PENDAHULUAN Demam merupakan gejala penyakit yang sering dijumpai dalam kehidupan sehari-hari. Demam (febris) adalah sutu reaksi fisiologis tubuh kompleks terhadap penyakit yang ditandai dengan meningkatnya suhu tubuh di atas normal akibat rangsangan zat pirogen terhadap pengaturan suhu tubuh di hipotalamus. Pirogen adalah suatu zat yang menyebabkan demam, terdapat dua jenis pirogen yaitu pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen berasal dari luar tubuh dan berkemampuan untuk merangsang interlukin I (IL-1), sedangkan pirogen endogen berasal dari dalam tubuh mempunyai kemampuan nutk merangsang demam dengan mempengaruhi pusat pengaturan suhu di hipotalamus. Interlukin-I tumor necrosing factor ( TNF), dan interferon (INF) adalah pirogen endogen. Bila kandungan seluruh panas tubuh ini sudah melebihi batas toleransi, maka tubuh berupaya untuk mengeluarkan panas melalui kulit dengan cara konveksi, konduksi, radiasi dan peleasan panas melalui air keringat maupun melalui paru-paru. 1.1. Definisi International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal Physiology mendefinisikan demam sebagai suatu keadaan peningkatan suhu inti, yang sering (tetapi tidak seharusnya) merupakan bagian dari respons pertahanan organisme multiselular (host) terhadap invasi mikroorganisme atau benda mati yang patogenik atau dianggap asing oleh tubuh. o st. El-Rahdi dan kawan-kawan mendefinisikan demam (pireksia) dari segi patofisiologis dan klinis. Secara patofisiologis demam adalah peningkatan thermoregulatory set point dari pusat hipotalamus yang diperantarai oleh interleukin 1 (IL-1). Sedangkan secara klinis demam adalah peningkatan suhu tubuh 1 0 C atau lebih besar di atas nilai rerata suhu normal di tempat pencatatan. Sebagai respons terhadap perubahan set point ini, terjadi proses aktif untuk mencapai set point yang baru. Hal ini dicapai secara fisiologis dengan meminimalkan pelepasan panas dan memproduksi panas. 1.2

1.2 Patofisiologis

Proses perubahan suhu yang terjadi saat tubuh dalam keadan sakit lebih dikarenakan oleh zat toksin yang masuk kedalam tubuh. Umumnya keadaan sakit terjadi karena adanya proses peradangan inflamasi di dalam tubuh. Proses peradangan itu sendiri sebenernya merupakan mekanisme pertahanan dasar tubuh terhadap adanya serangan yang mengan cam keadaan fisiologis tubuh. Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh sebagai akibat dari infeksi atau peradangan. Proses peradangan diawali dengan masuknya racun kedalam tubuh kita. Contoh racun yang paling mudah adalah mikroorganisme penyebab sakit. Mikroorganisme yang masuk kedalam tubuh umumnya memuliki suatu zat toksin/racun tertentu yang dikenal sebai pirogen eksogen. Dengan masuknya mikroorganisme tersebut, tubuh akan berusaha melawan dan mencegahnya dengan menggunakan leukosit, makrofag, dan limfosit untuk memakannya ( fagosit). Dengan adanya proses fagosit ini, akan dikeluarkan zat kimia yang dikenal sebai pirogen endogen ( khususnya interleukin 1/ IL 1) yang berfungsi sebagai anti infeksi. Pirogen endogen yang keluar, selanjutanya akan merangsang sel-sel endotel hipotalamus untuk mengeluarkan suatu substansi yaitu asam arakhidonat. Asam arakhidonat bisa keluar dengan adanya bantuan enzim fosfolipase A2.

Proses selanjutnya adalah, asam arakhidonat yang dikeluarkan oleh hipotalamus akan memacu pengeluaran prostaglandin, (PGE2). Pengeluaran prostaglandin ternyata akan mempengaruhi kerja dari termostat hipotalamus. Sebagai kompensasinya, hipotalamus akan meningkatkan titik patokan suhu tubuh sekarang dibawah batas normal. Akobatnya terjadilah respon dingin/menggigil. Adanya proses menggigil ini ditujukan untuk menghasilkan panas tubuh yang lebih banyak. Adanya perubahan suhu tubuh di atas normal karena memang setting hipotalamus yang mengalami gangguan oleh mekanisme diatas ini lah yang disebut dengan demam atau febris. 1.3 SUHU TUBUH NORMAL Suhutubuh terdiri dari suhu permukaan ( shell temperatur) dan suhu inti (temperatur). Suhupermukaan adalah suhu yangterdapat pada permukaan tubuh yaitu kulit danjaringan subkutan, sedangkan suhu inti adalah suhu yang terdapat pada organ visera yang terlindungi dari paparan suhu lingkungan sekitar. Suhuiniti seering diartikan sebagai suhu organ otak tempat pusat pengaturan suhu tubuh berada. 1.3.1 Pengaturan suhu tubuh Pengaturan suhu tubuh memerlukan mekanisme perifer yang utuh yang keseimbangan produksi dan pelepasan panas, serta fungsi pungsi pengatur suhu di hipotalamus yang mengatur seluruh mekanisme. 1.3.2 Produksi panas Pada keadaan istirahat berbagai organ seperti 1.4 PENGUKURAN SUHU TUBUH Pengukuran suhu tubuh ditujukan untuk mengukur suhu inti tubuh. Nilai suhu tubuh sangat dipengaruhimetabolisme tubuh dan aliran darah, serta hasil pengukuran akan berbeda sesuai dengan tempat pengukuran. Secara umum organ yang mendekati kearahpermukaan tubuh mempunya suhu lebih rendah dibandng organ yang lebih dalam. Beberapa pengukuran suhu tubuh menurut tempat pengukuran adalah sebagaiberikut : Rektal Suhu rektal dianggap sebagai baku emas dalam pengukuran suhu tubuh karena bersifat praktis dan akurat dalam estimasirutin suhu tubuh. Namun ditemukan beberapa kelemahan , Benziger dkk menyatakan pada rektum tidak ditemukan sistem termoregulasi.

Suhu rektal lebih tinggi dibandingkan tempat lain, halini mungkin akibat aktivitas metabolik bakteri feses. Suhu rektal berubah sangat lambat dibandingkan dengan penurunan suhu inti, sehingga tidak dpat dipakai sebagai salah satu alat untuk insersi termometer, kondisi aliran darah dan ada/tidaknya feses. Selain itu terdapat resiko perforasi rektal dan infeksi nosokomial. Oral Pengukuran oral lebih disukai karena kemudahan dalam teknik pengukurannya, demikian juga dengan responnya terhadap perubahan suhu inti tubuh. Suhu sublingual cukup relevan secara klinis karena arteri utamanya merupakan cabang arteri karotis eksterna dan mempunyai respon yang cepat terhadap perubahan suhu inti. Aksila Pengukuran suhu aksila relatif mudah bagi pemeriksa, nyaman bagi pasien dan mempunyai resiko yang paling kecil untuk penyebaran penyakit. Kelemahan pengukuran aksila terletak pada sensitivitasnya yang rendah dan mempunyai variasi suhu yang tinggi dan sanfat dipengaruhi suhu lingkungan. Membran Timpani Teoritis membran timpani merupakan tempat yang ideal untuk pengukuran suhu inti karena terdapat arteri yang berhubungan dengan pusat termoregulasi. Menurut penelitian Chamberlain, Tendrup dan Childs metode ini cukup akurat dalam mengestimasi suhu inti.Walaupun dari segi kenyamanan cukup baik, pengukuran suhu membran timpani hingga saaitinijarang dipergunakan karena variasi nilai suhu yang berkorelasi dengan suhu oral atau rektal cukup besar. 1.5 Nilai Suhu Tubuh Normal Dalam protokol Kaiser Permanente Appoinment an Advice Call Center tahun 2000 mengenai demam pada anak, didefinisikan sebagai berikut : temperature rectal diatas 38 0C, aksila diatas 37,50

C, dan diatas 38,2 0C pada pengukuran membran timpani. Sedangkan demamtinggi adalah bila suhu

tubuh diatas 39,5 0C dan hiperpireksia bila suhu > 41 0C. Canadian Pediaytric Society ( CPS ) memberikannrekomendasi mengenai suhu tubuh normal dengan berbagaai cara pengukuran seperti yang dilihat pada tabel dibawah ini :

Tabel 1. Suhu Normal Menurut Metode pengukuran

Tempat Pengukuran

Jenis Termometer

Rentang; rerata suhu normal (0C)

Aksila Sublingual Rektal Telinga 1.6 POLA DEMAM

Air raksa, elektronik Air raksa, elektronik Air raksa, elektronik Emisi infra merah

34,7 37,3 0C 35,5 - 37,5 0C 26,6 - 38 0C 35,8 38 0C

Pola demam saja tidak dapat menggambarkan secara pasti etiologiyang mendasarinya tetapi dapat membantu dalam menegakan diagnosis. Beberapa pola demam dapat dimiliki oleh satu penyakit tergantung dari fase penyakit, misalnya pad awal demam tifoid pola demam bisa berupa remiten dan selanjutnya bisa berupa kontinu. 1. demam continue Demam kontinyu atau sustained fever ditandai oleh peningkatan suhu tubuh dengan variasi diurnal diantara (0,55 0,82 0C ) selama periode 24 jam. Pada kelompok ini demam meliputi penyakit pnemonia tipe lobar,infeksikuman gram negatif,ricketsia, demamtifoid,dan gangguan sistem saraf pusat.

2. remiten

Demam remiten adalah demam yang ditandai dengan variasi normal > 1 0C tetapi suhu terendah tidak mencapai suhu normal, ditemukan pada demam tyfoid fase awal, TBC, endocarditis dan berbagai penyakit virus

3. intermiten Demam intermiten adalah demam dengan variasi diurnal > 1 0C, suhu terndah mencapai suhu normal, misalnya abses, malaria dan bruselosis. Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis

4. quotidian Demam quotidian ganda(Gambar 4.)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam) Demam quotidian, disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap hari

5. Demam bifasik, ( saddleback/pelana)

menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback fever pattern, atau saddleback fever). Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini. Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam dengue, demam kuning, Colorado tick fever, spirillary rat-bite fever (Spirillum minus), dan African hemorrhagic fever (Marburg, Ebola, dan demam Lassa).

6. Demam septika ta u hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar 7. Undulant fever menggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama beberapa hari, kemudian secara perlahan turun menjadi normal. 8. Demam lama (prolonged fever)menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya, contohnya > 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas. 9. Demamrekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel. Relapsing feverda n demam periodik :

1. Pola demam Borreliosis (pola demamrelapsing) Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar6 .)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) ataut i c k (tickborne RF) Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi mendadak, yang berulang secara tiba-tiba berlangsung selama 3 6 hari, diikuti oleh periode bebas demam dengan durasi yang hampir sama. Suhu maksimal dapat mencapai 40,6oC pada tick-borne fever dan 39,5oC pada louse-borne. Gejala penyerta meliputi myalgia, sakit kepala, nyeri perut, dan perubahan kesadaran. Resolusi tiap episode demam dapat disertai Jarish-Herxheimer reaction (JHR) selama beberapa jam (6 8 jam), yang umumnya mengikuti pengobatan antibiotik. Reaksi ini disebabkan oleh pelepasan endotoxin saat organisme dihancurkan oleh antibiotik. JHR sangat sering ditemukan setelah mengobati pasien syphillis. Reaksi ini lebih jarang terlihat pada kasus leptospirosis, Lyme disease, dan brucellosis. Gejala bervariasi dari demam ringan dan fatigue sampai reaksi anafilaktik full - b lown.

Contoh lain adalah rat-bite fever yang disebabkan oleh Spirillum minus dan Streptobacillus moniliformis. Riwayat gigitan tikus 1 10 minggu sebelum awitan gejala merupakan petunjuk diagnosis.

2. .Pola demam penyakit Hodgkin (pola Pel-Ebstein) Demam Pel-Ebstein (Gambar7 .), digambarkan oleh Pel dan Ebstein pada 1887, pada awalnya dipikirkan khas untuk limfoma Hodgkin (LH). Hanya sedikit pasien dengan penyakit Hodgkin mengalami pola ini, tetapi bila ada, sugestif untuk LH. Pola terdiri dari episode rekuren dari demam yang berlangsung 3 10 hari, diikuti oleh periode afebril dalam durasi yang serupa. Penyebab jenis demam ini mungkin berhubungan dengan destruksi jaringan atau berhubungan dengan anemia hemolitik

3. Pola demam malaria Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) (Gambar5 .) dan brucellosis.

1.2. Pola Demam

Pola Demam Kontinyu Remitten Intermiten Biphasic Quotidian Double quotidian

Penyakit Demam tifoid, encephalitis, drug fever, fastitious fever , TBC, endocarditis, demam tifoid fase awal dan sebagian besar penyakit virus dan bakteri Malaria, limfoma, endokarditis Leptospirosis, limphocityc Malaria karena P.vivax Kala azar, arthritis gonococcal, juvenile rheumathoid arthritis, beberapa drug fever (contoh karbamazepin) dengue, colorado tick fever, coriomeningitis

Relapsing atau periodic Demam rekuren

Malaria tertiana atau kuartana, brucellosis, relapsing fever, limphoma Familial Mediterranean fever

Penilaian pola demam meliputi tipe awitan (perlahan-lahan atau tiba-tiba), variasi derajat suhu selama periode 24 jam dan selama episode kesakitan, siklus demam, dan respons terapi. Gambaran pola demam klasik meliputi 1.3. Klasifikasi demam Klasifikasi demam diperlukan dalam melakukan pendekatan berbasis masalah.2 Untuk kepentingan diagnostik, demam dapat dibedakan atas akut, subakut, atau kronis, dan dengan atau tanpa localizing signs.7 Tabel 3.da n Tabel 4. memperlihatkan tiga kelompok utama demam yang ditemukan di praktek pediatrik beserta definisi istilah yang digunakan.

Tabel 3. Tiga kelompok utama demam yang dijumpai pada praktek pediatrik Klasifikasi Penyebab tersering Lama demam pada umumnya