ABSES PADA RONGGA MULUT

Abses merupakan infeksi yang gambaran utamanya berupa pembentukan pus. Pus merupakan pertahanan efektif terhadap penjalaran infeksi dan cenderung berpindah akibat pengaruh tekanan, gravitasi, panas lokal atau lapisan otot dekat permukaan (1). Abses pada rongga mulut dapat terjadi akibat infeksi dentoalveolar.

Infeksi dentoalveolar dapat didefinisikan sebagai infeksi pada gigi dan

jaringan sekitarnya (seperti periodontium dan tulang alveolar) yang menghasilkan

pus. Salah satu bentuk dari kondisi ini adalah abses dentoalveolar (2).

ABSES DENTOALVEOLARAbses dentoalveolar biasanya terbentuk melalui penyebaran dari lesi karies gigi dan

penyebaran dari bakteri atau pulpa melalui tubulus dentin. Respon pulpa terhadap

infeksi dapat berupa inflamasi akut yang mengenai seluruh pulpa yang secara cepat

menyebabkan nekrosis atau dapat berupa perkembangan dari abses kronis yang

terlokalisir dimana sebagian besar pulpanya dapat bertahan hidup (2).

Etiologi (3):

-         pulpitis

-         pasien dengan imunitas yang rendah

-         gingivitis

-         infeksi postrauma atau infeksi postoperatif

Penyebaran abses dentoalveolar dapat terjadi (2) :

1. penyebaran secara langsung

-         pada jaringan lunak superfisial

-         pada daerah sekitar wajah dengan resistensi yang rendah.

-         Pada bagian medulla dari tulang alveolar.

2. penyebaran secara tidak langsung

-         melalui jalur limfatik

-         melalui jalur hematogenik

Gambaran Klinis (3,4):

1. nyeri lokal yang berkembang dalam beberapa jam sampai beberapa hari

2. gigi sensitif terhadap panas dan dingin

3. demam

4. ginggiva : berdarah, bengkak, panas, kemerahan

5. gigi : goyang, lunak, ekstrusi

6. pembengkakan kelenjar limfe di sekitar leher

7. infeksi yang lebih serius : trismus, disphagia, gangguan pernafasan   

Mortalitas/morbiditas : kematian jarang terjadi dan biasanya terjadi akibat gangguan

pada pernafasan. Morbiditas berhubungan dengan dehidrasi (3).

Ras : tidak ada predileksi yang berhubungan dengan ras (3).

Jenis kelamin : tidak ada predileksi yang berhubungan dengan jenis kelamin (3).

Usia : abses dental jarang terjadi pada bayi karena abses tidak terbentuk sampai erupsi

gigi. Pada anak-anak, abses periapikal merupakan abses dental yang paling sering

terjadi. Hal ini terjadi karena lapisan enamelnya yang masih tipis, dan suplai darah

gigi susu lebih banyak. Pada orang dewasa, abses periodontal lebih sering terjadi

dibandingkan abses periapikal (3).

Diagnosis (3,4):

1. Anamnesa : keluhan berupa nyeri pada saat mengunyah dan jika kontak

dengan panas atau dingin  

2. Pemeriksaan fisik :

Inspeksi dan palpasi : gusi merah dan bengkak

Perkusi : nyeri

3. Pemeriksaan laboratorium

Diperlukan jika ada komplikasi abses.

Diagnosis banding (3):

-         abses peritonsilar

-         ginggivostomatitis

-         parotiditis

-         selulitis wajah

-         neoplasma

Terapi

Tujuan dari terapi adalah menghilangkan infeksi, perbaikan gigi dan mencegah

komplikasi (3). Langkah-langkah yang dapat dilakukan, yaitu (2) :

1. mengeringkan pus

2. menghilangkan sumber infeksi

3. pemberian antibiotik, standar antibiotic yang sering digunakan adalah

phenoxymethylphenicillin (penicillin V) atau amoksisilin dosis tinggi, dan jika

pasien hipersensitif terhadap penisilin dapat digunakan eritromisin atau

metronidazol.

Prognosis

Prognosis baik karena abses dapat sembuh melalui terapi yang tepat. Preservasi gigi

memungkinkan untuk beberapa kasus (3).

Komplikasi (3)

-         kehilangan gigi

-         penyebaran infeksi pada jaringan lunak (selulitis wajah,

Ludwig’s angina)

-         penyebaran infeksi pada tulang rahang (osteomyelitis

mandibula atau maksila)

-         penyebaran infeksi pada daerah tubuh yang lain,

menghasilkan abses serebral, endokarditis, pneumonia, atau

gangguan lainnya.

Pencegahan

Terapi yang tepat dari karies gigi menurunkan resiko terjadinya abses gigi. Trauma

gigi sebaiknya diperiksa secepatnya oleh dokter gigi (3).

ABSES ALVEOLAR

Infeksi ini terbatas pada daerah mulut dengan pembengkakan terpusat di sekitar

alveolus yang dekat dengan penyebabnya. Biasanya dalam 2 hari dapat terlihat gejala

awal berupa pembentukan pus dan meningkat menjadi pembengkakan yang

berfluktuasi pada sisi labia-buccal dari alveolus. Derajat dari gangguan sistemik

biasanya ringan (1) .

ABSES PERIODONTAL

Abses periodontal disebabkan oleh proses destruktif akut atau kronis pada

periodontium, yang menghasilkan kumpulan pus yang terlokalisir, berhubungan

dengan rongga mulut melalui sulcus ginggiva dan sisiperiodontal lainnya (tidak

berasal dari pulpa gigi) (2).

Etiologi

Abses ini kemungkinan dibentuk dari oklusi atau trauma pada rongga periodontal

pocket menyebabkan perluasan infeksi dari pocket ke dalam jaringan sekitar. Hal ini

disebabkan masuknya makanan di sela-sela gigi seperti tulang ikan, lepasnya bulu

sikat gigi, atau penekanan dinding pocket akibat tindakan terapi orthodentik atau

kekuatan mengunyah yang tidak wajar. Normalnya sisa abses berada pada jaringan

periodontal, kemudian perkembangannya tergantung pada (2):

-         virulensi, tipe dan jumlah organisme penyebab

-         kesehatan jaringan periodontal pasien

-         efisiensi dari mekanisme pertahanan tubuh host yang spesifik

dan non spesifik

Gambaran Klinis (2)

-         onset cepat, gusi mengalami pembengkakan, berwarna

kemerahan serta terjadi perlunakan

-         nyeri yang berlanjut pada saat mengunyah dan pada tindakan

perkusi

-         tidak ada gambaran radiografi yang spesifik, meskipun

umumnya berhubungan dengan periodontal pocket yang

dalam

-          pus dari lesi biasanya akan mengering sepanjang permukaan

akar ke muara periodontal pocket; di dalam pocket pus dapat

meluas melalui tulang alveolar untuk bermuara ke sinus yang

terbuka pada ginggiva yang berdekatan

-         akibat drainase pus yang intermiten, infeksi cenderung

terlokalisir, pembengkakan ekstraoral bukan hal yang lazim

-         abses yang tidak diterapi akan mengarah ke destruksi yang

lebih berat dari jaringan periodontal dan tanggalnya gigi.

Mikrobiologi

Pada pemeriksaan mikrobiologi mikroorganisme penyebab infeksi yang umum

ditemukan, yaitu (2):

-         gram negative anaerob, seperti fusobacteria

-         streptococcus sp

-         golongan lain : spirochaeta sp, capnocytophaga sp, dan

actinomyces sp

Terapi (2)

-         Penilaian keadaan klinis penyakit berdasarkan riwayat

penyakit sistemik pasien, seperti diabetes

-         Jika prognosisnya buruk, dilakukan ekstraksi gigi. Namun, infeksi akut yang berlangsung harus diatasi terlebih dahulu.-         Irigasi pocket dengan larutan sodium klorida 0,9% yang hangat dan memberikan garam pencuci mulut yang panas.-         Jika terjadi demam dan selulitis, berikan antibiotik : penicillin, eritromysin atau metronidazol sebagai obat pilihan.-         Drainase dianjurkan dan pembersihan subginggiva dilakukan untuk menghilangkan calculus dan benda-benda asing.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Pedlar, J. Spreading Infection

2. Dentoalveolar Infection

3. Schneider, Karen. Dental Abscess. http./www.eMedicine.com.2004, diakses 5

Agustus 2004

4. Kapner, Michael. MedlinePlus Medical Encyclopedia: Tooth Abscess, 2004    

Proses infeksi pada jaringan pulpo-periapikal dapat menyebabkan beberapa kondisi ketika melibatkan jaringan periapikal, dapat berupa granuloma, abses, kista, atau osteomyelitis. Dalam catatan ini akan dibahas mengenai patogenesa abses mulai dari jaringan periapikal hingga ke jaringan lunak.

PATOGENESA DAN POLA PENYEBARAN

Saluran pulpa yang sempit menyebabkan drainase yang tidak sempurna pada pulpa yang terinfeksi, namun dapat menjadi tempat berkumpulnya bakteri dan menyebar kearah jaringan periapikal secara progresif (Topazian, 2002). Ketika infeksi mencapai

akar gigi, jalur patofisiologi proses infeksi ini dipengaruhi oleh jumlah dan virulensi bakteri, ketahanan host, dan anatomi jaringan yang terlibat.

Abses merupakan rongga patologis yang berisi pus yang disebabkan oleh infeksi bakteri campuran. Bakteri yang berperan dalam proses pembentukan abses ini yaitu Staphylococcus aureus dan Streptococcus mutans. Staphylococcus aureus dalam proses ini memiliki enzim aktif yang disebut koagulase yang fungsinya untuk mendeposisi fibrin. Sedangkan Streptococcus mutans memiliki 3 enzim utama yang berperan dalam penyebaran infeksi gigi, yaitu streptokinase, streptodornase, dan hyaluronidase. Hyaluronidase adalah enzim yang bersifat merusak jembatan antar sel, yang pada fase aktifnya nanti, enzim ini berperan layaknya parang yang digunakan petani untuk merambah hutan.

Bagaimana sebenarnya pola perjalanan abses ini?

Seperti yang kita semua ketahui, pada umumnya abses merupakan proses yang kronis, meskipun sebenarnya ada juga abses periapikal akut, namun di catatan ini saya hendak membahas mengenai perjalanan abses secara kronis.

Seperti yang disebutkan diatas, bakteri Streptococcus mutans (selanjutnya disingkat S.mutans) memiliki 3 macam enzim yang sifatnya destruktif, salah satunya adalah enzim hyaluronidase. Enzim ini berperan layaknya parang petani yang membuka hutan untuk dijadikan ladang persawahannya, ya.. enzim ini merusak jembatan antar sel yang terbuat dari jaringan ikat (hyalin/hyaluronat), kalau ditilik dari namanya “hyaluronidase”, artinya adalah enzim pemecah hyalin/hyaluronat. Padahal, fungsi jembatan antar sel penting adanya, sebagai transpor nutrisi antar sel, sebagai jalur komunikasi antar sel, juga sebagai unsur penyusun dan penguat jaringan. Jika jembatan ini rusak dalam jumlah besar, maka dapat diperkirakan, kelangsungan hidup jaringan yang tersusun atas sel-sel dapat terancam rusak/mati/nekrosis.

Proses kematian pulpa, salah satu yang bertanggung jawab adalah enzim dari S.mutans tadi, akibatnya jaringan pulpa mati, dan menjadi media perkembangbiakan bakteri yang baik, sebelum akhirnya mereka mampu merambah ke jaringan yang lebih dalam, yaitu jaringan periapikal.

Pada perjalanannya, tidak hanya S.mutans yang terlibat dalam proses abses, karenanya infeksi pulpo-periapikal seringkali disebut sebagai mixed bacterial infection. Kondisi abses kronis dapat terjadi apabila ketahanan host dalam kondisi yang tidak terlalu baik, dan virulensi bakteri cukup tinggi. Yang terjadi dalam daerah periapikal adalah pembentukan rongga patologis abses disertai pembentukan pus yang sifatnya berkelanjutan apabila tidak diberi penanganan.

Adanya keterlibatan bakteri dalam jaringan periapikal, tentunya mengundang respon keradangan untuk datang ke jaringan yang terinfeksi tersebut, namun karena kondisi hostnya tidak terlalu baik, dan virulensi bakteri cukup tinggi, yang terjadi alih-alih kesembuhan, namun malah menciptakan kondisi abses yang merupakan hasil sinergi dari bakteri S.mutans dan S.aureus.

S.mutans dengan 3 enzimnya yang bersifat destruktif tadi, terus saja mampu merusak jaringan yang ada di daerah periapikal, sedangkan S.aureus dengan enzim

koagulasenya mampu mendeposisi fibrin di sekitar wilayah kerja S.mutans, untuk membentuk sebuah pseudomembran yang terbuat dari jaringan ikat, yang sering kita kenal sebagai membran abses (oleh karena itu, jika dilihat melalui ronsenologis, batas abses tidak jelas dan tidak beraturan, karena jaringan ikat adalah jaringan lunak yang tidak mampu ditangkap dengan baik dengan ronsen foto). Ini adalah peristiwa yang unik dimana S.aureus melindungi dirinya dan S.mutans dari reaksi keradangan dan terapi antibiotika.

Tidak hanya proses destruksi oleh S.mutans dan produksi membran abses saja yang terjadi pada peristiwa pembentukan abses ini, tapi juga ada pembentukan pus oleh bakteri pembuat pus (pyogenik), salah satunya juga adalah S.aureus. jadi, rongga yang terbentuk oleh sinergi dua kelompok bakteri tadi, tidak kosong, melainkan terisi oleh pus yang konsistensinya terdiri dari leukosit yang mati (oleh karena itu pus terlihat putih kekuningan), jaringan nekrotik, dan bakteri dalam jumlah besar.

Secara alamiah, sebenarnya pus yang terkandung dalam rongga tersebut akan terus berusaha mencari jalan keluar sendiri, namun pada perjalanannya seringkali merepotkan pasien dengan timbulnya gejala-gejala yang cukup mengganggu seperti nyeri, demam, dan malaise. Karena mau tidak mau, pus dalam rongga patologis tersebut harus keluar, baik dengan bantuan dokter gigi atau keluar secara alami.

Rongga patologis yang berisi pus (abses) ini terjadi dalam daerah periapikal, yang notabene adalah di dalam tulang. Untuk mencapai luar tubuh, maka abses ini harus menembus jaringan keras tulang, mencapai jaringan lunak, lalu barulah bertemu dengan dunia luar. Terlihat sederhana memang, tapi perjalanan inilah yang disebut pola penyebaran abses.

Pola penyebaran abses dipengaruhi oleh 3 kondisi, yaitu (lagi-lagi) virulensi bakteri, ketahanan jaringan, dan perlekatan otot. Virulensi bakteri yang tinggi mampu menyebabkan bakteri bergerak secara leluasa ke segala arah, ketahanan jaringan sekitar yang tidak baik menyebabkan jaringan menjadi rapuh dan mudah dirusak, sedangkan perlekatan otot mempengaruhi arah gerak pus.

Sebelum mencapai “dunia luar”, perjalanan pus ini mengalami beberapa kondisi, karena sesuai perjalanannya, dari dalam tulang melalui cancelous bone, pus bergerak menuju ke arah tepian tulang atau lapisan tulang terluar yang kita kenal dengan sebutan korteks tulang. Tulang yang dalam kondisi hidup dan normal, selalu dilapisi oleh lapisan tipis yang tervaskularisasi dengan baik guna menutrisi tulang dari luar, yang disebut periosteum. Karena memiliki vaskularisasi yang baik ini, maka respon keradangan juga terjadi ketika pus mulai “mencapai” korteks, dan melakukan eksudasinya dengan melepas komponen keradangan dan sel plasma ke rongga subperiosteal (antara korteks dan periosteum) dengan tujuan menghambat laju pus yang kandungannya berpotensi destruktif tersebut. Peristiwa ini alih-alih tanpa gejala, tapi cenderung menimbulkan rasa sakit, terasa hangat pada regio yang terlibat, bisa timbul pembengkakan, peristiwa ini disebut periostitis/serous periostitis. Adanya tambahan istilah “serous” disebabkan karena konsistensi eksudat yang dikeluarkan ke rongga subperiosteal mengandung kurang lebih 70% plasma, dan tidak kental seperti pus karena memang belum ada keterlibatan pus di rongga tersebut. Periostitis dapat berlangsung selama 2-3 hari, tergantung keadaan host.

Apabila dalam rentang 2-3 hari ternyata respon keradangan diatas tidak mampu menghambat aktivitas bakteri penyebab, maka dapat berlanjut ke kondisi yang disebut abses subperiosteal. Abses subperiosteal terjadi di rongga yang sama, yaitu di sela-sela antara korteks tulang dengan lapisan periosteum, bedanya adalah.. di kondisi ini sudah terdapat keterlibatan pus, alias pus sudah berhasil “menembus” korteks dan memasuki rongga subperiosteal, karenanya nama abses yang tadinya disebut abses periapikal, berubah terminologi menjadi abses subperiosteal. Karena lapisan periosteum adalah lapisan yang tipis, maka dalam beberapa jam saja akan mudah tertembus oleh cairan pus yang kental, sebuah kondisi yang sangat berbeda dengan peristiwa periostitis dimana konsistensi cairannya lebih serous.

Jika periosteum sudah tertembus oleh pus yang berasal dari dalam tulang tadi, maka dengan bebasnya, proses infeksi ini akan menjalar menuju fascial space terdekat, karena telah mencapai area jaringan lunak. Apabila infeksi telah meluas mengenai fascial spaces, maka dapat terjadi fascial abscess. Fascial spaces adalah ruangan potensial yang dibatasi/ditutupi/dilapisi oleh lapisan jaringan ikat. Fascial spaces dibagi menjadi :

Fascial spaces primer

1. Maksilaa. Canine spacesb. Buccal spacesc. Infratemporal spaces

2. Mandibulaa. Submental spacesb. Buccal spacesc. Sublingual spacesd. Submandibular spaces

- Fascial spaces sekunder

Fascial spaces sekunder merupakan fascial spaces yang dibatasi oleh jaringan ikat dengan pasokan darah yang kurang. Ruangan ini berhubungan secara anatomis dengan daerah dan struktur vital. Yang termasuk fascial spaces sekunder yaitu masticatory space, cervical space, retropharyngeal space, lateral pharyngeal space, prevertebral space, dan body of mandible space. Infeksi yang terjadi pada fascial spaces sekunder berpotensi menyebabkan komplikasi yang parah.

Terjadinya infeksi pada salah satu atau lebih fascial space yang paling sering oleh karena penyebaran kuman dari penyakit odontogenik terutama komplikasi dari periapikal abses. Pus yang mengandung bakteri pada periapikal abses akan berusaha keluar dari apeks gigi, menembus tulang, dan akhirnya ke jaringan sekitarnya, salah satunya adalah fascial spaces. Gigi mana yang terkena periapikal abses ini kemudian yang akan menentukan jenis dari fascial spaces yang terkena infeksi.

• Canine spaces

Berisi musculus levator anguli oris, dan m. labii superior. Infeksi daerah ini disebabkan periapikal abses dari gigi caninus maksila. Gejala klinisnya yaitu pembengkakan pipi bagian depan dan hilangnya lekukan nasolabial. Penyebaran lanjut dari infeksi canine spaces dapat menyerang daerah infraorbital dan sinus kavernosus.

• Buccal spaces

Terletak sebelah lateral dari m. buccinator dan berisi kelenjar parotis dan n. facialis. Infeksi berasal dari gigi premolar dan molar yang ujung akarnya berada di atas perlekatan m. buccinator pada maksila atau berada di bawah perlekatan m. buccinator pada mandibula. Gejala infeksi yaitu edema pipi dan trismus ringan.

• Infratemporal spaces

Terletak di posterior dari maksila, lateral dari proc. Pterigoideus, inferior dari dasar tengkorak, dan profundus dari temporal space. Berisi nervus dan pembuluh darah. Infeksi berasaal dari gigi molar III maksila. Gejala infeksi berupa tidak adanya pembengkakan wajah dan kadang terdapat trismus bila infeksi telah menyebar.

• Submental space

Infeksi berasal dari gigi incisivus mandibula. Gejala infeksi berupa bengkak pada garis midline yang jelas di bawah dagu.

• Sublingual space

Terletak di dasar mulut, superior dari m. mylohyoid, dan sebelah medial dari mandibula. Infeksi berasal dari gigi anterior mandibula dengan ujung akar di atas m. mylohyoid. Gejala infeksi berupa pembengkakan dasar mulut, terangkatnya lidah, nyeri, dan dysphagia.

• Submandibular space

Terletak posterior dan inferior dari m. mylohyoid dan m. platysma. Infeksi berasal dari gigi molar mandibula dengan ujung akar di bawah m. mylohyoid dan dari pericoronitis. Gejala infeksi berupa pembengkakan pada daerah segitiga submandibula leher disekitar sudut mandibula, perabaan terasa lunak dan adanya trismus ringan.

• Masticator space

Berisi m. masseter, m. pterygoid medial dan lateral, insersi dari m. temporalis. Infeksi berasal dari gigi molar III mandibula. Gejala infeksi berupa trismus dan jika abses besar maka infeksi dapat menyebar ke lateral pharyngeal space. Pasien membutuhkan intubasi nasoendotracheal untuk alat bantu bernapas.

• Lateral pharyngeal space (parapharyngeal space)

Berhubungan dengan banyak space di sekelilingnya sehingga infeksi pada daerah ini dapat dengan cepat menyebar. Gejala infeksi berupa panas, menggigil, nyeri dysphagia, trismus.

• Retropharyngeal space (posterior visceral space)

Infeksi berasal dari gigi molar mandibula, dari infeksi saluran pernapasan atas, dari tonsil, parotis, telinga tengah, dan sinus. Gejala infeksi berupa kaku leher, sakit tenggorokan, dysphagia, hot potato voice, stridor. Merupakan infeksi fascial spaces yang serius karena infeksi dapat menyebar ke mediastinum dan daerah leher yang lebih dalam (menyebabkan kerusakan n. vagus dan n cranial bawah, Horner syndrome)

PRINSIP TERAPI

Pada dasarnya, prinsip terapi abses adalah insisi untuk drainase (mengeluarkan cairan pus), dengan catatan, prinsip ini dipergunakan untuk abses yang berada di jaringan lunak. Lalu bagaimana dengan abses periapikal? Yang terjadi didalam tulang? Biasanya abses periapikal memiliki “kondisi” khas berupa gigi mengalami karies besar dan terasa menonjol, sakit bila digunakan mengunyah, kadang terasa ada cairan asin keluar dari gigi yang berlubang tersebut. Terapi kegawat-daruratannya dalam kondisi ini tentunya belum dapat dilakukan insisi, oleh karena pus berada dalam tulang, namun yang dapat dilakukan adalah melakukan prosedur open bur, melakukan eksterpasi guna mengeluarkan jaringan nekrotik, oklusal grinding, dan pemberian terapi farmakologi.

Terima Kasih!

Jangan berhenti belajar, anak bangsa!

Salam Sejawat.

Gigi dan Mulut

Selasa, 22 Juni 2010

1.1. Latar BelakangAbses merupakan suatu penyakit infeksi yang ditandai oleh adanya lubang yang berisi nanah (pus) dalam jaringan yang sakit. Dental abses artinya abses yang terbentuk didalam jaringan periapikal atau periodontal karena infeksi gigi atau perluasan dari ganggren pulpa. Abses yang terbentuk merusak jaringan periapikal, tulang alveolus, tulang rahang terus menembus kulit pipi dan membentuk fistel. (Abses subkutan Odontogenik). (1)Abses gigi terjadi ketika terinfeksi bakteri dan menyebar ke rongga mulut atau dalam gigi, Penyebabnya adalah bakteri yang merupakan flora normal dalam mulut. Yaitu bakteri coccus aerob gram positif, coccus anaerob gram positif dan batanganaerob gram negatif. Bakteri terdapat dalam plak yang berisi sisa makanan dankombinasi dengan air liur. Bakteri-gakteri tersebut dapat menyebabkan kariesdentis, gingivitis, dan periodontitis. Jika mencapai jaringan yang lebih dalammelalui nekrosis pulpa dan pocket periodontal dalam, maka akan terjadi infeksi odontogen. (1)Abses dental ini terjadi akibat adanya faktor iritasi seperti plak, kalkulus, karies dentin, invasi bakteri (Staphylococcus aureus, Streptococcus, Haemophilisinfluenzae), impaksi makanan atau trauma jaringan. Keadaan ini dapatmenyebabkan kerusakan tulang alveolar sehingga terjadi gigi goyang. (1)Terjadinya abses terutama yang telah menyebar ke jaringan sekitarnya, misalnya yang telah berpenetrasi ke subkutan (abses subkutan) tentunya sangat memberi pengaruh yang sangat fatal untuk anak, tidak hanya terhadap keadaan umum anak tetapi juga perkembangan dari rahang dan gigi-geliginya.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Abses subkutan odontogenik sebenarnya adalah komplikasi daripada kariesgigi. Bisa juga disebabkan oleh trauma gigi (misalnya apabila gigi patah atau hancur). Email yang terbuka menyebabkan masuknya bakteri yang akan menginfeksi bagian pulpa gigi. Infeksi ini menjalar hingga ke akar gigi dan tulang yangmendukung gigi. (1)Infeksi menyebabkan terjadinya pengumpulan nanah (terdiri dari jaringan tubuh yang mati, bakteri yang telah mati atau masih hidup dan sel darah putih) danpembengkakan jaringan dalam gigi. Ini menyebabkan sakit gigi. Jikastruktur akar gigi mati, sakit gigi mungkin hilang, tetapi infeksi ini akan meluas terusmenerus sehingga mejalar kejaringan yang lain. (1)2.1. Etiologi Abses OdontogenikPaling sedikit ada 400 kelompok bakteri yang berbeda secara morfologi dan biochemical yang berada dalam rongga mulut dan gigi. Kekomplesan flora rongga mulut dan gigi dapat menjelaskan etiologi spesifik dari beberapa tipe terjadinya infeksi gigi dan infeksi dalam rongga mulut, tetapi lebih banyak disebabkan oleh adanya gabungan antara bakteri gram positif yang aerob dan anaerob. Dalam cairan gingival, kira-kira ada 1.8 x 1011 anaerobs/gram. Pada umumnya infeksi odontogen secara inisial dihasilkan dari pembentukan plak gigi. Sekali bakteri patologik ditentukan, mereka dapat menyebabkan terjadinya komplikasi lokal dan menyebar/meluas seperti terjadinya bacterial endokarditis, infeksi ortopedik, infeksi pulmoner, infeksi sinus kavernosus, septicaemia, sinusitis, infeksi mediastinal dan abses otak. (3)Infeksi odontogen biasanya disebabkan oleh bakteri endogen. Lebih dari setengah kasus infeksi odontogen yang ditemukan (sekitar 60 %) disebabkan oleh bakteri anaerob. Organisme penyebab infeksi odontogen yang sering ditemukan pada pemeriksaan kultur adalah alpha-hemolytic Streptococcus, Peptostreptococcus, Peptococcus, Eubacterium, Bacteroides (Prevotella) melaninogenicus, and Fusobacterium. Bakteri aerob sendiri jarang menyebabkan infeksi odontogen

(hanya sekitar 5 %). Bila infeksi odontogen disebabkan bakteri aerob, biasanya organisme penyebabnya adalah species Streptococcus. Infeksi odontogen banyak juga yang disebabkan oleh infeksi campuran bakteri aerob dan anaerob yaitu sekitar 35 %. Pada infeksi campuran ini biasanya ditemukan 5-10 organisme pada pemeriksaan kultur. (3)2.2. Patofisiologis Abses Subkutan OdontogenikAbses periapikal dan abses periodontal mempunyai cara berbeda yang ditempuh oleh bakteri untuk menginfeksi gigi, Bagaimanapun, abses periapikal jauh lebih sering dibandingkan dengan abses periodontal. (1)Abses periapikalKetika suatu abses periapikal terjadi, bakteri menginfeksi gigi akibat karies dentin (lubang kecil, disebabkan oleh kerusakan jaringan gigi)yang terbentuk dari lapisan keras bagian luar gigi (email). Karies dental memecahkan email dan lapisan jaringan lunak di lapisanbawah (tulang gigi), dan dengan cepat mencapai pulpa, yangdikenal sebagai pulpitis. Selanjutnya bakteri menginfeksi pulpa sampai mencapaitulang gigi (tulang alveolar), sebagaimana bentuk dari abses periapikal. (1)Infeksi gigi merupakan suatu hal yang sangat mengganggu, infeksi biasanya dimulai dari permukaan gigi yaitu adanya karies gigi yang sudah mendekati ruang pulpa, kemudian akan berlanjut menjadi pulpitis dan akhirnya akan terjadi kematian pulpa gigi (nekrosis pulpa). Infeksi gigi dapat terjadi secara lokal atau meluas secara cepat. Adanya gigi yang nekrosis menyebabkan bakteri bisa menembus masuk ruang pulpa sampai apeks gigi. Foramen apikalis dentis pada pulpa tidak bisa mendrainase pulpa yang terinfeksi. Selanjutnya proses infeksi tersebut menyebar progresif ke ruangan atau jaringan lain yang dekat dengan struktur gigi yang nekrosis tersebut. (3) Penjalaran infeksi odontogen akibat dari gigi yang nekrosis dapat menyebabkan abses, abses ini dibagi dua yaitu penjalaran tidak berat (yang memberikan prognosis baik) dan penjalaran berat (yang memberikan prognosis tidak baik, di sini terjadi penjalaran hebat yang apabila tidak cepat ditolong akan menyebabkan kematian). Adapun yang termasuk penjalaran tidak berat adalah serous periostitis, abses sub periosteal, abses sub mukosa, abses sub gingiva, dan abses sub palatal, sedangkan yang termasuk penjalaran yang berat antara lain abses perimandibular, osteomielitis, dan phlegmon dasar mulut. (3)Abses PeriodontalAbses Periodontal terjadi ketika bakteri menginfeksi gusi,menyebabkan penyakit gusi (yang dikenal sebagai periodontitis). Periodontitismenyebabkan radang di dalam gusi, yang dapat membuat jaringan yangmengelilingi akar gigi (ligamen periodontal) terpisah dari dasar tulanggigi. Perpisahan ini menciptakan suatu celah kecil yang dikenal sebagaisuatu poket periodontal, yang sulit untuk dibersihkan, dan menyebabkanbakteri masuk dan menyebar. Abses Periodontal dibentukoleh bakteri dalam poket periodontal. Abses Periodontal selalu terjadi akibat hasil dari: (3,8)1. Penanganan gigi yang menciptakan poket periodontal secara kebetulan,2. Penggunaan antibiotik yang tidak diperlakukan untuk periodontitis, yang dapat menyembunyikan suatu abses, dan3. Kerusakan pada gusi, walaupun tidak terdapat periodontitis.Penyebaran infeksi dari fokus primer ke tempat lain dapat berlangsung melalui beberapa cara, yaitu transmisi melalui sirkulasi darah (hematogen), transmisi melalui aliran limfatik (limfogen), perluasan langsung infeksi dalam jaringan (2)1. Transmisi melalui sirkulasi darah (hematogen)Gingiva, gigi, tulang penyangga, dan stroma jaringan lunak di sekitarnya merupakan area yang kaya dengan suplai darah. Hal ini meningkatkan kemungkinan masuknya organisme dan toksin dari daerah yang terinfeksi ke dalam sirkulasi darah. Di lain pihak, infeksi dan inflamasi juga akan semakin meningkatkan aliran darah yang selanjutnya menyebabkan semakin banyaknya organisme dan toksin masuk ke dalam pembuluh darah. Vena-vena yang berasal dari rongga mulut dan sekitarnya mengalir ke pleksus vena pterigoid yang menghubungkan sinus kavernosus dengan pleksus vena faringeal dan vena maksilaris interna melalui vena emisaria. Karena perubahan tekanan dan edema menyebabkan penyempitan pembuluh vena dan karena vena pada daerah ini tidak berkatup, maka aliran darah di dalamnya dapat berlangsung dua arah, memungkinkan penyebaran infeksi langsung dari fokus di dalam mulut ke kepala atau faring sebelum tubuh mampu membentuk respon perlawanan terhadap infeksi tersebut. Material septik (infektif) yang mengalir melalui vena jugularis internal dan eksternal dan kemudian ke jantung dapat membuat sedikit kerusakan. Namun, saat berada di dalam darah, organisme yang mampu bertahan dapat menyerang organ manapun yang kurang resisten akibat faktor-faktor

predisposisi tertentu. 2. Transmisi melalui aliran limfatik (limfogen)Seperti halnya suplai darah, gingiva dan jaringan lunak pada mulut kaya dengan aliran limfatik, sehingga infeksi pada rongga mulut dapat dengan mudah menjalar ke kelenjar limfe regional. Pada rahang bawah, terdapat anastomosis pembuluh darah dari kedua sisi melalui pembuluh limfe bibir. Akan tetapi anastomosis tersebut tidak ditemukan pada rahang bawah. Kelenjar getah bening regional yang terkena adalah sebagai berikut: Banyaknya hubungan antara berbagai kelenjar getah bening memfasilitasi penyebaran infeksi sepanjang rute ini dan infeksi dapat mengenai kepala atau leher atau melalui duktus torasikus dan vena subklavia ke bagian tubuh lainnya.3. Perluasan langsung infeksi dalam jaringan Perluasan langsung infeksi dapat terjadi melalui penjalaran material septik atau organisme ke dalam tulang atau sepanjang bidang fasial dan jaringan penyambung di daerah yang paling rentan. Tipe terakhir tersebut merupakan selulitis sejati, di mana pus terakumulasi di jaringan dan merusak jaringan ikat longgar, membentuk ruang (spaces), menghasilkan tekanan, dan meluas terus hingga terhenti oleh barier anatomik. Ruang tersebut bukanlah ruang anatomik, tetapi merupakan ruang potensial yang normalnya teriis oleh jaringan ikat longgar. Ketika terjadi infeksi, jaringan alveolar hancur, membentuk ruang sejati, dan menyebabkan infeksi berpenetrasi sepanjang bidang tersebut, karena fasia yang meliputi ruang tersebut relatif padat.Perluasan langsung infeksi terjadi melalui tiga cara, yaitu:Perluasan di dalam tulang tanpa pointingArea yang terkena terbatas hanya di dalam tulang, menyebabkan osteomyelitis. Kondisi ini terjadi pada rahang atas atau yang lebih sering pada rahang bawah. Di rahang atas, letak yang saling berdekatan antara sinus maksila dan dasar hidung menyebabkan mudahnya ketelibatan mereka dalam penyebaran infeksi melalui tulang.Perluasan di dalam tulang dengan pointingIni merupakan tipe infeksi yang serupa dengan tipe di atas, tetapi perluasan tidak terlokalisis melainkan melewati tulang menuju jaringan lunak dan kemudian membentuk abses. Di rahang atas proses ini membentuk abses bukal, palatal, atau infraorbital. Selanjutnya, abses infraorbital dapat mengenai mata dan menyebabkan edema di mata. Di rahag bawah, pointing dari infeksi menyebabkan abses bukal. Apabila pointing terarah menuju lingual, dasar mulut dapat ikut terlibat atau pusa terdorong ke posterior sehingga membentuk abses retromolar atau peritonsilar.Perluasan sepanjang bidang fasialMenurut HJ Burman, fasia memegang peranan penting karena fungsinya yang membungkus berbagai otot, kelenjar, pembuluh darah, dan saraf, serta karena adanya ruang interfasial yang terisi oleh jaringan ikat longgar, sehingga infeksi dapat menurun. Di bawah ini adalah beberapa fasia dan area yang penting, sesuai dengan klasifikasi dari Burman:• Lapisan superfisial dari fasia servikal profunda• Regio submandibula• Ruang (space) sublingual• Ruang submaksila• Ruang parafaringealPenting untuk diingat bahwa kepala, leher, dan mediastinum dihubungkan oleh fasia, sehingga infeksi dari kepala dapat menyebar hingga ke dada. Infeksi menyebar sepanjang bidang fasia karena mereka resisten dan meliputi pus di area ini. Pada regio infraorbita, edema dapat sampai mendekati mata. Tipe penyebaran ini paling sering melibatkan rahang bawah karena lokasinya yang berdekatan dengan fasia.Faktor-faktor yang mempengaruhi kemampuan penyebaran dan kegawatan infeksi odontogenik adalah: (3)• Jenis dan virulensi kuman penyebab.• Daya tahan tubuh penderita.• Jenis dan posisi gigi sumber infeksi.• Panjang akar gigi sumber infeksi terhadap perlekatan otot-otot.• Adanya tissue space dan potential space.2.3. Gejala dan tandaGejala utama abses gigi adalah nyeri pada gigi yang terinfeksi, yangdapat berdenyut dan keras. Pada umumnya nyeri dengan tiba-tiba, dan secaraberangsur-angsur bertambah buruk dalam beberapa jam dan beberapa hari. Dapatjuga ditemukan nyeri menjalar sampai ketelinga, turun ke rahang dan leher padasisi gigi yang sakit. Pembentukan abses ini melalui beberapa stadium dengan masing-masing stadium mempunyai gejala-gejala tersendiri, yaitu:

1. Stadium subperiostal dan periostal•Pembengkakan belum terlihat jelas•Warna mukosa masih normal•Perkusi gigi yang terlibat terasa sakit yang sangat•Palpasi sakit dengan konsistensi keras

2. Stadium serosa•Abses sudah menembus periosteum dan masuk kedalam tinika serosa dari tulang dan pembengkakan sudah ada •mukosa mengalami hiperemi dan merah•Rasa sakit yang mendalam•Palpasi sakit dan konsistensi keras, belum ada fluktuasi

3. Stadium sub mukous•Pembengkakan jelas tampak•Rasa sakit mulai berkurang•Mukosa merah dan kadang-kadang terlihat terlihat pucat•Perkusi pada gigi yang terlibat terasa sakit•Palpasi sedikit sakit dan konsistensi lunak, sudah ada fluktuasi

4. Stadium subkutan•Pembengkakan sudah sampai kebawah kulit•Warna kulit ditepi pembengkakan merah, tapi tengahnya pucat•Konsistensi sangat lunak seperti bisul yang mau pecah•Turgor kencang, berkilat dan berfluktuasi tidak nyata

Gambar 1. Abses subkutan yang berasal dari infeksi gigi yang telah menyebar(http://penyakitdalam.wordpress.com/2009/11/02/) Gejala-gejala umum dari abses adalah:• Gigi terasa sensitif kepada air dingin atau panas. • Rasa pahit di dalam mulut. • Nafas berbau busuk. • Kelenjar leher bengkak. • Bahagian rahang bengkak (sangat serius).• Suhu badan meningkat tinggi dan kadang-kadang menggigil• Denyut nadi cepat/takikardi• Nafsu makan menurun sehingga tubuh menjadi lemas (malaise)• Bila otot-otot perkunyahan terkena maka akan terjadi trismus• Sukar tidur dan tidak mampu membersihkan mulut• Pemeriksaan laboratorium terlihat adanya leukositosis

2.4. Dampak Abses Subkutan Odontogenik terhadap anak dan gigi permanenPada gigi depan, biasanya proses karies gigi dapat berhenti (Caries Arest), namun dapat juga melanjut. Karies pada gigi depan biasanya berwarna hitam dan .pada gigi belakang, karies gigi akan melanjut dan akan mengakibatkan kerusakan syaraf gigi. Kerusakan syaraf gigi pada mulanya akan mengakibatkan rasa sakit yang sangat, namun jika syaraf telah mati, gigi tidak akan terasa sakit sama sekali. (2)Sudah bisa diduga dampak karies gigi ini bisa mengakibatkan nafsu makan anak berkurang (karena

giginya sakit) atau yang paling parah bisa mengakibatkan abses (pembengkaan dan pernanahan) gusi di daerah akar gigi. Jika abses ini terjadi, maka anak akan menderita demam dan sakit gigi yang luar biasa. Di samping itu, abses ini dapat melanjut ke jaringan lunak sekitar mata ataupun di sekitar leher. Dampak lain adalah gangguan pada pertumbuhan calon gigi pengganti. Namun, jika karies ini ditangani dengan baik, seperti : dirawat saluran akarnya dan ditambal dengan baik, maka kondisi karies/gigis ini tidak akan mempengaruhi gigi asli (gigi permanen) yang akan tumbuh. (2) Penyakit kulit yang umum ditemukan sebagai akibat transmisi mikroorganisme dari gigi adalah penyakit kulit dengan dasar reaksi alergi (urtikaria, ekzema), liken planus, alopesia areata, akne vulgaris, eritema multiforme eksudatif, dan dermatitis herpetiformis. Mikroorganisme rongga mulut dapat menyebabkan infeksi pada kulit melalui inokulasi langsung (gigitan) dan melalui pelepasan histamin dari mastosit serta pembentukan kompleks imun pasca ekstraksi gigi. (9)2.5. Perawatan Abses Subkutan odontogenik

Adapun tahap penatalaksanaa abses odontogenik secara umum adalah: (9)Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan x-ray secara periapikal dan panoramik perlu dilakukan sebagai skrining awal untuk menentukan etiologi dan letak fokal infeksi. Tes SerologiTes Serologi yang paling sering digunakan adalah tes fiksasi komplemen dan tes aglutinasi. Kedua tes ini digunakan untuk mengetahui etiologi.PenatalaksanaanSatu-satunya cara untuk menyembuhkan abses gigi adalah mengikutiperawatan gigi dengan menggunakan prosedur perawatan abses gigi dalam beberapa kasus, pembedahan, atau kedua-duanya dimana terperinci di bawah ini: (4, 6)Prosedur DentalLangkah utama yang paling penting dalam penatalaksanaan abses gigiadalah incisi abses, dan drainase nanah yang berisi bakteri.Prosedur ini pada umumnya dilakukan apabila sudah di anaestesi lokal terlebihdahulu, sehingga area yang sakit akan mati rasa. Jika abses periapikal, abses akan dipindahkan melalui perawatan saluran akar untuk mengeluarkan abses dan membuang jaringan yang rusak dari pulpa. Kemudian ditumpat untuk mencegah infeksi peradangan lebih lanjut. Jika abses periodontal, maka abses akan dikeluarkan, dan secara menyeluruhmembersihkan periodontal pocket. Kemudian melicinkan permukaan akar gigi dengan scaling dan marginal gingiva untuk membantu penyembuhan dan mencegahinfeksi/peradangan lebih lanjut • Jika merupakan abses periapikal dan infeksi berulang, maka harus membuang jaringan yang rusak• Jika abses periodontal dan infeksi berulang, maka perawatannya dengan memindahkan poket periodontal dan membentuk kembali jaringan gingiva. • Dalam stadium periostal meningkat tinggi dan sub periostal dilakukan trepanasi untuk mengeluarkan abses dan gas gangren yang terbentuk, kemudian diberikan obat-obatan antibiotik, antiinflamasi, antipiretik, analgesik dan roboransia. Dengan cara ini diharapkan abses tidak meluas dan dapat sembuh.• Dalam stadium serosa dianjurkan untuk kumur-kumur air garam hangat dan kompres hangat, supaya abses masuk ke arah rongga mulut.• Dalam stadium submukosa dan subkutan dimana sudah terjadi fluktuasi maka dilakukan insisi dan dimasukkan kain gaas steril atau rubber-dam sebagai drainase, kemudian diberikan obat-obatan antibiotika, antiinflamasi, antipiretika, analgesika dan roboransia. Pencabutan gigi yang terlibat(menjadi penyebab abses) biasanya dilakukan sesudah pembengkakan sembuh dan keadaan umum penderita membaik. Dalam keadaan abses yang akut tidak boleh dilakukan pencabutan gigi karena manipulasi ekstraksi yang dilakukan dapat menyebarkan radang sehingga mungkin terjadi osteomyelitis.Tabel 1. Antibiotik yang digunakan pada perawatan abses odontogenik. (3)Antimicrobials Adult Dosage Pediatric Dosage Narrow-spectrum agents Penicillin VK 250 – 500 mg q6h 50 mg /kg q8h Amoxicillin 500 mg q8h 15 mg / kg q8h Cephalexin£ 250 – 500 mg q6h 25 – 50 mg /kg /d q6-8h Erythromycin β 250 mg q6h 10 mg / kg q16h Azithromycin β€ 500 mg x 1d, then

250 or 500 mg q 24h 10 mg / kg / d x 1d, then 5 mg / kg / d q24h x 4d Clarithromycin β 250 – 500 mg q12h or 1g PO q24h 15 mg / kg / d q12h Doxycycline β βi 100 mg q12h 1 – 2 mg / kg q12h x 1d, then 1 – 2 mg / kg q 24hTetracycline β βi 250 mg q6h 12.5 – 25.0 mg / kg q12h Broad-spectrum agents Clindamycin β 150 – 300 mg q8h 10 mg / kg q8h Amoxicillin / clavulanate 875 mg q12h 45 mg /kg q12h Metronidazole plus 1 of the following: β 250 mg q6h or 500 mg q12h 7.5 mg / kg q6h or 15 mg / kg q12h Penicillin VK 250 – 500 mg q6h 50 mg /kg or Amoxicillin 500 mg q8h 15 mg /kg q8h or Erythromycin β 250 mg q6h 10 mg / kg q8h Pada tahap pencegahan terjadinya abses subkutan dan perawatan setelah terjadinya abses subkutan, maka dengan menggunakan obat-obatan (medikamen) dilakukan sebagai berikut: (7)1.Pembengkakan gingiva dengan tanda peradangan di sekitar gigi yang sakit.Penatalaksanaan:- pasien dianjurkan berkumur dengan air hangat - simptomatik : parasetamol (bila diperlukan) 250 mg 3 kali sehari2. Jika jelas ada infeksi, dapat diberikan amoksisilin selama 5 hari ( 250 mg3 kali sehari)3. Bila ada indikasi, gigi harus dicabut setelah infeksi reda dan rujuk ke doktergigi.2.6. Prognosis Abses Subkutan OdontogenikPrognosis dari abses Odontogenik adalah baik terutama apabila diterapi dengan segera menggunakan antibiotika yang sesuai. Apabila menjadi bentuk kronik, akan lebih sukar diterapi dan menimbulkan komplikasi yang lebih buruk dan kemungkinan amputasi lebih besar. (6)

BAB III

KESIMPULAN

• Abses subkutan Odontogenik merupakan komplikasi dari abses dari gigi yang tidak maupun terlambat dirawat secara prosedur dental sehingga menyebar ke daerah subkutan yang dapat menimbulkan fistel pada permukaan kulit• Etiologi dari abses odontogenik sendiri yaitu bakteri endogen terutama bakteri anaerob dan jaran ditemukan oleh karena bakteri aerob. Penyebaran bakteri ini karena abses periodontal maupun abses periapikal tetapi kebanyakan karena abses periapikal. Sedangkan penyebarannya dapat secara hematogen, limfogen maupun penyebarab secara langsung pada jaringan sekitar.• Penyebaran abses odontogen menjadi abses subkutan sangat dipengaruhi oleh keadaan umum anak misalnya daya tahan tubuh anak dan virulensi dari bakteri• Pencegahan terjadinya abses subkutan pada anak sangat perlu karena perluasan abses dapat menggangu kondisi dari gigi-gigi permanen yang akan erupsi• Prinsip perawatan abses subkutan yaitu melakukan insisi pada abses kemudian dilakukan drainase, yang kemudian dilakukan pencabutan dari gigi yang menjadi penyebab primer abses• Prognosis dari abses subkutan adalah baik

DAFTAR PUSTAKA

1. Infeksi odontogenik dan penjalarannya. Available from: http//www. Littleaboutmyworld.com. Accesed at: 2009/07/292. Mencegah gigi demi masa depan anak anda. Available from: http://www.d- artsdentist.com/home.php?page=services. Aceesed at: 2008/15/093. Infeksi Odontogen. Available from: http//:www.cilmiaty.blogspot.com/. Accesed at: 2009/3/44. Dental Abses. Available from: http//:www.adi along .blog.friendster.com/2008/07/dental-abses . 5. Abses pada rongga mulut. Available from:http://www. ruangkesehatan.blog.com/2008/02/15/abses-pada-rongga-mulut-makalah/. Accesed at: 2008/02/15.6. Dental Abscess. Available from: http://www. fcbarcelonadf.blog.friendster.com/2008/04/istimewanya-wanita-islam/. Accesed at: 2008/047. Abses gigi. Available from: http://penyakitdalam.wordpress.com/2009/11/02/ 8. Penyakit Periodontal. Available from: http://medicallearn.blogspot.com/2009/02/abses-periodontal.html9. Infeksi Dentoa Alveolar. Available from: http://littleaboutmyworld.wordpress.com/2009/07/29/infeksi-dentoalveolar/

BAB 2 DESKRIPSI ABSES PERIODONTALAbses periodontal merupakan salah satu kondisi klinik dalam periodontik dimana pasien diharapkan untuk segera mendapatkan perawatan. Hal ini penting dilakukan, tidak hanya untuk prognosis periodontitis pada gigi yang dipengaruhi, tetapi juga kemungkinan adanya penyebaran infeksi.2,5

2.1 Defenisi Abses periodontal adalah suatu inflamasi purulen yang terlokalisir pada jaringan periodonsium.3,8-10

Lesi ini disebut juga dengan abses periodontal lateral atau abses parietal.8-10

Abses periodontal diketahui sebagai lesi yang dapat dengan cepat merusak jaringan periodonsium terjadi selama periode waktu yang terbatas serta

mudah diketahui gejala klinis dan tanda-tandanya seperti akumulasi lokal pus dan terletak di dalam saku periodontal.2,5

2.2 Klasifikasi Abses periodontal dapat di klasifikasikan atas 3 kriteria, yaitu: 1. Berdasarkan lokasi abses a. Abses gingiva Abses gingiva merupakan infeksi lokal purulen yang terletak pada marginal gingiva atau papila interdental dan merupakan lesi inflamasi akut yang mungkin timbul dari berbagai faktor, termasuk infeksi plak mikroba, trauma, dan impaksi Universitas Sumatera Utara16 benda asing. Gambaran klinisnya merah, licin, kadang-kadang sangat sakit dan pembengkakan sering berfluktuasi.3,11,12

b. Abses periodontal Abses periodontal merupakan infeksi lokal purulen di dalam dinding gingiva pada saku periodontal yang dapat menyebabkan destruksi ligamen periodontal dan Gambar 1. Abses gingiva (http://medical-dictionary.thefreedictionarycom /gingival + abscess) Gambar 2. Abses gingiva pada gigi kaninus dan premolar satu kanan bawah (http://www.tpub.com/content/medical/10670-c/ccs/10670-c_65. htm). Universitas Sumatera Utara17 tulang alveolar.11-13

Abses periodontal secara khusus ditemukan pada pasien dengan periodontitis yang tidak dirawat dan berhubungan dengan saku periodontal yang

sedang dan dalam, biasanya terletak diluar daerah mukogingiva.2,3

Gambaran klinisnya terlihat licin, pembengkakan gingiva mengkilat disertai rasa sakit, daerah pembengkakan gingivanya lunak karena adanya eksudat purulen dan meningkatnya kedalaman probing, gigi menjadi sensitif bila diperkusi dan mungkin menjadi mobiliti serta kehilangan perlekatan periodontal dengan cepat dapat terjadi.11

Abses periodontal sering muncul sebagai eksaserbasi akut dari saku periodontal yang ada sebelumnya terutama terkait pada ketidaksempurnaan dalam menghilangkan kalkulus dan tindakan medis seperti pada pasien setelah perawatan bedah periodontal, setelah pemeliharaan preventif, setelah terapi antibiotik sistemik dan akibat dari penyakit rekuren. Abses periodontal yang tidak berhubungan dengan inflamasi penyakit periodontal termasuk perforasi gigi, fraktur dan impaksi benda asing. Kurangnya kontrol terhadap diabetes mellitus merupakan faktor predisposisi dari pembentukan abses periodontal. Pembentukan abses periodontal merupakan penyebab utama kehilangan gigi. Namun, dengan perawatan yang tepat dan perawatan preventif yang konsisten, gigi dengan kehilangan tulang yang signifikan dapat dipertahankan selama bertahun-tahun.3

Universitas Sumatera Utara18 Gambar 3. Abses periodontal (http://toothfoundation. com/treatment.htm ) c. Abses perikoronalAbses perikoronal merupakan akibat dari inflamasi jaringan lunak operkulum,

yang menutupi sebagian erupsi gigi. Keadaan ini paling sering terjadi pada gigi molar tiga rahang atas dan rahang bawah.3,12

Sama halnya dengan abses gingiva, abses perikoronal dapat disebabkan oleh retensi dari plak mikroba dan impaksi makanan atau trauma.3

Gambaran klinis berupa gingiva berwarna merah terlokalisir, bengkak, lesi yang sakit jika disentuh dan memungkinkan terbentuknya eksudat purulen, trismus, limfadenopati, demam dan malaise.11

Universitas Sumatera Utara19 Gambar 4. Abses perikoronal ( http://www. nycdentist.com/dental-photodetail /569/213/212/dental-teeth-abscess- infection-tooth) 2. Berdasarkan jalannya lesi a. Abses periodontal akut Abses periodontal akut biasanya menunjukkan gejala seperti sakit, edematous, lunak, pembengkakan, dengan penekanan yang lembut di jumpai adanya pus, peka terhadap perkusi gigi dan terasa nyeri pada saku, sensitifitas terhadap palpasi dan kadang disertai demam dan limfadenopati.2,3

Universitas Sumatera Utara20 Gambar 5. Abses periodontal akut (http://www. dent. ucla.edu /pic/members/ antibiot ics /abscess/abscess.html) b. Abses periodontal kronis Abses periodontal kronis biasanya berhubungan dengan saluran sinus dan asimtomatik, walaupun pada pasien didapatkan gejala-gejala ringan.

2

Abses ini terbentuk setelah penyebaran infeksi yang disebabkan oleh drainase spontan, respon Gambar 6. Abses periodontal akut, pada pemeriksaan klinisnya tanda-tanda dan gejala sangat jelas terlihat ( S. schward.Periodontal Disease, a different diagnostic.Periodontics. 1986:1:76)Universitas Sumatera Utara21 hostatau terapi. Setelah hemeostatis antara hostdan infeksi tercapai, pada pasien hanya sedikit atau tidak terlihat gejalanya. Namun rasa nyeri yang tumpul akan timbul dengan adanya saku periodontal, inflamasi dan saluran fistula.3

Gambar 7. Abses periodontal kronis (http://www. dent.ucla.edu/pic/members/antibiotics /abscess/abscess.html ) 3.Berdasarkan jumlah abses a.Abses periodontal tunggal Abses periodontal tunggal biasanya berkaitan dengan faktor-faktor lokal mengakibatkan tertutupnya drainase saku periodontal yang ada.2

b. Abses periodontal multipel Abses ini bisa terjadi pada pasien diabetes mellitus yang tidak terkontrol, pasien dengan penyakit sistemik dan pasien dengan periodontitis tidak terawat setelah terapi antibiotik sistemik untuk masalah non oral. Abses ini juga ditemukan pada pasien multipel eksternal resopsi akar, dimana faktor lokal ditemukan pada beberapa gigi.

2,8

Universitas Sumatera Utara22 2.3 PrevalensiAbses periodontal merupakan kasus darurat penyakit periodontal ke tiga yang paling sering terjadi mencapai 7-14 % setelah abses dentoalveolar akut (14-25%), perikoronitis ( 10-11 %) dan 6-7 % kasus abses periodontal pada pasien-pasien di klinik gigi.1,5

Sebagai konsekuensi kasus abses periodontal penting, selain prevalensinya yang relatif tinggi, abses ini juga mempengaruhi prognosis dari gigi terutama pada pasien periodontitis. Pada pasien ini abses periodontal lebih mungkin terjadi dalam saku periodontal yang sudah ada sebelumnya. Dahulu, gigi dengan abses tidak berhubungan karena terjadinya abses dapat menjadi salah satu alasan utama ekstraksi gigi selama perawatan periodontal.5

2.4 EtiologiEtiologi abses periodontal dibagi atas 2, yaitu: a.Abses periodontal berhubungan dengan periodontitis Hal- hal yang menyebabkan abses periodontal yang berhubungan dengan periodontitis adalah: 2,5

1.Adanya saku periodontal yang dalam dan berliku. 2.Penutupan marginal saku periodontal yang dapat mengakibatkan perluasan infeksi ke jaringan periodontal sekitarnya karena tekanan pus di dalam saku tertutup. 3.

Perubahan dalam komposisi mikroflora, virulensi bakteri, atau dalam pertahanan hostbisa juga membuat lumen saku tidak efisien dalam meningkatkan pengeluaran suppurasi. Universitas Sumatera Utara23 4.Pengobatan dengan antibiotik sistemik tanpa debridemen subgingiva pada pasien dengan periodontitis lanjut juga dapat menyebabkan pembentukan abses. b.Abses periodontal tidak berhubungan dengan periodontitis Hal-hal yang menyebabkan abses periodontal yang tidak berhubungan dengan periodontitis adalah: 2,5

1.Impaksi dari benda asing seperti potongan dental floss, biji popcorn, potongan tusuk gigi, tulang ikan, atau objek yang tidak diketahui. 2.Perforasi dari dinding gigi oleh instrumen endodontik. 3.Infeksi lateral kista. 4.Faktor-faktor lokal yang mempengaruhi morfologi akar dapat menjadi predisposisi pembentukan abses periodontal. Adanya cervical cemental tears dapat memicu pekembangan yang cepat dari periodontitis dan perkembangan abses.2.5 Patogenesis dan Histopatologi Masuknya bakteri kedalam dinding saku jaringan lunak merupakan awal terjadinya abses periodontal. Sel-sel inflamatori kemudian ditarik oleh faktor kemotaksis yang dilepaskan oleh bakteri dan bersama dengan reaksi inflamatori akan

menyebabkan destruksi jaringan ikat,enkapsulasidari infeksi bakteri dan memproduksi pus.2,7

Secara histologis, akan ditemukan neutrofil-neutrofil yang utuh mengelilingi bagian tengah debris jaringan lunak dan destruksi leukosit. Pada tahap berikutnya, membran piogenik yang terdiri dari makrofag dan neutrofil telah terbentuk. Laju Universitas Sumatera Utara24 destruksi abses tergantung pada pertumbuhan bakteri di dalamnya, virulensinya dan pH lokal. Adanya pH asam akan memberi keuntungan terhadap enzim lisosom.2,7

2.6 Mikrobiologi Banyak artikel menuliskan bahwa infeksi purulen oral adalah polimikroba, dan disebabkan oleh bakteri endogen. Topoll dkk, Newman dan sims melaporkan bahwa sekitar 60 % di jumpai bakteri anaerob. Bakteri ini tidak terlihat spesifik, tetapi diketahui patogen terhadap periodontal seperti Porphyromonas gingivalis,Provotella intermediadan Fusobakterium nucleatummerupakan spesis bakteri paling banyak.1,5

Pada penelitian David Herrera dkk juga melaporkan, selain ketiga bakteri diatas dijumpai juga Porphyromonas melaninogenica, Bacteriodes forsythus, Peptostreptococus microsdanCampylobacter rectus.8,14

Gambar 8. Parulis ( abses gingiva) = akumulasi lokal neutrofil-neutrofil (http://oc w.tufts.edu /Content/51/lecturenotes/51512 /551729) Universitas Sumatera Utara25 Menurut hasil penelitian Jaramillo A dkk terhadap sejumlah subjek dilaporkan bahwa pada subingival abses periodontal dijumpai Fusobacterium spp.(75%),P. intermedia/nigrescens(60%), P. gingivalis(51%) dan A. actinomycetemcomitans(30%). Pada umunya, mikrobiota pada subgingiva abses periodontal ini terutama terdiri dari mikroorganisme yang berkaiatan dengan penyakit periodontal. Bakteri penginfeksi batang gram negatif adalah keenam kelompok organisme paling banyak (13 kasus, 21.7%) yaitu Enterobacter aerogenes(3,3%), Pseudomonas spp.(3,3%), Klebsiella pneumoniae (1,7%), Acinetobacter lwofii (1,7%), A. baumanii(1,7%), E.agglomerans(1,7%), dan dikenal non fermenter batang gram negatif (8,3%).15

2.7 Komplikasi Abses Periodontal Komplikasi yang dapat timbul karena abses periodontal meliputi kehilangan gigi dan penyebaran infeksi, dibawah ini akan dijelaskan secara rinci.2,7

Gambar 9.Periodontal patogen biasanya diisolasi dari abses periodontal (Herrera D, Rolda n S, Sanz M: The periodontal abscess: a review. J Clin Periodontol 2000; 27: 380) Universitas Sumatera Utara26 2.7.1 Kehilangan Gigi Abses periodontal yang dikaitkan dengan kehilangan gigi biasanya dijumpai pada kasus-kasus periodontitis sedang sampai parah dan selama fase pemeliharaan. Abses periodontal merupakan penyebab utama dilakukan ekstraksi gigi pada fase pemeliharaan dimana terjadi pembentukan abses yang berulang dan gigi mempunyai prognosis buruk.2,7

2.7.2 Penyebaran Infeksi Sejumlah tulisan menyatakan bahwa diduga infeksi sistemik dapat berasal dari abses periodontal. Ada dua kemungkinan yang terjadi yaitu: penyebaran bakteri dalam jaringan selama perawatan atau penyebaran bakteri melalui aliran darah karena bakteremia dari abses yang tidak dirawat.2,7

Pada abses dentoalveolar yang berasal dari endodontik lebih sering menyebabkan komplikasi penyebaran infeksi daripada abses periodontal. Cellulitis, infeksi subkutaneus, phlegmone dan mediastinitis dapat berasal dari infeksi odontogenik tetapi jarang berasal dari abses periodontal. Namun, abses periodontal dapat berperan sebagai pusat infeksi non oral. Abses periodontal bisa menjadi pusat dari penyebaran bakteri dan produk bakteri dari rongga mulut ke bagian tubuh lainnya dan menyebabkan keadaan infeksi yang berbeda. Pada perawatan mekanikal

abses periodontal bisa menyebabkan bakteremia seperti pasien dengan endoprotesa atau imunokompromise dapat menyebabkan infeksi non oral.7

Paru-paru bisa bertindak sebagai barier makanikal dimana bakteri periodontal dapat terjebak dan dapat menyebabkan penyakit. Adakalanya penyebaran bakteri Universitas Sumatera Utara27 periodontal dapat berakibat menjadi abses otak. Sejumlah laporan kasus dari periodontal patogen bahwa pada abses otak tersebut didapatkan adanya bakteri P.micros, F. nucleatum, pigmen hitam pada bakteri batang anaerob dan Actinomyces spp, diantaranya merupakan spesis bakteri periodontal anaerob yang diisolasi dari abses intra cranial. Infeksi lain yang berhubungan dengan abses periodontal adalah cervical nekrotizingfascitisdan cellulitespada pasien kanker payudara