BAB III TINJAUAN KASUSdigilib.unimus.ac.id/.../jtptunimus-gdl-saniscayac-6296-3-babiii.pdf3 Setelah itu klien dibawa berobat oleh tetangganya ke RSU Roemani Muhammadiyah Semarang,

1

BAB III

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

1. Identitas klien

Nama : Ny. S ( L / P )

Tempat & Tgl lahir : Semarang, 5 Maret 1950

Pendidikan Terakhir : SD

Agama : Islam

Suku : Jawa / Indonesia

Status perkawinan : Janda

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jl. Banget Prasetyo 3 No. 152 RT:03 /

RW: 06 genuk Semarang

NO RM : 284746

Tanggal pengkajian : 2 April 2011

Diagnosa Medik : Stroke Non Hemoragic

2

1. Identitas Penanggungjawab

Nama : Tn. M

Umur : 39 Tahun

Jenis Kelamin : L / P

Agama : Islam

Suku : Jawa / Indonesia

Hubungan dengan pasien : Anak Kandung

Pendidikan Terakhir : MTS

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : JL. Banget Prasetya 3 No.152 RT:03 /

RW: 06 Genuk Semarang

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Klien mengatakan badannya tidak bisa digerakkan separo yang

sebelah kanan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

± 3 hari yang lalu klien mengeluh pusing saat puasa, dan saat

berbuka puasa klien langsung minum obat dari warung sebelum

makan rasa pusing tidak berkurang tapi malah ingin pingsan.

3

Setelah itu klien dibawa berobat oleh tetangganya ke RSU

Roemani Muhammadiyah Semarang, di IGD klien mendapatkan

infus RL 20 tpm. Saat ini klien mengeluh pusing, lemas, klien

mengatakan belum BAB ± 3 hari, TD : 180 / 90 mmHg, klien

tampak lemah dan tidak bisa menggerakkan anggota badannya

yang sebelah kanan, klien melakukan ADL dengan bantuan

keluarga.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

± 1 tahun yang lalu klien mengalami riwayat hipertensi, namun

klien tidak di rawat di RS tapi hanya mengkonsumsi obat dari

warung.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Sebelumnya tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit

seperti yang dialami klien saat ini, namun suami dari Ny. S sudah

meninggal dikarenakan usianya yang sudah tua.

C. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri:

Klien mengatakan bahwa kesehatan diri itu sangat penting, karena

orang yang sehat dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan

tanpa masalah dan merupakan anugrah yang diberikan oleh tuhan.

4

b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan

perawatannya:

Yang klien ketahui tentang penyakitnya adalah saat jatuh klien

merasa pusing dan ingin tidur. Setelah itu keluarga membawa

klien berobat ke rumah sakit dan disangka ingin pingsan.

c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

1). Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat?

Setiap hari klien makan tidak teratur, 1 hari klien bisa makan

hanya satu kali dan klien juga saring puasa. Namun klien sering

juga mengkonsumsi gorengan yang berminyak.

2). Pemeriksaan kesehatan berkala , perawatan kebersihan diri,

imunisasi:

Selama ini klien tidak pernah memeriksakan kesehatannya di

pelayanan kesehatan, ketika sakit klien hanya membeli obat dari

warung. riwayat imunisasi cacar dan TT.

3). Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan :

a). Yang dilakukan klien bila sakit adalah dengan minum obat

dari warung

b). Bila sakit klien tidak pernah periksa dipelayanan kesehatan

tapi hanya membeli obat dari warung

c). Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/ alkohol/ rokok/ kopi/

kebiasaan olahraga

5

Merokok : (-) Pak/hari, Lama: - (tahun)

Alkohol : - Lama: -

Kebiasaan olahraga, mengangkat air frekwnesi: tiap

pagi

Kebiasaan minum obat warung / jamu: (+) bila sakit

dengan dosis 1 tablet tiap kali minum

d. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan:

1. Penghasilan: - (Musiman)

2. Asuransi/jaminan kesehatan: JAMKESMAS

3. Keadaan lingkungan tempat tinggal: Cukup bersih

2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK

a. Gejala (Subyektif):

1. Diit biasa (tipe): nasi, lauk-pauk, sayur Jumlah makan per hari:

tidak teratur

2. Pola diit: Puasa, Tahan makan (TM), makan terakhir ± pukul

13.00 WIB

3. Nafsu/selera makan: ( + ) Mual : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada,

waktu: -

4. Muntah : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada, Jumlah : - Karakteristik : -

5. Nyeri ulu hati: ( √ ) Tidak ada ( ) Ada, karekteristik/ penyebab :

-

6. Alergi makanan: ( √ ) Tidak ada ( ) Ada : -

6

7. Masalah mengunyah/menelan: ( √ ) Tidak ada ( ) Ada,

jelaskan : -

8. Keluhan demam: ( √ ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan : -

9. Pola minum / cairan : jumlah minum: 2 gelas / hari cairan yg

biasa diminum adalah air putih

10. Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir: ( √ ) Tidak ada ( ) Ada,

jelaskan : -

b. Tanda (obyektif):

1. Suhu tubuh: 36,4 o C Diaforesis:: ( ) Tidak ada ( √ )

Ada..................

2. Berat badan : 49 kg Tinggi Badan: 150 Turgor

kulit : tidak elastis Tonus otot: ( + )

3. Edema : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada, lokasi dan

karekteristik : -

4. Ascites : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada : -

5. Integritas kulit perut: kurang elastis

6. Distensi Vena jugularis : (√ ) Tidak ada ( ) Ada. : -

7. Hernia / Masa : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada, lokasi dan

karekteristik : -

8. Bau mulut / Halitosis : ( ) Tidak ada (√ ) Ada. :

9. Kondisi mulut gigi/ gusi/mukosa mulut dan lidah: Kondisi

mulut kurang bersih, gigi tidak lengkap di geraham atas dan

7

bawah, gusi tidak berdarah, mukosa mulut lembab, lidah agak

kotor.

3. PERNAPASAN


1. Dispnea : (√ ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan : -

2. Yang meningkatkan / mengurangi sesak : -

3. Pemajanan terhadap udara berbahaya: -

4. Penggunaan alat bantu: (√ ) Tidak ada ( ) Ada,

jelaskan : -

b. Tanda (Obyektif):

1. Paru – paru:

- Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dinding dada saat

bernafas simetris

- Palpasi : Taktil fremitus teraba, tidak terdapat benjolan

patologis

- Perkusi : Terdengar suara sonor

- Auskultasi : Terdengar Suara dasar vesikuler, suara

tambahan ( - )

2. Pernafasan : 1) Frekwensi : 20 x / mnt 2)Kedalaman : normal

3) Simetris: simetris.

3. Penggunaan otot bantu nafas: ( - ) Nafas cuping hicung: (- )

4. Batuk: ( - ) Sputum (Karakteristik Sputum) : -

8

5. Egofoni : (+ ).sianosis ( - )

4. AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN

LATIHAN

a. Gejala (Subyektif)

1. Kegiatan dalam pekerjaan adalah : bertani

2. Kesulitan / keluhan dalam aktifitas

a). Pergerakan tubuh : terbatas Kemampuan merubah posisi (

) Mandiri, ( √ ) Perlu bantuan, jelaskan karena

kelemahan atau lemas

b). Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek,

makan dll) ( ) Mandiri, ( √ ) Perlu bantuan, jelaskan :

karena belum mandi selama 4 hari.

3. Toileting ( BAB / BAK ): ( ) Mandiri, ( √ ) Perlu

bantuan, jelaskan : karena lemas

4. Keluhan sesak napas setelah aktifitas: ( √ ) Tidak ada ( )

Ada, jelaskan : -

5. Mudah merasa kelelahan: ( √ ) Tidak, ( ) Ya, jelaskan : -

.toleransi terhadap aktifitas: ( ) Baik, ( ) Kurang, jelaskan :

-

b. Tanda (Obyektif):

1. Respon terhadap aktifitas yang teramati : Klien tampak lemah

2. Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : klien letargi

3. Penampilan umum:

9

a. Tampak lemah : ( ) Tidak, ( √ ) Ya. : -

b. Kerapian berpakaian : Cukup

4. Pengkajian neuromuskuler:

Masa/ tonus otot: ( + ) Kekuatan otot: ( + ) Postur : Kurang

tegap Rentang gerak: aktif Deformitas: ( - )

5. Bau badan: ( + ) Bau mulut: ( + ) Kondisi kulit kepala : kotor

Kebersihan kuku: bersih.

5. ISTIRAHAT


1). Kebisaaan tidur: siang dan malam lama tidur : ± 8 jam

2). Masalah berhubugan dengan tidur:

a). Insomnia: ( √ ) Tidak ada ( ) Ada, berhubungan dengan:-

b). Kurang puas/ segar setelah bangun tidur ( ) Tidak ada (√)

Ada, jelaskan : lemas dan belum mandi selama 4 hari

c). Lain-lain, sebutkan : -


1. Tampak mengantuk/ mata sayu: ( ) Tidak ada ( √ ) Ada, jelaskan

: ingin tidur terus

2. Mata merah: (√ ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan : -

3. Sering menguap: ( ) Tidak ada (√ ) Ada, jelaskan : perasaan

ingin tidur

4. Kurang konsentrasi: ( ) Tidak ada (√ ) Ada, jelaskan : -

10

6. SIRKULASI


1. Riwayat Hipertensi atau masalah jantung: ( - )

2. Riwayat Edema kaki : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan : -

3. Flebitis : ( ) ( ) Penyembuhan lambat : -

4. Rasa kesemutan: ( + ) di telapak dan jari-jari kaki kadang- kadang

5. Palpitasi : ( - ) Nyeri dada: ( - )


1. Tekanan Darah (TD : 180 / 90 mmHg )

2. Mean Arteriar Presure / Tekanan nadi : 80 x / mnt

- Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

- Palpasi : ictus cordis teraba di IC V – VI sinistra

- Perkusi : terdengar suara pekak

- Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, bising ( - ),

lemah, frekuens : 52 x/ mnt

3. Murmur: ( -)

4. Ekstremitas: sianosis ( - )Tanda Homan: ( - )

5. Pengisian Kapiler : < 2 detik Varises: ( - ) Plebitis: ( -)

6. Warna: Membran mukosa bibir: merah muda Konjungtiva:

anemis Punggung kuku: merah muda Sklera: tidak ikterik.

7. ELIMINASI

a. Gejala (subyektif):

1). Pola BAB : frekwensi : 1-2 kali / hari konsistensi : lembek

11

2). Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu

misal: terpasang kolostomy/ileostomy) : susah BAB

3). Kesulitan BAB: Konstipasi : ( - ) Diare: -

4). Penggunaan laksatif: (√ ) tidak ada, ( ) ada jelaskan : -

5). Waktu BAB terakhir: ± 3 hari belum BAB

6). Riwayat perdarahan: ( - ) Hemoroid : ( - )

7). Riwayat inkontinensia alvi : ( - )

8). Penggunaan alat-alat: misalnya pemasangan kateter : -

9). Riwayat penggunaan diuretik: ( - )

10).Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK: ( - )

11).Kesulitan BAK: ( - )


1). Abdomen:

a. Inspeksi : Abdomen membuncit: ada/ tidak ada

jelaskan : -

b. Auskultasi : Bising usus: ( + ) Bunyi abnormal ( √ )

tidak ada ( ) ada, jelaskan : -

c. Perkusi :

1. Bunyi tympani: (√ ) ada, ( ) tidak ada, Kembung:

( ) ada, ( √ ) tidak ada

2. Bunyi abnormal lain (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan

: -

12

d. Palpasi :

1. Nyeri tekan : ( - ) Nyeri lepas: ( - )

2. Konsistensi Lunak/keras: lunak Massa: ( ) tidak ada

(√ ) ada, jelaskan : di abdomen regio kiri bawah

2. Pola BAB : Konsistensi : lunak warna abnormal: ( ) tidak

ada ( √ ) ada, jelaskan : karena ada perdarahan saluran cerna

atas

3. Pola BAK : Dorongan: ( + ) Frekuensi: 4-5 x /hari Retensi : ( -)

4. Distensi kandung kemih: ( √ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan. : -

5. Karakteristik urine: Warna: kuning Jumlah : ± 2500 cc/ hrBau:

khas amonia

6. Bila terpasang colostomy atau ileustomy: keadaan : ( - )

8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF

a. Gejala (subyektif):

1. Adanya nyeri :

P = paliatif/profokatif (yang meningkatkan/ mengurangi nyeri) :

nyeri saat pusing

Q = Qualitas (deskripsi sifat nyeri yang dirasakan) : seperti

nyut- nyutan

R = regio/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya) : kranial

S = Skala (menggunakan rentang nilai 1-10) : skala nyeri 5

13

T = Time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) : ± 5- 10

menit

2. Rasa ingin pingsan/ pusing: ( ) tidak ada, (√ ) Ada, jelaskan :

karena lemas

3. Sakit kepala: lokasi nyeri : frontal frekwensi : kontinue

4. Kesemutan / kebas/ kelemahan ( lokasi ) : ekstremitas bawah

5. Kejang (√ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : (- ) Mata: Penurunan

penglihatan: (√ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : ( -)

6. Pendengaran: Penurunan pendengaran : (√ ) tidak ada, ( ) Ada

: (-) Telinga berdengung : ( √ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan :

(-)

7. Epistakasis : (√ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : ( - )

b. Tanda (Objyektif):

1. Status mental :

Kesadaran : ( ) Composmentis, ( ) Apatis, (√ ) Somnolen, (

) Sopor, ( ) Coma

2. Skala Koma Glasgow (GCS) : Respon membuka mata (E) 3

Respon motorik (M) 6 Respon verbal (V) 5 Total : 14

3. Terorientasi/ disorientasi : Waktu ( + )Tempat ( + ) orang ( + )

4. Persepsi sensori : Ilusi ( - ) Halusinasi ( - )

5. Memori : saat ini : baik masa lalu baik

6. Penggunaan alat bantu penglihatan/ pendengaran ( ) tidak ada,

( √ ) Ada, sebutkan : kaca mata

14

7. Reaksi pupil terhadap cahaya: ka/ kiri adalah : + / + Ukuran

pupil : ± 3 cm

8. Reflek : patella ( + ) / ( + )

9. Penampilan umum tampak kesakitan: (√ ) tidak ada, ( ) Ada,

menjaga area sakit : ( - ) Respon emosional : ( - ) penyempitan

fokus : ( - )

9. KEAMANAN

a. Gejala (Subyektif) :

1. Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)

2. Obat-obatan : ( - )

3. Makanan : ( - )

4. Faktor Lingkungan : ( - )

a. Riwayat penyakit hub seksual : (√ ) tidak ada, ( ) Ada

jelaskan : -

b. Riwayat tranfusi darah : ( - ) Riwayat adanya reaksi

transfusi ( - )

5. Kerusakan penglihatan, pendengaran: ( ) tidak ada, ( √ ) Ada,

sebutkan : pandangan kabur, penurunan pendengaran.

6. Riwayat cidera. ( √ ) tidak ada, ( ) Ada, sebutkan : -

7. Riwayat kejang. ( √ ) tidak ada, ( ) Ada, sebutkan : -

b. Tanda (Obyektif) :

1. Suhu tubuh : 36,4 0 C diaforesis : ( + )

2. Integritas jaringan:

15

a. Jaringan parut: ( √ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan :-

b. Kemerahan/pucat: ( √ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : -

c. Adanya luka : luas ( - ) kedalaman ( - )

3. Ekimosis/ tanda perdarahan lain : ( - )

4. Faktor resiko: terpasang alat invasif ( ) tidak, (√ ) ya jelaskan

kondisinya adalah : infus ± 3 hari

5. Gangguan keseimbangan: ( ) tidak ada, ( √ ) Ada, sebutkan :

rasa ingin jatuh

6. Kekuatan umum: lemah tonus otot ( + ) parese atau paralisa

adalah ( - )

10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI


1. Pemahaman terhadap fungsi seksual adalah seksual

berfungsi untuk melanjutkan keturunan.

2. Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi

(fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian

alat kontrasepsi atau kondisi sakit) adalah klien janda

3. Permasalahan selama aktifitas seksual ( √ ) tidak ada, ( )

Ada, jelaskan adalah : -

4. Pengkajian pada perempuan :

a. Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan) adalah :

disminore ( + )

b. Riwayat kehamilan adalah : G2 P2 Ao

16

c. Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear : ( - )


1). Pemeriksaan payudara/ penis/ testis adalah bentuk simetris,

engorgemen ( - ), masa patologis ( - )

2). Kutil genital/ lesi : ( - )

11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING


1. Faktor stress : bila terlalu banyak fikiran

2. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan ( sendiri atau

dibantu) : klien dalam mengambil keputusan di bantu oleh

anaknya.

3. Yang dilakukan jika menghadapi sutu masalah (misalnya :

memecahkan masalah, mencari pertolongan / berbicara dengan

orang lain, makan, tidur, minum obat-obatan, marah, diam, dll) :

dalam menghadapi masalah klien mengatasinya sendiri dan

terkadang di bantu oleh anaknya.

4. Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang adalah :

klien melakukan istirahat yang cukup.

5. Perasaan cemas/takut : ( √ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : -

6. Perasaan katidakberdayaan: ( ) tidak ada, ( √ ) Ada, jelaskan

: klien merasa sebagai orang yang lemah.

7. Perasaan keputusasaan: ( √ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : -

8. Konsep diri :

17

a. Citra diri: klien beranggapan bahwa dirinya adalah orang

yang lemah

b. Ideal diri: klien menerima dengan kondisi penyakit

c. Harga diri: klien dianggap sebagai orang tua yang lemah

dan butuh bantuan.

d. Ada/ tidak perasaan akan perubahan identitas: ( - )

e. Konflik dalam peran: klien berperan sebagai orang tua (

ibu sekaligus ayah ) bagi anak- anaknya karena suaminya

sudah meninggal.


1. Status emosional : ( ) tenang, ( √ ) gelisah, ( ) marah, (

) takut, ( ) mudah tersinggung, ( )

2. Respon fisologis yang terobservasi: perubahan tanda vital : TD :

140 / 90 mmHg, ekspresi wajah : rileks dll.

12. INTERAKSI SOSIAL


1. Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh adalah : anaknya

2. Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah

: pasien meminta bantuan kepada anaknya dan tetangganya.

3. Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua,

saudara, pasangan, ( √ ) tidak ada, ( ) Ada, sebutkan : -

4. Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain:

18

( ) tidak ada, ( √ ) Ada, sebutkan : terlalu jauh dengan

pelayanan kesehatan.


1. Kemampuan bicara : ( ) jelas, ( √ ) tidak jelas:

2. Tidak dapat dimengerti:( + ) Afasia : ( - )

3. Pola bicara tidak biasa/ kerusakan : ( - )

4. Penggunaan alat bantu bicara : ( - )

5. Adanya laringaktomi/ trakesostomy : ( - )

6. Komunikasi nonverbal. Verbal dengan keluarga/ orang lain :

kurang baik

7. Perilaku menarik diri : (√ ) tidak ada, ( ) Ada, sebutkan : -

13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL


1. Sumber kekuatan bagi pasien adalah : kepercayaan kepada tuhan

yang selalu membantu hambanya.

2. Perasaan menyalahkan Tuhan : (√ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan :

-

3. Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau

kepercayaan: macam: sholat, frekwensi: 5 waktu dan kadang-

kadang sholat sunnah.

4. Masalahan berkaitan dg aktifitasnya tsb selama dirawat adalah :

klien tidak boleh makan dan minum

19

5. Pemecahan oleh pasien adalah : klien hanya dapat berdoa untuk

kesembuhannya.

6. Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang

bertentangan dengan kesehatan(√ ) tidak ada, ( ) Ada,

jelaskan : -

7. Pertentangan nilai/keyakinan/ kebudayaan terhadap pengobatan

yang dijalani: (√ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : -

b. Tanda (Obyektif)

1. Perubahan perilaku:

a). Menarik diri: ( √ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : -

b). Marah/ sarkasme: ( √ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : -

c). Mudah tersinggung: ( √ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : -

d). Mudah menangis: ( √ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : -

e). Dll, jelaskan : -

2. Menolak pengobatan: ( √ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : -

3. Berhenti menjalankan aktifitas agama: ( ) tidak, ( √ ) ya,

jelaskan : karena kondisinya yang lemas.

4. Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan:

( √ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan : -

20

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. LABORATORIUM

Kimia klinik tanggal : 3 APRIL 2011

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai

normal

Satuan

1. Cholesterol total

2. Creatinin

3. SGOT

4. SGPT

5. Ureum

6. Trigliserid

7. Albumin

8. Total protein

9. Uric acid

10. GDS

136

0, 65

17, 4

7, 1

39, 5

10, 3

3, 65

6, 73

3, 79

101

< 200

0,9 – 1,3

< 37

< 41

18 – 53

50 – 200

3, 5 – 5,2

6,6 – 8,8

3,6 – 8,2

70 - 115

mg / dl

mg / dl

U / I

U / I

mg / dl

mg / dl

gr / dl

gr / dl

mg / dl

mg / dl

Haematologi tanggal : 3 APRIL 2011

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

1.WBC

2.HGB

17, 59

6,3

4800 – 10.800

12 – 16

/mmk

gr / dl

21

3.HCT

4.PLT

19, 1

181

37 – 47

150.000 – 450.000

%

/mmk

2. Radiologi: -

3. EKG : - Sinus tachikardi

- Non spesifik ST dan T wafe abnormality

4. Therapy : - Tranfusi darah 2 kolf

- infus RL 20 tpm

- Impepsa 3 x 1 tablet

- Captopril 3 x 1 tablet

- Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr

- Inj. Radin 2 x 1 amp

- Inj. Piracetam 3 x 3 gr

- Inj. Lankolin 2 x 250 gr

- Humolin R 2 x 4 unit

5. Diit : TM ( tahan makan )

2. IDENTIFIKASI DATA FOKUS

DS:-Klien mengatakan lemas

- Klien mengatakan pusing

- Klien mengatakan belum BAB ± 3 hari

- Klien mengatakan rasanya ingin pingsan

22

- Klien mengatakan badannya yang sebelah kanan tidak bisa

gerakkan

DO:- Klien mengatakan lemah

- Klien melakukan ADL dengan bantuan keluarga

- TD : 160 / 80 mmHg

- Distensi abdomen ( + ) di regio kiri bawah

- Klien tirah baring / bed rest ± 3 hari

3. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1.

2.

DS : -Klien mengatakan pusing

-Klien mengatakan rasanya

ingin pingsan

DO : -TD : 180 / 90 mmHg

-klien tirah baring / bed rest ± 3

hari

DS :-Klien mengatakan lemas

- Klien mengatakan badannya

yang sebelah kanan tidak bisa

di gerakkan

DO :-Klien tampak lemah

Gangguan

perfusi

jaringan

serebral

Intoleransi

aktivitas

Sirkulasi darah

ke otak tidak

adekuat

Kelemahan

fisik

23

3.

-Klien melakukan ADL dengan

bantuan keluarga

DS :-Klien mengatakan belum BAB

± 3 hari

DO :-Distensi abdomen ( + ) di regio

kiri bawah

-Klien tirah baring / bed rest ± 3

hari

Gangguan

eliminasi

bowel

Penurunan

peristaltik usus

akibat

imobilisasi

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan sirkulasi

darah ke otak tidak adequat di tandai dengan TD : 180 / 90 mmHg,

klien tirah baring / bed rest ± 3 hari, klien mengatakan pusing, klien

mengatakan ingin pingsan.

2. intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik di tandai

dengan klien tampak lemah, klien melakukan ADL dengan bantuan

keluarga, klien mengatakan lemas.

3. Gangguan eliminasi bowel berhubungan dengan penurunan

peristaltik usus akibat imobilisasi di tandai dengan distensi abdomen

( + ) di regio kiri bawah, klien tirah baring / bed rest ± 3 hari, klien

mengatakan belum BAB ± 3 hari.

24

5. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan sirkulasi

darah ke otak tidak adequat di tandai dengan TD : 180 / 90 mmHg,

klien tirah baring / bed rest ± 3 hari, klien mengatakan pusing, klien

mengatakan rasanya ingin pingsan.

2. Gangguan eliminasi bowel berhubungan dengan penurunan

peristaltik di regio kiri bawah, klien tirah baring / bed rest ± 3 hari,

klien mengatakan belum BAB ± 3 hari.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik di tandai

dengan klien tampak lemah, klien melakukan ADL dengan bantuan

keluarga, klien mengatakan lemas.

25

6. PATHWAYS BERDASARKAN KASUS

Ateri sklerosis

Trombus serebral

Emboli serebral

Penyumbatan

arteri

Suplai darah ke

otak tdk

adekuat

Gangguan

perfusi jaringan

serebral

Suplai oksigen

ke otak tidak

adekuat

hipoksia

iskemia

Penimbunan

asam laktat

Kelemahan

anggota gerak

Kelemahan

fisik

Intoleransi

aktifitas

Kurangnya

aktifitas fisik/

mobilitas

Mobilitas usus

menurun

Gangguan

eliminasi bowel

26

7. PERENCANAAN / INTERVENSI KEPERAWATAN

No WAKTU

(TGL/JAM)

DX. KEP TUJUAN & KH INTERVENSI RASIONAL

1 2 – 4 – 11 Gangguan perfusi

jaringan serebral

b/d sirkulasi

darah ke otak

tidak adequate

Tujuan :

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1 x 24 jam perfusi

jaringan serebral adekuat

KH :

-kesadaran

komposmentis

-Tidak ada peningkatan

TIK

1. monitor tanda-tanda vital

klien tiap 8 jam

2. Berikan posisi supinasi atau

telentang

3. Berikan tirah baring / bed

rest

4. Anjurkan klien untuk

merubah posisi

1.Untuk mengetahui kondisi

umum klien dan menentukan

intervensi yang tepat

2.Untuk mengurangi

peningkatan tekanan

intracranial

3.Menghindsri resiko

terjadinya injuri / jatuh

4.Menghindari terjadinya

atelektasia / meningkatkan

sirkulasi darah

27

2 2 – 4 -11 Gangguan

eliminasi bowel

b/d penurunan

peristaltic usus

akibat imobilisasi

-Klien kooperatif

Tujuan :

Setelah dilakukan


selama 1 x 24 jam

kebutuhan eliminasi

BAB klien adakuat

KH :

-Distensia abdomen ( - )

5. Anjurkan klien untuk diit

rendah garam

6. kolaborasi pemberian obat

anti hipertensi sesuai

program terapi

1. Kaji pola eliminasi klien

2. Anjurkan klien untuk banyak

minum

3. Anjurkan klien untuk alih

posisi / melakukan aktivitas

sesuai dengan kemampuan

5.Untuk mengurangi potensi

cairan dan mencegah

terjadinya hipertensi

6.Untuk menurunkan TD klien

dan melakukan tindakan

keperawatan secara holistic

1.Sebagai data dasar dalam

menentukan intervensi yang

tepat

2.cairan dapat berfungsi untuk

melunakan feses

3.untuk meningkatkan

kekuatan otot klien

28

3 2 – 4 -11 Intoleransi

aktivitas b/d

kelemahan fisik

-Pola eliminasi BAB

dalam batas normal

Tujuan :

Setelah dilakukan


selama 3 x 24 jam

kebutuhan aktivitas

klien adekuat

KH :

-Klien dapat

melakukan aktivitas

sesuai dengan

kemampuan

4. Kolaborasi pemberian obat

laksatif sesuai dengan

program terapi

1. Kaji kemampuan aktivitas

dan kekuatan otot klien

2. Lakukan latihan rentang

gerak aktif atau pasif (ROM)

3. Motivasi klien untuk

melakukan alih posisi /

melakukan aktivitas sesuai

kemampuan

4.Melakukan tindakan

keperawatan secara holistic

1.Sebagai data dasar dalam

menentukan intervensi yang

tepat

2.Untuk meningkatkan

kekuatan otot, sirkulasi darah

dan mencegah terjadinya

kontraktur


kemampuan klien dalam

melakukan aktivitas

29

-Kontraktur ( - )

-Klien tampak rileks

dan segar

4. Anjurkan keluarga untuk

melakukan latihan rentang

gerak aktif atau pasif (ROM)

5. anjurkan keluarga untuk

membantu klien dalam

melakukan aktivitas sehari-

hari


pengetahuan dan kemandirian

klien atau keluarga

5.Untuk mencegah resiko

terjadinya injuri

30

8. CATATAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N

o

TGL/

JAM

NO

.DP

TIDAKAN

KEPERAWATAN

RESPON KLIEN TT

D

1 2-4-11

15.00

WIB

15. 30

WIB

16.15

WIB

1

1

1

1. Mengukur TTV klien

2. memberikan posisi

supinasi atau telentang

dan menciptakan

suasana yang tenang

3. Menganjurkan klien

untuk merubah posisi

1. S : -

O : -TD : 160 / 80 mmHg

-N : 80 x / mnt

-T : 36,4 o C

-RR : 20 x / mnt

2. S : -Klien mengatakan lebih

nyaman dan pusing

berkurang

O : -RR : 20 x / mnt

-klien tampak rileks

-Klien kooperatif

3. S : -Klien mengatakan mau

merubah posisi sesuai yang

di anjurkan

O : -KLien kooperatif

-Klien melakukan perubahan

posisi dengan bantuan

keluarga

31

2

17.30

WIB

18.00

WIB

3-4-11

08.00

WIB

09.00

WIB

10.00

WIB

1

1

2

2

2


untuk diit rendah garam

5. Memberikan obat oral

captopril 3 x 1 tab.

1. Mengkaji pola eliminasi

klien

2. menganjurkan klien

untuk banyak minum


untuk alih posisi /

melakukan aktivitas

sesuai dengan

kemampuan


melakukan apa yang

dianjurkan perawat

O : -klien kooperatif

5. S : -

O : -Klien meminum obat sesuai

program terapi

1. S : -Klien mengatakan belum

BAB ± 3 hari

O : -Klien bed rest / tirah baring

± 3 hari

-Distensia abdomen ( + )

diregio kiri bawah

2. S : -Klien mengatakan minum ±

2 gelas / hari

O : -Klien kooperatif

3. S : -Klien mengatakan mau alih

posisi sesuai yang di

anjurkan


32

3

12.00

WIB

12.30

WIB

4-4- 11

06.00

WIB

06.10

WIB

06.15

WIB

2

2

3

3

3

4. Mengukur TTV

5. Menganjurkan klien /

keluarga untuk

membantu klien dalam

melakukan aktivitas

sesuai dengan

kemampuan

1. Mengkaji kemampuan

aktivitas dan kekuatan

otot klien

2. Melakukan latihan

rentang gerak aktif atau

pasif ( ROM )

3. Memotivasi klien untuk

melakukan alih posisi /

melakukan aktivitas

4. S : -

O : -TD : 140 / 90 mmHg

-N : 80 x / mnt

-RR : 20 x / mnt

-T : 36,2 o C


melakukan apa yang di

anjurkan perawat

O : -KLien kooperatif

1. S : -KLien mengatakan lemas

O : -tonus otot menurun

-Klien tampak lemah

2. S : -Klien mengatakan lebih

nyaman

O : -Kontraktur ( - )

-otot klien rileks


melakukan mau melakukan

apa yang di anjurkan

33

06.30

WIB

07.00

WIB

07.15

WIB

3

3

3

sesuai kemampuan

4. Menganjurkan keluarga

untuk melakukan latihan

rentang gerak aktif /

pasif ( ROM )

5. Meengukur TTV

6. Menganjurkan keluarga

untuk membantu klien

dalam melakukan

aktivitas sehari-hari

perawat


4. S : -Keluarga mengatakan faham

tentang apa yang di

dijelaskan perawat

O : -Keluarga mampu atau dapat

mendemonstrasikan ( ROM

)

5. S : -

O : -TD : 130 / 80 mmHg

-N : 80 x / mnt

-T : 36 o C

-RR : 20 x / mnt

6. S : -Keluarga mengatakan mau

melakukan apa yang

dianjurakan perawat


34

9. CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI KEPERAWATAN

WAKTU

(TGL/JAM)

NO.DP EVALUASI /

RESPON PERKEMBANGAN (SOAP)

TTD

2-4-11

3-4-11

1

2

S : -klien mengatakan lebih nyaman dan pusing

berkurang

O: -TD : 130 / 80 mmHg, N : 80 x / mnt

-Klien tampak rileks

-Klien kooperatif

-Klien melakukan perubahan posisi minimal

dengan bantuan keluarga

A: -Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

-Berikan posisi supinasi atau yang nyaman

buat klien

-Lanjutkan terapi sesuai program

S: -Klien mengatakan minum ± 2 gelas / hari

-Klien mengatakan alih posisi sesuai yang

di anjurkan

O: -Distensi abdomen ( + ) di regio kiri bawah



-Konsultasi pemberian obat laksatif

35

4-4-11 3 S: -Klien mengatakan lebih nyaman

O: -Kontraktur ( -)

-Otot klien rileks

-klien kooperatif



-Anjurkan keluarga untuk melakukan

latihan ( ROM ) pada pasien

-Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas

sesuai kemampuan

10. RENCANA TINDAK LANJUT ( DISCHARGE PLAINING )

1. Berikan posisi supinasi atau yang nyaman buat klien

2. Konsultasi pemberian obat laksatif

3. Anjurkan keluarga untuk melakukan latihan ( ROM ) pada pasien

4. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan

5. Berikan terapi sesuai program

Documents

BAB III TINJAUAN KASUSdigilib.unimus.ac.id/.../jtptunimus-gdl-saniscayac-6296-3-babiii.pdf3 Setelah itu klien dibawa berobat oleh tetangganya ke RSU Roemani Muhammadiyah Semarang,