Upload
anggamizul
View
228
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
1/32
BAB I
PENDAHULUAN
Stroke adalah istilah umum yang digunakan untuk gangguan
serebrovaskuler, termasuk infark cerebral, perdarahan intracerebral dan
perdarahan subarahnoid. Menurut WHO (World Health Organization), stroke
didefinisikan sebagai suatu gangguan fungsional otak yang teradi secara
mendadak dengan tanda dan geala klinis baik fokal maupun global yang
berlangsung lebih dari !" am, atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan
oleh gangguang peredaran darah otak.
Stroke adalah penyebab kematian yang ketiga setelah penyakit antung dan
keganasan. #erdasarkan data WHO (!$%$), setiap tahunnya terdapat %& uta orang
di seluruh dunia menderita stroke. 'iantaranya ditemukan umlah kematian
sebanyak & uta orang dan & uta orang lainnya mengalami kecacatan yang
permanen.
Stroke diderita oleh !$$ orang per %$$.$$$ penduduk per tahunnya.
Stroke merupakan penyebab utama cacat menahun. enggolongannya adalah *&+
&- merupakan stroke non hemoragik ( &- adalah stroke trombotik, dan %-
adalah stroke embolik) dengan angka kematian stroke trombotik /-, dan
stroke embolik *$-. 0ahun !$$& diumpai prevalensi stroke pada laki+laki !,/-
dan !,&- pada perempuan dengan usia 1 % tahun.
'i 2ndonesia, prevalensi stroke mencapai angka , per %.$$$ penduduk.
'aerah yang memiliki prevalensi stroke tertinggi adalah 3anggroe 4ceh
'arussalam (%*,* per %.$$$ penduduk) dan yang terendah adalah apua (, per
%.$$$ penduduk). Menurut 5iskesdas tahun !$$/, stroke, bersama+sama dengan
hipertensi, penyakit antung iskemik dan penyakit antung lainnya, uga
merupakan penyakit tidak menular utama penyebab kematian di 2ndonesia. Stroke
menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian utama semua usia di
2ndonesia ('epartemen 6esehatan 5epublik 2ndonesia, !$$7).
#erdasarkan penelitian+penelitian sebelumnya, di 2ndonesia keadian stroke
iskemik lebih sering ditemukan dibandingkan stroke hemoragik. 4dapun faktor
risiko yang memicu tingginya angka keadian stroke iskemik adalah faktor yang
1
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
2/32
tidak dapat dimodifikasi (non+modifiable risk factors) seperti usia, ras, gender,
genetik, dan ri8ayat 0ransient 2schemic 4ttack atau stroke sebelumnya.
Sedangkan faktor yang dapat dimodifikasi (modifiable risk factors) berupa
hipertensi, merokok, penyakit antung, diabetes, obesitas, penggunaan oral
kontrasepsi, alkohol, hiperkolesterolemia (95'OSS2, !$$").
2
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
3/32
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 ANATOMI VASKULARISASI OTAK
Otak menerima darah yang dipompakan dari antung melalui arkus aorta
yang mempunyai cabang, yaitu arteri brakhiosefalik (arteri innominata),
arteri karotis komunis kiri dan arteri subklavia kiri. 4rteri brakhiosefalik dan
arteri karotis komunis kiri berasal dari bagian kanan arkus aorta. 4rteri
brakhiosefalik selanutnya bercabang dalam arteri karotis komunis kanan dan
arteri subklavia kanan. 4rteri karotis komunis kiri dan kanan masing+masing
bercabang menadi arteri karotis interna dan eksterna (kiri dan kanan) dan
arteri subklavia kiri dan kanan masing+masing mempunyai salah satu cabang
yaitu vertebralis kiri dan kanan. 4liran darah ke otak yang melalui arteri
vertebralis beserta cabang+cabangnya disebut sistem vertebrobasiler, dan yang
melalui arteri karotis interna beserta cabang+cabangnya disebut sistem karotis.
Sistem karotis terdiri dari tiga arteri mayor, yaitu arteri karotis komunis, karotis
interna, dan karotis eksterna.
3
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
4/32
Gambar. Vaskularisasi Oak
II.! STROKE " #EREBRAL VASKULAR A##IDENT $#VA%
1% DE&INISIWHO mendefinisikan stroke sebagai suatu tanda klinis yang berkembang
cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan geala+geala yang
berlangsung selama !" am atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang elas selain vaskuler (WHO, !$$*).
'ari definisi diatas dapat kita simpulkan hal : hal yang harus kita
perhatikan dalam mendiagnosis suatu penyakit stroke ialah ;
%. 4danya defisit neurologis yang sifatnya fokal atau global.
4
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
5/32
!. Onset yang mendadak.
. Semata : mata akibat terganggunya peredaran darah di otak karena
ischemic atau perdarahan.
". #erlangsung lebih dari !" am atau berakhir dengan kematian.
!% EPIDEMIOLOGI
Stroke adalah penyebab kematian yang ketiga setelah penyakit antung dan
keganasan. #erdasarkan data WHO (!$%$), setiap tahunnya terdapat %& uta
orang di seluruh dunia menderita stroke. 'iantaranya ditemukan umlah
kematian sebanyak & uta orang dan & uta orang lainnya mengalami kecacatan
yang permanen.
Stroke diderita oleh !$$ orang per %$$.$$$ penduduk per tahunnya.
Stroke merupakan penyebab utama cacat menahun. enggolongannya adalah
*&+&- merupakan stroke non hemoragik ( &- adalah stroke trombotik, dan
%- adalah stroke embolik) dengan angka kematian stroke trombotik /-,
dan stroke embolik *$-. 0ahun !$$& diumpai prevalensi stroke pada laki+
laki !,/- dan !,&- pada perempuan dengan usia 1 % tahun.
'i 2ndonesia, prevalensi stroke mencapai angka , per %.$$$ penduduk.
'aerah yang memiliki prevalensi stroke tertinggi adalah 3anggroe 4ceh
'arussalam (%*,* per %.$$$ penduduk) dan yang terendah adalah apua (,
per %.$$$ penduduk). 4ngka insidensi kelompok umur $ : &$ tahun adalah
!/,* per %$$.$$$ penduduk, kelompok umur &% : /$ tahun adalah %"!,/ per
%$$.$$$ penduduk< kelompok umur = /$ tahun adalah %!,$7 per %$$.$$$
penduduk. Menurut 5iskesdas tahun !$$/, stroke, bersama+sama dengan
hipertensi, penyakit antung iskemik dan penyakit antung lainnya, uga
merupakan penyakit tidak menular utama penyebab kematian di 2ndonesia.Stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian utama semua
usia di 2ndonesia.
'% KLASI&IKASI
#erdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya, stroke dibagi menadi ;
Sr(k) I*+ark $N(*,-)m(raik%
o Stroke infark trombotik
5
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
6/32
4dalah stroke yang disebabkan oleh karena adanya oklusi
pembuluh darah yang disebabkan oleh adanya trombus.
o Stroke infark emboli
4dalah keadaan iskemik otak yang disebabkan oleh emboli.
9mboli dapat berasal dari antung ataupun selain antung.
o Stroke infark lakuner
0erdapat infark kecil yang multiple, sehingga menyebabkan
stenosis pada pembuluh darah kecil yang sifatnya terbatas.
Gambar. P)rb)/aa* sr(k) isk)mik /a* sr(k) -)m(raik
Sr(k) P)r/ara-a* $H)m(raik%
o Stroke perdarahan intraserebral (2S)
o Stroke perdarahan sub+arachnoid (S4)
6
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
7/32
Gambar. P)rba*/i*a* a*ara sr(k) r(mb(ik0 sr(k) )mb(lik0 /a*
)r)bral -)m(rr-a)
#erdasarkan gambaran 8aktu, stroke dibedakan menadi ;
%. Transient Ischemic Attack (024)
>angguan neurologis sesaat, beberapa menit atau beberapa am saa
dan geala akan hilang dalam 8aktu ? !" am.
Gambar '. P)rb)/aa* TIA /a* sr(k)
!. Improving Stroke
'ahulu disebut reversible ischemic neurological deficits (523'),
gangguan neurologis setempat yang akan hilang dalam 8aktu % minggu
dan maksimal minggu.
. Worsening Stroke
'ahulu disebut stroke in evolution (S29), yaitu stroke yang teradi
masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan
bertambah buruk. roses ini biasanya beralan dalam beberapa am atau
beberapa hari.
7
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
8/32
". Stable Stroke
'ahulu disebut completed stroke, yaitu gangguan neurologis yang
timbul bersifat menetap atau permanen.
#erdasarkan sistem pembuluh darah, dibagi menadi ;
%. Sistem karotis
a. Motorik ; hemiparese kontralateral, disartria
b. Sensorik ; hemihipestesi kontralateral, parestesia
c. >angguan fungsi luhur ; afasia, agnosia
d. >angguan visual ; hemianopsia homonim kontralateral, amaurosis
fugaks
!. Sistem vertebro+basiler
a. Motorik ; hemiparese alternans, disartria
b. Sensorik ; hemihipestesi alternans, parestesia
c. >angguan lain ; gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia
II.' STROKE " #EREBRAL VASKULAR A##IDENT $#VA% IN&ARK
1% DE&INISI
Stroke non hemoragik didefinisikan sebagai sekumpulan tanda klinik yang
berkembang oleh sebab vaskular. >eala ini berlangsung !" am atau lebih
pada umumnya teradi akibat berkurangnya aliran darah ke otak, yang
menyebabkan cacat atau kematian.
2skemia aringan otak timbul akibat sumbatan pada pembuluh darah
serviko+kranial atau hipoperfusi aringan otak oleh berbagai faktor sepertiaterotrombosis, emboli, atau ketidakstabilan hemodinamik.
Stroke non hemoragik sekitar &-, yang teradi akibat obstruksi atau
bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat
disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk di dalam suatu pembuluh
otak atau pembuluh atau organ distal. 0rombus yang terlepas dapat menadi
embolus.
Pa/a kasus 2
8
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
9/32
ada pasien ini teradi kelemahan pada ekstremitas kanan yang
berlangsung lebih dari !" am serta dari hasil @0 Scan kepala tanpa kontras
menunukan bah8a @A4 infark. Sehingga keadaan pasien ini mengarah ke
@A4 infark atau stroke hemoragik.
!% &AKTOR RISIKO
Secara garis besar faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko yang dapat
dimodifikasi (modifiable) dan yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable).
Baktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah hipertensi,
penyakit antung (fibrilasi atrium), diabetes melitus, merokok, konsumsi
alkohol, hiperlipidemia, kurang aktifitas, dan stenosis arteri karotis. Sedangkan
faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi antara lain usia, enis kelamin,rasCsuku, dan faktor genetik.
Baktor risiko yang dapat dimodifikasi;
a. Hipertensi
Hipertensi berperan penting untuk teradinya infark dan perdarahan
otak yang teradi pada pembuluh darah kecil. Hipertensi mempercepat
arteriosklerosis sehingga mudah teradi oklusi atau emboli padaCdari
pembuluh darah besar. #aik hipertensi sistolik maupun diastolik, keduanyamerupakan faktor risiko teradinya stroke.
Menurut The seventh report of the Joint National ommittee on
prevention! detection! evaluation! dand treatment of high blood pressure
(D3@ /), klasifikasi tekanan darah pada orang de8asa terbagi menadi
normal, prahipertensi, hipertensi deraat 2, dan hipertensi deraat 22.
Klasi+ikasi T)ka*a* Dara- Sis(lik $mm-% Dias(lik $mm-%
3ormal ?%!$ dan ?$
rahipertensi %!$ : %7 atau $ : 7Hipertensi deraat 2 %"$ : %&7 atau 7$ : 77
Hipertensi deraat 22 1 %*$ atau 1 %$$
b. enyakit antung
ada penelitian yang telah dilakukan, terbukti bah8a gangguan fungsi
antung secara bermakna meningkatkan kemungkinan teradinya stroke
tanpa tergantung deraat tekanan darah.
enyakit antung tersebut antara lain;
9
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
10/32
enyakit katup antung
4trial fibrilasi
4ritmia
Hipertrofi antung kiri (Eeft Aentrikel Hypertrophy)
6elainan 96>
'alam hal ini, perlu diingat bah8a stroke sendiri dapat menimbulkan
beberapa kelainan antung berupa;
9dema pulmonal neurogenik
enurunan curah antung
4ritmia dan gangguan repolarisasi
c. 'iabetes mellitus
'iabetes mellitus merupakan faktor risiko untuk teradinya infark
serebri. 'iduga diabetes mellitus mempercepat teradinya proses
arteriosklerosis, biasa diumpai arteriosklerosis lebih berat, lebih tersebar,
dan mulai lebih dini.
2nfark serebri teradi !.& kali lebih banyak pada penderita diabetes
mellitus pria dan empat kali lebih banyak pada penderita 8anita
dibandingkan dengan yang tidak menderita diabetes mellitus pada umur
dan enis kelamin yang sama.
d. Merokok
Merokok meningkatkan risiko terkena stroke empat kali lipat. Hal ini
berlaku untuk semua enis rokok (sigaret, cerutu, atau pipa) dan untuk
semua tipe stroke terutama stroke infark dan perdarahan subarachnoid.
Merokok mendorong teradinya aterosklerosis yang selanutnya
memprovokasi teradinya thrombosis arteri.
e. Baktor risiko lainnya, seperti tingginya kadar kolesterol dan asam urat,
serta kurang olahraga.
Baktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi;
a. 5i8ayat keluarga
6elainan keturunan sangat arang meninggalkan stroke secara
langsung, tetapi gen sangat berperan besar pada beberapa faktor risiko
10
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
11/32
stroke, misalnya hipertensi, penyakit antung, diabetes, dan kelainan
pembuluh darah. 5i8ayat stroke dalam keluarga terutama ika dua atau
lebih anggota keluarga pernah menderita stroke pada usia *& tahun.
b. Eain+lain; usia, enis kelamin, dan rasCsuku.
Baktor risiko yang belum terbukti adalah penyakit antung, ruptur katup
mitral, ateroma arkus aorta, inaktivitas fisik, pola diet buruk, lipoprotein (a),
konsumsi alkohol berlebihan, antibodi antifosfolipid, hiperhomosisteinemia,
kondisi hiperkoagulasi, terapi hormon, kontrasepsi oral, hiperfibrinogenemia,
penyalahgunaan narkoba, migrain, dan displasia fibromuskuler.
Pa/a kasus 2
Baktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi pada pasien ini adalah usia dan
enis kelamin. Baktor risiko yang dapat dimodifikasi pada pasien ini adalah
hipertensi.
'% PATOGENESIS
2nfark serebri dia8ali dengan teradinya penurunan erebral "lood
#lo$(@#B) yang menyebabkan suplai oksigen ke otak akan berkurang.
'eraat dan durasi penurunan erebral "lood #lo$(@#B) kemungkinan
berhubungan dengan eas yang teradi. Dika suplai darah ke otak terganggu
selama $ detik, maka metabolisme di otak akan berubah. Setelah satu menit
terganggu, fungsi neuron akan berhenti. #ila & menit terganggu dapat teradi
infark.
3ilai kritis erebral "lood #lo$ (@#B) adalah ! mlC%$$ gram per menit
(normal &&ml). enurunan @#B di ba8ah %$+%! mlC%$$ gram per menit dapat
menyebabkan infark. 3ilai kritis @#B yang dapat menyebabkan kerusakan
aringan adalah diantara %! sampai ! mlC%$$ gram per menit.
Sr(k) Tr(mb(liik
Stroke trombotik teradi karena adanya penggumpalan pada pembuluh
darah di otak. 0rombotik dapat teradi pada pembuluh darah yang besar dan
pembuluh darah yang kecil. ada pembuluh darah besar trombotik teradi
akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang
cepat. Selain itu, trombotik uga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol
ahat atau %o$ &ensit' %ipoprotein(E'E). Sedangkan pada pembuluh darah
11
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
12/32
kecil, trombotik teradi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil
terhalang. 2ni terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit
aterosklerosis.
enyakit trombo+oklusif merupakan penyebab stroke yang paling sering.
4rteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab
utama thrombosis serebral. 0anda+tanda thrombosis serebral bervariasi, sakit
kepala adalah a8itan yang tidak umum. #eberapa pasien mengalami pusing,
perubahan kognitif atau keang, dan beberapa a8itan umum lainnya. Secara
umum, thrombosis serebral tidak teradi secara tiba+tiba, dan kehilangan bicara
sementara, hemiplegia, atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului
a8itan paralisis berat pada beberapa am atau hari.
roses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada lapisan intima
arteria besar. #agian intima arteria serebri menadi tipis dan berserabut,
sedangkan sel+sel ototnya menghilang. Eamina elastika interna robek dan
berumbai, sehingga lumen pembuluh darah sebagian terisi oleh materi
sklerotik tersebut. lak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat+
tempat yang melengkung. 0rombi uga dikaitkan dengan tempat+tempat khusus
tersebut. embuluh+pembuluh darah yang mempunyai risiko dalam urutan
yang makin arang adalah sebagai berikut; arteria karotis interna, vertebralis
bagian atas, dan basilaris ba8ah.
Hilangnya intima akan membuat aringan ikat terpapar. 0rombosit
menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding
pembuluh darah menadi kasar. 0rombosit akan melepaskan enFim adenosine
difosfat yang menga8ali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat
terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat danakhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna.
Sr(k) Emb(li
Stroke emboli teradi karena adanya gumpalan dari antung atau lapisan
lemak yang lepas. Sehingga, teradi penyumbatan pembuluh darah yang
mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.
enderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita
thrombosis. 6ebanyakan emboli serebri berasal dari suatu thrombus dalam
12
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
13/32
antung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah per8uudan dari
penyakit antung. Setiap bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi
embolus biasanya akan menyumbat bagian+bagian yang sempit. 0empat yang
paling sering terserang embolus serebri adalah arteria serebri media, terutama
bagian atas.
Gambar. P)rb)/aa* sr(k) r(mb(sis /a* )mb(li
3% MANI&ESTASI KLINIS
>eala stroke non hemoragik yang timbul akibat gangguan peredaran
darah di otak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah
dan lokasi tempat gangguan peredaran darah teradi, maka geala+geala
tersebut adalah ;
13
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
14/32
14
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
15/32
15
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
16/32
4% DIAGNOSIS
Gntuk menegakkan diagnosis stroke, pencitraan dengan @0+scan yang
merupakan pemeriksaan baku emas ((old Standard).
4kronim dari B4S0 adalah cara mudah untuk mengingat tanda+tanda
stroke ;
(B) 4@9 ; minta pasien untuk tersenyum. Eihat sisi 8aah yang turun.
(4) 5MS ; minta pasien untuk mengangkat kedua tangan. Eihat ika satu
tangan turun dengan cepat.
(S) 99@H; minta pasien untuk mengulangi kalimat yang mudah. Eihat
ika ternyata pasien menadi cadel dan kalimat yang diulang tidak benar.
(0) 2M9; ika pasien menunukkan tanda+tanda tersebut, 8aktu sangat
penting. Sangat penting untuk ke rumah sakit secepat mungkin.
A*am*)sis
0erutama teradinya keluhanCgeala defisit neurologik yang mendadak.
0anpa trauma kepala, dan adanya faktor risiko stroke.
G)5ala Sr(k) -)m(raik Sr(k) *(* -)m(raik
Onset atau a8itan Mendadak Mendadak
Saat onset Sedang beraktivitas 2stirahat
eringatan (8arning) +
3yeri kepala
6eang +
Muntah +
enurunan kesadaran
P)m)riksaa* &isik
4danya defisit neurologik fokal, ditemukan faktor risiko seperti
hipertensi, kelainan antung dan kelainan pembuluh darah lainnya.
P)m)riksaa* P)*u*5a* $Lab(ra(rium%
emeriksaan 3euro+radiologik
o omputerized Tomograph' Scanning (@0+Scan), sangat
membantu diagnosis dan membedakannya dengan perdarahan
terutama pada fase akut. ada @0 Scan dapat memperlihatkan
adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark.
16
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
17/32
Gambar. #T Sa* k)6ala sr(k) aku /a* kr(*ik
o Angiografi serebral (karotis atau vertebral) untuk mendapatkan
gambaran yang elas tentang pembuluh darah yang terganggu,
atau bila scan tak elas. 4ngiografi serebral dapat membantu
menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan
atau obstruksi arteri.
o emeriksaan likuor serebrospinalis, seringkali dapat membantu
membedakan infark, perdarahan otak, baik perdarahan
intraserebral (2S) maupun perdarahan subarakhnoid (S4).
o M52 ; menunukkan daerah yang mengalami infark atau
hemoragik.
17
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
18/32
Gambar. MRI k)6ala sr(k) aku
Gambar. MRI k)6ala sr(k) kr(*ik
18
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
19/32
o 99> ; memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
o Gltrasonografi 'opler ; mengidentifikasi penyakit arteriovena.
emeriksaan lain+lain
emeriksaan untuk menemukan faktor resiko, seperti; pemeriksaan
darah rutin (Hb, hematokrit, leukosit, eritrosit), hitung enis dan bila
perlu gambaran darah. 6omponen kimia darah, gas, elektrolit,
'oppler,)lektrokardiografi (96>).
19
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
20/32
Sirira5 Sr(k) S(r) $SSS%
#ara 6)*-iu*a* 2
SSS I (!,&J kesadaran) (! J muntah) (! J nyeri kepala) ($,% J
tekanan diastolik) ( J atheroma) : %!
Nilai SSS Dia*(sis
=% erdarahan otak
? +% 2nfark otak
+% ? SSS ? % 'iagnosis meragukan (gunakan kurva atau @0 Scan)
Sk(r Ga5a- Ma/a
20
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
21/32
7% DIAGNOSIS BANDING
%. Stroke perdarahan intra serebral
*+ )ncephalopath' h'pertensive
. 0rauma kepala
". 0umor otak
,+ )ncephalopath' metabolic
21
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
22/32
8% PENATALAKSANAAN
enatalaksanaan yang cepat dan tepat diharapkan dapat menekan
mortalitas dan mengurangi kecacatan (time is brain). 0uuan utama
penatalaksanaan adalah untuk memperbaiki aliran darah ke otak secepat
mungkin dan melindungi neuron dengan memotong kaskade iskemik.
engelolaan pasien stroke akut pada dasarnya dapat dibagi dalam;
%. engelolaan umum, pedoman
a. #reathing
Dalan nafas harus terbuka dan hisap lendir untuk mencegah
kekurangan oksigen dengan segala akibat buruknya. 'iaga agar
oksigenasi dan ventilasi baik, agar tidak teradi aspirasi. 2ntubasi pada
pasien dengan >@S ?. enderita sebaiknya berbaring dalam posisi
miring kiri+kanan bergantian setiap ! am.
b. #lood
0ekanan darah pada tahap a8al tidak boleh segera diturunkan karena
dapat memperburuk keadaan, kecuali pada tekanan darah sistolik =!!$
22
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
23/32
mmHg dan atau diastolik =%!$ mmHg. enurunan tekanan darah
maksimal !$-.
Obat+obat yang dapat dipergunakan; nicardipin ($.& : * mcgCkgCmenit
infuse kontinyu), diltiaFem (& : "$ KgCkgCmenit drip), nitroprusid ($.!& :
%$ KgCkg.menit infuse kontinyu), nitrogliserin (& : %$ KgCkgCmenit infuse
kontinyu), labetolol !$ : $ mg intravena bolus tiap %$ menit, maupun
kaptopril *.!& : !& mg oral atau sublingual.
6eseimbangan cairan dan elektrolit perlu dia8asi. 6adar gula darah
yang terlalu tinggi terbukti memperburuk outcome pasien stroke.
c. #rain
#ila didapatkan kenaikan tekanan intracranial dengan tanda nyeri
kepala, muntah proyektil, dan bradikardi relatif, harus diobati dengan
obat yang sering digunakan yakni manitol !$- % : %.& gramCkg##
dilanutkan dengan *J%$$ cc ($.& gramCkg##) dalam %& : !$ menit
dengan pemantauan osmolalitas antara $$ : !$ mOsm. 6euntungan
lain penggunaan manitol adalah manitol dapat digunakan sebagai
penghancur radikal bebas.
#ila teradi keang, dapat diberikan antikonvulsan diaFepam intravena.
d. #ladder
Hindari infeksi saluran kemih. #ila teradi retensio urin, sebaiknya
dipasang kateter intermiten.
e. #o8el
6ebutuhan cairan dan kalori perlu diperhatikan, hindari obstipasi, aga
supaya defekasi teratur, pasang 3>0 bila didapatkan kesulitan menelan
makanan. 6ekurangan albumin perlu diperhatikan karena dapatmemperberat edema otak.
!. engelolaan berdasarkan penyebabnya;
a. Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)
'apat dilakukan tindakan pembedahan berupa carotid endarterectomy
yakni prosedur bedah untuk membersihkan olak dan membuka arteri
carotid yang menyempit. 'irekomendasikan untuk mencegah stroke
iskemik pada beberapa pasien yang memiliki stenosis carotid lebih dari
23
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
24/32
/$-. Gntuk orang+orang yang memiliki penyempitan arteri carotid
kurang dari &$-, direkomendasikan untuk diberikan obat+obatan anti+
clotting (antiplatelet dan antikoagulan). Gntuk pasien dengan stenosis
carotid &$ : *7-, terapi bedah dilakukan tergantung individu.
Gsaha menghilangkan sumbatan penyebab stroke maupun upaya yang
paling ideal, obat thrombosis yang sudah disetuui oleh B'4 adalah r+
04 (recombinan tissue plasminogen activator) dengan dosis $.7
mgCkg##, maksimal 7$ mg (%$- diberikan bolus dan sisanya infuse
kontinyu dalam *$ menit). 0etapi pengobatan ini harus diberikan dalam
kurang dari am, sehingga hanya pasien yang masuk rumah sakit
dengan onset a8al, penyelesaian pemeriksaan darah, @0 scan kepala, dan
informed consent yang cepat saa yang dapat menerima terapi ini.
@ara lain memperbaiki aliran darah antara lain dengan memperbaiki
hemorheologi seperti obat pentoJifilin yang mengurangi viskositas darah
dengan meningkatkan deformabilitas sel darah merah dengan dosis %&
mgCkg##Chari. Obat lain yang uga memperbaiki sirkulasi adalah
naftidrofuril dengan memperbaiki aliran darah melalui unsure seluler
darah, dengan dosis *$$ mgChari selama %$ hari secara intravena,
dilanutkan peroral $$ mgChari.
b. revensi teradinya thrombosis (antikoagulasi)
Gntuk menghindari teradinya thrombus lebih lanut, terdapat dua
kelas pengobatan yang tersedia yaitu anti koagulan dan anti agregasi
trombosit.
4nti koagulan diberikan pada pasien stroke yang mempunyai risiko
untuk teradi emboli otak seperti pasien dengan kelainan antung fibrilasiatrium non valvular, thrombus mural dalam ventrikel kiri, infark miokard
baru dan katup antung buatan. Obat yang dapat diberikan adalah heparin
dengan dosis a8al %$$$ uCam cek 400 * am kemudian. #isa diberikan
8arfarin dengan dosis hari 2I mg, hari 22I * mg, dan hari 222
penyesuaian dosis.
asien dengan paresis berat yang berbaring lama yang berisisko
teradinya thrombosis vena dalam dan embli paru untuk prevensi
24
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
25/32
diberikan heparin !J&$$$ unit secara subkutan atau heparin berat
molekul rendah (EMWH) !J$. cc selama / : %$ hari.
Obat anti agregasi trombosit mempunyai banyak pilihan, antara lain
aspirin dosis $ : %!$$ mgChari, dengan mekanisme kera menghambat
alur siklooksigenase. 'ipiridamol dikombinasi dengan aspirin, aspirin
!& mg dipiridamol S5 !$$ mg, dua kali sehari, dengan mekanisme
kera menghambat alur siklooksigenase, fosfodiesterase, dan ambilan
kembali adenosine. @ilostaFol dosis !J&$ mg, mekanisme keranya
menghambat aktivitas fosfodiesterase 222. 0iclopidin dosis !J!&$ mg
dengan mekanisme kera menginhibisi reseptor adenosine difosfat dan
thyenopyridine. @lopidogrel dosis %J/& mg dengan menginhibisi reseptor
adenosine difosfat dan thyenopyridine.
c. roteksi neuralCsitoproteksi
Sangat menarik untuk mengamati obat+obatan pada kelompok ini
karena diharapkan dengan memotong kaskade iskemik dapat mencegah
kerusakan lebih lanut dari neuron. Obat+obatan tersebut antara lain;
@'+choline
@'+choline bekera dengan memperbaiki membrane sel dengan
cara menambah sintesa phospatidylcholine, menghambat
terbentuknya radikal bebas dan uga menaikkan sintesis asetilkolin
(suatu neurotransmitter untuk fungsi kognitif). 'osis &$$ : !$$$ mg
sehari selama %" hari menunukkan penurunan angka kematian dan
kecacatan yang bermakna. 0herapeutic 8indo8s ! : %" hari.
iracetam
@ara kera secara pasti dari piracetam tidak diketahui.
'iperkirakan piracetam memperbaiki integritas sel, memperbaiki
fluiditas membrane, dan menormalkan fungsi membrane. 'osis
bolus %! gram secara intravena dilanutkan "J gram intravena
sampai hari keempat. Hari kelima dilanutkan J" gram peroral
sampai minggu keempat, minggu kelima sampai minggu ke+%!
diberikan !J!." gram peroral. 0herapeutic 8indo8s / : %! am.
Statin
25
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
26/32
Statin mempunyai sifat neuroprotektif untuk iskemia otak dan
stroke. Mempunyai efek antioksidan Ldo8nstream dan Lupstream.
9fek Ldo8nstream adalah stabilisasi aterosklerosis sehingga
mengurangi pelepasan plak tromboemboli dari arteri ke arteri. 9fek
Lupstream adalah memperbaiki pengaturan e3OS (endothelial
3itric OJide Synthese, mempunyai sifat anti thrombus, vasodilatasi,
dan antiinflamasi), menghambat i3OS (inducible 3itric OJide
Synthese yang sifatnya berla8anan dengan e3OS), antiinflamasi dan
antioksidan.
@erebrolisin
@erebrolisin merupakan suatu protein otak bebas lemak dengan
khasiat anti calpain, penghambat caspase, dan sebagai neurotropik.
'osis $ : &$ cc selama !% hari menunukkan perbaikan fungsi
motorik yang bermakna.
. encegahan serangan ulang
'apat diberikan;
Obat+obat anti agregasi platelet
Obat+obat untuk perbaikan fungsi antung
Baktor risiko dikurangi seminimal mungkin.
". 5ehabilitasi
5ehabilitasi dilakukan sedini mungkin dengan mempertimbangkan
keadaan kardiovaskuler, perkembangan penyakitnya, dan dilaksanakan sedini
mungkin, dilakukan dengan tuuan;
Memperbaiki fungsi motorik
Mencegah kontraktur sendi
4gar penderita dapat mandiri
5ehabilitasi social perlu dilakukan uga karena penderita biasanya
atuh dalan keadaan depresi.
+ 2neksi Eapibal %J%
o 6omposisi; mecobalamine.
o 2ndikasi; neuropati perifer, tinnitus, vertigo, anemia megaloblastik
26
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
27/32
karena defisiensi vitamin #%!.
o 9fek samping; mual, diare, kemerahan pada kulit, dan anoreksia.
o Sediaan; ampul &$$ mcg.
o 'osis; % ampul, kali dalam satu minggu, secara intramuscular atau
intravena.
+ 2neksi 9Jtrace !J%
o 6omposisi; asam askorbat.
o 2ndikasi; defisiensi vitamin @.
o Sediaan; ampul !$$ mgC! ml.
o 9fek samping; ruam yang panas, sakit kepala, mual, muntah, dan
insomnia.
o 'osis; %$$ : !&$ mg, % : ! kali perhari.
+ 3ifedipin J%$ mg
2ndikasi;
engobatan dan pencegahan insufisiensi koroner (terutama angina pektoris
setelah infark antung) dan sebagai terapi tambahan pada hipertensi.
6ontra 2ndikasi;
Hipersensitivitas terhadap nifedipine.
6arena pengalaman yang terbatas, pemberian nifedipinepada 8anita hamil
hanya dilakukan dengan pertimbangan yang hati+hati.
Barmakologi;
Nifedipinemerupakan antagonis kalsium (calcium channel blocker) yang
berefek mengurangi konsumsi oksigen antung, memperbaiki toleransi
latihan pada pasien angina pektoris, mengurangi kebutuhan nitrogliserin
dan mengurangi perubahan iskemik antung saat beristirahat dan
beraktivitas.
'osis;
'osis tunggal; & + %$ mg.
'osis rata+rata; & + %$ mg, kali sehari.
2nterval di antara ! dosis pemberian tidak kurang dari ! am.
eringatan dan erhatian;
emberian nifedipinepada pasien dengan stenosis aorta atau pasien yang
27
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
28/32
sedang diberikan beta+bloker atau obat depresan miokardium lainnya dapat
menyebabkan resiko gagal antung.
9fek Samping;
&ose dependentdisebabkan oleh dilatasi vaskular seperti; sakit kepala atau
perasaan tertekan di kepala, flushing, pusing, gangguan lambung, mual,
lemas, palpitasi, hipotensi, hipertensi ortostatik, edema tungkai, tremor,
kram pada tungkai, kongesti nasal, takikardia, tinitus, reaksi dermatologi.
Sangat arang teradi, dilaporkan pada pemakaian nifedipine angka
panang teradi hiperplasia gusi dan segera kembali ketika pemakaian
nifedipinedihentikan.
9fek samping berat yang memerlukan penghentian pengobatan relatif
arang teradi.
2nteraksi Obat;
enggunaan nifedipinebersamaan dengan betha+bloker mempotensi
efek antihipertensi nifedipine.
enggunaan nifedipinebersamaan dengan betha+bloker pada pasien
dengan insufisiensi antung, terapi harus dimulai dengan dosis kecil
dan pasien harus dimonitor dengan sangat hati+hati.
enggunaan nifedipine bersamaan dengansimetidin (tidak pada
ranitidin) meningkatkan konsentrasi plasma dan efek antihipertensi
nifedipine.
9% KOMPLIKASI
#anyak pasien mendapat kelemahan fisik yang tersisa dan disertai dengan
nyeri dan spastisitas. 0ergantung dari tingkat keparahan geala dan seberapa
banyak bagian tubuh yang terlibat, kelemahan tersebut dapat mempengaruhi
kemampuan untuk beralan, untuk berdiri dari kursi, untuk makan sendiri,
untuk menulis atau menggunakan computer, untuk menyetir, dan aktivitas
lainnya.
28
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
29/32
:% PEN#EGAHAN
asien yang telah terserang stroke untuk pertama kali, memiliki risiko
yang tinggi untuk mendapat serangan stroke berulang. @ara untuk mecegah
rekurensi dari stroke yakni;
erubahan gaya hidup
#erhenti merokok
Makan makanan sehat; diet kaya buah dan sayuran, tinggi kalium, dan
rendah lemah enuh, masukan natrium (garam) kurang dari !$$
mgChari.
#erolah raga ($ menit, minimal satu kali seminggu)
Menaga berat badan ideal
Membatasi asupan alkohol.
0erapi antiplatelet dan antikoagulan untuk pencegahan stroke;
encegahan primer (ika terapi yang diberikan sebelum teradinya
stroke);
Gntuk laki+laki atau perempuan yang tidak memiliki faktorrisiko stroke, tidak ada bukti bah8a aspirin dapat membantu
pencegahan.
erempuan usia && : /7 tahun dapat meminum aspirin harian
ika memiliki risiko stroke atau serangan antung.
Eaki+laki usia "& : /7 tahun dapat meminum aspirin harian ika
memiliki risiko stroke atau serangan antung.
Gntuk perempuan dan laki+laki usia $ tahun atau lebih, tidakdiketahui apakah meminum aspirin untuk pencegahan stroke
memilik keuntungan yang lebih besar daripada risiko perdarahan
traktus digestivus atau perdarahan otak.
encegahan sekunder (ika terapi yang diberikan untuk pencegahan
stroke ulang);
29
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
30/32
'apat diberikan aspirin saa atau aspirin disertai obat+obatan
anti+clotting seperti dipyridamole (ersantine, atau aggrenoJ)
dua kali sehari.
'apat digunakan klopidogrel sebagai pengganti aspirin, untuk
pasien dengan arteri koroner yang menyempit atau telah
memiliki stent.
Mengkombinasi aspirin dengan klopidogrel bersama+sama tidak
memiliki efek yang menguntungkan tetapi meningkatkan risiko
teradinya perdarahan.
Obat antikoagulan (8arfarin) dapat digunakan sebagai pencegahan
stroke pada pasien dengan fibrilasi atrial. emberian 8arfarin
memiliki risiko teradinya perdarahan, tetapi keuntungan yang
didapatkan lebih besar daripada risikonya. 5isiko teradinya
perdarahan lebih tinggi ika terapi 8arfarin dimulai dengan dosis yang
tinggi dan dengan periode terapi yang lama. emeriksaan protrombin
time (0) dan international normaliFed ratio (235) dapat digunakan
untuk memonitor koagulasi darah.
6ontrol diabetes
asien dengan diabetes harus mencapai kadar gula darah puasa
kurang dari %%$ mgCdl dan Hb4%@ kurang dari /-.
6ontrol tekanan darah
asien dengan diabetes, chronic kidney disease, atau aterosklerosis
harus mencapai tekanan darah di ba8ah %"$C7$ mmHg.
6olesterol E'E yang rendah
American Heart Association merekomendasikan pasien yang memiliki
stroke iskemik atau 024 untuk meminum obat statin untuk menurunkan kadar
kolesterol. 6ebanyakan pasien harus mencapai kadar E'E kurang dari %$$
mgCdl. asien dengan faktor risiko multipel harus mencapai kadar E'E kurang
dari /$ mgCdl.
1;% PROGNOSIS
30
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
31/32
Eebih dari /&- pasien dapat bertahan hidup pada serangan stroke pertama
selama tahun pertama, dan lebih dari separuh bertahan di ba8ah & tahun.
#anyak penderita pasca stroke dapat kembali ke fungsi mereka sebelumnya,
tetapi !&- lainnya memiliki disability ringan dan "$- memiliki disability
sedang+berat.
5isiko untuk rekurensi dari stroke ini sendiri sangat tinggi pada minggu+
minggu pertama dan bulan pertama setelah stroke. 0etapi sekitar !&- pasien
yang memiliki serangan stroke pertama kali, akan mendapat serangan kembali
dalam & tahun kemudian. Baktor risiko untuk teradi rekurensi stroke;
Gsia yang tua
4danya bukti arteri yang terblok (ri8ayat penyakit antung koroner,
penyakit arteri carotid, penyakit arteri perifer, stroke iskemik, atau
024).
Stroke hemoragik atau embolik
'iabetes
4lkoholisme
enyakit katup antung
Bibrilasi atrial
31
7/22/2019 BAB III STROKE.doc
32/32