Bahan Refrshing Terapi Topical

7/26/2019 Bahan Refrshing Terapi Topical

http://slidepdf.com/reader/full/bahan-refrshing-terapi-topical 1/40

Prinsip terapi topical

Setelah benar mendiagnosis penyakit kulit, dokter kulit harus mempertimbangkan banyak pilihandalam merencanakan pengobatan yang efektif. Sensibilitas terapi obat topikal tidak hanyamelibatkan pemilihan agen yang tepat, tetapi juga mempertimbangkan area tubuh yang terkena,

keadaan kulit yang sakit, konsentrasi obat dalam pembawa yang cocok (yaitu, salep, krim, lotion,dll), metode aplikasi, dan durasi penggunaan yang baik untuk memaksimalkan efektivitas danmeminimalkan efek samping yang merugikan. Di balik setiap pertimbangan tersebut adalah prinsip dasar yang membantu memandu praktisi menuju rencana rasional terapi.

Penyampaian obat perkutan

emanjuran terapi obat topikal berhubungan dengan baik potensi yang melekat dan kemampuanobat yang menembus kulit. !ahkan, banyak agen ampuh, seperti hydrocortisone danfluocinolone acetonide, yang cukup buruk diserap ke dalam kulit. Sebaliknya, banyak agen yang

diserap dengan potensi lemah memiliki penggunaan terapi diabaikan. Penyerapan perkutanmembutuhkan obat untuk melewati stratum korneum, epidermis, dermis papiler, dan ke dalamaliran darah. "api bagi sebagian besar obat#obatan, hanya membatasi penghalang penyerapan pada stratum korneum saja.

etika lapisan tipis jumlah terbatas obat diolesi pada kulit, laju penyerapan, atau fluks, dapatdigambarkan dalam tiga fase$ fase lambat, naik, dan jatuh. %ase lambat mencerminkan periodeketika tidak ada obat yang melewati stratum korneum, dan dengan demikian tidak ada kadar obatdalam aliran darah. Setelah periode waktu, fase naik dimulai karena beberapa obat melewatistratum korneum dan akhirnya memasuki kapiler kulit, dan dengan demikian dapat dideteksi

dalam aliran darah. Saat meninggalkan permukaan lapisan tipis yang diolesi, obat semakinmengisi stratum korneum. ini peningkatan konsentrasi dalam stratum korneum akanmenyebabkan peningkatan laju pengiriman obat ke epidermis, dermis, dan kapiler kulit. "entusaja, karena jumlah obat dalam permukaan lapisan tipis terbatas jumlahnya dikirim ke stratumkorneum pada akhirnya akan berkurang. "ahap jatuh penyerapan mencerminkan kelelahan obatdari permukaan lapisan tipis dan pasokan yang dihasilkan lebih rendah dari agen dalam stratumkorneum yang dapat dikirim ke kapiler kulit. Perlu dicatat bahwa selain penyerapan, faktor#faktor lain, seperti pengelupasan kulit, mengusap dan mencuci, mengurangi konsentrasi permukaan obat. %armakokinetik obat topikal dibahas di !ab. &'.

%aktor lain yang mempengaruhi P*+-P-*Stratum korneum

Seperti disebutkan sebelumnya, stratum corneum adalah penghalang membatasi untuk pengiriman obat perkutan. "entu saja, stratum korneum tebal, dan dengan demikian penetrasiobat, bervariasi tergantung pada bagian tubuh. "abel &'&# daftar berbagai bagian tubuh danketahanan relatif mereka penyerapan perkutan. Satu pertimbangan penting dalam terapi topikal



adalah bahwa kulit yang sakit mungkin memiliki perubahan (meningkat, menurun, atau tidak ada) stratum korneum, sehingga mengubah fungsi penghalang situs tubuh misalnya, terkelupasatau ec/emati/ed kulit mengurangi penghalang.

Penghambatan

Penghambatan melalui ditutup, pembalutan kedap udara atau salep berminyak meningkatkanhidrasi dan suhu stratum korneum dan batas mengusap0mencuci obat, meningkatkan perembesanmasuknya obat. 1ntuk mendapatkan manfaat dari penghambatan, pasien harus melembabkankulit dengan perendaman dalam air selama kurang lebih 2 menit sebelum pemakaian krim atausalep. Dengan banyak obat, penghambatan meningkatkan penyampaian obat 3 sampai 33 kali jumlah obat disampaikan ketika tidak dihambat. Di sisi lain, penghambatan juga dapatmenyebabkan efek samping yang tampak lebih cepat seperti kortikosteroid topikal untuk menginduksi atrofi kulit lokal atau penekanan a4is hipotalamus#hipofisis#adrenal. Penghambatanmungkin juga menimbulkan infeksi, folikulitis, dan miliaria.

%rekuensi -plikasi

%rekuensi aplikasi obat cenderung memiliki pengaruh yang kecil pada peningkatan keseluruhanefikasi. Satu aplikasi sehari#hari obat topikal adalah cukup untuk sebagian besar glukokortikoidtopikal, misalnya, tetapi efek emolien atau pelindung spesifik dari krim dan salep yang mungkinditingkatkan dengan lebih sering aplikasi. !agaimanapun, meningkatkan waktu kontak untuk obat topikal menambah jumlah penyerapan.

5umlah -plikasi

5umlah obat yang diterapkan cenderung memiliki efek yang dapat diabaikan pada penyerapanobat, tapi harus cukup memberikan obat dan menyebar untuk menutupi daerah yang terkena.Selanjutnya, jumlah obat yang diberikan dapat mempengaruhi kepatuhan pasien terhadaprejimen yang ditentukan. 6isalnya, obat terlalu banyak diterapkan mungkin mengubah manfaatsubjektif menjadi negatif dari salep pada kulit, yaitu, salah satu terasa salah (berminyak, berlapis,kapur, dll) atau kosmetik tidak menarik. -papun, jumlah yang ditentukan harus cukup untuk mengobati luas permukaan tubuh yang terkena untuk jangka waktu yang diperlukan. Dalam halini, edukasi pada pasien sangat penting untuk mencegah pemakaian berlebihan atau digunakansedikit menjadi tidak efektif dari obat. "abel &'&#& menyajikan jumlah obat topikal untuk memberikan obat berdasarkan daerah diperkirakan permukaan tubuh, frekuensi aplikasi, dan

durasi terapi.

%aktor 7ain

6engusap kuat atau memijat obat ke dalam kulit tidak hanya meningkatkan luas permukaan kulityang tertutup, tetapi juga meningkatkan suplai darah ke daerah tersebut secara lokal, menambah penyerapan sistemik. ehadiran folikel rambut di bagian tubuh tertentu juga meningkatkan



pemberian obat, kulit kepala dan janggut daerah memiliki penghalang yang sedikit daripada bagian tubuh yang relatif tidak berbulu. Sementara memiliki stratum korneum lebih tipis, kulitorang yang lebih tua adalah kurang terhidrasi dan memiliki lebih sedikit folikel rambut, dankarena itu dapat menghambat pengiriman obat. 6engurangi ukuran partikel dari bahan aktif meningkatkan luas permukaan terhadap rasio volume, memungkinkan untuk kelarutan lebih

besar dari obat dalam pembawanya. 8ni membentuk dasar untuk peningkatan penyerapan obatmicroni/ed tertentu.

7-S8%8-S8 D-* -P78-S8 78*8 formulasi topikal

Pembawa ini disiapkan untuk membawa obat dalam kontak dengan kulit. Sebelum perusahaanfarmasi pertengahan 9:3#an dilakukan pengujian terbatas dampak pembawa pada potensiformulasi yang diberikan. urangnya analisis ilmiah dari pembawa yang menyebabkan pemasaran obat topikal, sementara memiliki konsentrasi yang berbeda dari bahan aktif yangsama, ditampilkan bioavailabilitas yang sama dan potensi. 6isalnya, persiapan yang lebih lama

dari triamcinolone acetonide menunjukkan tidak ada perbedaan nyata dalam potensi antarakonsentrasi 3,3&2;, 3,;, dan 3,2;. Sebaliknya, pengembangan obat modern yang mencobauntuk memaksimalkan bioavailabilitas obat dengan mengoptimalkan formulasi pembawa. Selainitu, selama proses pengembangan dosis obat saat studi respon menentukan konsentrasi efektif maksimal dalam pembawa tertentu, yang tersebut diatas yang setiap peningkatan lebih lanjutdalam konsentrasi tidak memberikan manfaat terapeutik.

Pembawa formulasi topikal sering memiliki efek menguntungkan nonspesifik dengan memiliki pendingin, pelindung, emolien, oklusif, atau khasiat astringen. "erapi topikal rasional mengarahke pembawa yang tepat yang berisi konsentrasi efektif dari obat. %ungsi pembawa secara optimal

ketika stabil secara kimiawi dan fisik dan tidak menginaktivasi obat. Pembawa juga harus tidak menyebabkan iritasi, nonallergenic, diterima kosmetik, dan mudah digunakan. Selain itu, pembawa harus melepaskan obat ke dalam kompartemen farmakologi penting dari kulit.-khirnya, pasien harus menyukai pembawa atau akan menjadi tidak patuh. Sebagai contoh,sementara farmakodinamik ointment sering lebih baik daripada krim, pasien umumnya memilihkrim, dan dengan demikian seharusnya tidak mengherankan bahwa lebih sering resep ditulisuntuk formulasi berbasis krim. "abel &'&#< berisi banyak bahan yang umum digunakan dalam persiapan topikal. !anyak dari senyawa ini dapat melayani lebih dari satu fungsi dalam formulasitertentu.

!ubuk

!ubuk menyerap kelembaban dan mengurangi gesekan. arena menempel tidak dengan baik pada kulit, penggunaannya terbatas pada tujuan kosmetik dan higienis. 1mumnya, bubuk digunakan di daerah intertriginosa dan pada kaki. fek samping dari bubuk termasuk menjadikering lengket, pengerasan kulit, iritasi, dan pembentukan granuloma. Selanjutnya, bubuk dapatdihirup oleh pengguna. ebanyakan bubuk mengandung /inc o4ide untuk sifat antiseptik dan



menutupinya, bedak (terutama terdiri dari magnesium silikat) untuk pelumas dan /at pengeringdan stearat untuk meningkatkan penempelan terhadap kulit. =alamine adalah bubuk kulit berwarna yang populer terdiri dari 9>; seng oksida dan ; ferric o4ide yang bertindak sebagai/at untuk menghilangkan pruritus. ?bat lain dirumuskan sebagai bubuk mencakup beberapaantijamur.

Pasta (poultices @ lembut, massa lembab bahan, biasanya dari bahan tanaman atau tepung,diterapkan pada tubuh untuk meringankan rasa sakit dan peradangan dan disimpan di tempatdengan kain)

Sebuah pasta, juga disebut sebagai cataplasm, adalah massa partikel solid yang dibasahkan,kadang#kadang panas, yang diterapkan pada kulit yang sakit. Secara historis, pasta obat yangterkandung makan, tumbuh#tumbuhan, tanaman, dan biji#bijian. Pasta modern sering terdiri darimanik#manik berpori de4tranomer. Pasta obat digunakan sebagai pembersih luka dan agen serap pada lesi eksudatif, seperti dekubitus dan kaki bisul.

Salep

Salep adalah preparat semipadat yang menyebar dengan mudah. !isa menjadi pelindung, hidrasi,dan pelumas. !ahan dasar salep yang digunakan dalam dermatologi dapat diklasifikasikan kedalam lima kategori$ bahan dasar hidrokarbon, bahan dasar penyerap, emulsi air dalam minyak,emulsi minyak dalam air, dan bahan dasar larut dalam air. Dermatologists umumnya mengacu pada bahan dasar hidrokarbon dan bahan dasar penyerapan sebagai salep dan air dalamminyak0minyak dalam air bahan dasar emulsi sebagai krim. Dalam hal farmasi, semua preparattersebut salep.

!ahan Dasar A8D?-!?*

5uga disebut bahan dasar oleaginous, bahan dasar hidrokarbon sering disebut sebagai emolienkarena mereka mencegah penguapan air dari kulit, dan terdiri dari campuran hidrokarbon beratmolekul yang berbeda#beda, dengan petrolatum menjadi paling banyak digunakan (petrolatum putih, kecuali yang diputihkan, identik dengan petrolatum kuning). !ahan ini juga berminyak dan bisa menodai pakaian. Salep silikon terdiri dari oksigen alternating dan silikon atom terikatdengan gugus organik seperti fenil atau metil dan bahan pelindung sangat baik. !ahan ini dapatdigunakan untuk ruam popok, inkontinensia, luka, dan bagian kolostomi. !ahan dasar hidrokarbon umumnya stabil dan tidak mengandung pengawet. !ahan ini tidak bisa menyerap

larutan air dan dengan demikian tidak digunakan untuk obat yang larut dalam air.

!ahan Dasar P*+-P

!ahan dasar penyerap mengandung /at hidrofilik yang memungkinkan untuk penyerapan obatyang larut dalam air. Senyawa#senyawa hidrofilik (polar) mungkin termasuk lanolin danturunannya, kolesterol dan turunannya, dan ester parsial alkohol polihidrat seperti sorbitan



monostearat. Salep ini pelumas, hidrofilik, dan dapat membentuk emulsi. !ahan ini berfungsidengan baik sebagai emolien dan pelindung. !ahan ini berminyak untuk diterapkan, tetapi lebihmudah untuk dihapus daripada bahan dasar hidrokarbon. !ahan ini tidak mengandung air.=ontoh termasuk lanolin anhidrat dan petrolatum hidrofilik.

mulsi -ir dalam 6inyak (86)

mulsi adalah sistem dua fase yang melibatkan satu cairan atau lebih campuran yang terpisahdengan yang lain dengan bantuan agen pengemulsi. Sebuah emulsi air dalam minyak dengandefinisi mengandung kurang dari &2 persen air, dengan minyak menjadi media dipersi. Dua fasememisah kalau tidak dikocok. Pengemulsi (atau surfaktan) larut dalam kedua fase danmengelilingi tetes terdispersi untuk mencegah perpaduan mereka. =ontoh surfaktan yangdigunakan meliputi natrium lauril sulfat, senyawa amonium kuaterner, entang (ester asamlemak sorbitan), dan semi#remaja (ester asam lemak polioksietilen sorbitan). Pengawet yangsering ditambahkan untuk meningkatkan emulsi bagian yang menonjol. mulsi air dalam minyak

kurang berminyak, menyebar dengan mudah pada kulit, dan memberikan lapisan pelindungminyak yang tersisa pada kulit sebagai emolien, sedangkan penguapan lambat dari fase air memberikan efek pendinginan.

mulsi minyak dalam air

mulsi minyak dalam air mengandung air lebih besar dari < persen. !ahkan, fase berair dapatterdiri hingga >3 persen dari formulasi. 5enis formulasi ini adalah salah satu yang paling seringdipilih untuk memberikan obat dermatologi. Secara klinis, emulsi minyak dalam air menyebar dengan sangat mudah, adalah air mudah dicuci dan kurang berminyak, dan mudah dihapus dari

kulit dan pakaian. Selalu, mereka mengandung bahan pengawet seperti paraben untuk menghambat pertumbuhan jamur. Selain itu, emulsi minyak dalam air mengandung humectant(agen yang menarik uap air ke dalam kulit) seperti gliserin, propilen glikol, atau polietilen glikoluntuk mencegah krim mengering. %asa minyak mungkin berisi cetyl atau stearil alkohol (parafinalkohol) untuk memberikan stabilitas dan terasa lembut halus saat aplikasi ke kulit. Setelahaplikasi, fase air menguap meninggalkan kedua hydrating lapisan kecil minyak dan depositterkonsentrasi obat.

!ahan Dasar 7arut dalam -ir

!ahan dasar larut air terdiri dari primer atau benar#benar dari berbagai glikol polietilen (PB).

"ergantung pada berat molekulnya, PB yang baik cair (misalnya, PB '33) atau padat (PB'333). %ormulasi ini larut dalam air, tidak akan membusuk, dan tidak akan mendukung pertumbuhan jamur akibatnya, mereka tidak memerlukan pengawet aditif. !ahan ini jauh lebihoklusif dari emulsi air dalam minyak di samping itu, bahan ini adalah non pewarnaan, bebasminyak, dan mudah dicuci dari kulit. "anpa air salep ini penghantar yang buruk. ?leh karena itu,akan berguna bila dalam kasus dokter ingin konsentrasi permukaan yang tinggi dan penyerapan



perkutan rendah obat. 6isalnya, obat antijamur topikal dan antibiotik topikal (misalnya,mupirocin) dirumuskan dalam jenis dasar.

Bel yang dibuat dari bahan dasar larut dalam air dengan formulasi air, propilen glikol, dan 0 atauPB dengan turunan selulosa atau karbopol. Sebuah gel terdiri dari makromolekul organik

merata dalam celah seluruh cairan. Setelah aplikasi, komponen berair atau alkohol menguap, danobat ini disimpan dalam bentuk terkonsentrasi. 8ni menguapkan obat yg bebas lebih cepat darikelarutan air. Bel yang populer karena bening dan kemudahan baik aplikasi dan penghapusan.Bel juga mudah digunakan pada bagian tubuh yang berbulu. *amun demikian, kekurangan geladalah tidak memiliki sifat pelindung atau emolien. 5ika gel mengandung konsentrasi tinggialkohol atau propilen glikol gel cenderung mengeringkan atau menyebabkan menyengat. Belmemerlukan pengawet.

Pasta

Pasta hanya penggabungan konsentrasi tinggi bubuk (hingga 23 persen) menjadi salep sepertisebagai dasar hidrokarbon atau emulsi air dalam minyak. !ubuk harus larut dalam salep. Selalu, bahan ini lebih kaku daripada salep asli. !ubuk yang biasa digunakan adalah seng oksida,tepung, kalsium karbonat, dan bedak. Pasta berfungsi untuk melokalisasi efek obat yang dapatmenodai atau iritasi (yaitu, -nthralin). !ahan ini juga berfungsi sebagai penghalang kedap yang berfungsi sebagai pelindung atau tabir surya. Pasta kurang berminyak dari salep, lebih pengeringan, dan kurang oklusif.

=airan

=airan dapat dibagi lagi menjadi solusi, suspensi, dan emulsi (dibahas pada bagian salep).

Solusio

Sebuah solusi melibatkan peleburan dua atau lebih /at menjadi /at bening homogen. Pembawacair mungkin berair, hydroalcoholic, atau tidak berair (alkohol, minyak, atau propilen glikol).=ontoh dari larutan aluminium asetat atau solusi !urow. Sebuah solusi hydroalcoholic dengankonsentrasi alkohol sekitar 23 persen disebut tingtur. Sebuah collodion adalah solusi berair dari pyro4ylin dalam campuran dengan eter dan etanol, dan diterapkan pada kulit dengan sikatlembut. =ollodion fleksibel telah menambahkan minyak jarak dan kamper dan digunakan,misalnya, untuk memberikan 3; asam salisilat sebagai agen keratolitik dan =antharidin untuk

pengobatan kutil. 7iniments adalah solusi berair obat dalam minyak atau sabun solusi beralkohol. Dasar minyak atau sabun memfasilitasi aplikasi untuk kulit dengan menggosok atau pijat. 7iniments dapat digunakan sebagai mencegah iritasi, astringents, antipruritic, emolien, dananalgesik.

Suspensi (7?"8?*)



Suspensi, atau lotion, adalah sistem dua fase yang terdiri dari halus dibagi, obat tidak laruttersebar ke cairan dalam konsentrasi hingga &3 persen. Dosis tidak sama dapat terjadi jika partikel tersuspensi menyatu dan memisahkan dari campuran homogen, oleh karena itu kocok dari lotion sebelum aplikasi mungkin diperlukan. =ontohnya termasuk calamine lotion, steroidlotion, dan emolien yang mengandung urea atau asam laktat. 7otion dipakai meninggalkan rasa

dingin di kulit melalui penguapan komponen berair. 7otion lebih mudah untuk dioleskan danmemungkinkan untuk lapisan sama daerah yang terkena, dan sering preparat yang disukai untuk anak. 7otion lebih kering daripada salep, dan olahan dengan alkohol cenderung menyengatec/emati/ed atau kulit terabrasi.

7otion ocok

!ahan ini adalah lotion yang bubuk ditambahkan untuk meningkatkan luas permukaan penguapan. Sebagai akibat dari meningkatnya penguapan, penerapan lotion shake efektif mengering dan mendinginkan kulit basah dan berair. 1mumnya, lotion kocok terdiri dari /inc

o4ide, bedak, kalamin, gliserol, alkohol, dan air, yang obat dan stabilisator spesifik dapatditambahkan. 7otion kocok cenderung ada endapan, dan memperoleh namanya dari kebutuhanuntuk mengocok sebelum setiap penggunaan untuk mendapatkan suspensi homogen. Selain itu,setelah air menguap dari lotion, komponen bubuk dapat mengumpul dan menjadi kasar. ?lehkarena itu, pasien harus diinstruksikan untuk menghilangkan partikel sisa sebelum penerapanlotion kocok.

-erosol

-erosol topikal dapat digunakan untuk memberikan obat yang diformulasikan sebagai solusi,

suspensi, emulsi, bubuk, dan semisolids. -erosol memerlukan formulasi obat dalam larutandalam propelan. !iasanya, propelan adalah campuran hidrokarbon nonpolar. etika diterapkan pada kulit terkelupas atau ec/emati/ed, aerosol mengurangi iritasi formulasi lain, terutama ketikakualitas kulit membuat pemakaian langsung yang sakit atau sulit. Selanjutnya, aerosolmengeluarkan obat sebagai lapisan tipis dengan limbah yang minimal, dan bagian yang tidak terpakai tidak dapat terkontaminasi. !usa aerosol, pembawa yang relatif baru untuk penyampaian obat, biasanya digunakan untuk memberikan kortikosteroid seperti betametasonvalerat dan clobetasol propionat. busa berisi obat dalam emulsi dirumuskan dengan agen berbusa(surfaktan), sistem pelarut (seperti air dan etanol), dan propelan. Setelah aplikasi, sebuah bentuk busa bercelah secara sementara sampai rusak oleh panas dari kulit dan panas karena gosokan

busa ke kulit. !usa yang berbahan dasar alkohol sangat sedikit residu dalam hitungan detik dariaplikasi mereka. Selain itu, pemberian kortikosteroid dalam busa pembawa menunjukkan potensisebanding jika dibandingkan dengan kortikosteroid yang sama pada pembawa lain. Sementaraaerosol memungkinkan untuk kemudahan aplikasi (terutama untuk daerah#daerah yangditumbuhi rambut) dan kepuasan pasien tinggi, mereka mengalami kerugian karena mahal dan berpotensi merusak lingkungan.



Stabilisator

Stabilisator adalah bahan non terapi dan termasuk pengawet, antioksidan, dan agen chelating.Pengawet melindungi formulasi dari pertumbuhan mikroba. 8dealnya, pengawet yang efektif pada konsentrasi rendah terhadap spektrum yang luas dari organisme, tidak sensitif, bebas bau,

tidak berwarna, stabil, dan murah. Sayangnya, pengawet yang ideal tidak ada. Parabens adalah pengawet yang paling sering ditambahkan, dan aktif terhadap mold, jamur, dan ragi, tetapikurang efektif terhadap bakteri. -gen alternatif termasuk fenol terhalogenasi, asam ben/oat,natrium ben/oat, formalin dan agen formaldehida#releasing, dan thimerosal. Paling sering pengawet digunakan dapat bertindak sebagai sensiti/er kontak.

-ntioksidan mencegah obat atau pembawa mulai menurun melalui oksidasi. =ontohnyatermasuk butylated hydro4yanisole (!A-) dan butylated hydro4ytoluene (!A"), digunakandalam minyak dan lemak. -sam askorbat, sulfit, dan kandungan asam amino yang digunakandalam fase yang larut dalam air. agen chelating, seperti natrium asam ethylenediaminetetraacetic

(D"-) dan asam sitrat, bekerja secara sinergis dengan antioksidan oleh pengompleksan logam berat dalam bentuk air.

-gen penebalan

8ni adalah agen yang berfungsi untuk meningkatkan viskositas produk atau untuk menghentikan bahan dalam formulasi. =ontoh termasuk beeswa4 dan karbomer. Selain berfungsi sebagai pembawa salep, petrolatum dapat ditambahkan ke emulsi untuk meningkatkan viskositas. ?lehkarena itu, kedua bahan bersama menjadi terapi dan non#terapi.

"?S8S8"-S ?!-" "opical

fek lokal

!aik pembawa atau bahan aktif yang dapat menyebabkan keracunan lokal ke bagian yangdipakaikan. fek toksik lokal biasanya ringan dan reversibel. fek samping pada kulit terutamatermasuk iritasi, alergi, atrofi, komedo, pembentukan telangiektasis, pruritus, perih dan nyeri.6ekanisme toksisitas mungkin yang sederhana seperti pengeringan dari stratum korneum(misalnya, penghapusan sebum dan minyak oleh preparat pengemulsi), atau melibatkan efek yang lebih kompleks baik pada sel#sel epidermis atau dermis dan struktur sel yang meliputi(yaitu, epidermal, adneksa, dll). erusakan lokal dapat terjadi baik secara langsung atau dalam

waktu dekat, pada bagian yang diobati. Selanjutnya, iritasi dan kerusakan mungkin muncul bahkan setelah obat telah dihentikan. Seringkali efek terapi dari bahan masker aktif atau segeramengobati efek racun dari formulasi sehingga efek beracun akut bersifat sementara.

8ritasi tidak bergantung pada penetrasi obat dan lebih konsentrasi obat. 5adi, menurunkankonsentrasi dari obat yang mengiritasi dapat menurunkan risiko efek samping. *amun, perubahan tersebut dalam formulasi dapat mengurangi khasiat preparat. *amun demikian, sering



menggunakan preparat yang kurang konsentrasinya selama periode waktu yang lebih baik adalahsebagai terapi berkhasiat dan meminimalkan efek samping misalnya, menggunakan preparat ben/oil peroksida & sampai 2; bukan 3;. Dalam beberapa kasus, iritasi kulit mungkin menjadikhasiat obat utama. 6isalnya, meskipun tidak meyakinkan menunjukkan, kekuatan agenimunomodulasi seperti imiCuimod mungkin mengandalkan peningkatan respon imun bawaan

(peradangan atau iritasi).

!erbeda dengan iritasi lokal, pengembangan alergi kontak tergantung pada penetrasi lokal.-lergi, tentu saja, bergantung pada pengenalan antigen dan presentasi akibatnya, penyerapan perkutan obat harus berada pada tingkat yang menjamin interaksi dengan sel#sel efektor imundari epidermis dan dermis. ?leh karena itu, kontak sifat alergi obat berhubungan dengan semua parameter yang mempengaruhi penyerapan perkutan.

fek sistemik

6eskipun tidak selalu dipertimbangkan saat merumuskan rencana perawatan, salah satu harusmenyadari potensi toksisitas sistemik obat topikal. Sementara umumnya lebih aman daripada pemberian yang lain, aplikasi topikal dapat mengakibatkan toksisitas sistemik mulai daritoksisitas organ (sistem saraf pusat, jantung, ginjal, dll), teratogenik dan karsinogenik, untuk interaksi obat. hasil ini mungkin berhubungan dengan obat itu sendiri, metabolitnya, ataukomponen pembawa.

inetika obat topikal berbeda dengan apa yang diberikan oleh pemberian lainnya. Satu pertimbangan penting adalah melalui jalur metabolisme obat pertama di hepar dari obat topikal.Aal ini terutama terkait dengan obat#obatan seperti asam salisilat yang relatif tidak berbahaya

bila diberikan secara enteral, tetapi dapat bermanifestasi toksisitas sistem saraf pusat ketikadioleskan. Selain itu, bertindak sebagai penampung, stratum corneum mungkin menyimpansejumlah besar obat topikal dan periode difusi panjang yang berurutan dikemudian hari mungkinterjadi, memberikan pasokan obat ke sirkulasi sistemik.

"oksisitas perkutan langsung berhubungan dengan penyerapan perkutan. ?leh karena itu, faktor#faktor yang mengatur penyerapan juga mempengaruhi toksisitas$ konsentrasi obat, pembawa, penggunaan oklusi, bagian tubuh yang diterapkan, frekuensi dosis, durasi terapi, dan sifat kulityang sakit. 6isalnya, ; asam salisilat dalam ucerin digunakan selama hari dalam pengobatan hasil psoriasis dapat menyebabkan epistaksis dan tuli, sedangkan konsentrasi yang

sama dari asam salisilat dalam krim hidrofilik bawah oklusi selama ' hari untuk pengobatandermatitis (melibatkan jumlah yang sama tubuh luas permukaan) dapat mengakibatkanhalusinasi. 6irip dengan efeknya pada obat sistemik diberikan, penyakit ginjal dan hati, denganmempengaruhi drug clearance, juga berkontribusi terhadap peningkatan potensi toksisitas obat.

-nak#anak memiliki rasio daerah sampai volume yang permukaan yang lebih besar, dan dengandemikian berada pada risiko yang lebih besar toksisitas perkutan daripada orang dewasa.%enomena ini membutuhkan obat alternatif, formulasi, dan jadwal dosis untuk anak#anak dengan



penyakit kulit yang meluas. Pasien dengan flare akut pada kutan (misalnya, psoriasis ataudermatitis atopik) mungkin memerlukan pengobatan dari luas permukaan tubuh yang lebih besar dalam waktu yang relatif singkat waktu. Pasien#pasien ini juga dapat ditingkatkan dosis danfrekuensi aplikasi mereka selama flare tersebut. Ditambah dengan penyerapan perkutankemungkinan meningkat dari kulit yang sakit, kasus ini secara eksponensial meningkatkan

kemungkinan toksisitas sistemik, dan edukasi pasien sangat penting untuk mencegah efek samping merugikan. 1ntuk mengurangi risiko toksisitas dari obat topikal dan untuk meningkatkan efektivitas pengobatan, banyak dokter akan menganjurkan pendekatan nontopical(misalnya, metotreksat, siklosporin, atau radioterapi ultraviolet) untuk pasien yang penyakitmelebihi &3 sampai &2 persen dari luas permukaan tubuh mereka.

Pada kasus yang jarang, syok anafilaksis dapat timbul karena aplikasi obat topikal. 6isalnya, bila diterapkan ke kulit yang sakit atau terkelupas, bacitracin salep dapat menginduksi tipe segera(tipe 8) reaksi hipersensitivitas pada individu yang rentan. eaksi ini mungkin diawali oleh pruritus lokal dan yang kemudian digeneralisasi mengarah ke cardiopulmonary arrest.

*onimmunologic hasil toksisitas akut dari /at#/at seperti pestisida dan agen senjata kimia yangcepat menyebar melalui kulit dan mencapai organ sasaran.

Topical Glucocorticoids

Aidrokortison, pertama glukokortikoid topikal efektif, diperkenalkan oleh Sul/berger dan Eittendi .92&, eberhasilan terkait dengan hidrokortison menyebabkan desain dan pengembangandaftar terus berkembang dari analog lebih kuat. Saat ini, steroid topikal yang paling seringdiresepkan dari semua produk obat dermatologi.

P*BB1*--* 78*8S

fektivitas klinis glukokortikoid terkait dengan empat sifat dasar$ vasokonstriksi, efek antiproliferatif, imunosupresif, dan efek anti#inflamasi. Steroid topikal menyebabkan pembuluhkapiler pada dermis superfisial mengerut, sehingga mengurangi eritema. emampuan agenglukokortikoid diberikan untuk menyebabkan vasokonstriksi biasanya berkorelasi dengan potensi anti#inflamasi, dan dengan demikian tes vasokonstriksi sering digunakan untuk memprediksi aktivitas klinis agen. "es ini dalam kombinasi dengan uji klinis double#blind telahdigunakan untuk memisahkan glukokortikoid topikal menjadi tujuh kelas berbasis potensi. elas termasuk yang paling ampuh, sementara kelas : berisi yang paling kuat. "abel &'<# daftar banyak dari glukokortikoid topikal tersedia sesuai dengan klasifikasi ini.

fek antiproliferatif glukokortikoid topikal bertindak sebagai perantara penghambatan sintesisD*- dan mitosis. ontrol proliferasi sel adalah proses yang kompleks yang terdiri dari alirankebawah yang merangsang pengaruh yang dinetralkan oleh beberapa penghambatan. !anyak dari proses ini mungkin dipengaruhi oleh glukokortikoid.



fektivitas glukokortikoid, sebagian, mungkin juga karena sifat imunosupresif mereka.6ekanisme yang bertanggung jawab untuk imunosupresi yang kurang dipahami. !eberapa studitelah menunjukkan bahwa glukokortikoid dapat menyebabkan deplesi sel mast pada kulit. Aal inimungkin menjelaskan utilitas glukokortikoid topikal pada pasien dengan urtikaria pigmentosa.Percobaan juga menunjukkan bahwa glukokortikoid topikal menyebabkan penghambatan lokal

kemotaksis neutrofil & in vitro, dan menurunkan jumlah sel 8a F 7angerhans < in vivo. Selainitu, beberapa sitokin secara langsung dipengaruhi oleh glukokortikoid, termasuk interleukin (87)#, tumor necrosis factor#G H, faktor granulosit#makrofag colony#stimulating, dan 87#>. fek ini juga mungkin akibat dari aksi steroid pada sel antigen menyajikan.

Aal ini diyakini bahwa glukokortikoid mengerahkan efek mereka kuat anti#inflamasi denganmenghambat pembentukan prostaglandin dan turunan lainnya dari pathway.2 asam arakidonatAal ini diketahui bahwa glukokortikoid menghambat pelepasan fosfolipase -&, en/im yang bertanggung jawab untuk asam arakidonat membebaskan dari membran sel , sehinggamenghambat jalur asam arakidonat. Selama bertahun#tahun diyakini bahwa glukokortikoid

menyebabkan makrofag dan sel#sel lain untuk melepaskan protein spesifik, lipocortin, yangdiperkirakan memiliki tindakan hambat langsung pada fosfolipase -&. 6eskipun lipocortinstelah sejak dimurnikan dan gen mereka kloning dan seCuencing, peran mereka dalam aksi anti#inflamasi glukokortikoid telah Cuestioned.: ini adalah keyakinan saat ini yang glukokortikoidmenghambat fosfolipase -& di sel dengan langsung menginduksi fosforilasi dari en/yme.>mekanisme lainnya yang diusulkan untuk efek anti#inflamasi glukokortikoid termasuk penghambatan fagositosis dan stabilisasi membran lisosom dari phagocyti/ing cells.9

Iariabel tertentu harus dipertimbangkan ketika mengobati gangguan kulit dengan glukokortikoidtopikal. 6isalnya, respon dari penyakit untuk glukokortikoid topikal bervariasi. Dalam

pengaturan ini, penyakit dapat dibagi menjadi tiga kategori ditunjukkan pada "abel &'<#&$ sangatresponsif, cukup responsif, dan paling responsif. Sangat penyakit responsif biasanya akanmenanggapi persiapan steroid lemah penyakit kurang responsif memerlukan steroid potensimenengah dan kategori paling responsif membutuhkan potensi tinggi steroid topikal.

Sebelum memilih persiapan glukokortikoid topikal, salah satu harus mempertimbangkan daerahtubuh yang akan diobati karena perbedaan regional sangat mempengaruhi aktivitas agen topikal.Penetrasi glukokortikoid bervariasi menurut bagian kulit, yang berhubungan dengan ketebalanstratum korneum dan pasokan vaskular ke daerah tersebut. 6isalnya, penetrasi steroid topikalmelalui kelopak mata dan skrotum adalah ' kali lebih besar daripada dahi dan < kali lebih besar

daripada untuk telapak tangan dan telapak kaki. 6eradang, lembab, dan kulit gundul jugamenunjukkan penetrasi meningkat. -rea tubuh mana kulit secara inheren tipis tidak hanyamemungkinkan untuk meningkatkan penetrasi obat tetapi lebih rentan untuk mengembangkanefek samping dibandingkan daerah lain di mana kulit tebal (lihat "abel &'&#<). steroid topikal poten (kelas dan &) harus jarang, jika pernah, digunakan di daerah#daerah dengan tingkattertinggi penetrasi, seperti kelopak mata.



5-DE-7 D?S8S D-* %?617-S8

Dua kali sehari aplikasi topikal glukokortikoid dianjurkan pada label banyak formulasi,meskipun tidak ada bukti ilmiah yang pernah didirikan ini sebagai jadwal optimal. 1ntuk mengurangi risiko efek samping, yang terbaik adalah untuk membangun, dengan bantuan pasien,

waktu terlama berlalu antara aplikasi yang berurutan masih mengendalikan penyakit. 6etode inidapat membantu untuk mengurangi pengembangan efek samping dan tachyphyla4is."achyphyla4is telah dibuktikan dalam kondisi eksperimental oleh vasokonstriksi berkurang,ebound dari sintesis D*-, dan pemulihan bekas histamin setelah aplikasi steroid topikal pada pasien dengan riwayat jangka panjang topikal penggunaan steroid.

Steroid topikal tersedia dalam banyak pembawa yang berbeda dan bentuk sediaan. Salep adalahcampuran air#larut minyak dan petrolatum dan preparat terbaik ketika mengobati kondisi kulitkering karena bahan ini memberikan kelembaban sebagian besar preparat yang tersedia. !ahanini juga berguna untuk mengobati kondisi pada area tubuh dengan kulit yang tebal, seperti

telapak tangan dan kaki. Sifat oklusif salep dan kemampuannya untuk melembabkan stratumkorneum memungkinkan untuk meningkatkan penetrasi dan potensi ditingkatkan obat. 6inyak kacang juga telah dikombinasikan dengan steroid untuk membentuk persiapan yang lebih tipisdan lebih mudah untuk dipakai sementara tetap mempertahankan kemampuan hydrating salep. *amun, pasien mungkin merasa bahwa salep dan minyak yang terlalu berminyak. krim emolien baru telah dirancang yang berisi peningkatan jumlah petrolatum tetapi dengan kurang berminyak dari salep, dan beberapa pasien merasa bahan ini lebih baik untuk kosmetik.

rim suspensi minyak dalam air. 6ereka berbeda dalam komposisi mereka dan umumnya jauhlebih berminyak daripada salep, tapi mereka tidak memberikan tingkat yang sama dari hidrasi

pada kulit. !anyak pasien menemukan krim lebih mudah untuk menyebarkan pada kulit danlebih kosmetik menyenangkan daripada salep. *amun, krim mungkin mengandung pengemulsidan pengawet yang dapat menyebabkan reaksi alergi pada beberapa pasien.

7otion yang suspensi minyak dalam air dan mirip dengan krim. 6ereka mengandung agen untuk membantu melarutkan glukokortikoid dan untuk memungkinkan mereka untuk menyebar lebihmudah pada kulit. Solusi tidak mengandung minyak, tetapi terdiri dari air, alkohol, dan propylene glycol. Bel komponen padat pada suhu kamar tapi mencair pada kontak dengan kulit.7otion, solusi, dan gel memiliki penetrasi kurang dari salep tapi berguna untuk mengobati daerahrambut#bantalan seperti kulit kepala di mana brassiness adalah kosmetik tidak menyenangkan

untuk pasien. kaset steroid#diresapi berguna karena mereka memberikan oklusi dengan peningkatan penetrasi dan memberikan perlindungan dari lesi kulit dari manipulasi, sepertimenggaruk, oleh pasien. Semprotan mengandung steroid yang tersedia, dan sementara merekamewakili modus nyaman menerapkan agen ini, inefisiensi sistem pengiriman sehingga mereka jarang dianjurkan.



!aru#baru ini, produk busa telah ditambahkan ke saat ini tersedia formulasi topikal. 6erekasangat berkhasiat, kosmetik unggul, dan ditoleransi dengan baik. etika pertama ditiadakan, busa stabil tapi ketika diaplikasikan ke kulit, panas tubuh menyebabkan struktur busa untuk memecah dan bahan aktif diendapkan pada kulit dengan sangat sedikit residue.&' (1ntuk pembahasan lebih lengkap kendaraan untuk persiapan topikal, lihat !ab. &'&.)

D-6P- !11

fek samping dari penggunaan steroid topikal telah menjadi lebih umum sejak diperkenalkannya potensi tinggi steroid topikal. 6enggunakan produk ini pada kulit tipis atau gundul, pada populasi lansia atau anak, atau oklusi yang rendah meningkatkan kejadian efek samping. Striaedan atrofi, efek samping yang paling umum diamati, terjadi dengan penggunaan jangka panjangdan lebih cenderung terjadi di daerah berkeringat, oklusi, atau penetrasi tinggi seperti ketiak atau pangkal paha. Secara umum, atrofi tidak terjadi sampai agen telah digunakan selama < sampai 'minggu dan biasanya reversibel. Striae, yang berkembang ketika kulit melemah ditarik , tidak

reversibel. pengobatan jangka panjang juga dapat mengakibatkan jerawat steroid yang ditandaidengan tanaman padat, pustula meradang dalam tahap perkembangan yang sama. 7esi ini terjadi pada wajah, dada, dan punggung. dermatitis perioral dan periocular telah dikaitkan dengan penggunaan steroid topikal dan biasanya membaik dengan penghentian steroid. Pasien denganrosacea yang diberikan steroid topikal awalnya dapat meningkatkan, tetapi fenomena reboundyang parah yang terdiri dari edema dan pustula dapat terjadi. 1ntuk alasan ini, dalamkebanyakan situasi penggunaan steroid harus berkecil hati dalam pengobatan rosacea dan perioral dermatitis dan periokular. Purpura, yang mewakili mudah memar, mungkin berkembangketika steroid digunakan di daerah#daerah kulit tipis.

Steroid topikal juga dapat menyebabkan penekanan dari pituitary a4is adrenal. Pertumbuhanketerbelakangan dan sindrom =ushing iatrogenic telah ditemukan, tapi jarang, komplikasi terapisteroid topikal. Pagi kortisol plasma tes serologi dapat dilakukan untuk menyaring supresiadrenal. 5ika tingkat ini tidak normal, fungsi adrenal dapat dinilai lebih lanjut denganmenggunakan uji stimulasi cosyntropin. ebanyakan efek samping topikal dan sistemik yangmudah reversibel. 8nsiden efek samping, bagaimanapun, dapat dikurangi secara signifikan jika pedoman yang tepat untuk digunakan steroid topikal diikuti.

Pasien yang diobati dengan glukokortikoid topikal dapat mengembangkan kontak atau dermatitisiritan ke steroid itu sendiri atau, lebih umum, untuk salah satu bahan yang digunakan sebagai

pengawet. Peningkatan dermatitis kontak yang disebabkan oleh komponen steroid telahdilaporkan. ebanyakan salep steroid topikal bebas dari pengawet dan kurang mungkindibandingkan agen topikal lain dan krim steroid untuk menyebabkan dermatitis kontak alergiatau iritasi. Pengawet yang paling umum yang menyebabkan dermatitis kontak alergi termasuk paraben, polietilen glikol, dan ben/il alkohol ("abel &'<#<). %ragrance dan anestesi lokal jugasensiti/er yang dapat dimasukkan dalam persiapan topikal.



8*"-S8 ?!-"

Blukokortikoid topikal memiliki sedikit, jika ada, interaksi obat dikenal. 1ntuk alasan ini merekasering dicampur dengan obat topikal lainnya, seperti antijamur dan antibiotik, untuk membentuk produk kombinasi. 6eskipun beberapa produk kombinasi yang tersedia, pengembangan produk

kombinasi baru belum didorong oleh %D-. !ahkan, %D- baru#baru ini menolak aplikasi obat baru untuk kombinasi antibakteri topikal seperti neomycin, bacitracin, dan hidrokortison, karena produsen tidak mampu memberikan bukti efektivitas masing#masing komponen. *amun, banyak dari produk kombinasi ini ditemukan di banyak negara di luar -merika Serikat. Secara teoritis,seharusnya tidak ada kebutuhan untuk kombinasi ketika masing#masing komponen dapatdiperoleh secara terpisah.

"opical etinoids

P*BB1*--* 78*8S

Sampai baru#baru, penggunaan klinis dari retinoid topikal telah terbatas pada semua#transretinoic acid (tretinoin). 6eskipun penggunaan awal retinoid ini di actinic keratosis, saat iniindikasi dermatologi hanya disetujui di -merika Serikat adalah untuk jerawat dan kulit menua.adapalene topikal dan ta/arotene juga telah menerima persetujuan dari -S %ood and Drug-dministration untuk jerawat ta/arotene juga telah menerima persetujuan untuk psoriasis. 1ntuk terapi jerawat, itu diterima secara luas bahwa, terutama untuk varian comedonal, retinoid topikalsangat efektif. Dari kelas yang berbeda dari obat antijerawat, retinoid dianggap yang terbaik, jika bukan satu#satunya, agen untuk menormalkan normal folikel epitel diferensiasi 0 deskuamasimelihat menjadi penting dalam patogenesis lesi jerawat. ?leh karena itu, penggunaan retinoid

juga akan memberikan perlindungan terhadap perkembangan lesi baru. Properti profilaksis inimerupakan dasar untuk termasuk retinoid topikal di hampir semua rejimen anti jerawat. Sebuah potensi memperparah peradangan ada dalam mengobati peradangan jerawat (yaitu, papula dan pustula) dengan retinoid topikal, tetapi bila diberikan dengan benar, jenis jerawat juga merespondengan baik untuk retinoid (lihat J K LDosage 5adwal dan %ormsJ K MM). !aik keriput dandyspigmentation adalah dua fitur yang menonjol dari kulit menua yang ditingkatkan dengantretinoin topikal. !eberapa minggu pengobatan diperlukan sebelum perbaikan klinis dihargai.1ntuk penghapusan keriput halus dengan tretinoin topikal, pemulihan parsial tingkat nyata berkurang kolagen pada kulit yang terpapar sinar matahari menuju yang terlihat pada kulitterlindungi dari sinar matahari tampaknya responsible.& kemampuan "retinoin untuk

meningkatkan photoaging adalah spesifik dan tidak menghasilkan dari dermatitis iritasi atauretinoid sering diproduksi oleh ini compound.&& 6eskipun dasar molekul pencegahan photoaging oleh tretinoin topikal baru#baru ini menunjukkan, &< nilai dalam praktek klinis belum belum dipelajari. !aik adapalene topikal maupun ta/arotene disetujui untuk pengobatan photoaging. *amun, studi terbaru menunjukkan bahwa kedua retinoid terus menjanjikan dalammengatasi fitur klinis photodamage.



Selain indikasi disetujui, retinoid topikal telah dibuktikan melalui penelitian yang terkendalidengan baik, efektif dalam pengobatan beberapa kondisi lain. Sebagian besar telah dengantretinoin karena itu adalah retinoid topikal pertama yang dikembangkan dan telah tersediaterpanjang. kondisi belajar meliputi, tetapi tidak terbatas pada, hiperpigmentasi pasca pada orangkulit hitam, & pigmentasi actinic pada individu =ina dan 5epang, &: melasma, &>,&9 dan awal

stretch marks.<3 studi yang dikontrol menunjukkan lebih dari khasiat terapi. 6ereka jugamemberikan informasi berharga untuk menghilangkan beberapa mitos tentang penggunaanretinoid pada manusia. 6isalnya, -frika -merika dan -sia mentolerir tretinoin topikal serta, jikatidak lebih baik daripada, &,&:,&9 whites.&',&>,<3 Selanjutnya, dermatitis retinoid seringdiamati biasanya tidak menyebabkan hiperpigmentasi pasca pada mereka dengan yang lebih besar konstitutif pigmentasi.

!anyak gangguan kulit lainnya telah dilaporkan ditingkatkan dengan retinoid topikal, tetapisebagian besar belum sebagai ketat dipelajari dan klaim terapi mereka dengan demikian harusditafsirkan dengan hati#hati. kontagiosum moluskum, kutil, dan berbagai bentuk ichthyosis dapat

ditingkatkan dengan retinoid topikal untuk tingkat variabel. Pada psoriasis, terutama, iritasi kulitdiobati telah membatasi penggunaan. ta/arotene topikal, yang disetujui untuk psoriasis, tidak muncul untuk memiliki sepenuhnya mengatasi masalah iritasi < dengan demikian, itu biasanyadigunakan dalam kombinasi dengan steroid topikal. fek menguntungkan dari retinoid topikaldalam mengobati actinic keratosis telah dikonfirmasi melalui uji klinis. *amun, tidak ada peranuntuk retinoid topikal dalam pengobatan didirikan tumor kulit.

Dengan berbagai kondisi kulit dapat diobati dengan retinoid topikal, penggunaannya sudahtermasuk hampir semua kelompok umur, mungkin dengan pengecualian neonatus. Pertimbanganserupa dalam jadwal dosis dan bentuk yang dibuat di kedua pasien muda dan tua. Penggunaan

retinoid topikal pada kehamilan adalah masalah emosional. Seperti dibahas di bawah, berdasarkan fakta, teratogenicity tidak disebabkan oleh retinoid topikal (lihat J K L-dverseffectsJ K MM). *amun, karena tidak ada kondisi dermatologi terlihat pada kehamilan yangmungkin menanggapi retinoid topikal (misalnya, jerawat, melasma, stretch mark) adalah padaibu atau janin yang mengancam jiwa, tampaknya bijaksana untuk menunda pengobatan sampaisetelah melahirkan. Dalam sebuah studi yang menunjukkan bahwa awal, inflamasi stretch mark yang ditingkatkan dengan tretinoin topikal, semua yang berhubungan dengan kehamilan stretchmark diperlakukan postpartum.<3 ?leh karena itu, bahkan dalam kondisi kehamilan terkait ini,manfaat terapi dapat dicapai dengan melembagakan perawatan setelah melahirkan .

5-DE-7 D?S8S D-* !*"1

Sampai sekarang, tretinoin adalah satu#satunya retinoid topikal tersedia untuk penggunaan klinis.Dengan nama dagang etin#-, tiga formulasi yang berbeda yang tersedia untuk terapi jerawat$cream (3,3&2;, 3,32;, 3,;), gel (3,3;, 3,3&2;), dan solusi (3,32;). 1ntuk photoaging pengobatan, tretinoin (3,32;, 3,3&;) diperkenalkan sebagai enova cream. Sebuah tambahan baru untuk terapi jerawat, adapalene (Differin) tersedia dalam 3,; gel dan lotion formulasi.



1ntuk jerawat dan psoriasis, ta/arotene topikal (3,32; dan 3,;) tersedia dalam gel dan krimformulasi. formulasi yang berbeda memungkinkan fleksibilitas dalam hal menyesuaikan terapiuntuk kulit kering individu atau kondisi kulit berminyak.

"erlepas dari persiapan retinoid atau usia pasien, unsur yang paling penting dalam terapi topikal

adalah pendidikan pasien 0 wali. 8ni harus dijelaskan dengan jelas kepada setiap pasien itu,sebagai bagian dari pengobatan, iritasi kulit lokal, ditandai dengan kemerahan dan mengelupas,dapat diharapkan. Aal ini pernah diyakini, terutama untuk pengobatan kulit menua, yang perbaikan klinis berkorelasi dengan tingkat iritasi. onsep ini terhapus melalui studi klinisterkontrol besar di mana 3.3&2; dan 3,; tretinoin yang terbukti sama berkhasiat, tetapi yang pertama adalah signifikan kurang menjengkelkan daripada yang terakhir.

?leh karena itu, tidak seperti kebanyakan obat yang jadwal dosis dapat ditetapkan sebagai sekaliatau dua kali sehari, pemberian retinoid topikal harus dititrasi tergantung pada reaksi kulit. 1ntuk beberapa individu mungkin diterapkan hanya dua kali seminggu, untuk orang lain empat kali

seminggu, dan sebagainya. %rekuensi aplikasi obat dapat ditingkatkan, sebagai ditoleransi, untuk rejimen sehari sekali. 6etode individualistis terapi topikal meminimalkan dermatitis retinoidakut yang tidak diinginkan.

Di bawah kategori nonprescription, ada banyak J K L*atural retinoidJ K MM persiapan dengan berbagai klaim (kebanyakan antiaging) yang dijual di seluruh dunia. Sebagian besar mengandungester retinil, terutama retinyl palmitate, retinaldehid, vs retinol. -pakah produk ini dapatmemberikan aktivitas retinoid pada kulit manusia tunduk pada pertanyaan. penyerapan perkutan(terutama untuk ester retinil), konsentrasi yang memadai, dan formulasi stabil (terutama untuk retinol) adalah beberapa yang tidak diketahui penting untuk kelompok produk. !erdasarkan

manusia dalam pekerjaan vivo, semua#trans retinol dan semua#trans retinaldehid memegang janjisebagian besar retinoid alami dalam menjadi biologis aktif, <,<& disediakan stabilitas senyawadapat dipertahankan dengan formulasi yang tepat. etika kulit terlindungi dari sinar mataharidari orang yang lebih tua dari >3 tahun dirawat selama : hari dengan ; retinol, pertumbuhanfibroblast dan kolagen dermal meningkat significantly.<< !ersamaan, retinol nyata mengurangikadar matriks metaloproteinase#merendahkan yang ditinggikan di kulit usia dibandingkandengan kulit muda. "emuan ini menunjukkan bahwa retinol dapat membalikkan dan sebagianmencegah atrofi kulit yang menyertai penuaan intrinsik.

D-6P- !11

Sejauh efek samping yang paling umum yang terkait dengan penggunaan retinoid topikal adalahiritasi kulit lokal yang ditandai dengan eritema, mengupas, kekeringan, dan pruritus. 8nimerupakan respon kulit diprediksi yang bersifat sementara, tapi mengganggu, bagi banyak pasien. dermatitis retinoid yang disebut cenderung puncak dalam bulan pertama pengobatan dan berkurang setelah itu. 8ni menanggapi pengurangan sementara frekuensi atau jumlah aplikasiretinoid dan liberal menggunakan emolien.



8ni telah didokumentasikan dengan baik bahwa fitur histologis yang paling mencolok darisemua#trans kulit yang diolah dengan asam retinoat adalah penebalan ditandai epidermis <,>,&&disebabkan oleh peningkatan proliferasi keratinosit basal. Peningkatan juga terlihat pada jumlahlapisan sel mengekspresikan penanda diferensiasi involucrin, loricrin, filaggrin, dan epidermaltransglutaminase.&3 perubahan epidermal ini secara kolektif menerjemahkan untuk deskuamasi

klinis dan peeling. "anggapan hiperproliferatif ini epidermis untuk asam retinoat dimediasi olehreseptor nuklirnya, seperti yang baru#baru ini ditunjukkan pada tikus transgenik baik yangdominan#negatif (dn) N#G H <' atau dn -#G H <2 protein mutan ditargetkan epidermissuprabasal oleh keratin 3 promotor. Protein mutan terganggu retinoid signaling dengan bersaingdengan endogen -#GO 0 N#G H heterodimers. Pada tikus ini, kemampuan topikal asamretinoat untuk merangsang proliferasi keratinosit berdiferensiasi dalam lapisan basal danmengupas resultan dari stratum korneum dari permukaan secara signifikan reduced.<',<2 ?lehkarena itu, komponen mengupas dermatitis retinoid adalah bagian dari respon kulit retinoidspesifik. Di antara gen diatur oleh reseptor retinoid yang terlibat dalam kontrol pertumbuhan sel

(proliferasi keratinosit), faktor pertumbuhan epidermal pengikat heparin (A!#B%) tampaknyamenjadi salah satu kritis. induksi retinoid dari A!#B% merangsang pertumbuhan sel basalmelalui permukaan sel aktivasi reseptor B%. Pentingnya jalur sinyal ini dalam responhiperplastik dari epidermis untuk retinoid topikal baru#baru ini ditunjukkan ketika antagonisfarmakologis dari B% aktivitas kinase reseptor tirosin diblokir retinoid#diinduksi epidermal penebalan pada organ kulit manusia culture.< Pengamatan ini menunjukkan bahwadimungkinkan untuk mengurangi efek klinis yang tidak diinginkan dari retinoid pada keratinositepidermis. "anggapan eritema, bagaimanapun, mungkin tidak akan retinoid#reseptor dimediasi,karena semua#trans retinol, yang menginduksi hiperplasia epidermal dan =-!P 88 m*-seperti asam retinoat (dua indikator dari aktivasi reseptor), adalah unassociated dengan eritema

klinis.

Sistemik paparan retinoid telah didokumentasikan dengan baik dan didirikan sebagai penyebabkematian embrio dan malformasi kongenital. ?leh karena itu, kekhawatiran tentang potensiteratogenik dari penggunaan retinoid topikal jangka panjang benar#benar dibenarkan. *amun, penyerapan sistemik retinoid dari aplikasi topikal diabaikan, dan kadar asam retinoat endogendalam darah tidak meningkat oleh aplikasi dua kali sehari dari 3,3&2; tretinoin untuk lebih dari'3 persen dari luas tubuh lebih bulan. Selanjutnya, dikendalikan pemberian topikal tretinoin pada dosis yang digunakan untuk terapi jerawat (& g 3,3&2; gel diterapkan setiap hari ke wajah,leher, dan bagian atas dada selama ' hari) telah pengaruh kurang pada tingkat plasma retinoid

endogen dari diurnal dan factors.<: gi/i 6emang, sebuah studi berbasis populasi yang besar menunjukkan tidak ada peningkatan risiko cacat lahir pada anak yang lahir dari ibu yang terkenatretinoin topikal selama pregnancy.<> ?leh karena itu, tidak ada bukti untuk teratogenicity daritretinoin topikal pada manusia. Seperti disebutkan di bawah J K LPharmacology, J K MM penggunaan topikal tretinoin menginduksi di kulit en/im asam retinoat '#hidroksilase6enonaktifkan tretinoin. ?leh karena itu, induksi en/im ini akan berfungsi sebagai mekanisme perlindungan untuk mengurangi sebagian jumlah tretinoin untuk penyerapan sistemik. Dalam hal



ini, penggunaan topikal retinoid alami akan lebih aman daripada salah satu senyawa sintetik,karena sudah ada mesin self#diinduksi en/imatik yang akan menonaktifkan kelebihan tretinoin,tapi mungkin tidak retinoid sintetis.

J K LSun sensitivityJ K MM adalah subjek sering dibahas dengan menggunakan retinoid topikal

dan membutuhkan klarifikasi. etika secara resmi diuji pada manusia, tretinoin topikal tidak menurunkan dosis eritema minimal 1I! light.&< arena kehadirannya di kulit manusia tidak meningkatkan kemungkinan reaksi sunburn, tretinoin bukan biro fototoksik. etika seseorang berbicara kepada pasien yang mengeluh sensitivitas matahari tersebut, mereka menggambarkansensasi kulit yang tidak nyaman yang dirasakan dalam beberapa menit berada di bawah sinar matahari daripada jam kemudian. garis waktu ini tentu dalam perselisihan dengan reaksi kulitterbakar khas yang membutuhkan waktu lebih lama untuk diperhatikan (jam sampai hari).Selanjutnya, sensasi ini sering dikatakan ditekankan dalam suhu hangat, yang menunjukkan partisipasi iradiasi inframerah (panas).

"erkait dengan matahari#sensitivitas adalah masalah fotokarsinogenesis. Dalam model hewandari fotokarsinogenesis, tretinoin topikal telah menyebabkan kanker kulit. *amun, ini tampaknyaterbatas pada hewan rentan di bawah kondisi percobaan dibikin, dan tidak ada bukti dari prosesyang sebanding pada manusia. 6emang, dengan menggunakan model di mana kulit manusiadicangkokkan ke tikus dengan penyakit imunodefisiensi gabungan yang parah, kekurangan kotor model tikus umum digunakan fotokarsinogenesis adalah demonstrated.<9 Secara khusus, modeltikus tradisional secara signifikan melebih#lebihkan potensi karsinogenik manusia agen diuji.retinoid topikal, sebaliknya, tampaknya memiliki efek perlindungan terhadap premalignantimbas 1I dan lesi ganas. Pada cenderung oleh sindrom karsinoma sel basal nevoid atau4eroderma pigmentosum untuk pengembangan kanker kulit nonmelanoma, retinoid sistemik

telah memberikan perlindungan yang efektif. Dalam hal ini, kemampuan topikal tretinoin untuk mencegah induksi 1I dari c#5uni adalah relevant.'3 c#5uni adalah protooncoprotein yangminimal terdeteksi di kulit manusia normal in vivo. mitranya c#%os, bagaimanapun, adalahkonstitutif. iradiasi 1I pada kulit manusia tidak mempengaruhi tingkat ekspresi c#%os, tapi nyatamenginduksi c#5uni protein yang kemudian dapat heterodimeri/e dengan c#%os, membentuk lengkap aktif -P# transkripsi factor.'3 kritis pentingnya -P# dalam mediasi transformasikarsinogenik dari papiloma telah demonstrated.' dalam karsinoma sel skuamosa manusia,ekspresi c#5uni ditinggikan dan retinoid sistemik mencegah karsinoma dari kepala dan leher.6ekanisme yang terlibat dalam efek kemopreventif ini retinoid kemungkinan termasuk

penekanan c#5uni egiatan anti kanker klinis diamati dari retinoid juga didukung oleh data invitro menunjukkan bahwa pengobatan tretinoin dari kulit manusia meregulasi aktivitas antigensel 7angerhans tanpa seiring bertambahnya autoreactivity.'& efek retinoid seperti itu akanmeningkatkan respon kekebalan kulit terhadap antigen tumor. ?leh karena itu, asam retinoattopikal tidak karsinogen pada manusia.

8*"-S8 ?!-" dan tidak kompatibel



etinoid pada umumnya photolabile dan karenanya dapat photoinactivation. !erdasarkan kimiaini, adalah bijaksana untuk menerapkan agen di malam hari daripada sebelum memulai hari.arena jalan utama tretinoin inaktivasi adalah melalui sitokrom P'23 asam retinoat '#hidroksilase, obat yang memodulasi aktivitas en/im ini berpotensi menyebabkan interaksi obat.etokona/ol dan liaro/ole adalah penghambat efektif dari hydro4ylase.:,> ini ?leh karena itu,

penggunaan bersamaan a/oles ini dan tretinoin topikal dapat meningkatkan jumlah danmemperpanjang paruh tretinoin lokal di kulit, sehingga memperparah efek samping lokal.6emang, ini diamati dalam satu studi tretinoin topikal ketika pasien secara tidak sengaja mulaiketocona/ole oral untuk infeksi tinea dan mengalami dermatitis parah dan berkepanjangan, yang bisa direproduksi oleh tantangan ketocona/ole. Selain retinoid, tidak ada senyawa lain telahterbukti menginduksi retinoat asam '#hidroksilase.

Penggunaan vitamin D< dan analog telah meningkat dalam dermatologi (lihat !ab. &2). efek vitamin D di kulit manusia sebagian besar dimediasi melalui reseptor nuklirnya ID. Sepertidibahas sebelumnya, ID adalah anggota dari steroid 0 retinoic acid 0 tiroid reseptor hormon

superfamili. Seperti fungsi -, ID di kulit manusia terutama sebagai heterodimer denganN (ID#N). !erbeda dengan retinoid signaling melalui -#N di mana kehadiranmenganugerahkan N#ligan ada efek tambahan, N#ligan memberikan efek sinergis denganID#ligan vitamin D signaling.'< ?leh karena itu, retinoid topikal yang memiliki, atau melaluikonversi metabolik , mengakuisisi N selektivitas positif dapat mempengaruhi vitamin Dfarmakologi pada kulit manusia.

"opical -ntibiotics

antibiotik topikal memainkan peran penting dalam pengelolaan berbagai kondisi dermatologi

umum. 6ereka yang diresepkan paling sering oleh dermatologists untuk pengelolaan ringansampai sedang vulgaris jerawat atau perawatan sebagai ajuvan dengan obat oral. 1ntuk infeksisuperfisial lokal, seperti impetigo, penggunaan agen topikal (misalnya, mupirocin) dapatmenghilangkan kebutuhan untuk antibiotik oral dan masalah yang menyertainya kepatuhan, efek samping gastrointestinal, dan potensi interaksi obat. "erakhir, antibiotik topikal sering diresepkansebagai agen profilaksis setelah operasi minor atau prosedur kosmetik (dermabrasi, laser resurfacing) untuk mengurangi risiko infeksi luka pasca operasi dan mempercepat penyembuhanluka. egunaan antibiotik topikal untuk profilaksis mengikuti prosedur minor seperti telahdipertanyakan baru#baru ini dan akan dibahas lebih lengkap di bawah.

-B* +-*B D8B1*--* D-7-6 "opical P*B?!-"-* 5-E-"

hasiat antibiotik topikal untuk pengobatan acne vulgaris dan rosacea mungkin karena efek antibiotik langsung mereka, tetapi ada beberapa saran yang banyak antibiotik topikalmenunjukkan sifat anti#inflamasi dengan menekan faktor kemotaktik neutrofil atau denganmekanisme lain. -da kekhawatiran terhadap penggunaan antibiotik topikal dalam pengobatanacne vulgaris karena semakin tingginya tingkat resistensi antibiotik untuk topikal umum. Aal ini



telah menyebabkan peneliti untuk melihat terapi kombinasi untuk vulgaris jerawat yangmengurangi perkembangan resistensi antibiotik.

eritromisin

ritromisin milik kelompok antibiotik macrolide dan aktif terhadap kedua cocci gram positif dan basil gram negatif. 8ni adalah produk fermentasi dari Streptomyces erythreus dan digunakanterutama sebagai agen topikal untuk pengobatan jerawat. ritromisin mengikat 23S bakteriribosom dan blok translokasi molekul peptidil#t*- dari akseptor ke situs donor, mengganggu pembentukan rantai polipeptida dan menghambat synthesis. protein Selain sifat antibakteri,eritromisin memiliki anti#inflamasi aktivitas, yang membuatnya sangat berguna dalam pengelolaan acne.&

ritromisin tersedia sebagai ,2; sampai &; larutan, gel, pledgets, dan salep sebagai agentunggal ("abel &'2#). Aal ini juga tersedia dalam kombinasi dengan ben/oyl pero4ide, yang

dapat memperlambat perkembangan resistensi antibiotik untuk erythromycin.< ombinasi ,&;seng asetat dan '; eritromisin mungkin unggul clindamycin, meskipun saat ini tidak tersedia di-merika Serikat.

klindamisin

=lindamycin merupakan antibiotik lincosamide semisintetik yang berasal dari lincomycin.6ekanisme kerja sangat mirip dengan eritromisin, dengan mengikat 23S ribosom dan penindasan protein synthesis. bakteri =lindamycin digunakan secara topikal sebagai ; gel,solusi, dan suspensi (lotion) (lihat "abel &'2#) terutama untuk pengobatan jerawat. Aal ini jugatersedia sebagai kombinasi dengan ben/oil peroksida, yang dapat memperlambat perkembangan

resistensi antibiotik untuk klindamisin. kolitis pseudomembran jarang telah dilaporkan terjadidengan penggunaan topikal klindamisin.

tetrasiklin

tetrasiklin topikal, dalam bentuk meclocycline sulfosalicylate dan solusi hidroklorida tetrasiklin,telah tersedia di masa lalu untuk pengobatan jerawat tetapi tidak pernah mendapatkan penerimaan luas. 6eclocycline sulfosalicylate saat ini tidak tersedia, mungkin karena kurangnyakemanjuran. efek samping yang tidak diinginkan dari solusi topikal tetrasiklin termasuk bau dan pewarnaan kuning pada kulit.

metronida/ol

6etronida/ol, sebuah *itroimida/ole topikal, saat ini tersedia sebagai gel 3,:2;, lotion, ataukrim dan sebagai krim ; untuk pengobatan topikal dari rosacea. Dalam kekuatan yang lebihrendah, itu diterapkan dua kali sehari, dan dalam kekuatan yang lebih tinggi, digunakan sekalisehari. Secara lisan, metronida/ol memiliki aktivitas spektrum luas terhadap banyak organisme



proto/oa dan anaerob. 6ekanisme kerja dari metronida/ol topikal di kulit tidak diketahui *amun, efek anti rosacea mungkin karena antibiotik, antioksidan, dan sifat anti#inflamasi obat.

-sam a/elaic

asam a/elaic adalah asam dikarboksilat ditemukan dalam makanan (sereal gandum dan produk hewani). -da manusia normal tingkat plasma (&3- K >3 ng 0 m7), tetapi aplikasi topikal tidak secara signifikan mengubah tingkat ini. 6ekanisme kerja dianggap normalisasi proseskeratinisasi (penurunan ketebalan stratum korneum, penurunan jumlah dan ukuran butirankeratohyalin, dan penurunan jumlah filaggrin). -da laporan aktivitas in vitro terhadapPropionibacterium acnes dan Staphylococcus epidermidis, yang mungkin karena penghambatansintesis protein bakteri (situs yang tepat tidak diketahui pada saat ini). Dalam mikroorganismeaerobik, ada penghambatan en/im o4idoreductive (seperti tirosinase, en/im mitokondria rantai pernapasan, 2#alpha#reductase, dan polimerase D*-). Pada bakteri anaerob, ada gangguan dariglikolisis. asam a/elaic digunakan terutama dalam pengobatan jerawat vulgaris, meskipun ada

beberapa pendukung untuk digunakan dalam pengobatan hiperpigmentasi (seperti melasma). *amun, -S %ood and Drug -dministration (%D-) belum menyetujui obat untuk indikasi ini.asam a/elaic tersedia sebagai persiapan krim &3;.

-B* D8B1*--* 1*"1 "-P8 topikal infeksi bakteri yang dangkal

mupirocin

6upirocin, yang sebelumnya dikenal sebagai asam pseudomonic -, adalah agen antibiotik topikal berasal dari Pseudomonas fluorescens. ?bat reversibel mengikat isoleucyl#t*-sintetase dan menghambat sintesis protein bakteri. egiatan mupirocin terbatas gram#positif

bakteri, terutama staphylococci dan paling streptokokus. aktivitasnya ditingkatkan di lingkunganasam pA (2,2), yang merupakan pA normal kulit. 6upirocin agak suhu#sensitif dan dengandemikian tidak boleh terkena suhu tinggi. 6upirocin salep &; diterapkan tiga kali sehari dan pada prinsipnya diindikasikan untuk pengobatan impetigo lokal yang disebabkan oleh S. aureusdan Streptococcus pyogenes.: *amun, impetigo luas atau penyakit yang terjadi pada individuimmunocompromised harus ditangani dengan terapi sistemik untuk mengurangi risikokomplikasi serius. resistensi bakteri terhadap mupirocin pertama kali dilaporkan pada .9>:,>Sejak itu, telah ada laporan tambahan perlawanan mupirocin dengan meluasnya penggunaanantibiotik topikal untuk mengendalikan methicillin#resistant S. aureus (6S-) kereta dalam

perawatan kesehatan facilities.9,3 - baru#baru ini studi di "ennessee 1rusan Ieteran Aospitalmenunjukkan bahwa penggunaan jangka panjang salep mupirocin untuk mengendalikan kereta6S-, terutama pada pasien terbaring di tempat tidur dengan ulkus dekubitus, menyebabkanresistance. signifikan Selanjutnya, peneliti 5epang menemukan bahwa konsentrasi rendahmupirocin dicapai setelah aplikasi intranasal dan mendalilkan bahwa ini mungkin menjelaskan pemilihan strain mupirocin tahan S. aureus.& sebuah studi percontohan kecil denganmenggunakan aplikasi intranasal dari salep kombinasi antibiotik yang mengandung bacitracin,



polimiksin !, dan gramicidin berhasil merdeka >3; (9 dari ) pasien yang tetap jelas setelahrata#rata periode tindak lanjut dari & months.< Semua kasus ( dari ) 6S- mupirocin#sensitif yang diberantas, sedangkan hanya < dari 2 kasus 6S- mupirocin tahan dihilangkan. formulasi baru yang melibatkan penggunaan garam kalsium dari mupirocin (bantu kalsium dalam stabilitaskimia dalam penyusunan intranasal) tersedia untuk digunakan intranasal sebagai salep &; dan

krim topikal &;.

-B* D8B1*--* 1*"1 6*=B-A 8*%S8 !81" P?SD1 !D-A-"-1 =D- -"-1 1*"1 6*B?!-"8 Dermatitis ?*8S

8ni adalah praktek umum untuk menggunakan antibiotik topikal untuk mengurangi potensiinfeksi luka mengikuti prosedur bedah minor, dalam kasus#kasus dermatitis kronis sepertidermatitis stasis atau dermatitis atopik, atau mengikuti lecet kecil pada kulit. Studi terbaru telah berfokus pada kejadian infeksi setelah biopsi kulit atau operasi kecil dengan penggunaanantibiotik topikal atau kendaraan mereka. Dalam beberapa kasus, antibiotik topikal tampaknya

menurunkan tingkat penyembuhan luka. Dalam penelitian lain, penggunaan kendaraan sendiritampaknya sama efektifnya dengan antibiotik topikal dalam penyembuhan luka tanpa risikodermatitis kontak iritan atau alergi terhadap agen antibiotik. Aasil sebuah penelitian besar membandingkan bacitracin dan petrolatum di lebih dari &33 prosedur bedah minor dan biopsimenunjukkan bahwa /at aktif, bacitracin, tidak secara statistik menurunkan tingkat sudah rendahdari infeksi selama prosedur seperti tetapi dikaitkan dengan risiko kecil dermatitis kontak alergi .

bacitracin

!acitracin adalah antibiotik polipeptida topikal awalnya terisolasi dari "racy#8 strain !acillus

subtilis, yang berbudaya dari pasien dengan patah tulang senyawa terkontaminasi dengan tanah.Sehingga bagian belakang berasal dari !acillus, dan #tracing dari nama pasien yang memiliki patah tulang senyawa ("racy). !acitracin adalah polipeptida antibiotik siklik dengan beberapakomponen (-, !, dan =). !acitracin - adalah komponen utama dari produk komersial dan seringdigunakan sebagai salt. /inc bacitracin mengganggu sintesis dinding sel bakteri denganmengikat dan menghambat defosforilasi dari pyrophosphate.2 lipid membran#terikat Aal iniaktif terhadap gram positif cocci seperti staphylococci dan streptococci. ebanyakan organismegram#negatif dan ragi yang resisten terhadap obat. 8ni tersedia sebagai bacitracin salep dan seng bacitracin, dengan '33 sampai 233 unit per gram.

bacitracin topikal efektif untuk pengobatan infeksi bakteri permukaan kulit seperti impetigo,furunkulosis, dan pyodermas. Aal ini sering dikombinasikan dengan polimiksin ! dan neomycinsebagai salep antibiotik tiga diterapkan beberapa kali sehari untuk pengobatan dari infeksisekunder dermatitis ec/ematous seperti dermatitis atopik, dermatitis nummular, atau stasisdermatitis. Sayangnya, aplikasi topikal dari bacitracin disertai dengan risiko alergisensiti/ation> kontak dan, jarang, shock anafilaksis.

polimiksin !



Polimiksin ! adalah antibiotik topikal berasal dari aerob tanah !. polymy4a membentuk spora,yang diisolasi berasal dari sampel tanah di 5epang. Polimiksin ! adalah campuran dari polimiksin ! dan !&, yang keduanya polipeptida siklik. 6ereka berfungsi deterjen sebagaikationik yang berinteraksi kuat dengan fosfolipid membran sel bakteri, sehingga menggangguintegritas membran sel.

Polimiksin ! aktif terhadap berbagai organisme gram negatif, termasuk P. aeruginosa,nterobacter, dan scherichia coli. polimiksin ! tersedia dalam bentuk salep (2333- K 3.333unit per gram) dalam kombinasi dengan bacitracin atau bacitracin dan neomycin . 8ni harusditerapkan satu sampai tiga kali sehari.

-minoglikosida topikal, "6-S1 neomycin, gentamisin, D-* paromomycin

-minoglikosida adalah kelompok penting dari antibiotik yang digunakan baik topikal dansistemik untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram negatif. -minoglikosida

memberi efek bakterisida mereka dengan mengikat <3S ribosom subunit dan mengganggusintesis protein.

*eomycin sulfat, yang aminoglikosida paling sering digunakan secara topikal, adalah produk fermentasi Strep. fradiae. neomycin komersial adalah campuran dari neomycin ! dan =,sedangkan framycetin, digunakan di anada dan beberapa negara ropa, adalah neomycin murni!.> *eomycin sulfate memiliki aktivitas terhadap bakteri gram negatif aerobik dan palingsering digunakan untuk profilaksis terhadap infeksi pada lecet yang dangkal , luka, dan burns.:ini tersedia dalam bentuk salep (<,2 mg 0 g) dan dikemas dalam kombinasi dengan antibiotik lainseperti bacitracin, polimiksin, dan gramicidin. agen lain, seperti lidokain, pramo4ine, atau

hidrokortison, juga dapat ditemukan dalam kombinasi dengan neomycin. *eomycin tidak dianjurkan oleh banyak dermatologists karena dermatitis kontak alergi yangterjadi setelah luas, penggunaan sembarangan obat, terutama di over#the#counter products.Prevalensi dermatitis kontak tinggi, dengan sampai > persen pasien yang menjalani Patch pengujian menjadi positive.&3 *eomycin sulfate (&3;) di petrolatum digunakan untuk menilaialergi kontak.

sulfat gentamisin berasal sebagai produk fermentasi dari 6icromonospora purpurea. 8ni tersediasebagai krim topikal 3,; atau ointment.& Aal ini digunakan oleh beberapa ahli bedahdermatologi ketika beroperasi di telinga, terutama pada pasien immunocompromised diabetes

atau lainnya, untuk memberikan profilaksis terhadap ganas otitis eksterna karena P. aeruginosa.

Paromomycin berkaitan erat dengan neomycin dan memiliki antibakteri dan kegiatan antiparasit.%ormulasi topikal terdiri dari paromomycin sulfat dan methylben/ethonium klorida digunakan di8srael untuk mengobati ?ld Eorld kulit leishmaniasis.

-B* 7-8*#7-8*



gramicidin

Bramicidin adalah antibiotik topikal berasal dari !. brevis.2 gramicidin "he adalah peptidalinier yang membentuk saluran ion stasioner pada bakteri yang rentan. -ktivitas antibiotik gramicidin dibatasi untuk gram#positif bakteri.

kloramfenikol

loramfenikol tersedia di -merika Serikat dengan menggunakan terbatas pada pengobataninfeksi kulit bakteri kecil. loramfenikol diisolasi berasal dari Strep. vene/uelae, tetapi sekarangdisintesis karena struktur kimianya sederhana. 6ekanisme tindakan adalah mirip denganeritromisin dan klindamisin, dengan penghambatan 23S ribosom menghalangi translokasi peptidil t*- dari akseptor ke donor site. loramfenikol tersedia sebagai krim ;. Aal ini jarang digunakan karena anemia aplastik yang fatal atau penekanan sumsum tulang yang berhubungan dengan dosis telah dilaporkan setelah paparan topikal.

sulfonamid

Sulfonamida secara struktural mirip dengan para#aminoben/oic acid (P-!-) dan bersaingdengan itu selama sintesis asam folat. Sulfonamid jarang digunakan sebagai agen topikal, dengan pengecualian dari sulfadia/ine perak krim (Silvadene) dan krim mafenide asetat. sulfadia/in perak diduga melepaskan perak perlahan. perak diberikannya efeknya pada dinding sel bakteridan membranes.& 6ekanisme kerja dari mafenide tidak mekanisme sulfonamide khas tindakankarena P-!- tidak memusuhi performance.&: nya 6afenide asetat, jika digunakan di daerahyang luas kulit, memiliki potensi untuk menyebabkan asidosis metabolik, dan dapatmenyebabkan rasa sakit pada pemberian topikal. edua agen yang antibakteri spektrum luas

berguna dalam pengobatan luka bakar. =andida superinfeksi mungkin menjadi masalah dengankrim mafenide.

=lioCuinol

=lioCuinol (juga dikenal sebagai iodochlorhydro4yCuin) adalah spektrum luas antibakteri topikal0 antijamur yang saat ini diindikasikan untuk pengobatan gangguan kulit inflamasi dan tinea pedis dan telah digunakan untuk infeksi bakteri ringan. 8ni adalah hydro4yCuinoline sintetismekanisme yang tindakan adalah unknown.&> elemahan dari clioCuinol termasuk perubahanwarna pakaian, kulit, rambut, dan kuku dan berpotensi menyebabkan iritasi. =lioCuinol dapat

mengganggu fungsi tiroid tekad karena bagian iodine mengganggu tes yang mengandalkan penyerapan yodium (efek ini dapat bertahan hingga < bulan setelah aplikasi). *amun, clioCuinoltidak mengganggu pengujian untuk "< atau "'.

*itrofura/one

*itrofura/one (%uracin) merupakan turunan nitrofuran digunakan untuk pengobatan pasien luka bakar. 6ekanisme kerja melibatkan penghambatan en/im bakteri yang terlibat dalam degradasi



aerobik dan anaerobik glukosa dan piruvat. *itrofura/one tersedia sebagai krim 3,&;, solusi,atau ganti larut, dan spektrum aktivitas termasuk staphylococci, streptococci, . coli, =lostridium perfringens, aerogenes nterobacter, dan Proteus spp.

-sam fusidic

asam fusidic adalah persiapan topikal yang saat ini tidak tersedia di -merika Serikat tetapidigunakan di anada dan ropa sebagai tersedia antibakteri sebagai krim, salep, dan diresapigau/e.<3 asam fusidic adalah antibiotik steroid dengan mekanisme kerja yang mengganggufungsi dari faktor elongasi (%#B) dengan menstabilkan kompleks %#B#BDP#ribosom,mencegah translokasi ribosom dan %#B dari daur ulang.

"opical -ntifungal -gents

infeksi jamur superfisial seperti dermatofitosis, kandidiasis, dan pityriasis versicolor biasanyadibatasi untuk jaringan epitel. etika disajikan dengan infeksi tersebut, pilihan adalah untuk

mengobati dengan baik terapi antijamur sistemik atau topikal. keputusan memerlukan pertimbangan berbagai faktor, termasuk tingkat infeksi, beratnya infeksi, tempat infeksi(misalnya, kuku sebagai lawan kulit berbulu), yang mendasari penyakit, efektivitas pengobatan, potensi interaksi obat, efek samping, alergi diketahui, biaya, rencana pasien perawatankesehatan, kemudahan penggunaan, preferensi pasien, dan akhirnya keakraban dokter denganterapi antijamur yang berbeda. Secara umum, pasien dengan penyakit tertentu dan infeksi jamur terbatas kulit gundul yang terbaik diobati dengan terapi antijamur topikal sementara pasiendengan penyakit yang luas dan infeksi dari rambut dan kuku yang terbaik diobati dengan terapisistemik. Dalam beberapa kasus, baik pilihan dapat digunakan. terapi antijamur topikal memiliki

banyak keuntungan lebih dari terapi antijamur sistemik, termasuk tidak adanya efek sampingyang serius (misalnya, hepatitis seperti yang terlihat dengan imida/ol oral), tidak adanyainteraksi obat, ada persyaratan untuk memantau tes laboratorium, kemampuan untuk melokalisasi pengobatan ke situs yang terkena, ketersediaan over#the#counter dari beberapa obat,dan kemudahan penggunaan bagi pasien yang mengalami kesulitan menelan pil. ?bat#obat oraldibahas di !ab. &.

Aari ini ada banyak obat antijamur topikal yang tersedia ("abel &'#). Sebelum 9'2, obatantijamur tertentu tidak terapi yang tersedia dan tidak spesifik seperti keratolitik (misalnya, asamsalisilat) dan antiseptik (misalnya, gentian violet, cat =astellani ini) adalah pilar terapi. 6eskipun

obat antijamur topikal telah tersedia sejak perkembangan asam undesilenat pada tahun 9'2,tidak ada konsensus untuk yang terbaik agen antijamur topikal. 8deal /at antijamur topikal harusmenunjukkan sifat ini$

%ungisida pada konsentrasi terapeutik

"idak adanya resistensi



spektrum yang luas dari tindakan yang mencakup semua dikenal patogen jamur superfisial

eratinophilic

6enembus keratin tetapi tidak diserap secara sistemik

hypoallergenic

tidak menimbulkan iritasi

sifat anti#inflamasi

Setelah per hari (atau kurang) aplikasi

durasi pendek terapi diperlukan untuk penyembuhan

etersediaan di berbagai formulasi (misalnya, krim, solusi) dan ukuran

6urah

"ak satu pun dari obat yang dikembangkan sampai saat ini sepenuhnya memenuhi semua sifatyang diinginkan. "erlepas dari kenyataan bahwa agen antijamur topikal telah digunakan selama puluhan tahun dan ada banyak penelitian yang menunjukkan khasiat dari masing#masing obat,tetap saja sulit untuk membandingkan efektivitas dari berbagai agen. Dalam bagian ini karena perusahaan farmasi mensponsori studi yang paling antijamur dan terapi antijamur seringdibandingkan dengan kendaraan. 6embandingkan hasil antara penelitian tersebut penuh dengankesalahan karena studi berbeda dalam desain, durasi terapi, tempat infeksi, pemilihan pasien,metode penentuan respon, dan durasi tindak lanjut. -da sejumlah studi yang membandingkansatu agen antijamur topikal dengan yang lain, tapi kesimpulan selalu terbatas pada studi itu dandata tidak dapat dibandingkan dengan data dari penelitian lain. arena dua faktor medis yang paling penting adalah jenis patogen dan tempat infeksi, pembahasan terapi antijamur topikalyang mengikuti diselenggarakan dalam mode ini.

infeksi dermatofit

8nfeksi dermatofita yang terbatas pada tiga genera (yaitu, "richophyton, 6icrosporum, danpidermophyton) yang menggunakan keratin sebagai substrat (lihat !ab. &32). 8nfeksi spesiestertentu memproduksi biasanya tidak menjadi pertimbangan dalam pemilihan terapi topikal,

meskipun penelitian in vitro menunjukkan bahwa ". mentagrophytes spesies yang kurang pekaterhadap obat yang paling antijamur dari spesies lain. arena lokasi infeksi (yaitu, rambut, kulitgundul, kuku) sangat penting dalam memilih terapi, pengobatan infeksi dermatofit secaraindividual dibahas untuk setiap daerah.

infeksi dermatofit rambut paling sering hadir sebagai tinea capitis tetapi mungkin juga hadir sebagai tinea barbae atau granuloma 6ajocchi ini. Pada infeksi dermatofit folikular, hifa layak



dapat menyerang sedalam bawah sepertiga dari folikel rambut ke daerah disebut sebagai pinggiran -damson ini. Aal ini pada tingkat ini bahwa ada transisi dari keratin ke keratinosityang layak, yang tidak dapat berfungsi sebagai substrat untuk pertumbuhan dermatofit. arenakedalaman pinggiran -damson ini, agen antijamur topikal sebaiknya tidak digunakan sebagaiterapi primer untuk infeksi rambut, meskipun penelitian mengenai penggunaan mereka dalam

situasi ini masih kurang. etocona/ole shampoo dan selenium sulfida memiliki keduanya telahditunjukkan untuk mengurangi penumpahan organisme yang layak dan terapi tambahan yang berguna untuk mencegah penyebaran infeksi ke members.,& keluarga lainnya 6eskipun,shampoo ketocona/ole sebagai monoterapi untuk tinea capitis dilaporkan menghasilkan jangka panjang obat klinis dan mikologis di sebanyak sepertiga dari anak#anak, & ini adalah angkakesembuhan rendah bila dibandingkan dengan terapi sistemik dan tidak dianjurkan sebagai terapi primer.

8nfeksi dermatofita kulit gundul, yang diklasifikasikan oleh situs keterlibatan termasuk wajah(tinea faciei), batang dan ekstremitas (tinea corporis), pangkal paha (tinea cruris), tangan (tinea

manuum), dan kaki (tinea pedis), adalah yang paling indikasi umum untuk terapi antijamur topikal. terapi topikal dapat digunakan secara bergantian antara situs#situs tersebut dengankemungkinan pengecualian dari tinea cruris, di mana kulit sensitif dan mudah mengembangkandermatitis kontak iritan beberapa antijamur topikal.

edua awal agen antijamur topikal, asam undesilenat dan tolnaftate, masih tersedia tetapi jarangdigunakan. asam undesilenat, yang sering dikombinasikan dengan salah satu garamnya (yaitu,seng undecylenate), adalah asli agen antijamur topikal tertentu. 6eskipun studi awal melaporkantingkat kesembuhan yang tinggi, penelitian selanjutnya dilaporkan tingkat kesembuhan serendah&: persen. Selain antijamur ini juga memiliki bau yang tidak menyenangkan dan mungkin

memerlukan penggunaan jangka panjang (sampai & minggu di beberapa studi). "olnaftate,disintesis di 5epang dan diperkenalkan sebagai agen antijamur topikal pada tahun 9', adalahkarbamat derivatif tio, tidak berhubungan dengan obat antijamur lainnya. modus kerjanya miripdengan allylamines dalam hal itu menghambat sCualene epo4idase, yang menghasilkanakumulasi sCualene dalam sel jamur. 6eskipun penelitian awal melaporkan tingkat kesembuhansetinggi :< ke 9< persen, setidaknya satu studi melaporkan tingkat kesembuhan 3 persen untuk tinea pedis.< Sementara studi sebelumnya menyarankan bahwa tolnaftate lebih unggulundesilenat persiapan asam, penelitian kemudian menyimpulkan bahwa dua obat yang setara.6eskipun studi banding definitif kurang, mungkin kurang efektif daripada agen antijamur yang

lebih baru dan jarang digunakan.6unculnya imida/ol topikal pada awal tahun 9:3 menghasilkan kelas obat yang paling umumdigunakan pada infeksi jamur jaringan gundul. 8mida/ol dianggap obat fungistatic, meskipuntingkat di sangat tinggi beberapa fungisida. 8mida/ol bertindak dengan menghambat en/imsitokrom P'23#dependent, lanosterol '8 H #demethylase, yang diperlukan untuk konversi darilanosterol ke ergosterol, suatu jamur dinding sel sterol yang diperlukan untuk normal permeabilitas membran sel dan integritas struktural. -ntijamur topikal yang tersedia saat ini di



kelas ini termasuk micona/ole, clotrima/ole, ekona/ol, ketocona/ole, o4icona/ole, dansulcona/ole. 6eskipun semua obat ini memiliki mekanisme yang sama aksi, dalam studi vitrotelah menunjukkan bahwa tidak semua dermatofita seragam rentan terhadap imida/ol yang berbeda pada konsentrasi yang sama. Signifikansi klinis temuan ini belum diselesaikan.

tingkat kesembuhan yang dilaporkan untuk kelas imida/ol obat sangat bervariasi dan tergantung pada desain penelitian seperti yang dinyatakan sebelumnya, tidak mungkin untuk membandingkan tingkat kesembuhan antara studi yang berbeda. 6isalnya, seseorang mungkinmenyimpulkan bahwa micona/ole topikal menghasilkan baik < persen obat rate' atau 33 persen obat rate2 infeksi dermatofit, tergantung pada studi yang dikutip. Sebuah tinjauan literatur dari topikal agen imida/ol tidak memberikan bukti yang meyakinkan bahwa ada perbedaan yangsignifikan antara salah satu anggota kelompok ini di tingkat kesembuhan keseluruhan atautingkat kambuh, meskipun mereka tampak sedikit unggul baik produk asam undesilenat dantolnaftate. 6icona/ole dan clotrima/ole adalah dua obat di kelas yang juga tersedia di atas mejadi tabungan yang cukup besar atas rekan#rekan resep mereka ("abel &'#&). 6eskipun angka

kesembuhan mikologis bukan merupakan faktor penentu dalam pemilihan obat dalam kelompok ini, ada perbedaan dalam iritasi antara persiapan yang berbeda, terutama di daerah sensitif seperti pangkal paha. Dalam setidaknya satu studi clotrima/ole, dilaporkan bahwa diproduksi reaksiiritasi erosif parah di ' dari &: pasien bila digunakan untuk mengobati tinea cruris. Dalam studiyang sama, sulcona/ole tidak menghasilkan reaksi iritasi, ditoleransi dengan baik, dantampaknya mempercepat penyembuhan di areas. gundul Dalam penelitian kedua, dilaporkan bahwa ada reaksi iritasi parah pada pasien micona/ole#diobati, tapi tidak di patients.2sulcona/ole#diperlakukan Sampai penelitian yang lebih baik mengenai reaksi iritasi dari topikalimida/ol yang tersedia, sulcona/ole adalah pilihan yang sangat baik untuk kulit sensitif atau

maserasi.imida/ol topikal tersedia dalam krim dan lotion. Studi yang terbatas dari produsen tampaknyamenunjukkan bahwa krim yang sedikit lebih efektif daripada lotion. 6isalnya, krim o4icona/oledilaporkan oleh produsen untuk menghasilkan penyembuhan klinis dan mikologi di 2& persenkasus tinea pedis, sedangkan lotion o4icona/ole hanya menghasilkan obat ' persen.

8su kedua adalah bahwa dari seberapa sering obat harus diterapkan. !eberapa imida/ol, termasuk ekona/ol, ketocona/ole, dan o4icona/ole, telah menerima persetujuan aplikasi sehari sekali dari%ood and Drug -dministration -S, sementara rejimen imida/ol tersisa merekomendasikanaplikasi dua kali sehari. Sulcona/ole direkomendasikan oleh pabrikan yang akan diterapkan dua

kali sehari, namun sebuah penelitian yang membandingkan sekali sehari untuk rejimen aplikasidua kali sehari untuk pengobatan tinea cruris dan tinea corporis dilaporkan rates.menyembuhkan identik Aasil ini tidak terduga, karena semua imida/ol memiliki mekanismeyang sama tindakan. 8ni adalah poin penting karena perusahaan obat dengan indikasi sekali#per#hari mempromosikan obat mereka sebagai lebih ekonomis daripada obat dengan rejimen dua kalisehari.



Sebuah isu penting ketiga adalah penggunaan imida/ol topikal dikombinasikan denganglukokortikoid topikal. ombinasi clotrima/ole dan betametason dipropionat adalah agen topikalyang paling sering diresepkan di -merika Serikat, dengan sebagian besar resep yang ditulis oleh penyedia perawatan primer. -lasan untuk kombinasi ini telah bahwa penambahan glukokortikoidtopikal akan meredakan gejala pruritus dan pembakaran lebih cepat dan menghasilkan resolusi

lebih cepat dari eritema dan scaling. Studi awal melaporkan bahwa clotrima/ole dan betametasondipropionat kombinasi lebih efektif daripada clotrima/ole sendiri dalam memproduksi resolusieritema dan pruritus. "ingkat penyembuhan mikologis dilaporkan menjadi setara denganclotrima/ole, meskipun studi ini memiliki tindak lanjut jangka pendek yang tidak mengi/inkan penilaian yang tepat dari tingkat kekambuhan. striae berikutnya dan infeksi dermatofit gigihtelah mendorong banyak dermatologists untuk menghindari penggunaan kombinasi product.> iniDalam sebuah studi berikutnya membandingkan naftifine untuk clotrima/ole 0 betametasondipropionat, dilaporkan bahwa kombinasi itu kurang efektif daripada naftifine saja. !erbedadengan studi sebelumnya, penelitian ini memiliki masa tindak lanjut >#minggu itu menunjukkan

tingkat kekambuhan yang tinggi (< persen) untuk antijamur 0 steroid combination.9 Singkatnya, berdasarkan studi terbatas dan laporan anekdotal, antijamur ini 0 steroid kombinasi lebihmungkin untuk menghasilkan efek samping permanen dan tingkat kekambuhan tinggi.

=iclopiro4 ?lamine, agen antijamur spektrum luas, adalah hydro4ypyridone dan tidak berhubungan dengan agen antijamur dikenal lainnya. !erbeda dengan imida/ol, yang fungistatic,=iclopiro4 ?lamine adalah baik fungisida dan fungistatic. 8ni antijamur bertindak dengan pengkhelat kation trivalen seperti %e< F, sehingga menghambat en/im logam#dependentdiperlukan untuk degradasi metabolit beracun. Aal ini mempengaruhi sintesis membran sel,mengubah permeabilitas sel, dan menghambat aktivitas pernafasan. Perlawanan dermatofit untuk

=iclopiro4 ?lamine belum dilaporkan. Senyawa ini juga menunjukkan aktivitas anti#inflamasidengan menghambat prostaglandin dan sintesis leukotrien dan telah terbukti lebih efektif daripada baik imida/ol atau allylamines dalam menekan imbas 1I! erythema.3 =iclopiro4?lamine juga menembus keratin mudah, dengan studi kadaver menunjukkan tingkat di dermisyang 3 sampai 2 kali dari konsentrasi hambat minimum (68=) . Dalam uji klinis, =iclopiro4?lamine telah menunjukkan mikologis baik dan respon rates.& klinis 6eskipun sifat farmasiyang sangat baik, kemanjurannya belum dibandingkan dengan agen antijamur lainnya dalam perawatan kulit gundul, dan telah digunakan secara bergantian dengan imida/ol, allylamines, dan ben/ylamines. 6eskipun dermatitis kontak alergi terhadap =iclopiro4 ?lamine telahdidokumentasikan, sangat jarang.

7ain dari kelas yang lebih baru dari obat antimycotic topikal adalah allylamines (naftifine danterbinafine). ?bat ini bekerja dengan menghambat spesifik sCualene epo4idase. Seperti imida/ol,ini menghambat biosintesis ergosterol, yang merupakan efek fungistatic, tetapi jugamenghasilkan akumulasi sCualene intraseluler, yang merupakan efek fungisida. Dalam studi vitrountuk menentukan 68= pada >3 strain dermatophyta mengungkapkan bahwa naftifine lebihunggul clotrima/ole, micona/ole, dan ketocona/ole sebagaimana ditentukan oleh kedua metode



dilusi dan metode disk#difusi. Selain efek antijamur mereka, naftifine dan terbinafinemenunjukkan aktivitas anti#inflamasi yang diukur dengan kemampuan mereka untuk menekanimbas 1I! erythema.3 *aftifine juga lipofilik dan menunjukkan penetrasi ke bagian dalamfolikel rambut. "erbinafine, yang allylamine terbaru, menunjukkan sifat yang mirip dengannaftifine kecuali bahwa itu menunjukkan aktivitas in vitro yang 3 hingga 33 kali greater.<

studi Pharmokinetic telah menunjukkan bahwa aplikasi topikal dari ; terbinafine padahiperkeratosis tinea pedis menghasilkan konsentrasi yang 23.333 kali lebih tinggi darikonsentrasi hambat minimum yang diperlukan untuk mengobati dermatofit infection.' studiklinis !anyak membandingkan allylamines untuk imida/ol, sering menghasilkan hasil yang bertentangan. Dalam beberapa penelitian, naftifine topikal telah sebanding dengan imida/oltopikal, sedangkan dalam penelitian lain, itu telah menunjukkan keunggulan marjinal untuk imida/ol topikal. !ila dibandingkan dengan micona/ole topikal dikombinasikan dengan krimhidrokortison, naftifine adalah nyata unggul dalam pengobatan dermatofit inflamasi infections.25umlah studi yang membandingkan terbinafine topikal untuk antimycotics lainnya terbatas, tetapi

dalam dua perbandingan multicenter besar dari terbinafine topikal dengan clotrima/ole dalam pengobatan tinea pedis, tingkat kesembuhan secara signifikan lebih tinggi dan tingkat kambuhyang lebih rendah untuk terbinafine itu reported.,: Singkatnya, allylamines topikal, terutamaterbinafine, yang sedikit lebih unggul imida/ol topikal di tingkat kesembuhan dan mungkinmemerlukan durasi yang lebih pendek dari terapi. "erbinafine sekarang tersedia di atas meja.

!utenafine, terbaru agen antijamur topikal, adalah satu#satunya anggota dari kelas ben/ylaminedari antijamur. 8ni secara struktural mirip dengan allylamines, dan seperti allylamines, ia bekerjadengan menghambat sCualene epo4idase. Seperti allylamines itu adalah baik fungistatic danfungisida. onsentrasi fungisida minimal untuk !utenafine ' untuk <3 kali lebih rendah

daripada naftifine, tolnaftate, clotrima/ole, dan bifona/ole.> Seperti allylamines, obat ini jugamenunjukkan efek anti#inflamasi yang diukur dengan mengurangi eritema kulit dalammenanggapi 1I! irradiation.9 Aasil dalam uji klinis menunjukkan bahwa sangat mirip denganallylamines dalam hal respon klinis.

"inea unguium adalah kategori utama ketiga dari kurap dangkal. 6eskipun studi farmakokinetik menunjukkan bahwa imida/ol dan allylamines mampu menembus lempeng kuku dalamkonsentrasi yang cukup untuk melampaui 68= paling dermatofit, &3 mereka biasanya gagaluntuk menghasilkan obat klinis. Sebuah produk resep terdiri dari triacetin, natrium propionat, ben/alkonium klorida, cetylpyridium klorida, dan chloro4ylenol telah dipasarkan di dasar tingtur

(jamur =andida albicans) untuk pengobatan onikomikosis. Sebuah studi yang tidak terkendalitelah melaporkan tingkat kesembuhan 33 persen setelah & bulan pengobatan *amun, pengobatan juga termasuk kuku bulanan da Q bridement dan ada hanya & bulan follow#up.arena penetrasi yang sangat baik dari lempeng kuku, lacCuer =iclopiro4 kuku solusi >;dikembangkan dan diperkenalkan untuk pengobatan topikal dari onikomikosis. ejimen pengobatan yang paling umum digunakan adalah untuk menerapkan pernis untuk kukuterpengaruh sekali per hari selama '> minggu. tingkat kesembuhan mikologis yang dilaporkan



telah berkisar &9#>2,: persen dengan angka kesembuhan rata meta#analisis yang 2< persen."ingkat kekambuhan yang dilaporkan adalah & percent.& pernis kuku =iclopiro4 memilikikeuntungan lebih dari agen antijamur sistemik dalam hal itu tidak memerlukan pemantauandokter, tes laboratorium tidak diperlukan, dan memiliki biaya dikurangi per penyembuhanmikologis.

Glukokortikoid sistemik

Blukokortikoid adalah andalan terapi dermatologi karena imunosupresif kuat dan sifat anti#inflamasi. Pada tahun 9'9, Aench dan rekan kerja menggambarkan efek menguntungkan daricortisone pada pasien dengan rheumatoid arthritis. Dengan memahami sifat dan mekanismetindakan glukokortikoid, seseorang dapat memaksimalkan efikasi dan keamanan sebagai agenterapeutik.

P*+-8" Diobati dengan glukokortikoid

Penyakit kulit umumnya diobati dengan glukokortikoid oral termasuk penyakit melepuh(pemfigus, pemfigoid bulosa, pemfigoid sikatrisial, 8g- linear dermatosis bulosa, epidermolisis bulosa acCuisita, gestationis herpes, eritema multiform, nekrolisis epidermal toksik) penyakit jaringan ikat (dermatomiositis, lupus eritematosus sistemik, penyakit jaringan ikat campuran,eosinophilic fasciitis, polychondritis kambuhan) vaskulitis dermatosis neutrophilic (piodermagangrenosum, akut dermatosis neutrophilic febrile) sarkoidosis tipe 8 reaktif kustahemangioma kapiler panniculitis dan urtikaria0angioedema. Penggunaan singkatglukokortikoid, di bawah kondisi yang tepat, dapat digunakan untuk dermatitis berat (dermatitiskontak, dermatitis atopik, fotodermatitis, dermatitis eksfoliatif, eritroderma). 5erawat dan

hirsutisme konsekuen untuk sindrom adrenogenital dapat diobati dengan dosis rendahglukokortikoid pada waktu tidur jika kondisi ini tidak responsif terhadap terapi yang lebihkonservatif. Penggunaan glukokortikoid kontroversial dalam pengobatan eritema nodosum,lichen planus, limfoma sel " kulit, dan lupus eritematosus diskoid.

?6P78-S8 S8S"68 glukokortikoid "-P8

omplikasi yang terkait dengan terapi sistemik glukokortikoid ("abel &2<#<) meningkat dengandosis yang lebih tinggi, durasi yang lebih lama terapi, dan lebih sering pemakaian. *amun,osteoporosis dan katarak berkembang dengan alternatif dosis harian dan nekrosis avascular dapatdilihat setelah hanya penggunaan singkat glukokortikoid.

?steoporosis

?steoporosis terjadi pada '3 persen dari individu yang diobati dengan glukokortikoid sistemikhal ini terutama yang menonjol pada anak#anak, remaja, dan wanita pascamenopause. Sekitar sepertiga dari pasien memiliki bukti patah tulang belakang setelah 2 sampai 3 tahun pengobatanglukokortikoid, tetapi proporsi ini lebih tinggi pada wanita postmenopause. Ailangnya tulang



terjadi paling cepat dalam bulan pertama penggunaan glukokortikoid, tetapi berlanjut padatingkat yang lebih lambat setelah itu, dengan hilangnya < sampai 3 persen dari tulang per tahun.!eberapa tulang mungkin reversibel setelah glukokortikoid dihentikan, setidaknya pada anak.

Blukokortikoid menghambat osteoblas, meningkatkan ekskresi kalsium oleh ginjal, menurunkan

penyerapan kalsium usus dan meningkatkan resorpsi tulang oleh osteoklas. ?bat ini jugamengurangi estrogen dan testosteron, yang kemungkinan akan menjadi faktor penting dalam patogenesis osteoporosis. ?steocalcin serum, yang mengukur fungsi osteoblas, menurun dalamsatu hari setelah rejimen dosis 3 mg prednisone per hari dimulai rejimen dosis :,2 mg prednisone sehari atau lebih sering menyebabkan kehilangan tulang yang signifikan dan peningkatan rasio patah dan tulang. "erutama mempengaruhi tulang trabekular, menyebabkan patah tulang belakang yang menyakitkan.

*ecrosis avascular

-vascular nekrosis (-I*) manifestasinya nyeri dan keterbatasan gerak dalam satu atau lebihsendi. -da hipertensi intraosseous, menyebabkan iskemia tulang dan necrosis. Sangat mungkin bahwa intraosseous lipocyte hipertrofi menyebabkan hipertensi intraosseous ini pada orangmengkonsumsi glukokortikoid. Selain itu, glukokortikoid menginduksi apoptosis osteoblas,mungkin berkontribusi terhadap -I*. 6endasari penyakit, seperti lupus eritematosus sistemik (S7), meningkatkan kemungkinan steroid#induced -I*. Studi menunjukkan bahwa banyak pasien yang terjadi pada -I* memiliki trombofilia atau hypofibrinolysis, yang mengarah keoklusi trombotik dari aliran vena dari tulang, penurunan arteri perfusi, dan kemudian infark tulang.

-terosklerosisBlukokortikoid meningkatkan banyak faktor risiko yang berhubungan dengan aterosklerosis,termasuk hipertensi arteri, resistensi insulin, intoleransi glukosa, hiperlipidemia, dan obesitassentral. Dengan demikian tidak mengherankan bahwa pasien yang memakai glukokortikoidmemiliki peningkatan risiko aterosklerosis. Pasien dengan penyakit =ushingRs yang tidak diobatimemiliki tingkat kematian lebih tinggi empat kali dari komplikasi kardiovaskular, termasuk penyakit arteri koroner, gagal jantung kongestif, dan cardiac stroke. %aktor risiko untuk aterosklerosis bertahan selama minimal 2 tahun setelah normalisasi tingkat kortisol serum pada penyakit =ushing, dan temuan yang sama mungkin benar pada pasien yang diobati dengan

glukokortikoid jangka panjang.Penekanan dari hipotalamus#hipofisis#adrenal a4is

Aipotalamus#hipofisis#adrenal (AP-) a4is cepat ditekan setelah onset terapi glukokortikoid. *amun, jika terapi terbatas pada sampai < minggu, pemulihan AP- a4is akan cepat. "erapiglukokortikoid harian jangka panjang terkait dengan penekanan AP- a4is hingga tahun setelah



terapi harus dihentikan. Bejala penekanan adrenal termasuk lesu, lemah, mual, anoreksia,demam, hipotensi ortostatik, hipoglikemia, dan penurunan berat badan.

-da juga sindrom withdrawal steroid, dimana pasien mengalami gejala insufisiensi adrenalwalaupun seperti memiliki respon kortisol normal pada hormon adrenokortikotropik (-="A).

Bejala yang paling umum termasuk anoreksia, lesu, malaise, mual, penurunan berat badan,deskuamasi kulit, sakit kepala, dan demam. 5arang, muntah, mialgia, dan artralgia. Pasien#pasienini telah disesuaikan dengan tingkat tinggi glukokortikoid, dan gejala hilang setelahglukokortikoid ulang. 6asalah ini dapat diobati dengan tapering lebih lambat, sering dengan mg prednison setiap beberapa minggu.

8nteraksi obat

Blukokortikoid dikaitkan dengan sejumlah interaksi obat. ?bat#obatan seperti barbiturat,fenitoin, dan rifampisin, yang menginduksi en/im mikrosomal hati, dapat mempercepat

metabolisme glucocorticoids. ?bat seperti cholestyramine, colestipol, dan antasida, mengganggu penyerapan glukokortikoid. Blukokortikoid mengurangi tingkat serum salisilat dan memerlukandosis yang lebih tinggi dari warfarin untuk antikoagulasi.

fek Samping imunologi

Blukokortikoid merusak reaksi tertunda hipersensitivitas karena menghambat limfosit danmonosit. Prednison pada dosis harian 2 mg atau lebih, menekan respon terhadap tuberkulin,walaupun membutuhkan rata#rata <, hari untuk prednison oral '3 mg 0 hari untuk menghambatrespon untuk tuberculin. Dengan demikian, bahkan dalam situasi yang membutuhkan segera penggunaan prednisone, adalah mungkin untuk melakukan secara bersamaan dengan uji purified

protein derivative tuberculin (PPD) dan panel anergi. Secara keseluruhan, ada peningkataninsiden infeksi disebabkan kedua glukokortikoid dan perubahan imunologi yang berhubungandengan penyakit yang mendasarinya.

ekhawatiran selama ehamilan dan 6enyusui

Blukokortikoid melewati plasenta, tetapi mereka tidak teratogenik. !ayi yang terpajan serta bayiyang disusui ibu yang menerima glukokortikoid harus dipantau untuk supresi adrenal dan penekanan pertumbuhan.

P*BB1*--* "-P1"8 glukokortikoid

Prinsip#prinsip dasar

Sebelum terapi dengan glukokortikoid dimulai, manfaat yang benar dapat diharapkan harusmempertimbangkan potensi efek samping. "erapi alternatif atau ajuvan harus dipertimbangkan,terutama jika pengobatan jangka panjang. !ila pasien dengan penyakit seperti diabetes,



hipertensi, atau osteoporosis perlu dipertimbangkan. ecenderungan pasien untuk efek sampingharus dimasukkan dalam penilaian risiko.

6emilih di antara Blukokortikoid

Sejumlah pertimbangan berhubungan pada pemilihan glukokortikoid. Pertama, preparat denganefek mineralokortikoid minimal biasanya memilih untuk mengurangi retensi natrium. edua, penggunaan oral jangka panjang dari prednisone atau obat serupa, dengan paruh menengah danrelatif lemah afinitas steroid#reseptor, dapat mengurangi efek samping. Penggunaan jangka panjang obat seperti deksametason, yang memiliki waktu paruh yang lama dan tinggi afinitasglukokortikoid#reseptor, dapat menghasilkan lebih banyak efek samping tanpa efek terapi yanglebih baik. etiga, jika pasien tidak menanggapi kortison atau prednison, substitusi dari bentuk biologis aktif, kortisol atau prednisolon, harus dipertimbangkan. Secara umum, bahkan pada penyakit hati yang berat, substitusi belum terbukti sangat penting. eempat, methylprednisolonedigunakan untuk pulse terapi karena rendah natrium dan potensi tinggi.

=ara Pemberian dan Dosis

Blukokortikoid sistemik dapat diberikan intralesi, oral, intramuskular, dan intravena. =ara danrejimen ditentukan oleh sifat dan luasnya penyakit yang sedang diobati.

Pemberian glukokortikoid intralesi memungkinkan akses langsung ke salah satu relatif sedikitlesi atau lesi sangat resisten. onsentrasi tergantung pada tempat suntikan dan sifat lesi.onsentrasi yang lebih rendah (& sampai < mg 0 m7) digunakan pada wajah untuk mencegahatrofi kulit, sedangkan keloid mungkin memerlukan konsentrasi '3 mg 0 m7. Dalam kondisiyang membutuhkan efek berkelanjutan, seperti keloid dan alopecia areata, glukokortikoid long#

acting, seperti -ristospan, dapat diberikan atau dicampur dengan enalog lebih seringdigunakan. =ara terbaik adalah untuk membatasi dosis bulanan total enalog &3 mg untuk menjamin bahwa AP- a4is tidak akan ditekan.

ekurangan pada pemberian intramuskular karena penyerapan tidak menentu dan kurangnyakontrol harian dosis. arena enalog lebih long#acting dari prednisone, efek samping lebih potensial, termasuk peningkatan penekanan AP- dan miopati.

etika glukokortikoid oral diresepkan, prednisone yang paling sering dipilih. Blukokortikoid biasanya diberikan harian atau setiap hari, meskipun untuk penyakit akut membagi dosis harian

dapat diberikan. Dosis awal yang paling sering setiap hari untuk mengontrol proses penyakit dandapat berkisar dari &,2 mg sampai beberapa ratus miligram setiap hari. 5ika digunakan untuk kurang dari < sampai ' minggu, terapi glukokortikoid dapat dihentikan tanpa tapering. Dosisserendah mungkin dari agen short#acting setiap pagi lainnya meminimalkan efek samping.arena kadar kortisol puncak pada sekitar > jam, AP- a4is setidaknya ditekan dengan dosis pagi,dan feedback penekanan maksimal sekresi -="A oleh hipofisis sudah terjadi. endahnya tingkatglukokortikoid di malam hari memungkinkan untuk sekresi normal -="A. dosis rendah



prednisone (&,2#2 mg) pada waktu tidur telah digunakan untuk memaksimalkan supresi adrenal pada kasus jerawat atau hirsutisme adrenal.

Blukokortikoid intravena digunakan dalam dua situasi. Salah satunya adalah untuk menutupistres bagi pasien yang sakit akut atau menjalani operasi dan yang memiliki penekanan adrenal

dari terapi glukokortikoid harian. +ang lain adalah untuk pasien dengan penyakit tertentu sepertiresisten gangrenosum pioderma, pemfigus berat atau pemfigoid bulosa, S7, ataudermatomyositis untuk mendapatkan kontrol yang cepat dari penyakit dan dengan demikianmengurangi kebutuhan untuk jangka panjang, tinggi#dosis oral steroid terapi.6ethylprednisolone digunakan dengan dosis 233 mg sampai g per hari karena potensi tinggidan aktivitas penahan rendah kalsium. fek samping yang berhubungan dengan pemberianintravena termasuk reaksi anafilaksis, kejang, aritmia, dan kematian mendadak. efek sampinglainnya termasuk hipotensi, hipertensi, hiperglikemia, pergeseran elektrolit, dan psikosis akut.Pemberian lebih lambat dari & sampai < jam telah meminimalkan banyak efek samping yangserius, dan selama tanda#tanda vital diperiksa rutin, pasien tanpa penyakit ginjal atau jantung

yang mendasarinya tidak perlu dirawat pada monitor bed. Aal ini penting untuk memantauelektrolit serum sebelum dan setelah pulse terapi, terutama ketika pasien menjalani terapidiuretik secara bersamaan.

S"-"B8 1*"1 6*B1-*B8 % S-6P8*B glukokortikoid

valuasi sebelum Pengobatan

1ntuk meminimalkan potensi masalah, evaluasi dasar harus mencakup sejarah pribadi dankeluarga, dengan perhatian khusus untuk predisposisi untuk diabetes, hipertensi, hiperlipidemia,

glaukoma, dan penyakit terkait yang dapat dipengaruhi oleh terapi steroid. tekanan darah awaldan berat badan harus diukur. 5ika administrasi berkepanjangan diantisipasi, pemeriksaan matadan tes PPD harus dilakukan dan panel anergi diterapkan. Pemeriksaan untuk infeksi terselubunglainnya harus didasarkan pada sejarah dan pemeriksaan fisik. 6isalnya, budaya tinja untuk Strongyloides harus dilakukan untuk imigran dari negara#negara dunia ketiga dan untuk Iietnamveterans.'> 5ika pemberian jangka panjang glukokortikoid diantisipasi, pengukuran tulang belakang tulang#density dasar harus diperoleh oleh computed tomography kuantitatif (=") , dual#foton absorptiometry, atau absorptimetri (DN-).

valuasi selama Pengobatan

Pada kunjungan tindak lanjut, pasien yang menerima terapi glukokortikoid kronis harusdipertanyakan tentang poliuria, polidipsia, sakit perut, demam, gangguan tidur, dan efek psikologis. 6ungkin ada efek serius pada mempengaruhi dan bahkan psikosis pada pasiendengan dosis tinggi glukokortikoid. !erat badan dan tekanan darah harus dipantau. elektrolitserum, gula darah puasa, dan kadar kolesterol dan trigliserida harus diukur secara teratur. "injaharus diperiksa untuk darah yang tersembunyi. "indak lanjut pemeriksaan mata harus dilakukandengan hati#hati pemantauan untuk pengembangan katarak dan glaukoma.



D8"

Diet harus rendah kalori, lemak, dan natrium, dan tinggi protein, kalium, dan kalsium. -supan protein penting untuk mengurangi steroid#induced nitrogen wasting.23 Penggunaan alkohol,kopi, dan nikotin harus diminimalkan. 7atihan harus didorong.

8*%S8

Pasien dengan PPD positif harus diberikan profilaksis dengan isonia/id.2 pasien anergik harusmemiliki dasar dada 4#ray untuk mencari bukti tuberkulosis sebelumnya. Demam atau temuanfocal harus dievaluasi dengan budaya yang tepat dan pendekatan diagnostik. !eberapa penggunaan penganjur !actrim profilaksis ( DS !actrim < hari seminggu) terhadapPneumocystis carinii ketika pasien menerima terapi sitotoksik bersamaan.

?6P78-S8 Bastrointestinal

6eskipun ada kontroversi tentang apakah peningkatan insiden penyakit ulkus peptikum terjadi pada pasien dinyatakan tidak terpengaruh menerima glukokortikoid, ada hampir peningkatansembilan kali lipat pada pasien yang memakai kedua glukokortikoid dan nonsteroidalagents.2&,2< anti#inflamasi Pada pasien dengan dua atau lebih faktor risiko (seperti yangmengambil obat anti#inflamasi nonsteroid, riwayat ulkus peptikum, penyakit ganas canggih, ataudosis total glukokortikoid 333 mg), profilaksis dapat dipertimbangkan. Profilaksis dapatmencakup antasid, bloker A&#receptor (cimetidine, ranitidine, ni/atidine, atau famotidine denganmakan malam), atau inhibitor pompa proton (Prilosec atau Prevacid).

P6!-*"-S-* aD*-7

Pasien yang menerima terapi glukokortikoid setiap hari selama lebih dari < sampai ' mingguharus diasumsikan memiliki penekanan adrenal yang membutuhkan meruncing dariglukokortikoid untuk memungkinkan pemulihan dari sumbu AP-. 7onjong yang terbaik dilakukan dengan beralih dari dosis harian tunggal untuk alternatif#hari dosis, diikuti dengan pengurangan bertahap dari jumlah obat. Dosis harian pertama secara bertahap meruncing ke '3atau 23 mg prednison. 6aka baik dosis dapat dijaga konstan pada satu hari dan mengurangi padahari alternatif dengan decrements 2#mg ke 2 mg 0 hari, atau, dosis steroid dapat ditingkatkan pada satu hari dan dikurangi dengan jumlah yang sama pada hari alternatif .

Setelah dosis prednison adalah meruncing ke 2 mg pada hari alternatif, kebutuhan untuk terapi pemeliharaan harus dinilai. "he 3>$33 "ingkat kortisol plasma diukur ' minggu setelah dosis 2mg telah tercapai. Pagi dosis prednisone diadakan sampai tingkat kortisol plasma ditentukan.5ika tingkat kortisol plasma kurang dari 3 TUg 0 d7, dosis prednisone alternatif#hari harusmengalami penurunan sebesar mg setiap sampai & minggu untuk dosis pemeliharaan & mg 0hari. emudian 3>$33 "ingkat kortisol plasma harus diperiksa ulang setiap & bulan sampai lebih besar dari 3 TUg 0 d7, di mana titik glukokortikoid pemeliharaan dapat terminated.2'



Pemulihan sumbu AP- dapat memakan waktu lebih lama dari 9 months.'3 Pada saat itu, dan pada setiap titik ketika pasien menerima meruncing dosis steroid, stres disebabkan, misalnya,oleh trauma, operasi, diare, atau demam <>- V = (3- V %) dapat memicu insufisiensi adrenalakut berhubungan dengan respon stres yang tidak memadai. Pasien harus mengenakan gelangatau membawa kartu yang menunjukkan bahwa mereka menerima glukokortikoid. Selama situasi

stres seperti itu, perlu untuk memberikan dosis tinggi glukokortikoid, umumnya &2#:3 mg 0 hari prednison atau 33 sampai <33 mg 0 hari kortisol di dibagi doses.22 Pasien harus dididik tentang perlunya cakupan stres.

5umlah glukokortikoid untuk memberikan untuk cakupan untuk operasi mungkin harusindividual dengan tingkat keparahan operasi. operasi kecil yang berlangsung kurang dari jam berhubungan dengan, paling, 23 mg 0 hari (&,2 mg prednisone) kortisol dalam menanggapioperasi. Sedang untuk operasi besar berkaitan dengan produksi :2 sampai &33 mg 0 haricortisol.2,2: demikian, pedoman baru#baru ini menyarankan bahwa pasien adrenally ditekanmenerima &2 mg hidrokortison setara untuk operasi minor, 23 sampai :2 mg untuk operasi

sedang, dan 33 sampai 23 mg untuk operasi besar selama & sampai < hari, dimulai ketika pasien adalah panggilan untuk surgery.2 ada percobaan telah dilakukan, dan satu studi baru# baru disarankan dosis lebih rendah memadai.

Secara umum, insufisiensi adrenal menyelesaikan dalam waktu tahun penghentian terapiglukokortikoid. Sebuah -="A (cosyntropin) tes stimulasi dapat dilakukan setelah glukokortikoid perawatan dihentikan untuk menilai cadangan adrenal. "es ini dilakukan di kantor denganmenentukan tingkat dasar kortisol, memberikan suntikan intramuskular 3,&2 mg cosyntropin, danmengukur tingkat kortisol serum lagi jam later.2' "anggapan adrenal ditekan jika tingkatserum kortisol gagal naik setidaknya 2 TUg 0 d7 untuk nilai dirangsang 3 menit kemudian lebih

dari &3 TUg 0 d7. 5ika respon adrenal cukup untuk stres ditunjukkan, ada kurang kekhawatirantentang respon kortisol endogen untuk stress.&& *amun, respon seperti itu bukan jaminancadangan adrenal yang memadai jika stres berat terjadi, dan banyak dokter akan memilihcakupan stres rutin dengan glukokortikoid tanpa melakukan tes stimulasi -="A.

?S"?P??S8S

Perhatian terhadap pencegahan osteoporosis menjadi semakin penting sebagai terapi baru yangdapat mencegah keropos tulang menjadi tersedia. alsium dan vitamin D suplemen, penggantianhormon seks, program latihan menahan beban, dan pembatasan natrium cocok lini pertama

therapies.29,3 kalsium dan vitamin D bersama#sama, tetapi tidak kalsium saja,mempertahankan massa tulang pada pasien yang menerima jangka panjang pengobatan denganglukokortikoid pada rata#rata pasien 2 mg 0 day.29, mengambil glukokortikoid harusdiberikan kalsium elemental, 233 mg 0 hari, dan vitamin D&, '33 unit dua kali sehari. bentuk diaktifkan (alfacalcidiol, TUg 0 hari, atau calcitriol, 3,2# TUg 0 hari) dapat diberikan, namun pemantauan lebih sering diperlukan untuk hiperkalsiuria dan hiperkalsemia. Pasien denganriwayat batu ginjal harus tidak menerima suplemen kalsium dan vitamin D. 1ntuk pasien yang



menerima kalsium dan vitamin D&, kadar kalsium harus diukur dalam serum dan koleksi urin &'# jam setiap < bulan atau setiap kali dosis glukokortikoid secara substansial diubah. 5ika tingkatkalsium urin melebihi &23#<23 mg 0 d7, penambahan &,2 sampai &2 mg 0 hari thia/ide akanmengurangi ekskresi ginjal dari calcium.& jika thia/ide tidak ditambahkan, kalsium dan vitaminD suplemen harus disesuaikan.

Pascamenopause dan premenopause wanita yang menjadi amenore karena glukokortikoidmanfaat dari terapi penggantian hormon (A"). terapi tersebut membantu untuk mencegah efek glukokortikoid pada bone.<,' Eanita pasca menopause harus menerima estrogen lisanterkonjugasi (Premarin), 3.&2 mg 0 hari. Eanita dengan rahim juga harus menerimamedro4yprogesterone (Provera), &,2 mg 0 hari, yang mencegah peningkatan karsinomaendometrium yang terjadi pada wanita yang menerima estrogen alone.2 transdermal estradiol juga merupakan rute umum pemberian obat. selektif modulator reseptor estrogen yang lebih baru, seperti alo4ifene, menawarkan pilihan A" untuk wanita yang sebelumnya tidak dapatmentoleransi estrogen, dan meniru efek estrogen pada tingkat tulang dan lipid darah tanpa efek

stimulasi pada payudara dan rahim. alo4ifene memiliki efek yang lebih sederhana daripadaestrogen konjugasi pada resorpsi tulang dan pembentukan parameter, dan kurang efektif dalammeningkatkan kepadatan mineral tulang perannya dalam osteoporosis diinduksi glukokortikoid belum secara khusus Eanita studied. yang menerima terapi hormonal tidak harus memilikiriwayat penyakit jinak atau ganas payudara atau tumor hormon#sensitif lainnya, tromboflebitis,merokok, batu empedu, atau riwayat keluarga kanker payudara. Payudara dan pemeriksaan panggul harus dilakukan pada awalnya dan pada rutin # interval &#bulan selama terapi hormon.Blukokortikoid menekan testosteron serum di men.: testosteron serum rendah dikaitkan dengankepadatan tulang yang rendah pada pria hipogonadisme meningkatkan kepadatan tulang pada

orang#orang ini ketika mereka menerima testosterone.> tambahan Satu studi menunjukkan bahwa testosteron sebagian membalikkan efek glukokortikoid pada bone.9 Pria dengan kadar serum testosteron rendah yang menerima glukokortikoid harus memiliki suplemen testosteron.!erdasarkan rekomendasi yang diterbitkan oleh -merican -ssociation of =linical ahli endokrindan -merican =ollege of ndocrinology, pria dengan kadar serum testosteron di bawah kisaranfisiologis (W<33 ng 0 m7) harus menerima penggantian therapy.:3 Penggantian dikelola baik olehintramuskular rute (testosteron enanthate atau cypionate, &33 mg 86 setiap & minggu atau 33mg setiap minggu untuk menghindari bersepeda) atau dengan patch testosteron (-ndroderm, 'atau mg diterapkan sehari#hari). Serum testosteron harus diperiksa setelah penggantian untuk menjamin perawatan yang memadai.

osteolisis yang meningkat yang disebabkan oleh steroid telah menyebabkan penggunaansejumlah agen yang menghambat resorpsi tulang, seperti bifosfonat dan kalsitonin.Penghambatan resorpsi tulang menyebabkan recoupling unit renovasi, sehingga mencegahkehilangan tulang lebih lanjut. Selain itu, karena hasil pembentukan tulang pada kecepatan yanglebih lambat dari resorpsi, obat antiresorptive menghasilkan jangka waktu hingga & tahun dimana formasi lebih besar dari resorpsi. !eberapa bifosfonat sekarang tersedia dan telah



merevolusi pendekatan untuk pencegahan dan pengobatan steroid#induced osteoporosis. 8nitermasuk alendronate, :3 mg 0 minggu atau 2 mg 0 hari (3 mg 0 hari untuk wanita menopausetidak pada A") risedronate, <3 mg 0 minggu atau 2 mg 0 hari etidronate, '33 mg 0 hari selama& minggu setiap < minggu dan pamidronat, <3 sampai 3 mg intravena setiap sampai & bulan. Semua empat agen meningkatkan vertebral kepadatan mineral tulang dan menurunkan

patah tulang belakang pada pasien yang menerima glukokortikoid, dan alendronate danrisedronate sedang direkomendasikan untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis diinduksiglukokortikoid. 8ntranasal kalsitonin dapat meningkatkan kepadatan mineral tulang, tetapikurang efektif daripada bifosfonat, dan itu tidak mengurangi risiko vertebral fractures.:<,:'=alcitonin menawarkan pengobatan untuk pasien tidak dapat mentoleransi bifosfonat atau tidak mau menambah pil lain untuk rejimen mereka. Aal ini dianggap sebagai agen lini kedua untuk pengobatan osteoporosis dan tidak direkomendasikan untuk pencegahan keropos tulang diglukokortikoid awal therapy.29 Aal ini digunakan sebagai salah satu semprotan ke satu lubanghidung setiap hari, bolak lubang hidung setiap hari untuk meminimalkan iritasi lokal. alsitonin

sering membantu dalam mengurangi rasa sakit fraktur kompresi.rekomendasi saat ini meliputi pengukuran dasar kepadatan tulang dan studi berurutan untuk mengidentifikasi awal mereka yang cepat kehilangan tulang density.&',29 kepadatan tulangterbaik diukur pada tulang belakang lumbal pada pasien yang lebih muda dari 3 tahun dan dileher femoralis pada pasien lebih tua dari 3 tahun. Semua pria dan wanita pascamenopause diantaranya pengobatan glukokortikoid jangka panjang di J X Y 2 mg 0 hari sedang dimulai atauyang memiliki bawah kepadatan mineral tulang "#skor yang normal harus menerima bifosfonat pada saat glukokortikoid yang diresepkan. wanita premenopause yang diobati dengan bifosfonatharus mencegah kehamilan. Sebuah penurunan kepadatan mineral tulang dari 2 persen atau

waran lebih besar mengubah atau memulai strategi pengobatan tambahan.aterosklerosis

tekanan darah, lipid serum, dan kadar glukosa harus diukur secara serial. elainan harusditangani dengan manipulasi diet dan obat#obatan yang diperlukan. Pasien yang merokok harusdidorong untuk berhenti. hormon seks wanita melindungi terhadap perkembangan aterosklerosis,dan dengan demikian A" untuk wanita pasca menopause pada glukokortikoid membuatsense.: *amun, data terakhir menunjukkan bahwa wanita dengan aterosklerosis didirikan benar#benar melakukan lebih buruk dengan A", dan ada peningkatan 2> persen dalam kejadian penyakit jantung koroner pada tahun pertama setelah infark miokard pada pasien yang diobati

dengan combination.:: estrogen 0 progestin 5ika pasien mengembangkan peningkatan kadar kolesterol atau trigliserida saat mengambil glukokortikoid, sekarang ada pendekatan yang baik untuk pengobatan, terutama dengan beberapa statin yang lebih baru, yang berdampak pada perkembangan aterosklerosis dan mencegah infark miokard. Pasien harus dirawat atau dirujuk untuk perawatan atas dasar pedoman yang menekankan pentingnya menilai risiko aterosklerosis.Pedoman ini merekomendasikan pengobatan ketika pasien memiliki low#density lipoprotein(7D7) kolesterol lebih besar dari 3 mg 0 d7 dan kurang dari dua faktor risiko penyakit jantung



koroner (kolesterol 7D7 tinggi, merokok, hipertensi, diabetes, jenis kelamin laki#laki, riwayatkeluarga jantung prematur penyakit), kadar kolesterol 7D7 yang lebih besar dari <3 mg 0 d7dengan dua atau lebih tambahan faktor risiko untuk penyakit jantung, dan kadar kolesterol 7D7lebih besar dari 33 mg 0 d7 untuk pasien dengan didirikan arteri koroner disease.:> Aigh#density lipoprotein (AD7) kolesterol tingkat lebih rendah dari <2 mg 0 d7 secara independen

memprediksi peningkatan angka kematian koroner pada pria dan harus diperhitungkan dalamkeputusan terapi. !eberapa percobaan telah menunjukkan penurunan penyakit jantung koroner dan tingkat kematian keseluruhan dengan statin therapy.:9,>3 dan > Pasien harus melengkapidiet dengan folat dan ! untuk mengontrol setiap ketinggian di homosistein.

avascular necrosis

Deteksi dini penting karena intervensi dini dapat mencegah perkembangan penyakit sendidegeneratif yang membutuhkan penggantian sendi. Dua puluh persen pasien dengan -I*memiliki 4#ray normal. Scan tulang dan magnetic resonance imaging (68) adalah teknik yang

lebih sensitif untuk mengevaluasi -I*. Pasien harus secara teratur ditanya tentang rasa sakit danketerbatasan gerak sendi. 5ika kelainan mengembangkan, 4#ray, bone scan, atau 68 harusdipesan. 5ika pencitraan menunjukkan -I*, seorang ahli bedah ortopedi terampil dalamintervensi awal dengan dekompresi inti mungkin dapat menghentikan perkembangan penyakit.Pasien dengan -I* memiliki peningkatan risiko yang sendi lainnya akan terpengaruh.Perkembangan -I* untuk penyakit sendi yang merusak mungkin memerlukan operasi penggantian sendi.

Documents

Bahan Refrshing Terapi Topical