Badania osób ze styczności z prątkującymi chorymi na gruźlicę

Badania osób ze styczności z prątkującymi chorymi na gruźlicę

Maria Korzeniewska- KosełaInstytut Gruźlicy i Chorób Płuc

Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku, określająca zasady i tryb zapobiegania oraz zwalczania zakażeń i chorób

zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 30 grudnia 2008 r.)

Osoby, które miały styczność z chorymi na gruźlicę w okresie prątkowania, podlegają

nadzorowi epidemiologicznemu, badaniu klinicznemu, badaniom diagnostycznym,

a także w razie potrzeby profilaktycznemu stosowaniu leków

Jaki jest cel badania osób z kontaktu1) Zmniejszenie chorobowości i umieralności z powodu

gruźlicy (wykrywanie przypadków gruźlicy w otoczeniu chorego i osób z utajonym zakażeniem prątkiem gruźlicy)

2) Wstrzymanie transmisji zakażenia w społeczności

2050 rok: wykorzenienie gruźlicy (<1 przypadek z dodatnim wynikiem bakterioskopii na milion populacji)

Ryzyko zachorowania na gruźlicę po zakażeniu

• Gruźlica → po 6 tygodniach od zakażenia • Gruźlica kiedykolwiek w ciągu życia

po zakażeniu w dzieciństwie → ryzyko 10% • Największe ryzyko choroby → pierwsze 2 lat

od zakażenia • 60% zachorowań → pierwszy rok po zakażeniu

Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

Definicje

Gruźlica

• Objawy kliniczne• Badania bakteriologiczne• Badanie histologiczne• Zjawiska radiologiczne

Latentne (utajone) zakażenie M. tuberculosis

• Dodatni odczyn tuberkulinowy

• Dodatni wynik IGRA

Objawy kliniczne i zmiany radiologiczne nie występują

Eur Respir J.2010,36,925-949

Organizacja badania osób z kontaktuOcena ryzyka

Wywiady z chorym: ustalenie grona osób z kontaktu

Ocena intensywności i czasu narażenia

Identyfikacja osób z największym ryzykiem

zakażenia i zachorowania po zakażeniu

Informacje potrzebne dla oceny zakaźności chorego na gruźlicę

Czy to przypadek gruźlicy płuc?

Jaki jest wynik bakterioskopii plwociny?

Jaki jest wynik posiewu plwociny? (innego materiału z dróg oddechowych)

Czy były jamy w badaniu radiologicznym płuc?

-Czy chory kaszlał? Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

Źródło zakażenia:

Chorzy na gruźlicę płuc i krtani!

chorzy na gruźlicę opłucnej z wysiękiem opłucnowym zasłaniającym płucochorzy na gruźlicę węzłów chłonnych śródpiersiachorzy na gruźlicę zakażeni HIV z małą liczbą komórek T CD4 we krwi

możliwe dodatnie wyniki posiewów plwociny mimo braku wyraźnych zmian miąższowych w rtg


jeśli ma: w plwocinie, BAL, wydzielinie oskrzelowej

prątki kwasooporne

(podejrzenie gruźlicy, potwierdzenie gruźlicy → badania molekularne)

Kiedy chory powinien być uznany za źródło zakażenia?


Zakażenie

na wolnej przestrzeni

w czasie krótkotrwałego, przelotnego kontaktu w zamkniętym pomieszczeniu

z zasady możliwe ale mało prawdopodobne


WW czasie pojedynczego kaszlu>prątków > 5-

minutowej mowy

Określanie czasu zakaźności

Chory na gruźlicę płuc z dodatnim wynikiem bakterioskopii plwociny/BAL/popłuczyn

żołądkowych↓ od początku kaszlu

jama w rtg płuc ↑zakaźności

nieobecność kaszlu →zakaźność ≥ 3 mies. przed wykryciem gruźlicy


Określanie czasu zakaźności

dodatnie jedynie posiewy ↓

(plwocina → ujemny wynik bakterioskopii)

zakaźność ≥ miesiąc przed rozpoznaniem gruźlicy


Ocena ryzyka i nadawanie rangi kontaktomEur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

Pierwszy krąg (wewnętrzny) bliskie kontakty:

1.domownicy chorego, kontakty intymne

2.osoby, które miały z nim częsty, dłuższy kontakt lub spędzały czas w zamkniętej przestrzeni, takiej jak samochód czy cela więzienna

Ocena ryzyka i nadawanie rangi kontaktomEur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

c.d. Pierwszy krąg (wewnętrzny) stanowią także:

3 osoby po krótkiej intensywnej ekspozycji twarzą w twarz ↓

bronchoskopia, badanie laryngologiczne, resuscytacja, zabiegi dentystyczne, obdukcja (jeśli

wymienione zabiegi bez zabezpieczeń oddechowych)

taniec, sporty walki

Ocena ryzyka i nadawanie rangi kontaktom

Drugi krąg (środkowy)Kontakty okolicznościowe•osoby często odwiedzające dom, znajomi, krewni •koledzy szkolni, z pracy, osoby spędzające razem czas wolny



Trzeci krąg (zewnętrzny) osoby, które mogły mieć sporadyczny kontakt z chorym

otoczenieuczęszczające do tej samej szkoły, klubu sportowego, miejsca pracy



Kiedy uzasadnione badanie kontaktów? styczność z chorym z dodatnim wynikiem bakterioskopii plwociny → najmniej 8 godzin łączniestyczność z chorym z dodatnim wynikiem jedynie posiewu → najmniej 40 godzin łącznie

(oprócz sytuacji z krótką, bardzo intensywną ekspozycją)Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

Badania w trybie pilnym

Osoby najbardziej zagrożone zachorowaniem po zakażeniu↓

kontakty z objawami gruźlicy,osoby w stanie immunosupresji dzieci <5 roku życia

optymalny czas badania→ w ciągu tygodnia od wykrycia przypadku wskaźnikowego.


Ranga i kolejność badania osób z kontaktu z chorym z dodatnim wynikiem bakterioskopii plwociny, BAL‑u lub popłuczyn żołądkowych

priorytet wysokiOsoby z pierwszego kręgu z ↑ryzykiem zachorowania na gruźlicę w przypadku zakażeniaOsoby z objawami wskazującymi na gruźlicę Następnie: pozostałe osoby z kręgu pierwszego i osoby o największym ryzyku zachorowania z kręgu drugiego

priorytet średnipozostałe osoby z drugiego kręgu i osoby o największym ryzyku zachorowania z kręgu trzeciego

priorytet niski pozostałe osoby z kontaktu


Metody badania osób z bliskiego kontaktu z chorym prątkującym, z dużym ryzykiem zachorowania po

zakażeniu

Badanie w trybie pilnym (w ciągu tygodnia od wykrycia przypadku): dzieci < 5 lat, osoby w immunosupresji

• Badanie kliniczne (czy są objawy gruźlicy)• Próba tuberkulinowa/IGRA• Rtg płuc

Chemioprofilaktyka po wykluczeniu aktywnej gruźlicy bez względu na wynik testu immunologicznego

Eur Respir J.2010,36,925-949; Med. Prakt. Pediatria 2013, 3 (wyd.spec.), 49-59,72.

Termin i metody badania dzieci i innych osób wysokiego ryzyka z bliskiego kontaktu z chorym

prątkującymPostępowanie po 8 tyg.

Dzieci <6. miesiąca życia, zakażeni HIV, inne stany ciężkiej immunosupresji

drugi RTG płuc Wykluczenie aktywnej gruźlicy → kontynuacja leczenia profilaktycznego (także jeśli wynik testu IGRA/próby tuberkulinowej pozostaje ujemny)

Dzieci > 6 mies. <5 latRTG płuc, badanie kliniczne (bez objawów gruźlicy)leczenie profilaktyczne może być wstrzymane, jeżeli wynik drugiej próby tuberkulinowej/IGRA ujemnyPozostali – RTG → jeśli OT/IGRA dodatnie lub objawy TB

Eur Respir J.2010,36,925-949; Med. Prakt. Pediatria 2013, 3 (wyd.spec.), 49-59,72

Dzieci do 16 roku życia → optymalnie dwukrotnie- w ciągu tygodnia i po 8 tygodniach od ostatniego kontaktu (jeśli pierwszy wynik ujemny)↓

Badanie lekarskie→ próba tuberkulinowa/IGRA jeśli dodatnie- rtg. płuc

Wykluczenie aktywnej gruźlicy→ chemioprofilaktyka

Osoby z kontaktu > 16 roku życia:Badanie tylko raz→ po 8 tygodniach od

ostatniego kontaktu

Próba tuberkulinowa/IGR→ jeśli wynik dodatni→ rtg płuc

> 35 lat- ↑ objawów niepożądanych izoniazydu (chemioprofilktyka do

rozważenia)

Eur Respir J.2010,36,925-949; Med. Prakt. Pediatria 2013, 3 (wyd.spec.), 49-59,72; Pneumonol Alergol Pol.2013,81(4),323-379

Osoby z bliskiego kontaktu z chorymi na gruźlicę płuc z ujemnym wynikiem bakterioskopii (także opłucnej, węzłów chłonnych klatki piersiowej)

badanie tylko raz - po 8 tygodniach

Pneumonol Alergol Pol. 2013,81(4),323-379

Badanie kontaktów w szkole:

Działania niezwłocznie po informacji o zachorowaniu•W przypadku chorego ucznia → badanie uczniów z tej samej klasy, innych dzieci z kontaktu→ chór, wyjazdy szkolne, koła naukowe•W przypadku nauczyciela→ inni nauczyciele, uczniowie, którzy mieli z nim lekcje, •W przypadku innych zatrudnionych → osoby, które miały z nimi kontakt•W przypadku kierowcy autobusu szkolnego→ dzieci, które z nim regularnie jeździły (Med. Prakt. Pediatria 2013, 3 (wyd.spec.), 49-59,72)

Wykrycie zakażenia prątkiem gruźlicy u dziecka < 5 lat lub przypadku gruźlicy

pierwotnej

Poszukiwanie źródła zakażenia (przypadek wskaźnikowy)

rodzinaszkoła, przedszkole, dom dziecka

Pneumonol. Alergol. Pol. 2013, 81(4), 323-379

Gruźlica i podróże samolotem Badanie kontaktów jest uzasadnione, jeśli 1.w samolocie podróżował chory z dodatnimi rozmazami plwociny 2.lot trwał powyżej 8 godzin i 3.od wydarzenia nie upłynęły trzy miesiące. zaleca się → badanie pasażerów siedzących w tym samym rzędzie co chory, w dwóch rzędach za i w dwóch przed nim oraz załogi z kabiny pasażerskiej.

Chory na gruźlicę może podróżować samolotem, jeśli nie jest już źródłem zakażenia. Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

Przypadek gruźlicy z dodatnim wynikiem bakterioskopii wśród chorych w szpitalu

Jeśli bliski kontakt, chory w immunosupresji- jak inne bliskie kontakty

Inni (≥8 godzin) - powiadomienie o objawach gruźlicy, informacja dla lekarza rodzinnego

NICE clinical guideline

Jak wykryć obecność specyficznej odpowiedzi immunologicznej czyli utajone zakażenie

prątkiem gruźlicy

Dostępne metody1.Próba tuberkulinowa 2.Testy ex vivo → pomiar interferonu-γ wydzielanego przez komórki jednojądrzaste w odpowiedzi na antygeny ESAT-6 i CFP-10, wytwarzane przez prątki gruźlicy (interferon- γ released assey- IGRA)

Kłopoty z próbą tuberkulinowąPPD→ mieszanka > 200 białek wydzielanych przez M.

tuberculosis podczas wzrostu w hodowli

Ograniczenia operacyjne → prawidłowe wykonanie i odczytanie PT→ wyszkolony personel (b. tania!)

Ograniczenia biologiczne wszystkie prątki są spokrewnione genetycznie → fałszywie dodatni wynik u szczepionych BCG; także u narażonych na prątki niegruźlicze

zaburzenia odpowiedzi immunologicznej typu komórkowego (leki immunosupresyjne, HIV) → ujemny wynik PT może być fałszywie ujemny

Semin Respir Crit Care Med. 2013,34,60-66

Główna wada próby tuberkulinowej

• Niemożność wiarygodnego odróżnienia osób zakażonych prątkiem gruźlicy od osób z odpowiedzią immunologiczną powstałą w

wyniku szczepienia BCG ekspozycji na prątki

środowiskowe• Nigdy nie wiadomo, czy dodatni wynik próby

jest naprawdę dodatni!Pneumonol Alergol Pol.2013,81(4),323-379

Testy IGRA

Co najmniej tak czułe jak próba tuberkulinowa Bardziej swoiste niż próba tuberkulinowa

Użyteczność wykrywanie utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy u osób szczepionych

BCG szczególnie tych, które były szczepione po okresie niemowlęctwa

lub wielokrotnie rewakcynowane

1.QuantiFERON- TB Gold1a. QFT-Gold-in Tube 2. T- SPOT.TB assay

Pneumonol Alergol Pol.2013,81(4),323-379

„T-cell interferon- release assays“Ruhwald M., Sester M.,ERS AC 2010

ELISPOT AssayT-SPOT.TB

Cytometria przepywowa

Indukcja cytokin

ELISAQuantiFERON

PPDESAT-6/CFP-10/TB7.7Ujemna kontrola, dodatnia kontrolaPHA

8h 24h 24h

≥1ml 8-10ml 3ml

Indukcja cytokin

Indukcja cytokin

Punkt (spot)- pobudzona komórka T

Interpretacja próby tuberkulinowej u osób z kontaktu- kryteria wyniku dodatniego Eur Respir J.2010,36,925-949; Med. Prakt. Pediatria 2013, 3 (wyd.spec.), 49-59,72

Kryteria dodatniego wyniku OT (średnica)

Kogo dotyczy

Bliski kontakt

≥ 15 mm osoby bez zaburzeń odporności, szczepione BCG > 12 mż

≥ 10 mm osoby bez zaburzeń odporności, nieszczepione BCG lub szczepione < 12 mż

≥ 5 mm Osoby z czynnikami ryzyka zachorowania na gruźlicę z wyłączeniem HIV i innych stanów dużej immunosupresji, bez względu na szczepienie BCG (tu dzieci < 5 lat)

Dalszy kontakt

≥ 15 mm osoby bez zaburzeń odporności, nieszczepione BCG lub szczepione < 12 mż, u szczepionych > 12 mż zaleca się IGRA

≥ 10 mm Osoby z czynnikami ryzyka zachorowania na gruźlicę z wyłączeniem HIV i innych stanów dużej immunosupresji, bez względu na szczepienie BCG (tu dzieci < 5 lat)

Leczenie utajonego zakażenia M. tuberculosis

Sposób leczenia Skuteczność % ciężkich obj.ubocznych

12 mies. izoniazyd (12H) 93%/75% 1-5%

9 mies. izoniazyd (9H) ~90% 1-5%

6 mies. izoniazyd (6H) 69%/65% 1-5%

4 mies. ryfampicyna (4R) Nieznana (> 3HR) 1-2%

3 mies. izoniazyd + ryfampicyna (3HR)

Równa 6H 1-5%

Indian J Med. Res. 2011,133,257-266↑ 35 r.ż

Postępowanie zamienne do leczenia profilaktycznego u osób z kontaktu

„ informuj i udziel porady”

Zaznajomienie osób z kontaktu z objawami gruźlicy →badanie lekarskie w przypadku ich wystąpienia

Badania radiologiczne przez 2 lata corocznie lub nawet 2 razy w ciągu roku (?)

Planowane leczenie immunosupresyjne (np. antagonistą TNF) →osoby z kontaktu powinny informować lekarza o fakcie, że mogą być zakażone M. tuberculosis


Informacje dla społeczności ws. badania osób ze styczności z chorym na gruźlicę

Badanie kontaktów nie jest medyczną sytuacją nagłą→ wbrew opinii rodziców, prasy itd

Ważna właściwa informacja i uspokajanie

W szczególnie trudnych sytuacjach ( gruźlica w szkole, przedszkolu)→ zalecany przekaz dla prasy

Documents

Badania osób ze styczności z prątkującymi chorymi na gruźlicę