BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN TERHADAP …repository.poltekkes-tjk.ac.id/869/6/BAB III.pdf · usia kehamilan. Ibu mendapat vitamin, tambah darah dan kalk secara teratur

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN TERHADAP BALITA S

Di BPM YUSRIANA, KARYAMUKTI LAMPUNG TIMUR

A. Data Subyektif (S)

1. Identitas Anak

Nama Bayi : Balita S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 27 november 2016

Anak ke : 2

2. Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. R Nama Istri : Ny. S

Umur : 44 tahun Umur : 45 tahun

Agama : Kristen Agama : Kristen

Suku : Jawa Suku : Jawa

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani

Alamat : Karyamukti Alamat : Karyamukti

RT 006 / RW 002 RT 006 / RW 002

3. Anamnesa Tanggal 21 Maret 2019 Pukul 06.00 WIB

a. Riwayat Kehamilan

Selama hamil kondisi ibu baik, pada bulan pertama kehamilan, ibu

mengalami mual muntah tapi mulai menghilang seiring bertambahnya

usia kehamilan. Ibu mendapat vitamin, tambah darah dan kalk secara

teratur dari bidan .ibu mengatakan memeriksakan kandungannya rutin

satiap bulan atau sewaktu waktu jika ada keluhan ke Bidan.

b. Riwayat Persalinan

Ibu mengatakan melahirkan secara spontan pervaginam dengan usia

kehamilnya 40 minggu di BPM Yusriana. Waktu melahirkan 27

November 2016 dengan jenis kelamin laki laki, BB : 3100 gram, PB

49 cm.

c. Riwayat penyakit yang lalu dan saat iini

Ibu mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat penyakit yang diderita

lalu dan saat ini.

4. Imunisasi (sudah/belum), usia di Imunisasi

BCG : sudah, usia 1 bulan

DPT I : sudah, usia 2 bulan

DPT II : sudah, usia 3 bulan

DPT III : sudah, usia 4 bulan

Polio : sudah, usia 1,2 bulan

Campak : sudah, usia 9 bulan

Hepatitis I : sudah, usia 1 bulan

Hepatitis II : sudah, usia 2 bulan

Hepatitis III : sudah, usia 3 bulan

5. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Saat Ini

Ibu mengatakan pertumbuhan dan perkembangan anak nya hingga saat ini

normal seperti pada anak umumnya

6. Pola Kebutuhan Dasar

Nutrisi : Saat ini susu formula dan makanan seperti nasi, sayur,

lauk pauk, dan buah buahan.

Eliminasi : Saat ini BAK ±8x sehari, BAB ±2x sehari feses lunak

bau khas

Personal hygiene : Saat ini mandi 2x sehari pagi dan sore hari

Istirahat : Saat ini anak jarang tidur siang dan malam tidur ± 8

jam sehari

Aktifitas : Saat ini anak aktif bermain dengan teman-temannya.

B. Data Obyektif (O)

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : Baik

1) Kesadaran : Compos mentis

2) Tanda vital

Nadi : 110 x/menit

Pernafasan : 43x/menit

Suhu : 360C

Berat badan : 9 kg

Tinggi badan : 82 cm

Lingkar kepala : 46 cm

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

UUK : Cekung

UUB : Cembung

Bentuk kepala : Bulat

Keadaan : Rambut hitam, bersih, lebat

Lingkar Kepala : 46 cm

b. Mata

Bentuk Mata : Simetis kanan-kiri

Strabismus : Tidak ada

Konjugtiva : merah muda

Sklera : Tidak ikterik

c. Hidung

Bentuk : Simetris

Pernafasan cuping hidung : Ada

Keadaan : Bersih

Lendir / Sekret : Tidak ada

d. Mulut

Bentuk : Simetris

Bibir : Bersih, normal

e. Telinga

Bentuk : Simetris dan tidak ada serumen

Leher : Kepala bergerak normal

f. Dada

Posisi : Simetris

Suara Pernafasan : Tidak terdengar ronchi dan wheezing

Tarikan Dinding Dada : Ada

Bunyi Jantung : Lup-Dup

g. Perut

Bentuk : Bulat

Pembesaran Abnormal : Tidak ada

h. Punggung

Tonjolan Tulang Punggung : Tidak ada

i. Ekstremitas

Ekstremitas Atas : Lengkap tanpa cacat

Ekstremitas Bawah : Lengkap tanpa cacat

Pergerakan : Aktif

j. Genetalia

Keadaan : normal

3. Pemeriksaan Pertumbuhan dan Perkembangan

a. Pemeriksaan pertumbuhan

1) Pemeriksaan BB/TB

Dengan hasil BB/TB balita S termasuk dalam ketegori kurus

2) Pemeriksaan lingkar kepala

Dengan hasil lingkar kepala balita S termasuk dalam kategori

normal

b. Pemeriksaan perkembangan

1) Pemeriksaan Dengan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan

(KPSP)

Dengan hasil pemeriksaan menggunakan KPSP 24 bulan, skor

Ya = 8 dan skor Tidak = 2.

Balita S dengan keterlambatan pada aspek gerak halus, sosialisasi,

dan kemandirian dengan perincian:

Anak belum bisa makan nasi sendiri tanpa banyak yang tumpah

Anak belum bisa melepaskan baju nya sendiri

2) Pemeriksaan Tes Daya Dengar (TDD)

Pemeriksaan menggunakan TDD umur 24 bulan atau lebih, skore

Ya= 3 dan skore Tidak = 0. Hasil Tes menunjukkan bahwa balita

tidak mengalami masalah pendengaran.

Dengan hasil : TDD balita Normal

3) Pemeriksaan Tes Daya Lihat (TDL)

Pemeriksaan menggunakan TDL umur 24 bulan dengan hasil balita

S tidak mengalami masalah penglihatan

4) Pemeriksaan Checklist for Autism in Toddlers (CHAT)

Pemeriksaan CHAT tidak dilakukan karena tidak ada indikasi dan

tidak ada keluhan dari ibu, tenaga kesehatan, dan kader kesehatan.

C. Analisis Data (A)

Diagnosis : Balita S Usia 27 Bulan dengan gizi kurang

Masalah : keterlambatan perkembangan pada aspek gerak halus,

sosialisasi, dan kemandirian

D. Penatalaksanaan (P)

1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan perkembangan anaknya

bahwa anaknya mengalami keterlambatan perkembangan pada aspek gerak

halus, sosialisasi dan kemandirian belum bisa melepaskan pakaian sendiri,

dan belum bisa makan nasi sendiri tanpa banyak yang tumpah, dan

menurut BB/TB termasuk kedalam kategori kurus

Ibu mengetahui tentang hasil pemeriksaan pertumbuhan dan

perkembangan anak nya mengalami keterlambatan.

2. Menganjurkan ibu untuk menstimulasi anak pada item KPSP yang belum

bisa dengan sabar dan rutin, yaitu mengajari anak berpakaian sendiri dan

makan nasi sendiri tanpa banyak yang tumpah

Ibu bersedia menstimulasi anaknya pada item KPSP yang belum tercapai.

3. Mengajarkan ibu cara melakukan pijat TUI NA untuk mengatasi kesulitan

makan pada balita

Ibu mampu melakukan gerakan pijat TUI NA

4. Menganjurkan kepada ibu agar anak nya banyak istirahat tidak terlalu

lelah bermain.

Ibu mengerti apa yang sudah dijelaskan

5. Menjadwalkan pertemuan ulang pada ibu pada tanggal yaitu tanggal 24

maret 2019 untuk memberikan minuman penambah berat badan kepada

balita S.

Ibu setuju akan dilakukan kunjungan ulang.

E. Catatan Perkembangan

1. Catatan Perkembangan I

Tanggal : Minggu, 24 Maret 2019 Pukul : 16.30 WIB

A. Data subyektif (S)

1. Ibu mengatakan anaknya usia 27 bulan

2. Ibu mengatakan sudah menstimulasi anaknya di rumah

3. Ibu mengatakan sudah mampu melakukan gerakan pijat TUI NA

B. Data obyektif (O)

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : composmentis

Berat badan : 9 kg

Tinggi badan : 82 cm

Menurut tabel BB/TB balita S termasuk dalam kategori kurus

Balita S belum bisa makan nasi sendiri tanpa banyak yang tumpah

Balita S belum bisa memakai pakaian sendiri tanpa bantuan orang lain



Masalah : keterlambatan perkembangan pada aspek gerak

halus, sosialisasi, dan perkembangan



bisa dengan sabar dan rutin, yaitu mengajari anak berpakaian sendiri dan

makan nasi sendiri tanpa banyak yang tumpah

Ibu bersedia menstimulasi anaknya pada item KPSP yang belum tercapai

2. Memberikan anak minuman penambah berat badan yang berkomposisi 2

sdm susu fullcream, ½ sdm minyak jagung, ½ sdm gula, ½ air mineral.

Minuman sudah diberikan kepada anak.

3. Mengajarkan ibu cara membuat ramuan penambah berat badan.

Ibu mengerti tentang cara membuat ramuan penambah berat badan


lelah bermain.

Ibu mengerti apa yang sudah dijelaskan


maret 2019 untuk memberikan minuman penambah berat badan dan Pijat

TUI NA kepada balita S.


2. Catatan Perkembangan II

Tanggal : Rabu, 27 Maret 2019 Pukul : 16.00 WIB


1. Ibu mengatakan anaknya usia27 bulan


3. Ibu mengatakan sudah bisa membuat minuman penambah nafsu makan


Keadaan Umum : Baik


BB : 9,2 Kg


Nadi : 120x/ menit

Suhu : 36,5ºc




C. Analisis data (a)

Diagnosis : An. S Usia 27 bulan dengan gizi kurang


sosialisasi, dan perkembangan


1. Memberitahu kepada ibu tentang pentingnya melakukan stimulasi pada

anak. Sesungguhnya perkembangan anak sekarang akan mempengaruhi

perkembangan pada tahap selanjutnya.

Ibu mengerti apa yang sudah dijelaskan.


bisa dengan sabar dan rutin, yaitu mengajari anak berpakaian sendiri.

Ibu bersedia dan sudah melakukan stimulasi terhadap anaknya

3. Memberitahu pada ibu bahwa hasil pemeriksaan, berat badan anak

bertambah 2 ons.

Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan terhadap anak nya.




5. Mengevaluasi ibu melakukan pijat TUI NA yang bertujuan untuk

mengatasi kesulitan makan terhadap anaknya

Ibu sudah mampu melakukan pijat TUI NA


lelah bermain.



maret 2019 untuk memberikan minuman kepada balita S.


3. Catatan Perkembangan III

Tanggal : Sabtu, 30 Maret 2019 Pukul : 16.00 WIB




3. Ibu mengatakan sudah memberikan minuman penambah nafsu makan 2

kali sehari

4. Ibu mengatakan sudah melakukan pijat TUI NA untuk mengtasi kesulitan

makan pada balita 1 kali dalam seminggu


Keadaan Umum : Balita S demam



Nadi : 130x/ menit

Suhu : 38,6ºc




C. Analisis data (A)

Diagnosis : Balita S Usia 27 bulan Demam dan dengan gizi kurang


sosialisasi, dan kemandirian


1. Memberitahu pada ibu bahwa hasil pemeriksaan. Berat badan balita S

turun 1 ons. Karena Demam maka kolaborasi dengan dokter untuk

melakukan tindakan sesuai panduan Manajemen Terpadu Balita Sakit

(MTBS)

a. Lakukan tindakan sesuai panduan MTBS

b. Beri satu dosis paracetamol untuk demam >38,5ºc.

c. Beri antibiotik yang sesuai untuk penyebab lain dari demam yang

ditemukan.

d. Nasihati ibu kapan harus kembali.

e. Kunjungan ulang 2 hari jika tetap demam.

f. Jika demam berlanjut lebih dari 7 hari , rujuk untuk penilaian lebih

lanjut.

Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan perkembangan anak nya

mengalami keterlambatan.



Ibu sudah menstimulasi anaknya sesuai dengan item KPSP yang belum

bisa



Minuman penambah berat badan sudah diberikan kepada anak.


lelah bermain.



april 2019 untuk memberikan minuman tambahan untuk dan melakukan

stimulasi terhadap balita S.


4. Catatan Perkembangan lV

Tanggal : Selasa, 2 April 2019 Pukul : 17.00 WIB




3. Ibu mengatakan anaknya sudah bisa makan nasi sendiri tanpa banyak yang

tumpah


kali sehari


Keadaan Umum : Baik


Berat Badan : 9,1 Kg

Tinggi Badan : 82 cm


Balita S sudah bisa makan nasi sendiri tanpa banyak yang tumpah



Diagnosis : Balita S usia 27 bulan dengan gizi kurang

Masalah : Keterlambatan perkembangan pada aspek

sosialisasi dan kemandirian



bahwa anaknya sudah dapat makan nasi sendiri tanpa banyak yang

tumpah. Score An.S “YA” 9 yang berarti sesuai dengan usianya.

Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan perkembangan anaknya sudah

dapat makan sendiri tanpa banyak yang tumpah



Ibu bersedia melakukan stimulus terhadap anaknya sesuai dengan item

KPSP yang belum tercapai

3. Memberikan anak minuman penambah nafsu makan yang berkomposisi 2




lelah bermain.



april 2019 untuk memberikan minuman penambah berat badan dan pijat

TUI NA terhadap balita S.


5. Catatan Perkembangan V

Tanggal : Jumat, 5 April 2019 Pukul : 16.00 Wib


1. Ibu mengatakan anaknya usia27 bulan



kali sehari

B. Data obyektif (O)

Keadaan Umum : Baik








Diagnosis : Balita S usia 27 bulan dengan gizi kurang

Masalah : Keterlambatan perkembangan pada aspek sosialisasi dan

kemandirian




Ibu sudah mengerti apa yang dijelaskan.




3. Mengevaluasi ibu melakukan pijat TUI NA untuk mengatasi kesulitan

makan pada balita



lelah bermain.



april 2019 untuk memberikan minuman penambah berat badan terhadap

balita S.


6. Catatan Perkembangan VI

Tanggal : Kamis, 11 April 2019 Pukul : 16.30 WIB





kali sehari

4. Ibu mengatakan sudah melakukan pijat TUI NA satu kali dalam seminggu

B. Data Objektif (O)

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis








Masalah : Keterlambatan perkembangan pada aspek

sosialisasi dan kemandirian




Ibu bersedia melakukan stimulasi mengajari anak berpakaian sendiri





lelah bermain.



april 2019 untuk memberikan minuman penambah berat badan dan

memberikan stimulasi terhadap balita S.


7. Catatan Perkembangan VII

Tanggal : Minggu, 21 April 2019 Pukul : 16.00 WIB


a. Ibu mengatakan anaknya usia 27 bulan.

b. Ibu mengatakan anaknya sudah bisa makan nasi sendiri tanpa banyak yang

tumpah

c. Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah bisa memakai baju sendiri

d. Ibu mengatakn sudah memberikan minuman penambah berat badan 2 kali

sehari

e. Ibu mengatakan melakukan pijat TUI NA untuk mengatasi kesulitan

makan pada balita

B. Data Objektif (O)

Keadaan umum : Baik


BB : 9,6 Kg


Nadi : 110x/ menit

Suhu : 37ºc

Menurut tabel BB/TB Balita S sudah termasuk dalam gizi normal


Balita S sudah bisa memakai pakaian sendiri tanpa bantuan orang lain

Perkembangan Balita S sudah sesuai dengan usianya


Diagnosis : Balita S Usia 27 bulan dengan gizi normal

Masalah : Tidak ada



bahwa anaknya sudah dapat makan nasi sendiri tanpa banyak yang

tumpah, dan anaknya sudah bisa mengancingkan baju nya sendiri tanpa

bantuan orang lain. Perkembangan anak sudah sesuai dengan usianya.

Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan perkembangan anak nya sudah

sesuai dengan usianya.

2. Memberitahu ibu akan dilakukan pemeriksaan KPSP kembali

menggunakan usia 30 bulan

Ibu mengerti bahwa akan dilakukan pemeriksaan KPSP kembali


3. Memberitahu pada ibu bahwa hasil pemeriksaan. Berat badan Balita S

naik 5 ons.

Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan terhadap anak nya.




5. Mengevaluasi ibu melakukan pijat TUI NA untuk mengatasi kesulitan

makan pada balita



lelah bermain.



Mei 2019 untuk memberikan minuman penambah berat badan.


8. Catatan Perkembangan VIII

Tanggal : Jumat, 3 Mei 2019 Pukul : 16.00 WIB



2. Ibu mengatakan sudah memberikan minuman penambah berat badan 2 kali

sehari

3. Ibu mengatakan melakukan pijat TUI NA 2 kali dalam seminggu


Keadaan Umum : Baik


Berat badan : 9,8 Kg


Nadi : 110x/ menit

Suhu : 37ºc

Menurut tabel BB/TB Balita S sudah termasuk dalam gizi normal


Balita S sudah bisa memakai pakaian sendiri tanpa bantuan orang lain

Perkembangan Balita S sudah sesuai dengan usianya


Diagnosis : Balita S Usia 27 bulan dengan gizi normal



bahwa anaknya sudah sesuai dengan usianya. Sudah bisa makan sendiri

tanpa banyak yang tumbah dan memakai pakaian sendiri tanpa bantuan.

Ibu sudah mengerti hasil pemeriksaan perkembangan tehadap anaknya.

2. Memberitahu ibu akan dilakukan pemeriksaan KPSP kembali


Ibu mengerti bahwa akan dilakukan pemeriksaan KPSP kembali


3. Memberitahu pada ibu bahwa hasil pemeriksaan. Berat badan Balita S

naik 2 ons.

Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan terhadap anak nya bahwa berat

badan anak naik





lelah bermain.


Documents

BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN TERHADAP …repository.poltekkes-tjk.ac.id/869/6/BAB III.pdf · usia kehamilan. Ibu mendapat vitamin, tambah darah dan kalk secara teratur