Bab III Hasil (Baru)

8/17/2019 Bab III Hasil (Baru)

1/47

BAB 3. HASIL

ASPEK 1 GAMBARAN UMUM MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SLEMAN

3.1 Sistem-sistem ya ! "i!# a$a "a%am &e ye%e !!a'aa 'e$am me"is "i

R#ma( Sa$it Um#m S%ema3.1.1 Sistem Penamaan

Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis adalah tata cara penulisannama seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien lain

dan untuk memudahkan dalam pengindeksan (Indeks Utama Pasien/IUP). Penulisannama dan nomor rekam medis dilakukan pada setiap lembar ormulir rekam medis.Sistem penamaan yang digunakan di !SU" Sleman adalah sistem penamaan orangIndonesia.

#ama pasien di !SU" Sleman dituliskan lengkap sesuai dengan $artu %anda

P d d k b i l k b k il P li i


2/47

P d d k b i l k b k il P li i

13

dengan nama Pro . 'andi Susanto maka penulisan pada berkas rekam medisnyaadalah 'andi Susanto+ Pro . 'p. #ama pada sampul berkas rekam medis ditulis dengan menggunakan huru kapital+hal ini untuk mempermudah membaca nama pasien.

3.1., Sistem PenomoranSistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan

nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dariidentitas pribadi pasien yang bersangkutan. #omor rekam medis di !SU" Slemanterdiri dari - angka (digit) yang terbagi menjadi 3 kelompok+ masing masing terdiri

dari dua angka. "engan demikian maka dijumpai kelompok angka a al tengah danakhir. ontohnya untuk nomor !0 ,, -1 2+ berarti kelompok a al angka ,,kelompok tengah angka -1 dan kelompok angka akhir 2.

Untukadmission numbering sistem (pemberian nomor masuk)+ !SU" Slemanmenggunakan pemberian nomor secara unit. Pada sistem ini setiap pasien yang

b k j k !SU" Sl k d k k di (b k


3/47

14

berkas rekam medis pasien ra at jalan+ ra at darurat+ dan ra at inap ke dalam satuolder tempat penyimpanan.

3.1.5 Sistem PenjajaranSistem penjajaran adalah sistem yang mengatur urutan peletakan berkas rekam

medis di rak penyimpanan. !SU" Sleman menggunakan sistem penjajaran angkaakhir atauTerminal Digit Filing. Pada sistem ini+ penjajaran berkas rekam medis dirak Filing dengan menjajarkan berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekammedis kelompok akhir. rtinya , angka pada kelompok akhir ini dijadikan sebagaikunci penyimpanan berkas rekam medisnya. Untuk menjalankan sistem ini+ terlebih

dahulu disipakan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 1 seksi ( section )sesuai dengan , angka kelompok akhir tersebut+ mulai dari angka akhir seksi

1 , dan seterusnya sampai seksi 66. Peletakan rak di !SU" Sleman tidak tertatadengan urut+ namun peletakan raknya disesuaikan dengan 1 digit nomor di nomor akhir. ontoh , digit angka akhir yang berakhiran angka , seperti angka

1 3 5 d dil kk d l 1 d b d k % i


4/47

15

3.+ Me !i"e ti/i$asi a%#' "a &')se"#' "a%am &e ye%e !!a'aa sistem 'e$am

me"is3.,.1 lur Penerimaan Pasien !a at :alan

Pelayanan ra at jalan merupakan pelayanan yang diberikan kepada pasien yang

akan periksa ke dokter+ pasien kontrol/pemeriksaan lanjutan setelah ra at inap+ dan pasien yang ingin meminta surat rujukan dari klinik untuk ra at inap di rumah sakittersebut. $egiatan penerimaan pasien ra at jalan dimulai saat pasien datang ke bagian penerimaan pasien+ pasien mengambil nomor antrian lalu menunggu antrianuntuk menda tar ke klinik yang akan dituju. Petugas akan menanyakan apakah pasiensudah pernah berobat ke rumah sakit atau belum+ jika pasien belum pernah berobatatau tidak memiliki $I' ($artu Identitas 'erobat)/$I' hilang bisa menuliskanidentitas dirinya/pasien yang menda tar pada $I' yang telah disediakan oleh petugas+$I' arna biru untuk pasien yang berjenis kelamin laki laki+ dan $I' arna merahuntuk pasien yang berjenis kelamin perempuan. $emudian petugas menda tarkan pasien untuk mendapatkan #o.!0 baru dan menda tarkan kunjungan pasien baru


5/47

16

dari jam setengah 2.3 sampai jam 1 . + dan hari sabtu dari jam 2.3 sampai jam11. . Saat tempat penda taran telah ditutup maka mulai mempersiapkan apa sajayang akan diperlukan untuk hari berikutnya+ seperti menyiapkan nomor antrian+menyiapkan berkas baru+ alat tulis+ dan menyiapkan kertas catatan kecil. 'erkas yangsudah kembali dan sudah dimasukkan ke dalam komputer akan dikembalikan ketempat penyimpanan berkas/ filing .

dapun syarat syarat penda taran pasien menggunakan jaminan&1. :P$0/: 0$;S"

a. !ujukan dari Puskesmas b. $artu :P0/: 0$;S"c. $artu $eluarga

d. $%Pe. Surat :aminan UP%" :P$0. Semua persyaratan di oto copy rangkap , (dua).

,. 'P:Sa. !ujukan dari puskesmas b. $artu jaminanc. $artu keluargad. $%P pemegang kartu

$%P S i I i


6/47

17

anak+ dan icu. Semua pasien yang memerlukan ra at inap di !SU" Slemanmenda tar melalui tempat penerimaan pasien ra at inap dan memba a surat perintahmondok dari dokter. Petugas %PP!I akan menanyakan pada pasien tersebut tentangsurat perintah mondok. Setelah petugas %PP!I selesai menda tar pasien ra at inap dikomputer dan menulis identitas dibuku penerimaan ra at inap. Petugas akanmembuatkan berkas rekam medis ra at inap untuk pasien yang belum pernahmondok di !SU" Sleman+ sedangkan untuk pasien yang sudah pernah mondok di!SU" Sleman petugas akan mencarikan berkas rekam medis pasien danmenambahkan ormulir ormulir baru.

Pada berkas rekam medis ra at inap petugas akan mengisi pada ormulir !0

lembar absen kegiatan dokter di ruang ra at inap (item yang diisi nama pasien+ jeniskelamin+ umur+ #o.!0+ dan tanggal masuk)+ lembar perhitungan biaya ra at inap(item yang diisi nama pasien+ alamat+ #o.!0+ dan bangsal)+ !0 3 !i ayat keluar masuk dan keluar (item yang diisi nama pasien+ tanggal lahir+ pendidikan+ pekerjaan+alamat lengkap+ perka inan+ nama penanggung ja ab+ nama/alamat keluarga

d k b / d k l l hi j i k l i l


7/47

18

kelas pera atan yang harus dibayar oleh pasien. Setelah itu petugas %PP!I akanmemintakan persetujuan pera atan dan pengobatan kepada pasien/keluarga pasien.Pasien/keluarga pasien harus menandatangi ormulir yang telah ditentukan.

3.,.3 lur Penerimaan Pasien I>"$egiatan penerimaan pasien I>" di !SU" Sleman ini gabung menjadi satu

dengan penerimaan pasien ra at inap. :adi petugas %PP!I di !SU" Sleman iniselain menda tar pasien ra at inap juga menda tar pasien I>". $egiatan penerimaan pasien I>" dimulai dari petugas menyiapkan alat alat yang akan digunakan untuk melakukan kegiatan penerimaan seperti menyiapkan $I' dan ormulir ormulir yang

digunakan dalam proses penerimaan serta menyalakan komputer karena di !SU"Sleman ini telah menggunakan sistem komputerisasi yang sudah terintegrasi. Setelah petugas %PP!I selesai menda tar I>" di komputer petugas akan membuatkan berkasrekam medis I>" atau mengisi ormulir khusus pasien I>" yaitu !0 ,. 1 (itemyang diisi #o.!0+ nama pasien+ tempat lahir+ tanggal lahir+ jenis kelamin+ umur+

b didik k l h k l d k l ib di S


8/47

19

untuk ra at jalan diletakkan di bagian depan dan ormulir ormulir yang digunakanuntuk ra at inap diletakkan di bagian belakang atau setelah ormulir ra at jalan. :ikadidalam berkas sudah tertulisassembling lengkap atau sudah dicentang berarti tidak perlu diassembling karena berkas tersebut sudah diassembling dan sudah dikoding.Urutan penyusunan tiap lembar di dalam berkas rekam medis adalah berurutan berdasarkan nomor rekam medis (halaman #o.!0) dengan ketentuan atau urutanseperti berikut&1. !0 1. 1 =ormulir rekam medis ra at jalan,. !0 ,. 1 =ormulir rekam medis ra at inap3. 'ukti Pasien $eluar 5. 'ukti Pembayaran.

7. !0 3. !ingkasan !i ayat 0asuk dan $eluar.-. !0 5. !ingkasan $eluar (resume).2. !0 7. Pengantar !a at Inap.8. !0 -. 1. Persetujuan Pengobatan/ Pera atan.6. !0 -. ,. Persetujuan Pengobatan/ Pera atan I U.1 . !0 -. 3. Persetujuan !ujukan.11. !0 2. 1. Penolakan Pengobatan/ Pera atan.1,. !0 2. ,. Penolakan dirujuk.

b


9/47

20

33. !0 1-. 1. 5 1 Pengkajian $epera atan 0edikal 'edah.35. !0 1-. 1. 5 , *anjutan Pengkajian $eper atan 0edikal 'edah.37. !0 1-. 1. 7 1 Pengkajian $epera atan Pasien $ritis.3-. !0 1-. 1. 7 , *anjutan Pengkajian $epera atan Pasien $ritis.32. !0 1-. 1. 7 3 *anjutan Pengkajian $epera atan Pasien $ritis.38. !0 12. !encana suhan $epera atan.36. !0 12. 7 !encana suhan $epera atan (Penurunan urah

:antung).5 . !0 12. 6 !encana suhan $epera atan (P$ nemia).51. !0 12.11. !encana suhan $epera atan (9yperthermia).5,. !0 12.16 !encana suhan $epera atan ('ersihan :alan #a as

?ang %idak ; ekti ).53. !0 12.1,. 1. !encana suhan $epera atan (9ipotermi 'ayi).55. !0 12.15. 1. !encana suhan $epera atan (!esiko In eksi 'ayi).57. !0 12.12. !encana suhan $epera atan (Intoleransi kti itas).5-. !0 12., . 1. !encana suhan $epera atan (Pola #a as tidak

; ekti 'ayi)52. !0 12.,6 !encana suhan $epera atan (#yeri kut).58. !0 12.3-. 1 !encana suhan $epera atan ($etidake ekti an Pola

0akan 'ayi).56. !0 12.57 !encana suhan $epera atan (P$ $ejang).7 . !0 18. 1. 1. suhan $ebidanan.71. !0 18. ,. suhan >i@i.


10/47

21

21. !0 31. 1 1 dan !0 31. 1 , atatan $epera atan Peri $ooperati .2,. !0 33. 1. >ra ik Suhu.23. !0 33. 3 atatan 9arian 'ayi 'aru *ahir.

*embar yang tidak memiliki nomor rekam medis diletakkan di urutan palingakhir sebagai lampiran contohnya seperti surat rujukan. da beberapa lembar yang

tidak digunakan atau dibuang saat kegiatanassembling + antara lain jad al operasi+lembar lembar kosong+ resep+ penda taran operasi+ alat tes kehamilan+ lembar kontrol.pabila kunjungan pasien lebih dari satu kali maka peletakan ormulir ormulirnya

diurutkan berdasarkan tanggal kunjungan. =ormulir ormulir yang digunakan untuk dokumentasi selama kunjungan pasien pada tanggal terdahulu akan diletakkan disebelah belakang ormulir ormulir yang digunakan pada tanggal terbaru. 'erkasyang sudah diassembling diserahkan ke bagian analisis berkas.

3., Ke!iata K)"e/i$asi Dia! )sis Pe ya$it "a Ti "a$a Me"is

$egiatan pengkodean adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakanhuru dan angka atau kombinasi antara huru dan angka yang me akili komponen

$


11/47

22

3. Pengkode menggunakan buku I " 1 dan I " 6 0 untuk menentukankodenya. Selain menggunakan buku isik I "+ pengkode juga bisa menggunakanI " elektronik yang dapat diambil langsung dari komputer.'erkas yang telah dikode akan diperiksa lagi oleh pengkode untuk mencocokkan

identi ikasi pasien yang ada di dalam berkas tersebut dengan identi ikasi yang ada diSI0 !S. Identi ikasi yang dicocokkan antara lain nama+ alamat+ dan tanggal lahir.Pengkode perlu mencocokkan nama dan alamat pasien karena ada beberapa nama danalamat pasien pada berkas yang tidak sesuai dengan yang tertera di SI0 !S.Sedangkan untuk tanggal lahir+ beberapa berkas tidak mencantumkan tanggal lahir pasien secara lengkap melainkan hanya umur pasien. Identi ikasi yang cocok atau

benar ini berguna dalam kebenaran data saat 4eri ikasi pengkodean.Setelah pencocokan identi ikasi pasien+ pengkode melakukan 4eri ikasi kode

menggunakan so t are khusus. Aeri ikasi kode bertujuan untuk menilai ketepatankode sehingga didapatkan kode yang 4alid. $ode yang 4alid berguna dalam beberapahal termasuk dalam proses klaim asuransi asuransi yang bekerjasama dengan !SU"


12/47

23

Setelah data dimasukkan ke dalam software, maka berkas diberikan ke bagianindexing (pengindeksan) untuk dilakukan indeks.

3. Ke!iata Pe yim&a a "a Pe !em*a%ia Be'$as Re$am Me"is

!uangan filing rekam medis di !SU" Sleman dibuka pada jam 2. untuk

mempersiapkan alat tulis kantor yang digunakan untuk melakukan pekerjaan mencaridan menyimpan berkas. :am 2.3 kegiatan pencarian berkas pasien lama yang pernah berkunjung di !SU" mulai dilaksanakan. "alam ruangan filing disiapkan 1unit komputer untuk mengakses sistem in ormasi manajemen rumah sakit. Petugasmengambil kartu berobat pasien pada keranjang yang disiapkan untuk mendistribusi

berkas rekam medis pasien yang berkunjung yang akan didistribusikan oleh petugasra at jalan ke setiap klinik tujuan pasien tersebut berkunjung. $artu berobat yangsudah diterima di bagian filing kemudian ditulis tanggal berobat+ no !0+ nama+ danklinik tujuan pasien yang dituju padatracer yang sudah disediakan. 'erkas rekammedis yang sudah ditemukan kemudian disatukan dengan kartu berobat pasiendikembalikan lagi ke %PP!: yang kemudian akan didistribusikan oleh petugas ra at


13/47

24

mempunyai kunjungan terakhir pada tahun , 8. 'erkas rekam medis pada rak filing yang sudah dipilah berdasarkan tahun kunjungan tersebut diikat dan dikumpulkanmenjadi satu berdasarkan nomor angka akhir yang ada di berkas rekam medis+ dandiurutkan berdasarkan nomor angka tengah. $emudian berkas rekam medis yangtelah dikumpulkan+ ditumpuk di bagian belakang di ruang rekam medis. #amun tidak diurutkan berdasakan jenis penyakitnya.

Setelah dilakukan pemilahan berkas pada berkas retensi di rak filing + isi dari berkas rekam medis diambil beberapa ormulir yang penting untuk di scan dandisimpan dalam komputer. =ormulir tersebut di scan jika se aktu aktu ada pasienyang memerlukannya. Petugas melakukan scan terhadap semua ormulir yang ada di

berkas rekam medis inakti + kecuali berkas yang kosong atau tidak diisi dan berkasyang tidak diperlukan contohnya bukti pasien keluar+ bukti hasil pembayaran+ danlain lain.

3.0 Isi Re$am Me"is=ormulir rekam medis di rumah sakit terdapat berbagai macam ormulir+ namun


14/47

25

'ukti Pembayaran.c. !0 3. !ingkasan !i ayat 0asuk dan $eluar.d. !0 5. !ingkasan $eluar (resume).e. !0 7. Pengantar !a at Inap.

. !0 -. 1. Persetujuan Pengobatan/ Pera atan.g. !0 -. ,. Persetujuan Pengobatan/ Pera atan I U.h. !0 -. 3. Persetujuan !ujukan.i. !0 2. 1. Penolakan Pengobatan/ Pera atan. j. !0 2. ,. Penolakan dirujuk.k. !0 8. 1 Pemberian In ormasi Pasien !a at Inap.l. !0 8. , Pemberian In ormasi !encana Pelayanan Pasien.m. !0 6. 1 *embar $onsultasi.n. !0 6. , *embar lih !a at dan !a at 'ersama.o. !0 1 . 1 namnesa dan Pemeriksaan :asmani. p. !0 1 . , namnesa 'edah.B. !0 1 . 3. 1 namnesa inekologi.s. !0 11. 1. 1. Persalinan.t. !0 11. 1. , *aporan Persalinan ,.u. !0 11. 1. 3. Partogra .4. !0 11. ,. 1. Identi ikasi 'ayi.

. !0 1,. !encana Pengobatan dan atatan Perkembangan.C. !0 15. 1. Pelaksanaan Pemberian


15/47

26

aB. !0 12.12. !encana suhan $epera atan (Intoleransi kti itas).ar. !0 12., . 1. !encana suhan $epera atan (Pola #a as tidak

; ekti 'ayi)as. !0 12.,6 !encana suhan $epera atan (#yeri kut).at. !0 12.3-. 1 !encana suhan $epera atan ($etidake ekti an Pola

0akan 'ayi).au. !0 12.57 !encana suhan $epera atan (P$ $ejang).a4. !0 18. 1. 1. suhan $ebidanan.a .!0 18. ,. suhan >[email protected]. !0 18. ,. 1 suhan >i@i "e asa.ay. !0 16. 1. atatan Perkembangan.a@. !0 , . 1. Pemantauan $husus dan 'allance airan. ba. !0 , . ,. Pemantauan $husus 'ayi. bb. !0 ,,. 1. !esume Pera atan Pasien Pindah !uang. bc. !0 ,,. , !esume Pera atan. bd. !0 ,3. 1 Penempelan 9asil Pemeriksaan *ab+ dan Penunjang. be. !0 ,3. , Penempelan Perekam ;$> 1, *;". b . !0 ,7. 1. Persetujuan %indakan 0edis. bg. !0 ,7. ,. Persetujuan %indakan 'edah. bh. !0 ,7. 3. Persetujuan %indakan 0edis nasthesi. bi. !0 ,7. 5. Persetujuan %indakan =isioterapi.

Permohonan dan Persetujuan %ubektomi. bj. !0 ,7.1 . 1 Persetujuan Penggunaan


16/47

27

c. $eterangan %riased. %anggal dan jam periksae. namnese isik pasien

. 9asil pemeriksaan pasieng. %erapi dan tindakan yang diberikanh. %indak lanjuti. %anda tangan dan nama terang dokter U>"

=ormulir arna merah muda untuk pasien perempuan=ormulir arna biru muda untuk pasien laki laki.


17/47

28

menjalani pera atan ra at inap maupun ra at jalan%ujuan & Untuk menjamin kerahasiaan dan keamanan berkas rekam medi

dimana isi rekam medis adalah milik pasien yang ajib dijagakerahasiaannya oleh semua tenaga kesehatan

$ebijakan & Semua berkas rekam medis yang keluar dari ruang penyimpanan

harus diketahui oleh petugas rekam medisProsedur & 1. Selain petugas rekam medis tidak diperkenankan masuk ke ruan penyimpanan berkas rekam medis.

,. Selain petugas rekam medis dilarang memba a atau mengambilrekam medis baik milik pribadi maupun milik pasien dari ruang penyimpanan.

3. %idak diperkenankan mengutip sebagian atau keseluruhan isirekam medis milik pribadi maupun milik pasien.

5. Pemaparan isi rekam medis yang menjelaskan penyakit danri ayat penyakit hanya boleh dilakukan oleh dokter yang mera atatas i@in tertulis dari pasien+ sedangkan surat penerbitan suratketerangan dira at yang tidak mencantumkan diagnosis dapat


18/47

29

Pengertian & Pengeluaran rekam medis dari ruang penyimpanan untuk keperlua penelitian+ asuransi+ pengadilan dan pemeriksaan pasien.

%ujuan & gar rekam medis tidak salah gunakan oleh pihak berkepentingan.$ebijakan & 1. !ekam medis tidak boleh keluar dari rumah sakit kecuali ada i@i

tertulis dari "irektur atau perintah pengadilan.,. In ormasi diman aatkan untuk kepentingan tertentu.

Prosedur & 1. Pihak yang berhak meminjam rekam medis+ diantaranya&a. Pihak yang bertanggungja ab langsung terhadap pasien

("okter+ para medis+ isioterpi) b. Pihak yang diberi e enang untuk menggunakan rekam medis

(petugas rekam medis+ sta medis)c. Pihak ketiga diluar rumah sakit (asuransi+ kliniksi peneliti)

,. Peminjam harus menunjukkan identitas diri yang jelas danmendapat rekomendasi dari direktur rumah sakit melalui 'agian"iklat

3. Untuk kepentingan penelitian hanya boleh dilakukan di Instalasi!ekam 0edis

5. Setiap peminjaman harus disertai dengan bon pinjam rekam


19/47

30

tidak dimungkingkan untuk dilaksanakan. $endala tersebut antara lain adalah jad al penda taran ra at inap yang ,5 jam yang membuat pembagian petugas dilakukandengan sistem shift . "engan sistem shift + otomatis ada beberapa petugas yangmemiliki jad al berbeda dengan petugas lain di bagian rekam medis. 'agian rekammedis selain ra at inap memiliki jam kerja paling lambat sampai jam 15. .$emungkinan besar+ pertemuan dilakukan sebelum jam tersebut+ sehingga petugasyang pada hari tersebut memiliki jad al shift siang dan shift malam tidak dapatmenghadiri pertemuan. 0enanggapi hal tersebut+ kepala rekam medis melakukansosialiasi dengan cara mendatangi setiap bagian di rekam medis+ seperti di bagian penda taran (%PP!I) dan bagian arsip rekam medis. $epala rekam medis

memberikan in ormasi kepada setiap petugas di bagian bagian tersebut. Pemberianin ormasi diberikan secara lisan kepada tiap tiap petugas rekam medis secara jelas.

%idak hanya kepada pihak petugas rekam medis saja+ sosialisasi juga dilakukankepada pihak yang bertanggung ja ab terhadap berkas rekam medis pasien selama pasien mendapatkan pelayanan yaitu petugas di klinik klinik dan bangsal. Sosialisasi


20/47

31

menunjukkan keseluruhan isi dari berkas rekam medis tersebut. Petugas rekam medishanya memberikan ringkasan/resume dari isi rekam medis tersebut.

Selain kepada pasien yang bersangkutan+ in ormasi di dalam rekam medis bisaditunjukkan kepada pihak ketiga+ atau pihak selain pasien. Pihak ketiga dalam pelepasan in ormasi ini adalah&

1. suransiPelepasan in ormasi untuk pihak ketiga dalam perihal asuransi memiliki

mekanisme sebagai berikut&a. Syarat syarat yang harus dilengkapi pasien berbeda antara satu asuransi

dengan asuransi lain+ pihak !SU" Sleman menyesuaikan dalam penyediaan syarat syarat tersebut selama syarat yang dimaksud harusdisediakan oleh pihak !SU" Sleman.

b. Pasien atau keluaraga pasien datang dengan memba a $artu 'erobat pasien atau identitas lengkap pasien.

c. Pasien atau keluarga pasien harus mengisi surat kuasa bermaterai.


21/47

32

ormat dari ormulir yang telah ditentukan oleh pihak asuransi tersebut. 'ila pihak asuransi tidak memiliki ormat tertentu+ maka ormat dari surat keterangan diagnosismenurut kebijakan dari pihak !SU" Sleman.

,. $epolisianPelepasan in ormasi untuk kepolisian adalah pembuatan 4isum et

repertum. Prosedur pembuatan 4isum et repertum di !SU" Sleman adalahsebagai berikut&

a. Aisum harus diajukan secara resmi dan tertulis oleh yang ber enang+ditujukan kepada "irektur !umah Sakit dimana pasien dira at atau diperiksa

secara langsung. b. 0enurut hukum+ pada saat dilakukan pemeriksaan medis oleh dokter+ korban

harus didampingi oleh kliniksi atau yang ber enang.c. Aisum et repertum untuk korban hidup ada tiga macam&

1) Aisum biasa& korban boleh pulang setelah diperiksa,) Aisum sementara& korban harus dira at di rumah sakit dahulu3) Aisum lanjutan& korban harus dira at+ bisa sembuh atau mati


22/47

33

. 9asil pemeriksaan 4isum diketik+ kemudian dikoreksi dan dimintakantandatangan kepada dokter yang memeriksa

g. :a aban hasil 4isum harus dalam sampul atau amplop yang di lak untuk menjamin kerahasiaan dan kebenarannya.

9asil 4isum tidak boleh diberikan kepada korban atau keluarga korban harus

diberikan kepada pihak yang ber enang.3. Penelitian

Prosedur pelepasan in ormasi untuk penelitian adalah sebagai berikut&a. Peneliti mengirimkan surat permohonan penelitian dan proposal penelitian ke

'appeda dan "inkes untuk mendapatkan surat ijin penelitian. b. Setelah mendapatkan surat ijin penelitian dari 'akesda dan "inkes+ peneliti

mengirimkan proposal tentang penelitian dan surat ijin penelitian ke bagian"iklat !SU" Sleman.

c. 'agian "iklat meminta persetujuan "irektur !SU" Sleman.d. Setelah disetujui+ 'agian "iklat memberikan surat balasan atau surat ijin

penelitian kepada peneliti.e. Peneliti bisa datang ke 'agian !ekam 0edis dan menyerahkan surat ijin


23/47

34

Pelanggaran terhadap rekam medis khususnya kerahasiaan dan pelepasanin ormasi hanya beberapa kali terjadi di !SU" Sleman. ontoh pelanggaran tersebutadalah&

1. "okumentasi isi rekam medis oleh peneliti menggunakan kamera."okumentasi atau pemotretan yang dilakukan oleh peneliti saat mengumpulkandata. "ua orang peneliti mengabadikan isi rekam medis menggunakan kamera ponsel mereka. Pengambilan gambar merupakan salah satu bentuk pengkopianisi dari rekam medis dan itu merupakan pelanggaran dari kerahasiaan dankeamanan rekam medis milik pasien. pabila gambar yang diambil oleh dua peneliti tersebut sampai keluar dari rumah sakit maka bisa dikatakan isi rekam

medis tersebut juga keluar dari rumah sakit. Untuk menyikapi permasalahan ini+Petugas Instalasi !ekam 0edis memberi teguran kepada dua peneliti tersebutdan menjelaskan tentang kerahasiaan berkas rekam medis.

1. Je is- e is /)'m#%i' i /)'me" 4) se t 5 &e'set# #a ti "a$a $e")$te'a 6

Persetujuan tindakan di !SU" Sleman dibagi menjadi beberapa macam ormulr+


24/47

35

3) Umur/ :enis $elamin.5) lamat.7) 'ukti diri/ $%P.-) !uang Pera atan.

e. $alimat pernyataan persetujuan.. %andatangan dan nama terang dokter yang melakukan tindakan medis.

g. %andatangan dan nama terang pembuat pernyataan.h. %andatangan dan nama lengkap saksi I.i. %andatangan dan nama lengkap saksi II.

,. Persetujuan %indakan 'edah.Persetujuan tindakan operasi adalah ormulir yang digunakan untuk menyatakan secara tertulis bah a pasien atau keluarga atau ali pasienmenyetujui segala tindakan operasi yang akan diberikan oleh dokter kepada pasien. Isi dari persetujuan tindakan bedah ini adalah&a. Identitas pemberi pernyataan meliputi&

1) #ama.,) Umur/ :enis $elamin.3) lamat.5) 'ukti diri/ $%P.

b. :enis tindakan bedah.


25/47


26/47


27/47

38

-) !uang Pera atan.e. $alimat pernyataan penolakan.

. %andatangan dan nama terang dokter yang melakukan operasi.g. %andatangan dan nama terang pembuat pernyataan.h. %andatangan dan nama lengkap saksi I.i. %andatangan dan nama lengkap saksi II

2. Penolakan %indakan =isioterapi.Penolakan tindakan isioterapi adalah ormulir yang digunakan untuk menyatakan secara tertulis bah a pasien atau keluarga atau ali pasienmenolak segala tindakan isioterapi yang akan diberikan oleh dokter kepada pasien. Isi dari penolakan tindakan isioterapi ini adalah&a. Identitas pemberi pernyataan meliputi&

1) #ama.,) Umur/ :enis $elamin.3) lamat.5) 'ukti diri/ $%P.

b. $alimat pernyataan penolakan.c. Status pemberi pernyataan terhadap pasien.

d. Identitas pasien meliputi&


28/47

39

3) lamat.5) #o 9P.

b. Status pemberi pernyataan terhadap pasien.c. Identitas pasien meliputi&

1) #o. !ekam 0edis.,) #ama.3) Umur/ :enis $elamin.

5) lamat.7) !uang Pera atan.d. $alimat pernyataan persetujuan.e. :enis ruang yang dipilih

. %andatangan dan nama terang petugasg. %andatangan dan nama terang pembuat pernyataan.

6. Persetujuan Pengobatan/Pera atan I U.Persetujuan Pengobatan/Pera atan adalah ormulir yang digunakan untuk menyatakan secara tertulis bah a pasien atau keluarga atau ali pasienmenyetujui bah a pasien akan mendapatkan pengobatan dan pera atan I U( Intensive Care niy ). Isi dari ppersetujuan tindakan ini adalah&a. Identitas pemberi pernyataan meliputi&

1) #ama.


29/47

40

menolak bah a pasien akan mendapatkan pengobatan dan pera atan. Isi dari penolakan ini adalah&a. Identitas pemberi pernyataan meliputi&

1) #ama.,) Umur/ :enis $elamin.3) lamat.5) #o 9P.

b. Status pemberi pernyataan terhadap pasien.c. Identitas pasien meliputi&

1) #o. !ekam 0edis.,) #ama.3) Umur/ :enis $elamin.5) lamat.7) !uang Pera atan.

d. $alimat pernyataan penolakan.e. %andatangan dan nama terang petugas. %andatangan dan nama terang pembuat pernyataan.

11. Penolakan !ujukan.Penolakan rujukan adalah ormulir yang digunakan untuk menyatakan secaratertulis bah a pasien atau keluarga atau ali pasien menolak pasien akan


30/47

41

3.0 Je is- e is "a P')se"#' Pem*#ata S#'at Kete'a !a Me"is

"i !SU" Sleman ada beberapa jenis surat keterangan medis+ yaitu&1. Surat keterangan sehat jasmani,. Surat keterangan sehat mental3. Surat keterangan sakit5. Surat keterangan istirahat7. Surat keterangan bebas narkoba-. Surat keterangan buta arna2. Surat keterangan kelahiran8. Surat keterangan kematian6. Surat keterangan untuk klaim asuransiProsedur pembuatan Surat $eterangan 0edis adalah sebagai berikut&1. Pasien memba a surat pengantar/permohonan S$0 yang ditujukan kepada

"irektur rumah sakit+ jika pasien masih diba ah 12 tahun maka surat pengantar/permohonan S$0 dibuat oleh orang tua/ ali

,. Petugas pembuat S$0 memeriksa identitas pasien3. Petugas pembuat S$0 mencari berkas rekam medis pasien sebagai dasar


31/47

42

ASPEK 3 MENDESKRIPSIKAN PENGELOLAAN7 PEREN ANAAN7

PELAKSANAAN7 DAN E8ALUASI UNIT REKAM MEDIS


32/47

43

Setelah berjalan selama 13 tahun sebagai !SU" tipe/kelas + !SU" Slemandinaikkan tipenya setelah dinyatakan memenuhi persyaratan dalam penilaian %im"epartemen $esehatan !I. $enaikan kelas ke kelas ' non pendidikan tersebut berdasarkan Surat $eputusan #omor & 1-31/0;#$;S/S$/FII/, 3. Pada tanggal ,2"esember , 1 + !SU" Sleman secara resmi ditetapkan sebagai 'adan *ayanan

Umum "aerah ('*U") dengan status penuh+ berdasarkan keputusan 'upati Sleman #omor & 385/$ep.$"9/ /, 1 + tentang penerapan Pola Pengelolaan $euangan'adan *ayanan Umum "aerah pada !umah Sakit Umum "aerah Sleman. !SU"Sleman saat ini juga mendapatkan status akreditasi IS< 6 1.

3.+ Sasa'a M#t# I st%asi Re$am Me"is R#ma( Sa$it Um#m Dae'a( S%ema

9)!ya$a'ta

Sasaran mutu Instlasi !ekam 0edis !SU" Sleman ada 5 poin yaitu&


33/47

44

rak dalam ruangan filing. Selain tidak ditemukannya berkas di rak filing, hal yangmenjadi kendala dan membuat penyediaan berkas lebih dari 1 menit adalah penyimpanan berkas yang tidak sesuai dengan nomor yang disebabkan karenahumanerror, dan salah dalam pendistribusian. 'erkas yang disediakan diberikan kepadaklinik yang salah+ misalnya saat pasien masuk ke klinik bedah+ berkas rekam medis

diberikan kepada klinik penyakit dalam sehingga saat pasien yang bersangkutansudah saatnya diperiksa+ berkas milik pasien belum ada. $esalahan tersebut bisadikarenakan kesalahan dalam memasukkan data pada saat penda taran+ atau salah peletakan kartu berobat pasien pada berkas yang tepat.

,. Eaktu penyediaan berkas rekam medis ra at inap G17 menit"alam pelaksanaan sasaran mutu beberapa penyediaan berkas rekam medis

ra at inap lebih 17 menit. Untuk pasien yang pertama menda tar ra at inap atas


34/47

45

Untuk penda taran ra at inap yang memerlukan berkas dari ruang filing maka petugas menggunakan bantuan telepon untuk meminta langsung kepada ruang filing .Petugas di ruang filing akan menyediakan berkas tersebut dan langsung diturunkankebagian penda taran. Permasalahan penyediaan yang melebihi aktu standar untuk rekam medis ra at inap sama dengan ra at jalan.

$arena ra at inap buka ,5 jam dan instalasi rekam medis serta ruang filing hanya buka pada jam kerja+ yaitu pada pukul 2.3 sampai 15. + untuk penda tarandi luar jam kerja yang memerlukan berkas rekam medis milik pasien dari ruang filing maka petugas penda taran tidak menggunakan berkas milik pasien. Petugas penda taran hanya akan membuatkan atau mengisi identi ikasi pada lembaran

lembaran rekam medis ra at inap tanpa map dan berkas terdahulu milik pasien.

3. $elengkapan pengisianinformed consent 1 H Informed Concent merupakan persetujuan yang diberikan pasien/keluarga

pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap


35/47

46

d. Persetujuan %indakan 0edis nestesi.Persetujuan tindakan medis anestesi adalah ormulir yang digunakan untuk

menyatakan secara tertulis bah a pasien atau keluarga atau ali pasien menyetujuisegala tindakan medis anestesi yang akan diberikan oleh dokter kepada pasien.e. Penolakan %indakan 0edis.

Penolakan tindakan medis adalah ormulir yang digunakan untuk menyatakansecara tertulis bah a pasien atau keluarga atau ali pasien menolak segala tindakanmedis yang akan diberikan oleh dokter kepada pasien.

. Penolakan %indakan 'edah.Penolakan tindakan operasi adalah ormulir yang digunakan untuk menyatakan

secara tertulis bah a pasien atau keluarga atau ali pasien menolaki segala tindakanoperasi yang akan diberikan oleh dokter kepada pasien.g. Penolakan %indakan =isioterapi.

Penolakan tindakan isioterapi adalah ormulir yang digunakan untuk menyatakan secara tertulis bah a pasien atau keluarga atau ali pasien menolak


36/47

47

k. Penolakan !ujukan.Penolakan rujukan adalah ormulir yang digunakan untuk menyatakan secara

tertulis bah a pasien atau keluarga atau ali pasien menolak pasien akan dirujuk keinstansi rumah sakit lain di luar !SU" Sleman.

"i !SU" Sleman untuk autentikasi atau keabsahan dari surat surat tersebut+

terdapat kolom yang digunakan untuk membubuhkan nama terang dan tanda tangan.Untuk ormulir persetujuan tindakan medis+ persetujuan tindakan bedah+ penolakantindakan medis+ dan penolakan tindakan bedah+ tanda tangan yang harus dibubuhkanadalah nama terang dan tanda tangan dokter+ pasien/ ali pasien+ dan dua saksi yangmasing masing dari pihak dokter dan pihak pasien/ ali pasien. Sementara untuk

persetujuan tindakan isioterapi+ persetujuan tindakan medis anestesi+ dan penolakantindakan isioterapi+ yang harus dibubuhkan adalah nama terang dan tandatangan petugas dan pembuat pernyataan. Pada pelaksanaannya+ untuk persetujuan tindakandan penolakan tindakan medis dan bedah seringkali hanya dibubuhkan tanda tangandokter dan pasien/ ali pasien saja. Sementara saksi tidak membubuhkan tanda


37/47

48

"alam pelaksanaan di !SU" Sleman+ berkas rekam medis ra at inap milik pasien yang baru keluar rumah sakit akan dikembalikan ke ruang penda taran untuk dimasukkan datanya ke SI0 !S untuk menandakan bah a berkas telah kembali.Setelah datanya dimasukkan ke dalam SI0 !S+ berkas akan dinaikkan ke ruang arsipdan baru dianalisis setelah dilakukanassembling. Pada proses analisis akan dilihat

kelengkapan pengisian berkas rekam medis tersebut. Untuk identi ikasi+ pencatatanyang tidak lengkap akan dilengkapi oleh petugas yang melakukan analisis. Sementarauntuk catatan medis yang tidak lengkap akan dicatat/ditandai item item yang belumlengkap di dalam kartu analisis. $artu analisis tersebut akan disematkan di berkasrekam medis dan diberikan kepada dokter yang bertanggungja ab untuk

melengkapinya. Semua dokter memiliki rak tersendiri+ dimana rak tersebut menjaditempat untuk meletakkan berkas rekam medis yang menjadi tanggungja ab merekauntuk dilengkapi. Eaktu melengkapi berkas berkas yang tidak lengkap tersebut lebihdari ,5 jam+ bahkan ada rak dokter yang berisi berkas berkas menumpuk dan tidak segera dilengkapi meski telah le at beberapa hari.


38/47

49

IS


39/47

50

aktor lainnya. 'obot setiap aktor dari!trenght, "ea#ness, $pportunity danThreat diberi nilai D 1+ + sedangkan untuk rating setiap aktor diberi kriteria &

1. !ating 1 & Pengaruhnya lemah,. !ating , & Pengaruhnya sedang3. !ating 3 & Pengaruhnya kuat

5. !ating 5 & Pengaruhnya kuat sekali

Penilaian SE


40/47

51

%abel 3.2 =aktor ;ksternal

Fa$t)' E$ste' a% B)*)t Rati ! Ni%aiPe%#a !Ke' asama "e !a # it te'$ait s#"a( *ai$ +37 3 1+ 7Mi at masya'a$at te'(a"a& '#ma( sa$it

sema$i me i !$at

+5 5 1+-

Ti !$at &e e%itia )%e( %em*a!a &e "i"i$asema$i me i !$at

+,7 3 +27

J#m%a( &e%#a ! 3+5Ham*ataT# t#ta $e4e&ata &e%aya a sema$ime i !$at

+37 5 1+5

52


41/47

3. A a%isis K#a titati/ Re$am Me"is RSUD S%ema 9)!ya$a'ta

a. nisis $uantitati !ekam 0edis non bedah%abel 3.3 nalisis $uantitati berkas rekam 0edis non bedah 1 #o. $omponen nalisa #o !0 & ,5-132 #o !0 & ,71 -- #o !0 & 127- , #o !0 & ,71,-3 #o !0 & ,52676

da % da % da % da % da %* %* * %* * %* * %* * %*

1 #< !0 , #ama 3 :enis $elamin 5 Umur 7 lamat

1 "iagnosa Sementara , "iagnosa Utama 3 $eadaan $eluar 5 %anggal masuk !s 7 %anggal $eluar !s

1 !ingkasan 0asuk $eluar , !esume 3 Perintah dokter 5 suhan/catatan Pera at

Pendokumentasian yang baikno $omponen nalisa ' %' ' %' ' %' ' %' ' %'

1 Identi ikasi , "iagnosa 3 Pembetulan kesalahan

53


42/47

%abel 3.5 nalisis $uantitati berkas !ekam 0edis non bedah , #o. $omponen nalisa #o !0 & ,713,3 #o !0 & ,7 2,3 #o !0 & ,5-276 #o !0 & 8 611 #o !0 & ,5-216

da % da % da % da % da %* %* * %* * %* * %* * %*


1 "iagnosa Sementara , "iagnosa Utama

3 $eadaan $eluar 5 %anggal masuk !s 7 %anggal $eluar !s

1 !ingkasan 0asuk $eluar , !esume 3 Perintah dokter 5 suhan/catatan Pera at

Pendokumentasian yang baikno $omponen nalisa ' %' ' %' ' %' ' %' ' %'

1 Identi ikasi , "iagnosa 3 Pembetulan kesalahan

b. nalisis $uantitati !ekam 0edis 'edah%abel 3.7 nalisis $uantitati 'erkas !ekam 0edis bedah 1

54


43/47

#o. $omponen nalisa #o !0 & ,5-132 #o !0 & ,71 -- #o !0 & 127- , #o !0 & ,71,-3 #o !0 & ,52676

da % da % da % da % da %

* %* * %* * %* * %* * %* 1 #< !0 , #ama 3 :enis $elamin 5 Umur 7 lamat

1 "iagnosa Sementara , "iagnosa Utama

3 $eadaan $eluar 5 %anggal masuk !s 7 %anggal $eluar !s - :enis


44/47

2 *aporan


45/47

%abel 3.- nalisis $uantitati 'erkas !ekam 0edis bedah ,

#o. $omponen nalisa #o !0 & ,5-132 #o !0 & ,71 -- #o !0 & 127- , #o !0 & ,71,-3 #o !0 & ,52676

da % da % da % da % da %* %* * %* * %* * %* * %*


1 "iagnosa Sementara , "iagnosa Utama 3 $eadaan $eluar 5 %anggal masuk !s 7 %anggal $eluar !s - :enis


46/47

5 suhan/catatan Pera at 7 In orm onsent - *aporan nesthesi 2 *aporan


47/47

Documents

Bab III Hasil (Baru)