BAB III

ANALISA DATANama pasien

:

Jenis kelamin:

Umur

:

Ruangan:

No.Data (DO & DS)MasalahPenyebab

01

02

03

04

05

06Pre Op

Ds :

Klien mengatakan nyeri perut sebelah kanan (+), pusing (-), mual (-), muntah (-)

Do :

Ku : Baik, Kes : CM

TD : 120 / 90 mmHg

N :84 x /i

S : 360C

R : 20 x / i

P : Penyebab nyeri karena peningkatan kadar enzim dalam pankreas

Q : Rasanya perih bila ditekan

R : Nyeri perut sebelah kanan

S : Skala nyeri 3

T : Nyeri hilang timbul

DS :

Klien mengatakan cemas untuk tindakan pembedahan

DO :

Ku : Baik, Kes : CM

TD : 120 / 90 mmHg

N :84 x /i

S : 360C

R : 20 x / i

Klien terlihat cemas dan bertanya tentang operasinya

Post Op :

DS :

Klien mengatakan nyeri pada luka operasi dibagian perut sebelah kanan

DO :

Ku : Baik, Kes : CM

TD : 120 / 80 mmHg

N :82 x /i

S : 360C

R : 21 x / i

Terdapat luka post op laparatomy, skala nyeri 5

DS :

Klien mengatakan tidak dapat berjalan kekamar mandi untuk mandi

DO :

Klien hanya terbaring ditempat tidur, terdapat luka post op laparatomy

DS : Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya

DO :

TD : 120 / 80 mmHg

N :82 x /i

S : 360C

R : 21 x / i

Terdapat luka laparatomy, terpasang DC, drain dan NGT

DS : -DO :

Terdapat luka post op laparatomy, drain, DC, dan infus

Nyeri

Cemas

Nyeri

Defisit perawatan diri

Hambatan mobilitas fisikResiko tinggi infeksiSekresi pankreas yang terhambatKurangnya informasi tentang prosedur pembedahan

Efek dari pembedahan

Kelemahan fisik

Tirah baring

Adanya luka post op

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATANNama pasien

:

Jenis kelamin:

Umur

:

Ruangan:No.Diagnosa KeperawatanTanggal ditemukanTanggal Teratasi

01

02

03

04

05

06Pre OpNyeri b/d sekresi pankreas terhambat

Cemas b/d kurangnya informasi tentang prosedur pembedahan

Post Op:

Nyeri b/d efek dari pembedahan

Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Hambatan mobilitas fisik b/d tirah baring

Resiko tinggi infeksi b/d adanya luka post op

06 Juli 2015

06 Juli 2015

07 Juli 2015

07 Juli 2015

07 Juli 2015

07 Juli 2015

PERENCANAANNama pasien

:

Jenis kelamin:

Umur

:

Ruangan:NO.Hari/Tgl/JamDiagnosa KeperawatanTujuan & Kriteria HasilRencana TindakanRasionalisasi

010203Senin,

06 Juli 2015

Nyeri b/d sekresi pankreas terhambatCemas b/d kurangnya informasi tentang prosedur pembedahan

Post OpNyeri b/d efek dari pembedahanDefisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Hambatan mobilitas fisik b/d tirah baring

Resiko tinggi infeksi b/d adanya luka post opSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri klien berkurang atau hilang dengan kriteria : Mampu mengontrol nyeri

Tanda-tanda vital dalam batas normal (TD : 120/80 mmHg, Nadi : 60-100 kali/menit, Suhu : 360C 37,50C, Respirasi : 16 20 kali/menit

Mengatakan nyeri berkurang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dengan kriteria hasil :

Klien dapat tenang

Perasaan cemas berkurang

Klien terlihat rileks

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pasien berkurang dengan kriteria hasil :

Menyatakan nyeri berkurang

Mampu mengontrol nyeri

Tanda-tanda vital dalam batas normal (TD : 120/80 mmHg, Nadi : 60-100 kali/menit, Suhu : 360C 37,50C, Respirasi : 16 20 kali/menit Skala nyeri 1 2Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan perawatan diri terpenuhi dengan kriteria hasil : Pasien dapat melakukan personal hygiene secara mandiriSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan mampu melakukan aktivitas dengan kriteria hasil : Mampu melakukan aktivitas secara bertahap

Tanda-tanda vital batas normal (TD : 120/80 mmHg, Nadi : 60-100 kali/menit, Suhu : 360C 37,50C, Respirasi : 16 20 kali/menit )Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil :

Tanda-tanda vital dalam batas normal (TD : 120/80 mmHg, Nadi : 60-100 kali/menit, Suhu : 360C 37,50C, Respirasi : 16 20 kali/menit Tidak ada tanda-tanda infeksi

1.1 Lakukan pengkajian nyeri1.2 Observasi tanda tanda vital1.3 Ajarkan tentang teknin non farmakologis seperti : nafas dalam, relaksasi, distraksi

1.4 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

1.5 Berikan pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri

2.1 Kaji tingkat kecemasan klien

2.2 Jelaskan persiapan sebelum prosedur dilakukan

2.3 Bina hubungan terapeutik klien tentang masalah klien saat ini

2.4 Anjurkan pasien berdoa sebelum operasi

3.1 Lakukan pengkajian nyeri

3.2 Observasi Tanda-tanda vital

3.3 Anjurkan untuk relaksasi tarik nafas dalam

3.4 Tingkatkan istirahat

3.5 Kolaborasi dalam pemberian analgetik4.1 Kaji kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan ADL

4.2 Berikan penjelasan tentang personal hygiene itu penting

4.3 Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADL nya

4.4 Bimbing keluarga dalam membantu pasien dalam personal hygiene4.5 Anjurkan mobilisasi bertahap

5.1 Berikan aktivitas sesuai dengan keadaan pasien

5.2 Bantu pasien dalam melakukan aktivitas

5.3 Berikan pasien untuk latihan gerak aktif dan pasif

5.4 Anjurkan pasien untuk mengubah posisi

6.1 Kaji adanya tanda-tanda infeksi

6.2 Observasi tanda-tanda vital

6.3 Lakukan perawatan luka

6.4 Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

6.5 Lakukan perawatan infus, DC, Drain

Untuk memantau perkembangan nyeriNyeri dapat meningkatkan tanda-tanda vital

Untuk mengalihkan rasa nyeri

Untuk mengetahui keefektifan teknik relaksasi

Untuk mengurangi rasa nyeri

Dengan mengkaji tingkat cemas dapat memberikan tindakan lanjut untuk mengurangi rasa cemas klienAgar pasien mengerti persiapan sebelum operasi dilakukan

Dengan membina hubungan terapeutik akan membuat klien tenang

Agar pasien lebih tenang

Untuk mengetahui nyeri yang dirasakan

Nyeri dapat meningkatkan tanda-tanda vital

Untuk mengurangi rasa nyeri

Untuk mengalihkan rasa nyeri klien

Untuk mengurangi rasa nyeriMengetahui kemampuan klien dalam pemenuhan ADL

Penting dilakukan oleh klien secara bertahap untuk proses penyembuhan

Terpenuhinya kebutuhan ADL nya

Agar kebutuhan ADL klien terpenuhi

Mobilisasi dapat melatih klien dalam memenuhi kebutuhan ADL

Membantu aktivitas klien

Menghindari hal yang dapat memperparah keadaan

Memperbaiki mekanika tubuh

Melatih mobilisasi pasien secara bertahap

Mengevaluasi adanya infeksi pada luka post opPeningkatan tanda-tanda vital

Mencegah dan melindungi tubuh terhadap infeksi

Untuk mencegah infeksi silang

Untuk mencegah terjadinya infeksi

PELAKSANAAN TINDAKAN

Nama pasien

:

Jenis kelamin:

Umur

:

Ruangan:

No.Hari/Tgl/JamTindakan KeperawatanEvaluasiParaf

0102Senin, 06 Juli 201509.00 wita

09.15 wita

09.20 wita09.25 wita09.28 wita09.35 wita10.05 wita12.00 wita13.35 wita20.00 witaSelasa, 07 Juli 2015

08.00 wita08.15 wita

08.20 wita

09.00 wita

14.35 wita

15.00 wita

15.10 wita

15.20 wita

15.25 wita

16.00 wita

16.10 wita

19.30 wita

Rabu, 08 Juli 2015

07.30

08.00 wita09.00 wita

09.15 wita

09.30 wita

10.00 wita

10.10 wita

11.15 wita

11.30 wita

13.00 wita13.25 wita- Memperkenalkan diri dan membuat kontrak waktu kepda klien bahwa akan dilakukan perawatan selama 3 hari- Melakukan pengkajian kepada klien

1.1 Mengkaji skala nyeri1.2 Mengukur TTV

1.3 Mengajarkan teknik nafas dalam

1.4 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

2.1 Mengkaji cemas pada klien

2.2 Menjelaskan persiapan sebelum prosedur dilakukanMemberikan injeksi Vit.K dan metilprednisolon

Pengambilan darah

Visite KeperawatanMelakukan Visite Keperawatan

1.2 Mengukur TTV

1.1 Mengkaji skala nyeri

2.4 Mengantarkan pasien ke OK dan menganjurkan pasien berdoa sebelum operasiMenjemput klien diruang OK , mengkaji tingkat kesadaran dan keadaan pasien3.2,6.2 Mengukur tanda-tanda vital

3.1 Mengkaji nyeri setelah post op

3.3 Menganjurkan untuk relaksasi dalam bila nyeri

4.1 Kaji kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan ADL nya

5.2 Bantu pasien dalam melakukan aktivitas

6.4 Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Visite Keperawatan

Visite Keperawatan

3.2,6.2 Mengukur tanda-tanda vital

4.3 Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADL nya (memandikan ditempat tidur)

4.4 Memberitahu kepada keluarga untuk membantu klien dalam pemenuhan ADL nya

4.5,5.4 Menganjurkan klien untuk mobilisasi secara bertahap

6.1 Kaji adanya tanda tanda infeksi

5.3 Berikan latihan gerakan aktif atau pasif kepada klien

6.4 Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan6.5 Melakukan perawatan infus

Memberikan injeksi obat

4.5,5.4 Anjurkan pasien untuk mobilisasi secara bertahapPasien dan keluarga menerima dengan baik dan mau diajak kerjasamaP : Nyeri perut pada saat ditekan

Q : Nyeri terasa perih

R : Nyeri perut sebelah kanan

S : Skala nyeri : 3

T : Nyeri hilang timbul

TD : 120 / 90mmHg

Nadi : 84 kali / menit

Suhu : 360C

Respirasi : 20 kali / menit

Pasien dapat mengikuti arahanNyeri berkurang

Klien cemas dengan operasinya karena baru pertama kali operasi

Pasien mengerti dengan persiapan sebelum operasi : puasa (+), cukur (+), perhiasan (+), gigi palsu (-), baju operasi (+), SIO (+)Klien mau menerima

Klien mau menerima

S : Klien mengatakan nyeri perut hilang timbul, pusing (-)

O : KU : Baik, Kes : CM

TD : 130 / 100 mmHg

Nadi : 80 kali / menitSuhu : 360C

Respirasi : 20 kali / menit

S : Klien mengatakan sudah mengerti tentang persiapan operasi

O : Klien tidak cemas dan bingung

KU : Baik, Kes : CM

TD : 130 / 100 mmHg

Nadi : 80 kali / menit

Suhu : 360C

Respirasi : 20 kali / menit

S : Klien mengatakan nyeri perut mulai berkurang

O : Klien tidak meringis, klien tampak tenang

TD : 120 / 90 mmHgNadi : 84 kali / menit

Suhu : 360C

Respirasi : 20 kali / menit

P : Nyeri perut pada saat ditekan

Q : Nyeri terasa perih

R : Nyeri perut sebelah kanan

S : Skala nyeri : 3

T : Nyeri hilang timbul

Pasien mengikuti anjuran yang diberikan

O : Kes : LemahTerpasang drain, NGT, dan kateter

Terapa tambahan :

1. Aminofusin hepar : tutofusin : triofusin = 1 : 2 : 12. Dinasef 3 x 1 gram3. Hipobac 2 x 150 mg4. OMZ 2 x 1 vial5. Kalnex 3 x 500 mg6. Ketesse 3 x 1 ampulTD : 120 / 80 mmHg

Nadi : 82 kali / menit

Suhu : 360C

Respirasi : 20 kali / menit

P : Nyeri karena adanya luka post op laparatomy

Q : Rasa nyeri seperti ditusukR : Nyeri diperut sebelah kanan

S : Skala nyeri : 4T : Nyeri terus menerus

Klien mengikuti anjuran yang diberikan

Pasien lemah, hanya baring ditempat tidur, dan pasien tidak bisa melakukan aktivitas ADL secara mandiri

Pasien kooperatif

Mencegah infeksi silang

S : Klien mengatakan nyeri pada luka operasi dibagian perut sebelah kanan

O : KU : Baik, Kes : Compos Mentis. Klien tampak meringis, skala nyeri : 4

S : Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas ADL seperti mandi dan sikat gigi secara mandiri

O : Klien hanya terbaring ditempat tidur, dan terdapat luka post op laparatomy

S : Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya

O : Klien hanya terbaring ditempat tidur, terdapat luka post op laparatomy, drain, kateter, infus, dan NGT

S : -

O : Terdapat luka post op laparatomy, drain, kateter, infus, dan NGT

S : Klien mengatakan nyeri berkurang pada luka post op

O : Klien tampak tenang dan tidak meringis, terdapat luka post op

S : Klien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas ADL secara mandiri

O : Klien dibantu oleh keluarga dalam pemenuhan ADL

S : Klien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas

O : Terdapat luka post op laparatomy, dan klien terbaring ditempat tidur

S : -

O : Terdapat luka post op laparatomy, drain, kateter, infus, dan NGT

TD : 120 / 70 mmHg

Nadi : 88 kali / menit

Suhu : 36,20C

Respirasi : 21 kali / menit

Klien kooperatif

Keluarga mau mengikuti

Klien mau mengikuti anjuran

Tidak ada tanda-tanda pus atau bengkak pada daerah operasi

Klien mengikuti anjuran yang diberikan

Untuk mencegah infeksi silang

Terdapat odema pada tangan klien

Dinasef

Hipobac

Drip ketesse dengan RL

Klien mengikuti anjuran yang diberikan

EVALUASI

(CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN)Nama pasien

:

Jenis kelamin:

Umur

:

Ruangan:

No.Hari/Tgl/JamDx. Kep.Evaluasi (S O A P)

01

Senin, 06 Juli 2015

14.00 wita

21.00 wita

Post op

Selasa, 07 Juli 2015Nyeri b/d sekresi pankreas yang terhambatCemas b/d kurangnya informasi tentang persiapan operasi

Nyeri b/d sekresi pankreas yang terhambat

S : Klien mengatakan nyeri perut sebelah kanan mulai berkurangO : Ku : Baik, Kes : CM

TD : 130 / 80 mmHg

N :80 kali / menitS : 360C

R : 20 kali / menitSkala nyeri 2, klien tampak tenang

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan sudah mengerti tentang persiapan operasinya

O : Klien tidak bingung lagi dan cemas

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

S : Klien mengatakan nyeri perut sebelah kanan mulai berkurangO : Ku : Baik, Kes : CM

TD : 130 / 100 mmHg

Nadi : 80 kali / menit

Suhu : 360C

Respirasi : 20 kali / menit

Skala nyeri : 2

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi