Rheumatoid Arthritisdr.Yudi Andre Marpaung,M.Ked(PD),SpPD

Pendahuluan

Radang sendi paling sering Nyeri kronik, disabilitas, kematian Artikular : sendi kecil tangan-kaki, sendi penyangga berat badan, sendi appendicular Ekstaartikular Genetik dan lingkungan etiologi dan patogenesis

Faktor resiko Faktor genetik

50-60%Satu keluarga resiko 1,5 kali Kembar monozigot (12-15%) Kembar dua zigot (3,5%)Hipotesis : HLA-DR + share epitope

Faktor non genetik

Jenis kelaminRokokBakteriVirus

Jenis kelamin

: 2-3 :1 Estrogen, progesteronEstrogen apoptosis sel B, produksi sitokin sel TMekanisme pasti masih belum jelas hamil remisi spontan muncul kembali setelah melahirkan

Rokok

Anti-CCP Inhalasi asap rokok inflamasi + aktivasi sistem imun saluran napas cittrullin antibodi anti-CCP Host suseptibel share epitope /genetik hipereaktif

Bakteri

Pencetus PCR DNA bakteri pada sinovial tidak khasDNA bakteri TLR + respon imun membran sinovialProduk bakteri nonspesifik sinovitis

Virus

EBV aktivasi sel B RFRNA virus pada sinovium + EBV load Parvovirus B19 FLS

Produk bakteri atau virus pada sendi bukan bukti infeksi aktif

Patogenesis

Sangat komplek

Jalur molekular + selular inflamasi kerusakan sendi

Interaksi innate + adaptive immunity

PATOGENESISAg pd membran sinoval dipresentasikan o/ APC mengekspresikan HLA-DR1&4Dilekatkan pada CD4 + IL-1

Komplek Ag

Mengaktifkan IL-2

Pertumbuhan irreguler pd jaringan sinovial

Jaringan panus melarutkan kolagen, ligamen menginvasi & merusak rawan sendi tulang

Patologi

Autoimunitas dan autoantibodi terkait sel B

Rheumatoid Factor (RF)

IgM dan IgG RF 90% pasienSensitivitas 70%, spesifisitas 80%Terdeteksi 10 tahun sblm onset Faktor prognostik RF positif penyakit lbh agresif + erosi tulang lbh berat 1-4% individu sehat 25% > 60 tahunInfeksi kronik, keganasan, autoimun lain

Antibodi anti CCP

Sensitivitas 80-90% , spesifisitas 90% Faktor prognostikTerdeteksi awal penyakit

Tanda dan gejala

: 3 :1 Segala usia reproduksi akhir, dekade 6-8Faktor genetikOnset umumnya insidious (mgg-bln)Sendi kecil (PIP, MCP, MTP) sendi besarGejala sendi nyeri, bengkak, kaku

Manifestasi artikular

Seluruh sendiKhas simetrisMCP, PIP, dan MTP (awal) wrist, knee, elbows, ankle, hips, shoulder tempromandibular, cricoarytenoid, sternoclavicular joints (lanjut) Jarang DIP Cervikal C1-C2Radiografi erosi sendi (awal) Std lanjut deformitas : deviasi ulnar MCP joint, swan neck deformity, boutonniere deformity

Wrist joint penekanan n.medianus (CTS), deviasi radial wrist joint, volar subluksasi, ruptur tendon

Knee kista sinovial (masa berfluktuasi pada sendi) poplitea/baker cyst

Manifestasi ekstraartikular

Gejala sistemik lelah, BB , demam < 38 C RF positifVaskulitis RN pasien RF positif nodul subkutan, keras, tdk nyeri (kec trauma) ekstensor /daerah tekanan (forearms) atau atas sendi RN jarang visera (paru, jantung) atau sklera mata

RN sisterm konduksi jantung blok jantungEfusi perikardial asimptomatikEfusi pleura, RN, peny parenkim paruKeratokonjungtivitis sicca (dry eyes), xerostomia, bengkak kel parotis, lymphadenopathySkleritis sklera kebiru-biruan / perforasi bola mata (skleromalasia) Vaskulitis infark jari pyoderma gangrenosum

Peripheral nerve entrapment syndromes CTS, TTSMononeuritis multipleSubluksasi C1-C2 myelopathyRN SSP jarang asimptomatikFelty syndrome artritis, splenomegaly, neutropenia RF positif

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Anemia penyakit kronik Leukosit , normal, TrombositosisLED dan CRP RF dan anti CCP (+)Anti Ra 33

ANA 30% (+), anti ds DNA (-)Cairan sinovial inflamasi, leukosit 5.000-50.000 l, dominan neutrofil, kristal (-), glukosa normal, kultur (-)

Radiografi sendi erosi

RA tegak bila memenuhi 4 dari 7 kriteria, kriteria 1-4 berlangsung min 6 mgg

NoKriteriaDefinisi1

2.

3.

4.

5.

6.

7.Kaku pagi hari

Artritis pada 3 daerah persendian atau lebih

Artritis pada per sendian tangan Artritis simetris

Nodul reumatoid

Faktor reumatoid serum positif

Perubahan gambaran radiologisKekakuan pagi hari pada persendian dan sekitarnya, sekurangnya 1 jam sebelum perbaikan Pembengkakan jaringan lunak atau persendian atau efusi (bukan pertumbuhan tulang) pada sekurang-kurangnya 3 sendi Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu persendian seperti tertera di atasKeterlibatan sendi yang sama (seperti tertera pada kriteria 2) pada ke2 sisi (PIP, MCP, atau MTP bilateral dapat diterima walaupun tidak simetris)Nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau daerah jukstaartikulerTerdapatnya titer abnormal faktor reumatoid serum yang diperiksa dengan cara yang memberikan hasil (+) kurang dari 5% kontrolPerubahan gambaran radiologis yang khas pada RA pada pemeriksaan sinarX tangan posterior atau pergelangan tangan yang menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang

Tatalaksana

Edukasi tdk dpt sembuh minum obat seumur hidup

Kerja sama dokter umum,rheumatologist, physical/ occupational therapist Tujuan terapi remisi 4 Jenis obat NSAID, glucocorticoid, konvensional DMARD, biologikal DMARD

Kombinasi obat

Efektivitas obat gejala + tanda sinovitis + laboratorium (LED/CRP)

KRITERIA REMISI (min 2 bulan berturut-turut)Kaku di pagi hari < 15 menitRasa lelah

NSAID

gejalaEfek antiinflamasiKombinasi DMARDES gangguan gastrointestinal

PPI , Selective inhibitor of cyclooxygenase 2

Glukokortikoid

gejala + progresifitas Efek antiinflamasi Onset cepatKombinasi DMARDPrednison jarang > 10 mg/hariParadigma bridge therapyDosis perlahan dosis terendah efektif Profilaksis osteoporosisbiphosphonate

DMARD

progresifitas DMARD konvensional DMARD biologik

DMARD konvensional (sintetik)

Methotrexate, sulfazalazine, gold, antimalaria, leflunomide, azathioprine, penicillamine, dan minocycline

Efek maksimal 2-6 bln

Kombinasi glukokortikoid Stadium awal dan lanjut RA

Jenis DMARD aktivitas penyakit, komorbid, toksisitas, monitoring

Methotrexate

Paling disukai

progresifitas

Kombinasi methotrexate, hydrochloroquin, sulfasalazine lbh efektif

Kombinasi seluruh jenis DMARD biologik lbh efektif

Dosis 5-25 mg /minggu po

ES oral ulcers, nausea, hepatotoxicity, bone marrow supression, pneumonitis

Asam folat (1-4 mg po/hari)

Monitoring CBC dan liver blood test (albumin, SGOT/SGPT) / 4-8 mgg

Hydrochloroquine

Kombinasi DMARD lainDosis 200-400 mg/hariES toksik retinaMonitoring mata regular satu kali/6-12 bln

Sulfasalazine

EropaKombinasi DMARD lainDosis 1-3 gr/hariMonitor CBC (leukosit) 6 bulan pertama

Minocycline

Dosis 2x100 mg /hari awal pasien RF positifES hiperpigmentasi kulit

Leflunomide

Half life panjangDosis efektif 10-20 mg/hariES diare, teratogenik

Gold intramuskular

DMARD pertama kaliOnset of action lambatHarus IMES skin rash, bone marrow suppression, proteinuria

Biological DMARD

Anti TNF etanercept (2x25 mg/mgg sc) , infliximab (3-10 mg/kg stp 4-8 mgg iv), adalimumab (40 mg/mgg sc)

Anti IL-1 anakinra (100 mg/hr sc)

Blok sel T abatacept (10 mg/kg iv stp 4 mgg)

Blok sel B rituximab (2 infus selang 2 minggu iv)

Komplikasi

Penyakit kardiovaskular kematian utama Osteoporosis InfeksiLymphoma (B cell lymphoma)Deformitas sendi ireversibel

Morbiditas signifikan dan mortalitias prematur

Prognosis

Anti CCP/RF (+), HLA DR dng shared epitope prognosis kurang baik

Lamanya perjalanan penyakit sebelum DMARD diberikan prediktor outcome

DMARD agresif sejak awal

Terima kasih

*