Embed Size (px)
Citation preview
Bacteriile multirezistente – o problema de sanatate publica
DR. MIRELA LIVADARIU - Medic Primar Medicina de Laborator
S.C. MEDCENTER SRL
European Centre for Disease
Prevention and Control
(an agency of the European Union)
▪ 33000 de persoane mor anual din cauza unei infecții datorate
bacteriilor rezistente la antibiotice
▪ Ponderea infecțiilor la populația europeană este comparabilă
cu:
- cea a gripei, tuberculozei și a HIV/SIDA combinate
- numărul total de pasageri care incap in peste 100 de avioane
de marime medie
▪ până în 2050 - mai multe decese decât cancerul
▪ Multirezistenta - paraziți, viruși și fungi
An
tibio
tic resistan
ce
Influ
en
zaTu
be
rculo
sisH
IV/A
IDS
• Definitie - Rezistența la antibiotice este capacitatea naturală
sau dobândită a unui microorganism de a rezista la actiunea
unuia sau mai multor antibiotice
➢ Rezistența naturală - capacitatea intrinsecă a unor bacterii de a
rezista la anumite antibiotice
➢ Rezistența dobândită – aparuta prin selectie naturala sau prin
mutatii (factori de mediu mutageni – antibiotice - sau erori în
procesul de replicare a ADN)
➢ Gena care codifica acest caracter se poate răspândi la alte
celule prin transfer de plasmide
➢ O bacterie mai multe gene de rezistență la antibiotice
bacterie multirezistentă
0
10
20
30
40
50
60
Nationalreported
resistance
Europeanreported
resistance
Staphylococcus aureus
(MRSA)
0
5
10
15
20
25
30
35
Nationalreported
resistance
Europeanreported
resistance
Enterococcus faecium
(VRE)
0
5
10
15
20
25
30
Nationalreported
resistance
Europeanreported
resistance
Klebsiella pneumoniae
(CRE)
• Intre 2007 – 2015: un studiu asupra a 16 bacterii
multirezistente la antibiotice au aratat ca:
- numărul de decese datorate infecțiilor cu Klebsiella
pneumoniae rezistente la carbapeneme (grup de
antibiotice de ultimă linie) a crescut de 6X
- numărul de decese datorate infecțiilor cu
Escherichia coli rezistent la cefalosporine de
generația a treia a crescut de 4X
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Nationalreported
resistance
Europeanreported
resistance
Acinetobacter baumannii
(CRE)
0
10
20
30
40
50
60
70
Nationalreported
resistance
Europeanreported
resistance
Pseudomonas aeruginosa
(CRE)
• 75% din cazurile de infectii cu bacterii rezistente la
antibiotice în Europa se datorează infecțiilor asociate
asistenței medicale.
• IMPORTANT: adoptarea de măsuri adecvate de
prevenire și control al infecțiilor, precum și control in
administrarea de antibiotice în cadrul instituțiilor de
asistență medicală.
Rolul laboratorului de microbiologie
➢ Diagnostic microbiologic de rutina
➢ Supravegherea
• rezistentei la antibiotice
• infectiilor asociate asistentei medicale
➢ Controlul infectiilor asociate asistentei medicale
• Screening pentru portajul de bacterii
multirezistente
• Controlul microbiologic al mediului
• Raportarea evenimentelor
Bacterii multirezistente de interes pentru screening
➢ Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA)
➢ Enterobacteriaceae ESBL+/-AmpC (cefalosporinază
cromozomială)
➢ Enterobacteriaceae rezistente la carbapeneme
➢ Acinetobacter baumanii XDR
➢ Pseudomonas aeruginosa XDR
➢ Enterococcus faecalis/faecium - vancomicino-
rezistent
Caror pacienti se adreseazascreening-ul?
➢ Spitalizati in sectii cu risc crescut de transmitere
incrucisata a bacteriilor multirezistente (ATI)
➢ Transferati din alte spitale/sectii cu risc
➢ Hemodializati cronic, oncologici, transplantati
➢ Contactii pacientilor infectati, in context epidemic
➢ Interventii chirurgicale cardiace/ortopedice
➢ Evaluare epidemiologica (screening la externare)
Metode de laborator
➢ Conventionale
• Cultivare – medii de cultura clasice/cromogene
• Rezultat final: 2-3 zile
• Sensibilitate crescuta cand se efectueaza
screening prin imbogatire
• Valoare predictiva pozitiva inalta la 24 ore
• Rezultatul pozitiv confirmat: ID+ATB
Metode de laborator
➢Moleculare
• Identificare prin PCR direct din proba saudin cultura bacteriana
• Scumpe
• Rezultate rapide (ore)
Validarea si interpretarearezultatelor
➢ Un rezultat pozitiv:
• include informatii despre microorganism/sursa
de screening/metoda/caractere suplimentare de
rezistenta
• rapid comunicat medicului clinician/epidemiolog
➢ Un rezultat negativ NU EXCLUDE posibilitatea
prezentei bacteriilor MDR sub limita de detectie
Validarea si interpretarearezultatelor
➢ Circuitul informației trebuie sa permită
notificarea imediata a echipei de control a
infecțiilor asociate asistentei medicale
(protocol de alertare rapida)
Staphylococcus aureusmeticilino-rezistent (MRSA)
➢ 20-50% MSSA
➢ 6-17% MRSA populatia generala
➢ 18-43% personalul medical
➢ 15-40% dintre pacientii internati colonizati cu MRSA vor dezvolta ulterior infectie
Transmiterea directa interumana a MRSA este mai frecventa decat inducereameticilino-rezistentei la o tulpina MSSA in urma administrarii de antibiotice!
Staphylococcus aureusmeticilino-rezistent (MRSA)
➢ Zone predilecte de colonizare stafilococica: vestibul nazal, regiunea inghinala, perineu, fese
➢ Recoltare:
• Probe din cel putin doua situsuri:
nazal si
unul dintre: faringian, axilar sau inghinal
Staphylococcus aureusmeticilino-rezistent (MRSA)
➢ Pacienti cu indicatie pentru screening (selectiv):
• Identificati anterior ca purtatori MRSA
• Contacti cu pacienti colonizati MRSA
• Dializati, purtatori de CVC, leziuni cutanate
• Internati in sectii de ATI, transplant, oncologie
• Preoperator pentru interventii ortopedice, cardiace, vasculare
Staphylococcus aureusmeticilino-rezistent (MRSA)
➢ Scopul efectuarii screening-ului:
• Izolarea/gruparea purtatorilor de MRSA in spitalpentru a reduce riscul de contaminare a altorpacienti (direct sau prin intermediul personaluluimedical)
• Identificarea pacientilor care necesitadecontaminare preoperatorie specifica pentruMRSA (interventiile chirurgicale faciliteazaaparitia infectiilor MRSA)
Staphylococcus aureusmeticilino-rezistent (MRSA)
Protocol de testare a sensibilitatii la antibiotice
<22mm Meti-R ≥22mm Meti- S
Confirmare MRSA:CMI oxa
PBP2a/ PCR mecA- MSSA
+
MRSA
Staphylococcus aureusscreening FOX 30 µg
Testare pentru
antistaph. “de rezerva”
Staphylococcus aureusmeticilino-rezistent (MRSA)
Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA)
Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA)
➢ Evaluarea eficientei decontaminarii: DOAR pentru
persoane cu risc major de a dezvolta infectie
recidivanta sau severa:
• pacienti cu terapie citostatica in cure repetate
• pacienti cu infectii recidivante de parti moi
• personal medical in sectii de risc major
Decontaminare eficienta: trei seturi NEGATIVE de
culturi recoltate la 2-3 zile (recolte din trei zone
distincte pentru fiecare set)
Enterococcus sp. –vancomicino-rezistent (VRE)
➢ Pacienti cu indicatie pentru screening:
• Spitalizare indelungata
• Dispozitive invazive
• Antibioticoterapie (cefalosporine gen 2/3,
Vancomicina p.o)
Transmitere prin mainile personalului care este
in contact cu pacienti infectati/colonizati!
Enterococcus sp. –vancomicino-rezistent (VRE)
➢Colonizarea GI este sursa de raspandire
pentru VRE luni de zile!
Tampon rectal/perianal
Materii fecale
Produs din punga de colostomie
Enterococcus sp. –vancomicino-rezistent (VRE)
Enterococcus sp. –vancomicino-rezistent (VRE)
Enterococcus sp. –vancomicino-rezistent (VRE)
Enterobacterii rezistente la
carbapeneme (CRE)
Dintre problemele actuale de rezistenta bacteriana -
CEA MAI SEVERA din punctul de vedere al sanatatii
publice este producerea de carbapenemaze
• Mecanism usor transferabil de la o bacterie la alta
• Enterobacteriile nu sunt implicate doar in infectii
nosocomiale - adesea genereaza infectii comunitare
( fenomen de “aclimatizare“)
Enterobacterii rezistente la carbapeneme (CRE)
➢ Factori de risc pentru colonizare/infectie:
– Pacienti purtatori de CRE/ ingrijiti in ultimele 12 luni
in saloane cu pacienti infectati/colonizati
– Internari prelungite in spitale/sectii cu prevalenta
semnificativa a CRE
– Proceduri invazive (montare de CVC, sonda
urinara, tub dren)
– Tratament antibiotic recent (carbapeneme,
cefalosporine, chinolone)
Enterobacterii rezistente la carbapeneme (CRE)
➢ Cai de transmitere interumana a CRE:
• Contact direct cu persoane infectate sau colonizate
(tegumente contaminate)
• Contaminare de pe suprafete inerte (pat, tastatura
calculator, monitoare)
Principala modalitate de transmitere este
reprezentata de mainile personalului medical!
Enterobacterii rezistente la carbapeneme (CRE)
➢ Pacienți cu indicatie pentru screening:
• spitalizati in terapie intensivă/ imunocompromiși
• anterior colonizati/ contacti CRE/ institutionalizati
• sectii de transplant
• transferați din secții/ spitale cu prevalență înaltă
• repatriați din țări cu prevalență înaltă
Enterobacterii rezistente la carbapeneme (CRE)
➢ Colonizarea GI este sursa de raspandire
pentru CRE luni de zile!
- tampon rectal/ perianal/ materii fecale
- urina (purtatori cronici de sonda urinara)
- tampon din plăgi
- probe prelevate din tractul respirator
Enterobacterii rezistente la carbapeneme (CRE)
Enterobacterii rezistente la carbapeneme (CRE)
➢Confirmare:
• Hodge
• Carba NP
• Teste pentru detectia tipului de carbapenemaze
• PCR din cultura
Enterobacterii rezistente la carbapeneme (CRE)
Enterobacterii rezistente la carbapeneme (CRE)
REZISTENTE INTRINSECI(EUCAST 2016)
Rule
no.
Organisms
Am
pic
illi
n
Am
ox
icil
lin
-
Cla
vu
lan
ic
ac
id
Am
pic
illi
n-
Su
lba
cta
m
Tic
arc
illi
n
Cefa
zo
lin
,
Cefa
loti
n,
Ce
fale
xin
,
Cefa
dro
xil
Cefo
xit
in
Cefu
roxim
Te
trac
yc
lin
es
Tig
ec
yc
lin
e
Po
lim
ixin
B,
Co
lis
tin
Nit
rofu
ran
toin
1.2 Citrobacter freundii R R R R R
1.3 Enterobacter cloacae
complex
R R R R R
1.7/
1.8
Klebsiella
pneumoniae/oxytoca
R R
1.9 Morganella morganii R R R R R R R
1.10 Proteus mirabilis R R R R
1.12 Proteus vulgaris R R R R R R R
1.17 Yersinia
enterocolitica
R R R R R R
1.18 Yersinia
pseudotuberculosis
R
REZISTENTE INTRINSECI(EUCAST 2016)
Rul
e
no.
Organisms
Am
pic
illin
Am
oxic
illin
-
Cla
vu
lan
icacid
Am
pic
illin
-
Su
lbacta
m
Tic
arc
illin
Pip
era
cillin
Pip
era
cillin
-
Tazo
bacta
m
Cefa
zo
lin
,
Cefa
loth
in,
Cefa
lexin
,
Cefa
dro
xil
Cefo
taxim
e
Ceft
riaxo
ne
Aztr
eo
nam
Ert
ap
en
em
Imip
en
em
Mero
pen
em
Ch
lora
mfe
nic
ol
Am
ino
gly
co
sid
es
Tri
meto
pri
m
Fo
sfo
mycin
Tetr
acyclin
es
Tig
ecyclin
e
2.1 Acinetobacter
baumanii,
Acinetobacter
calcoaceticus
complex etc
R R R R R R R R R R
2.6 Pseudomonas
aeruginosa
R R R R R R R R R R R R
2.7 Stenotrophom
onas
maltophilia
R R R R R R R R R R R R R R R R R
Chestionar national 2016 (112 spitale clinice)
➢Capacitatatea limitata a laboratoarelor de microbiologie de a diagnostica bacterii MDR si a interpreta corect rezistenta
➢Majoritatea spitalelor nu efectueazascreening pacientilor din TI pentru detectareaportajului de bacterii multirezistente de riscinalt epidemiologic
Chestionar national 2016 (112 spitale clinice)
➢ Lipsa unui sistem de management al pacientilorcolonizati cu bacterii multirezistente
Influenteaza calitatea ingrijirilor medicale
Favorizeaza aparitia infectiilor asociateasistentei medicale cu germeni multirezistentitratamentul este scump, evolutia severa
Reglementari nationale
➢ MS: Subcomisia de Control a Rezistenței Microbiene (2016)
1. Ghid privind Enterobacteriaceaele producătoare de
carbapenemaze (diagnosticul, prevenirea transmiterii interumane
și tratamentul infecțiilor produse)
2. Ghid de diagnostic, tratament și prevenire a infecțiilor determinate
de Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA)
➢ Ordinul 1101/07.10.2016 - Normele de supraveghere, prevenire şi
limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale în unităţile sanitare
➢ Ordinul 377/31.03.2017 - Normele tehnice de realizare a programelor
naţionale de sănătate publică pentru anii 2017 şi 2018
➢ 28.08.2018 – Ordin privind modificarea și completarea Normelor
tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate publică
pentru anii 2017 şi 2018, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii
nr. 377/2017
Reglementari nationale
➢ 1 martie 2019 – Bucuresti - Presedintia României la Consiliul Uniunii
Europene - Conferința “Următorii pași pentru a face din UE o
regiune de bune practici în combaterea rezistenței la
antimicrobiene (RAM)”:
- imbunătățirea comunicării și coordonarea acțiunilor statelor membre în
problemele specifice RAM
- notificarea în timp util și schimbul de informații pentru a preveni
răspândirea RAM
- răspuns coordonat pentru a aborda ameninţarea RAM
- screening-ul și măsurile preventive în spitale pentru pacienții „cu risc
crescut”
pentru ca:
- în Europa se înregistrează o creștere a rezistenței
la antimicrobiene datorită utilizării iraționale a substanțelor antibiotice
Reguli generale
➢ Portajul se evaluează doar la categorii specifice de pacienți sau de personal medical - nu se recomandă o testare generalizată!
➢ Diferența dintre portaj și infecție este dată de absența/prezența manifestărilor clinico-biologice
➢ Portaj - decontaminarea pacientului și profilaxie perioperatorie adaptată
➢ Infecțiile - impun tratament medical cu antibioticede uz sistemic
Reguli generale
➢ Politica de screening a pacientilor trebuie
definita si implementata de echipa de control a
infectiilor
➢ Trebuie aprobata de manager - buget distinct!
➢ Frecventa screening-ului depinde de durata
spitalizarii si de situatia epidemiologica locala
(saptamanal in ATI)
STUDII
1. Pacienții cu infecții sangvine:
▪ rată de mortalitate de 3X mai mare,
▪ necesită perioade de spitalizare prelungite
▪ presupun costuri mai mari dacă infecția lor este cauzată de
bacteria Escherichia coli rezistentă la cefalosporine gen III,
comparativ cu izolate sensibile la cefalosporine gen III
2. Riscul de mortalitate al pacienților care suferă de orice infecție cu
Pseudomonas aeruginosa XDR este cu 24 % mai mare
3. Risc de mortalitate de până la 3X mai mare dacă infecțiile sunt
cauzate de bacteria Klebsiella pneumoniae rezistentă la
carbapeneme, în comparație cu izolatele sensibile la carbapeneme
De retinut
Programele de screening isi ating scopul
DOAR DACA
De retinut
1. Se realizeaza concomitent curățenie şi dezinfecţie în unitatea
sanitară cu gruparea pacienților cu infecții/portaj și îngrijirea
acestora prin personal suficient și special dedicat.
➢ pe talpile pantofilor se afla cca 421.000 de bacterii.
➢ in interiorul acestora sunt nu mai putin de 2.887 de tipuri de
bacterii
➢ printre acestea se afla Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae
si Serratia ficaria infectii grave.
O simpla curatare cu detergent elimina cel putin 90% dintre
bacterii
2. Exista o politica judicioasă de utilizare a antibioticelor in spital
3. Se respecta precauțiile standard:
- spălarea corectă a mâinilor personalului medical cu produse
antibacteriene
- uscare imediata cu prosoape de hartie - apa este un mediu in care
bacteriile se dezvolta rapid:
✓se reduce numarul bacteriilor cu 40-60% (uscatoarele de maini cresc
numarul bacteriilor, in medie, cu 250%)
✓mainile ude transfera de 1.000 ori mai multe bacterii de pe o suprafata
pe alta, decat mainile uscate
- utilizarea unei game largi de produse dezinfectante pentru suprafete
si ulterior, uscarea lor tot cu produse din hartie de unica folosinta
De retinut
MESAJE CHEIE
1. Recoltare: prelevate corespunzatoare – ex bacteriologic si/sau
micologic - înainte de a începe tratamentul cu
antibiotice/antifungice
2. Tratament cu antibiotice - doar dacă există dovezi ale unei
infecții bacteriene. NU tratați colonizarea
3. Evitați profilaxia inutilă cu antibiotice
4. Pentru pacienții cu infecții grave - inițierea tratamentului eficient
cu antibiotice cât mai curând posibil
5. IMPORTANT:
- antibiotic corect, doza corecta, cale de administrare corecta
- de utilizat un antibiotic cu spectru mai restrans – e posibil?
- cat timp?
- toate sa fie documentate in fisa de tratament
MESAJE CHEIE
Utilizarea greșită a antibioticelor riscul de infecții cu
bacterii MDR prescrise inutil sau necorespunzator:
a) teste rapide - infecție virală vs. bacteriană - mai ieftine
b) administrarea întârziată a antibioticelor la pacienții bolnavi în stare
critică
c) utilizarea unui antibiotic cu spectru fie prea îngust, fie prea larg
d) administrarea de antibiotic in doze fie prea mici, fie prea mari
e) durata prea scurtă sau prea lungă a tratamentului cu antibiotice
f) tratamentul cu antibiotice nu este revizuit după 48-72 de ore sau
antibioticul ales nu este ajustat atunci când avem rezultatele de la
laboratorul de microbiologie
MESAJE CHEIE
Utilizarea greșită a antibioticelor mărește incidența
infecțiilor cu Clostridium difficile
Statistic: in spitalele din Europa, infecțiile cu Clostridium
difficile pot duce la:
- o creștere de până la 42 % a mortalității
- la 19 zile de spitalizare in plus
- la costuri suplimentare de peste 14 000 EUR pentru
fiecare pacient
CONCLUZII
• Există încă timp pentru a modifica valul de rezistență la antibiotice
și pentru a ne asigura că antibioticele rămân eficiente în viitor prin:
- Utilizarea prudenta a antibioticelor și DOAR atunci când acestea sunt
necesare.
- Implementarea practicilor de prevenire și control al infecțiilor,
incepând cu:
➢ igiena mâinilor
➢ screening-ul pentru portajul/infecția cu bacterii MDR și izolarea
purtătorilor/pacienților infectați
- Promovarea cercetării și dezvoltării de noi antibiotice cu noi
mecanisme de acțiune.
CONCLUZII
Programe de gestionare a antibioticelor:
- 96% dintre spitale au raportat scăderea numărului de prescrieri
necorespunzătoare
- 86% au raportat o utilizare redusă a antibioticelor cu spectru
larg
- 80% au raportat reducerea cheltuielilor
- 71% au raportat reducerea infecțiilor asociate asistenței
medicale
- 65% au raportat reducerea perioadei de spitalizare sau a
mortalității
- 58% au raportat reduceri ale rezistenței la antibiotice
- se pot reduce cu succes ratele de infectare cu Clostridium
difficile
CONCLUZII
▪ Cursuri de instruire și reuniuni care sprijină aplicarea în spital a:
- utilizării prudente a antibioticelor
- ghidurilor locale bazate pe dovezi privind antibioticele
- măsurilor de prevenire și control al infecțiilor
▪ Disponibilitatea ghidurilor, consultarea cu specialistul în boli
infecțioase și instruirea reprezintă cele mai utile intervenții în
promovarea unei mai bune utilizări a antibioticelor
VA MULTUMESC!
![MRSA in Niedersachsen€¦ · ha-MRSA [2]. 3. Livestock-assoziierte MRSA (la-MRSA) bezeichnen solche MRSA, die auch bei kommerziell gehaltenen Nutztieren nach-gewiesen werden können](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/603152e40c958d0d35571973/mrsa-in-niedersachsen-ha-mrsa-2-3-livestock-assoziierte-mrsa-la-mrsa-bezeichnen.jpg)
