Bai 18-Benh Tuyen Tien Liet

5/10/2018 Bai 18-Benh Tuyen Tien Liet - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/bai-18-benh-tuyen-tien-liet 1/8

120

BỆNH CỦA HỆ SINH DỤC NAMTĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

Mục tiêu học tập1. Mô tả và phân tích được các đặc điểm đại thể và vi thể của tăng sản lành tính tuyến tiềnliệt

2. Biết được nguyên nhân và các triệu chứng lâm sàng chủ yếu của tăng sản lành tính tuyếntiền liệt

I. ĐẠI CƯƠNGCòn được gọi là phì đại tuyến tiền liệt lành tính hay u xơ tuyến tiền liệt, là tổn thương rấtthường gặp ở đàn ông trên 50 tuổi.

Một khảo sát trên các trường hợp không chọn lọc cho thấy tần suất của bệnh là 50%-60% người 40-59 tuổi và khoảng hơn 95% ở người trên 70 tuổi. Do đó, người ta nghĩ rằngđây không phải là một bệnh thực sự mà chỉ là một quá trình lão hóa bình thường. Vì các lý dochưa được biết rõ, người da đen bị bệnh ở tuổi nhỏ hơn người da trắng.

II. NGUYÊN NHÂNDù nguyên nhân chưa được biết chắc chắn nhưng các nội tiết tố nam và estrogen có

liên quan đến quá trình sinh bệnh.Rõ ràng nhất là ở chó, loài động vật duy nhất có tăng sản tuyến tiền liệt lúc tuổi già.

Cũng như ở người, tăng sản tuyến tiền liệt ở chó chỉ xảy ra khi tinh hoàn còn nguyên. Trênchó đã bị cắt tinh hoàn, người ta có thể tạo nên tình trạng tăng sản tuyến tiền liệt bằng cáchcho nội tiết tố nam, và có thể làm tăng tình trạng này bằng cách cho cùng lúc 17 beta-estradiol. Do đó, người ta nghĩ rằng có một tác dụng cộng hưởng giữa nội tiết tố nam vàestrogen.

Ngoài ra, lượng dihydrotestosterone tăng lên rõ rệt ở người và chó có tăng sản tuyếntiền liệt, đặc biệt là có sự tích tụ những chất này ở quanh vùng niệu đạo, ở trong các cục tăngsản. Như thế, dihydrotestosterone có thể là yếu tố trung gian dù người ta chưa biết tại sao lạicó sự tích tụ của chất này ở những vùng vừa kể.

Dihydrotestosterone trong tuyến tiền liệt xuất nguồn từ testosterone của huyết tương, nhưngkhông có sự khác biệt giữa mức testosterone huyết tương của các bệnh nhân bị tăng sản tuyếntiền liệt với các người già khác.Để giải thích sự tích tụ của dihydrotestosterone, người ta cho rằng các thụ thể nội tế bào đãtăng mức kết dính dihydrotestosterone và hoặc có sự giảm bớt hiện tượng dị hóa củatestosterone. Trên chó, nếu cho 17 beta-estradiol, sẽ làm tăng mức biểu hiện của các thụ thểvới nội tiết tố nam trong bào tương. Vì vậy, sự gia tăng của estrogen lúc tuổi già có thể làmcho nội tiết tố nam dễ tích tụ trong tuyến tiền liệt.. Nếu do tăng sản tuyến, tổn thương có màu vàng-tím, mềm, bao bọc bởi lớp vỏ xám, lángchắc và thường có chất dịch trắng như sữa thấm ra xung quanh. Nếu do tăng sản xơ và cơ, tổnthương có màu xám nhạt, dai và xơ, không có dịch và không có vỏ bao rõ.

III. GIẢI PHẪU BỆNH1. Đại thể

Thông thường, tổn thương nặng khoảng 60 -100gam, đôi khi đến 200 gam hoặc hơn. Nơi bệnh khởi đầu là vùng trước tuyến tiền liệt, từ đó, bệnh lan dần đến các vùng khác củatuyến. Trên diện cắt, tổn thương có giới hạn khá rõ, chèn ép mô tuyến bình thường. Các cục



121

tăng sản có màu sắc và mật độ thay đổi Dù tổn thương không có vỏ bao thật, phần tuyến tiềnliệt bình thường bị chèn ép xung quanh cũng tạo ra một vùng giới hạn rõ. Phần mô tuyến cònlại sau mổ cũng có thể phát sinh các tổn thương khác về sau.

Hình 1. Hình ảnh đại thể của tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

2. Vi thể

Tăng sản ống tuyến, mô xơ và mô cơ. Tùy theo thành phần nào chiếm ưu thế, người tathấy có nhiều hình thái khác nhau.

Thông thường, thành phần biểu mô ống tuyến tăng sản với các tuyến dãn rộng thànhcác nang tuyến to hay nhỏ, lót bởi hai hàng tế bào: lớp trong hình trụ cao, lớp ngoài hình khốivuông hay dẹt nằm trong một màng đáy còn nguyên. Tăng sản biểu mô còn tạo thành nhữngcấu trúc nhú nhô vào lòng các nang tuyến. Đôi khi, có sự hình thành các tuyến nhỏ, có hình

thái dễ chẩn đoán nhầm với ung thư biểu mô tuyến. Thường thường các tuyến có kích thướclớn có thể quan sát được bằng kính lúp, có chứa dịch tiết với các tế bào biểu mô bong vànhiều thể amylacea. Đôi khi có sự tăng sản ưu thế của thành phần xơ và cơ với nhiều tế bàodẹt, không có tuyếïn. Khi đó người ta gọi là tăng sản xơ hay tăng sản cơ của tuyến tiền liệt.

Ngoài ra, trong cả hai hình thái trên, còn có thể có thấm nhập lympho bào, các ổchuyển sản vảy, các vùng nhồi máu nhỏ.

Hình 2 và 3. Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt. Biểu mô ống tuyến tăng sản với các tuyến dãn rộngthành các nang tuyến to nhỏ không đều, có các nhú nhô vào lòng nang.



122

IV. LÂM SÀNGDù bệnh rất thường gặp nhưng chỉ có một số ít có triệu chứng và chỉ 5 -10% trường

hợp cần được điều trị bằng phẫu thuật (vì bị bí tiểu).

Các triệu chứng nếu có, liên quan đến 2 ảnh hưởng của bệnh: (1) chèn ép niệu đạo làmkhó tiểu, (2) gây ứ nước tiểu ở bàng quang làm căng và phì đại bàng quang, nhiễm trùngđường tiểu, viêm bàng quang, viêm thận.

Bệnh nhân thường bị đi tiểu đêm, khó tiểu và khó ngừng dòng nước tiểu, tiểu đau.Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân bị bí tiểu thình lình cần được thông tiểu cấp cứu (người tachưa biết rõ nguyên nhân của tình trạng này). Ngoài ra, bệnh nhân cũng không thể tiểu hếthoàn toàn lượng nước tiểu trong bàng quang. Nước tiểu ứ lại dễ tạo cơ hội cho viêm nhiễm,

bàng quang dễ bị phì đại, dễ có túi thừa.Sự liên quan giữa tăng sản với ung thư biểu mô tuyến tiền liệt vẫn còn là vấn đề tranh

cãi. Hầu hết các khảo sát cho thấy có tần suất ung thư cao ở những bệnh nhân bị tăng sảntuyến tiền liệt.



123

UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TIỀN LIỆT

Mục tiêu học tập1. Biết được các yếu tố liên quan đến nguyên nhân sinh bệnh chủ yếu của ung thư biểu môtuyến tiền liệt.2. Mô tả được các đặc điểm đại thể và vi thể của ung thư biểu mô tuyến tiền liệt.

3. Hiểu và phân biệt được các độ mô học của ung thư biểu mô tuyến tiền liệt theo hệ thống phân độ mô học gleason.

I. ĐẠI CƯƠNGUng thư biểu mô tuyến tiền liệt là loại ung thư thường gặp. Bệnh nhân thường là đàn

ông trên 50 tuổi. Theo các khảo sát ở Hoa Kỳ, bệnh có xuất độ thứ nhì trong tất cả các ungthư ở nam giới.

II. NGUYÊN NHÂNCó 4 yếu tố liên quan đến nguyên nhân sinh bệnh: tuổi, chủng tộc, nội tiết tố và yếu tố

môi trường.Bệnh rất hiếm gặp ở Châu Á, thường gặp ở người Hoa Kỳ.

Người da đen mắc bệnh nhiều hơn người da trắng.Xuất độ bệnh tăng lên ở những người ở vùng có tỷ lệ mắc bệnh thấp di cư sang vùng có tỷ lệmắc bệnh cao. Những người thợ làm trong các ngành kỹ nghệ có cadmium có xuất độ bệnh cao.Vai trò của các nội tiết tố vẫn chưa được biết rõ nhưng người ta có một số nhận xét như sau:

các ổ di căn của ung thư tuyến tiền liệt bị chặn đứng hoặc bị làm chậm phát triển nếu người tacắt bỏ tinh hoàn và hoặc cho estrogen. Như vậy nội tiết tố nam phải có vai trò nguyên nhân. Nhưng nhiều khảo sát khác lại không chứng minh được mối liên hệ nhân quả giữa lượng nộitiết tố (estrogen, nội tiết tố nam, các steroid thượng thận) trong máu và nước tiểu với sự pháttriển của ung thư tuyến tiền liệt.

III. GIẢI PHẪU BỆNH1. Đại thể

Ung thư biểu mô có thể xuất nguồn từ bất kỳ vùng nào của tuyến tiền liệt nhưng hiếmở ngoại biên.

U bắt đầu bằng nhiều ổ, nhưng thông thường lúc phát hiện bệnh các ổ này đã họp lại

thành một khối giới hạn không rõ. Trong trường hợp điển hình, trên diện cắt mô u cứng chắc,rất khó phân biệt với mô tuyến tiền liệt bình thường. Mô u có màu hơi vàng hơn mô xungquanh hoặc có màu trắng xám. Chỉ khi u xâm nhập vỏ bao của tuyến tiền liệt, hoặc lan rộngđến túi tinh, trực tràng, bàng quang ... người ta mới mới có thể phân biệt u dễ dàng.

U có thể di căn theo đường máu đến xương, đặc biệt là xương sống. Di căn xương cóthể làm tiêu xương hoặc sinh xương. Di căn tạng hiếm gặp hơn nhiều.

Di căn theo đường lympho đến các hạch ở vùng bịt, hạ vị, chậu, cạnh động mạchchủ... Di căn hạch có thể có thể xảy ra trước di căn xương.2. Vi thể

Hầu hết tổn thương là ung thư biểu mô tuyến với các cấu trúc tuyến rõ ràng.

Trong dạng biệt hóa rõ, các tuyến có kích thước nhỏ hay vừa với một lớp biểu mô trụhay khối vuông, đôi khi có dạng nhú hay dạng sàng. Tế bào u có nhân tròn hay bầu dục, bào



124

tương nhạt màu và thường có hạt. Hiếm có phân bào. Dạng biệt hóa rõ có khi rất khó phân biệt với tăng sản lành tính. Thường trong ung thư các tuyến có kích thước nhỏ hơn và lót bởimột lớp tế bào, mô đệm ít hơn.

Hình 1. Hình ảnh đại thể ung thư biểu mô tuyến tiền liệt: vùng ung thư đồng nhất, đặc (mũi tên, bêntrái), so với phần tuyến tiền liệt lành, xốp (bên phải)

Trong dạng biệt hóa kém, tế bào u tế bào u ít họp thành dạng ống tuyến mà thườnghọp thành dải, bè ổ, có hạt nhân rõ ưa acid và có nhiều phân bào. Trong dạng này, mô đệm cóthể có ít hay rất nhiều làm cho u có mật độ xơ cứng.

Ngoài ra, ung thư biểu mô tuyến tiền liệt còn có các dạng rất hiếm gặp là ung thư biểumô dạng biểu bì, ung thư biểu mô nang dạng tuyến ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp.

IV. PHÂN LOẠI UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TIỀN LIỆT1. Theo độ mô học

Phân loại theo độ mô học ung thư biểu mô tuyến tiền liệt có ý nghĩa rất quan trọng vì

có sự liên quan mật thiết giữa các độ biệt hóa của ung thư với tiên lượng bệnh.Có nhiều phân loại mô học ung thư biểu mô tuyến tiền liệt, hiện nay đa số các nước

Châu Âu, Hoa Kỳ và các nước nói tiếng Anh khác đều sử dụng hệ thống phân độ mô học củaGleason. Theo đó, người ta chia ung thư biểu mô tuyến tiền liệt thành 5 độ mô học dựa vào độ

biệt hóa các ống tuyến và mối liên hệ giữa các tuyến với mô đệm. Hệ thống phân độ Gleasonđược minh họa trong các hình dưới đây:

Hình 2. Sơ đồ minh hoạ hệ thống phân độ Gleason



125

Hình 3. Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt biệt hoá tốt với các ống tuyến nguyên vẹn, riêng biệt và tương

đối đồng đều (Gleason 1)

Hình 4. Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt biệt hoá vừa với các tuyến dính nhau, biến đổi về kích thướcvà hình dạng (Gleason 3)

Hình 5. Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt biệt hoá kém, không còn cấu trúc ống tuyến, tạo thành đámđặc (Gleason 5)



126

Hình 6. Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt xâm nhập vào mô thần kinh

2. Phân loại TNM U nguyên phátTX: u nguyên phát không thể đánh giá đượcT0: không có bằng chứng của u nguyên phát

T1: U không rõ ràng về mặt lâm sàng, không sờ nắn được hay nhìn thấy đượcT2: Khối u có thể sờ nắn được, giới hạn trong tuyến tiền liệtT3: Khối u lan ra vỏ bao tuyến tiền liệt

T4: Khối u bị cố định hoặc xâm lấn cấu trúc lân cận khác ngoài túi tinhHạch lympho

NX: hạch vùng không thể đánh giá được N0: không có di căn hạch vùng N1: di căn vào một hạch đơn độc, đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 2 cm N2: di căn vào một hạch đơn độc, đường kính lớn nhất lớn hơn 2 cm nhưng không quá 5 cmhoặc nhiều hạch lympho đường kính lớn nhất không quá 5cm. N3: Di căn vào một hạch lympho đường kính lớn nhất trên 5 cm

Di căn xaMX: không đánh giá đượcM0: không có di căn xa

M1: có di căn xa

V. XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TIỀN LIỆTXếp giai đoạn có ý nghĩa trong việc chọn lựa cách điều trị và tiên lượng bệnh.

Cách xếp giai đoạn này có những mặt hạn chế vì phần nào dựa vào lâm sàng nhưng cũng hữuích cho điều trị và tiên lượng.



127

Giai đoạn AA1

A2

Ung thư âm thầmKhu trú

Lan tỏa

Giai đoạn B

B1B2

Có u rõ ràng

U có đường kính 1,5cm hay nhỏ hơn, ở một thùyU lớn hơn 1,5cm hoặc có ở hơn một thùy, chưa ra khỏi vỏ bao

Giai đoạn CC1

C2

Ăn lan ra ngoài vỏ bao, không có di căn hạch hay di căn xaKhông ăn lan đến túi tinh, nhỏ hơn 70g

Ăn lan túi tinh, lớn hơn 70g

Giai đoạn D

D1

D2

Có di căn

Di căn hạch chậu hoặc làm nghẹt niệu đạo, làm ứ nước ở thận

Di căn xa, di căn xương hay di căn tạng

VI. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Người ta ước tính có khoảng 30% đàn ông trên 50 tuổi có ung thư tuyến tiền liệt ở giai

đoạn A (nghĩa là có ung thư dạng âm thầm không triệu chứng chỉ được phát hiện tình cờ quatử thiết hoặc qua các bệnh phẩm mổ vì tăng sản tuyến tiền liệt lành tính). Trong số bệnh nhâncó giai đoạn A, 60-90% sẽ không có diễn tiến đến các giai đoạn sau. Người ta vẫn chưa biếtnguyên nhân của tình trạng này.

Khoảng 5 -10% các bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến tiền liệt được phát hiện ở giaiđoạn B. Các bệnh nhân này không có triệu chứng đường tiểu và bệnh chỉ được phát hiện khingười ta khám qua hậu môn. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt tận gốc,với 85-90% sống thêm 5 năm, 50% sống thêm 15 năm. Di căn hạch cũng thường sớm xảy ra

nên nhiều tác giả đề nghị nạo hạch chậu hai bên cùng với cắt bỏ tuyến tiền liệt.Trên 75% được phát hiện bệnh ở giai đoạn C hoặc D, với các triệu chứng đường tiểu,

hoặc các triệu chứng do di căn xương sống. Ở giai đoạn C, 40-80% bệnh nhân có di căn hạch,tỷ lệ sống sau 10 năm chỉ có 36%. Ở giai đoạn D, không thể chỉ điều trị bằng phẫu thuật vàcho estrogen, với tỷ lệ sống thêm 5 năm là dưới 20%.

Để phát hiện sớm ung thư biểu mô tuyến tiền liệt nên khám kỹ bằng thăm khám quatrực tràng vì hầu hết u đều có vị trí ở phía sau tuyến tiền liệt.

Các xét nghiệm có thể làm là: sinh thiết xuyên qua hội âm hoặc xuyên qua trực tràng,thử tế bào học dịch tiết của tuyến tiền liệt, chụp X quang xương, nhấp nháy đồ bộ xương, đolượng acid phosphatase.

Documents

Bai 18-Benh Tuyen Tien Liet