Barotraumatismo de Oidos y Otros-Revisar

REVISTA VIRTUAL DE MEDICINA HIPERBARICAEditada por CRIS-UTH Barcelona y el COMITE COORDINADOR DE CENTROS DE MEDICINA HIPERBARICA (CCCMH) de Espaa

BAROTRAUMATISMOS DE ODO Y OTROS TRASTORNOS OTOLOGICOS RELACIONADOS CON EL BUCEOMarit Garca Llano, Denia Guinart Gutierrez, Rafael Castellanos Gutierrez.Servicio de Medicina Hiperbrica Hospital Hermanos Ameijeiras Ciudad La Habana, CubaRecibido: 1-Oct-2003 - Insertado: 12-Enero-2004 - Actualizado:

IntroduccinEl hombre es eminentemente un animal terrestre y la evolucin de los rganos de la audicin y el equilibrio de desarrollaron adaptados a funciones en este ambiente donde las variaciones de presin son relativamente pequeas. Estos rganos son esencialmente transformadores de presin. Son capaces de responder rpidamente a los graduales y pequeos cambios de la presin atmosfrica en el ambiente terrestre no siendo as durante el buceo cuando las variaciones se producen marcadamente y relativamente rpido lo cual es complicado por la presencia de aire en estas estructuras. Por otra parte normalmente la percepcin de la posicin y el movimiento dependen de la integracin en el Sistema Nervioso Central (SNC) de la informacin visual propioceptiva y vestibular mientras que en condiciones subacuticas las dos primeras estn frecuentemente distorsionadas razn por la cual la orientacin espacial depende principalmente de la informacin recibida desde el sistema vestibular. (1,2) De lo anterior se desprende la importancia de la integridad y adecuado funcionamiento de estas estructuras para la actividad subacutica, por lo que hemos decidido realizar esta investigacin, en forma de revisin, con el fin de actualizar los conocimientos sobre el tema.

Objetivos Ampliar nuestros conocimientos sobre algunas enfermedades otolgicas ms frecuentes en el buceo. Profundizar en el conocimiento de las medidas para la prevencin de las lesiones otolgicas.

Resea Histrica 1823. AH Smith(3): En su descripcin de la Enfermedad de Caisson aparece referida la sordera severa y problemas vestibulares junto a dao a otros rganos y sistemas en los trabajadores de aire comprimido. 1825. R Heller(4): Estudia en los trabajadores de los cajones en Neussdorf la aparicin de alteraciones en el odo medio e interno durante la compresin y descompresin. A travs de experimentos hechos en animales seala que estas pueden deberse durante la compresin a inadecuado equilibrio de presiones por el odo medio y durante la descompresin a interferencia al riego sanguneo del odo interno por formacin intravascular de burbujas de nitrgeno. 1929. HH Vail(5): Sugiere que la afectacin del odo interno durante la compresin es secundario a inadecuado equilibrio de presiones por el odo medio que resulta en xtasis y hemorragia hacia el interior del odo interno. En el momento de la descompresin esta relacionado con la formacin

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REVISTA VIRTUAL DE MEDICINA HIPERBARICA http://www.CCCMH.com/REVISTA-OHB/Revista-OHB.htm Barotraumatismos de odo y otros trastornos otologicos relacionados con el buceo. Marit Garca Llano, Denia Guinart Gutierrez, Rafael Castellanos Gutierrez.

intralaberintca de burbujas de nitrgeno. 1942. CW Shilling e IA Everley(6): describen que la frecuencia de la perdida neurosensorial de la audicin en los buzos es similar a los no buzos expuestos a ruidos excesivos. Ellos opinaban que esto estaba originado por el ruido excesivo o por las secuelas de frecuentes barottis medias. No identificaron la Enfermedad Descompresiva del Odo Interno y la sordera permanente apareca en asociacin a una vagamente descrita Enfermedad Descompresiva del SNC. 1968. FB Simmons(7): Sugiere que el dao del odo interno puede ocurrir en el buzo en condiciones secundarias a ruptura de la membrana intralaberintca. 1971. FJ Stucker y WB Echols(8): Postulan que durante el buceo el dao al odo interno puede estar relacionado con una burbuja de nitrgeno embolgena presente en la arteria auditiva interna como consecuencia de una inadecuada descompresin. 1974. RS Kennedy(9): Publica una detallada y comprensible revisin sobre las afecciones del sistema vestibular en buzos y sugiere que estas alteraciones son ms frecuentes de lo que antiguamente se sospechaba. 1977. JC Farmer(10): Publica una minuciosa revisin de las alteraciones sufridas por el odo interno durante el buceo y puntualiza que el dao al odo interno no es infrecuente y que los tratamientos, en general, difieren en dependencia de la fase del buceo en que esta ocurre.

AnatomaLa funcin primordial del odo es la de percibir las vibraciones que se producen en el aire por el efecto de las oscilaciones del aire atmosfrico denominadas ondas sonoras, que el cerebro trasmite a travs de un complejo y delicado mecanismo. Se supone que una persona normal puede percibir entre 20 y 20.000 vibraciones por segundo, siendo los tonos agudos los de mayor frecuencia. El odo est formado por tres partes: odo externo, medio e interno.

Figura # 1: Anatoma del Odo.

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Odo Externo Comprende el pabelln de la oreja y el conducto auditivo externo (CAE). El CAE atraviesa el hueso temporal, por lo que sus paredes son seas, revestidas por un cartlago y una lmina fibrosa en forma de tubo cuyo final se encuentra en la cara exterior de la membrana timpnica. Este conducto tiene vellosidades y glndulas sudorparas y sebceas, secretoras estas ltimas de cerumen, sustancia amarilla y untura que protege la membrana timpnica contra los cuerpos extraos. Odo Medio Est constituido por la caja timpnica propiamente dicha y consta de una pequea cavidad situada en el interior del hueso temporal, separada del odo externo por la membrana timpnica, la cual lo cierra hermticamente. Esta membrana est situada en posicin oblicua, es de forma circular y tiene unos 10 mm de dimetro. Su estructura es fibrosa y flexible, si bien dicha flexibilidad tiene unos lmites de tolerancia. A continuacin est la caja timpnica que es cncava y tiene seis lados. En su cara opuesta al tmpano est perforada por los orificios denominados ventana oval y ventana redonda, y entre esas paredes se encuentra la cadena de huesosillos formada por tres huesos diminutos denominados martillo, yunque y estribo. El primero se apoya en la membrana timpnica y el tercero en la ventana oval, mientras que la membrana redonda tiene una membrana similar a la del tmpano. La caja descrita se comunica con la cavidad nasofarngea a travs de la trompa de Eustaquio, tubo formado por tejido muscular, el cual termina en el velo del paladar y cuyos msculos abren y cierran el orificio nasofarngeo. La caja del tmpano, dada su comunicacin con la cavidad nasofarngea, est llena de aire a presin atmosfrica, cuya regulacin se realiza por el juego muscular de la trompa de Eustaquio. De aqu la importancia que tiene para el escafandrista y apneistas el perfecto funcionamiento de esta parte de su organismo, puesto que el desequilibrio de presiones entre la caja timpnica y la cavidad nasofarngea puede dar lugar a la rotura de la membrana timpnica. Odo Interno Es la segunda cavidad sea, est alojada en la parte profunda del peasco del temporal y forma un intrincado sistema de cavidades, lo cual le ha valido el nombre de laberinto; es la parte ms compleja y delicada del rgano auditivo. La ms central de las tres cavidades es el vestbulo, separado del odo medio por la pared donde estn ubicadas las ventanas oval y redonda. Todas estas cavidades se hallan recubiertas de tejido membranoso y se encuentran inundadas por un lquido llamado endolinfa. Entre esta cmara y la pared sea hay un estrechamiento ocupado por otro lquido llamado perilinfa. El vestbulo contiene dos bolsas comunicadas entre s, el utrculo y el sculo. Del primero parten los tres conductos semicirculares cuyos planos forman ngulos diedros de unos 90 de inclinacin, correspondientes a las tres dimensiones del espacio. El sculo se comunica con el caracol, principal rgano receptor de las ondas sonoras. Aunque los conductos circulares no cumplen ninguna misin auditiva, no por ello carecen de importancia, ya que son parte integrante del mecanismo que regula el sentido del equilibrio y de la orientacin, y aunque los estmulos que recibe y trasmite tienen su origen en el organismo, est subordinado a la influencia exterior de la gravedad terrestre. Dentro del utrculo y del sculo se encuentran las cinco reas reguladoras del equilibrio, denominadas mculas, cuyas clulas epiteliales estn cubiertas por una capa gelatinosa que contiene unas pequesimas concreciones calcreas llamadas otolitos y que desempean un importantsimo papel, ya que los posibles desplazamientos de esta diminutas piedrecillas explican que , con un cambio de posicin de la cabeza o con desplazamientos verticales de mayor o menor importancia se pueda percibir sensacin de vrtigo. Por esta razn, al producirse una acumulacin de aire a presin dentro del odo interno, durante una inmersin, si al emerger no se elimina adecuadamente se produce un desequilibrio entre la presin interior y la exterior; quedando comprimida toda la cavidad del laberinto y alterando su funcionamiento normal, lo cual provoca mareos y prdida del sentido de la orientacin. Todo el conducto del laberinto est lleno de lquido, lo que le hace prcticamente incompresible, razn por la que a esta parte del odo no la afectan en la misma medida que al odo medio los efectos de la presin. Sin embargo, y esto es importante, se ha comprobado que es muy sensible a los cambios de temperatura a distancia, pues se ha demostrado que si se expone el tmpano al contacto con el agua fra o caliente a temperaturas que oscilen entre los 17 y los 40C, se producen sntomas de mareos ms o menos acusados, segn el grado de sensibilidad del individuo. La causa de esta elevada sensibilidad puede achacarse a posibles alteraciones del lquido contenido en el laberinto, bajo los efectos de la temperatura. Por esta razn es aconsejable evitar a los odos el contacto directo con el agua, sobre todo si est fra. (11)

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FisiopatologaEl principal canal de comunicacin entre las vas respiratorias y el odo medio e interno es la Trompa de Eustaquio, y es precisamente en este estrecho conducto donde se plantean los principales problemas del equilibrio de presiones externas e internas. Al sumergirnos a nuestro alrededor aumenta progresivamente la presin hidrosttica y entonces justamente el odo es el que acusa en mayor grado los efectos de la presin exterior al proyectarse sobre el conducto del odo externo y su parte final la membrana timpnica. Ahora bien, como nosotros estamos respirando aire a la presin ambiente a travs de nuestro equipo, y segn la ley de Pascal el aire respirado deber trasmitirse con la misma intensidad a todas las cavidades huecas, este aire penetrar por la Trompa de Eustaquio restableciendo el equilibrio necesario entre la presin exterior y la interior. No obstante, este proceso que parece tan simple en apariencia, en realidad solo se produce en aquellos casos en los que la permeabilidad del conducto de la trompa, ya sea por un constante entrenamiento o por una perfecta constitucin de esa parte del odo, permite que la apertura del conducto se realice casi de forma automtica. Sin embargo muchas veces la operacin de compensacin trae consigo situaciones ms o menos molestas pues se da el caso en que las condiciones del odo varan de un da para otro observndose que en un mismo da se compense muy bien el odo derecho y en una inmersin posterior ocurra lo contrario; tambin que se compense bien un odo y el otro no a causa, por ejemplo, de alguna anomala personal en el tabique nasal. De todas maneras es conveniente tomar en cuenta cuando se van a plantear estos casos, que el conducto de la Trompa de Eustaquio se haya cerrado en circunstancias normales, lo que implica que cada vez que sea necesario intentar el equilibrio de presiones ser preciso abrirlo, excepto, por supuesto, en los casos antes citados. Existen varios procedimientos para la apertura de la trompa los cuales son usados normalmente por los submarinistas y estos son: Maniobra de Valsalva: Se pinza la nariz, se cierra la boca y se sopla por la nariz, provocando as una hiperpresin en las vas respiratorias que producir la apertura de la Trompa de Eustaquio. Idealmente, esta maniobra debe efectuarse desde el comienzo de la inmersin haciendo pequeas presiones repetidas por equipresin, no forzando nunca porque de lo contrario las fuertes presiones pulmonares pueden no solo crear reflejos sincopales (Raros), sino sobre todo que una repeticin de los esfuerzos tubarios puede originar inflamacin con riesgo de bloqueo del istmo.(2,12) Maniobra BTV: Es la abertura voluntaria de las vas respiratorias del doctor Delonca. Este mtodo se considera muy ventajoso pues no se provoca hiperpresin pero necesita una buena prctica previa, ya que se basa en los movimientos que la faringe produce al bostezar con la boca casi cerrada (29). Maniobra de Frenzel: Se realiza deglutiendo y oprimiendo la lengua contra el paladar y emitiendo simultneamente el sonido ke, de esta forma se provoca una hiperpresin en el cavum que fuerza la Trompa de Eustaquio.(2,12,*) Maniobra de Toynbee: Esta maniobra se realiza solo en el ascenso, es el inverso de la maniobra de Valsalva: boca cerrada, nariz pinzada, deglucin. El aire del odo medio se aspira, lo cual permite la apertura de la Trompa de Eustaquio.(12,13) Durante la inmersin es inevitable la valoracin de ciertos factores ligados, la mayora, a las variaciones baromtricas y que pueden estar presentes en la gnesis de la patologa barotraumtica, son estas: Variaciones positivas de la presin ambiental. Variaciones negativas de la presin ambiental. Velocidad de las variaciones de presin ambiental. Valor absoluto de la presin. Frecuencia de las variaciones de la presin ambiental. Volumen de odo medio. Intercambios gaseosos. Forma anatmica de la Trompa de Eustaquio. Variaciones positivas de la presin ambiental. Mientras ocurre el descenso el submarinista sufre un incremento de la presin ambiental, incremento experimentado tambin a nivel del cvum. Esto provoca el cierre de la porcin rinofarngea de la trompa. Tal cierre se debe no slo al aumento de la presin en la rinofaringe, sino tambin a la aspiracin provocada por la depresin endotimpnica. A causa de la unin de los tejidos blandos tubricos y peritubricos, con el consecutivo bloqueo del ostium, la apertura de la trompa solo puede producirse en virtud de un acto voluntario de deglucin pues los actos involuntarios solamente son suficientes en presencia de variaciones modestas en un espacio largo de 4 / 14


tiempo. Los actos voluntarios de apertura son necesarios cuando hay variaciones intensas y rpidas, estos son eficientes hasta alcanzar los incrementos crticos de presin de 80 a 120 gramos/cm/segundo. A partir de estos valores se produce un bloqueo persistente del ostium tubrico, con las consiguientes alteraciones graves para el odo medio. Con aumentos diferenciales de presin de 300 a 700 gramos/cm se puede producir la rotura de la membrana timpnica. Simultneamente al cierre del orificio tubrico ya descrito, puede aparecer el descenso otro factor que acentuar ms el cierre, nos referimos a la congestin producida por fenmenos de estasis, consecutivos a la compresin de la pared venosa y en menor medida, por el hecho de estar repletas las venas del sector ceflico dada la posicin del buceador durante el descenso. La permanencia del estado congestivo de la pared puede llevar a un autntico edema de la mucosa, el cual no va a resolver con el regreso a la presin de partida sino que va a perdurar durante algn tiempo ms. Ordinariamente slo aparece un ligero estado congestivo tubrico y peritubrico, el edema aparece en determinados casos por una excesiva exposicin a las variaciones de presin. Variaciones negativas de la presin ambiental. Son las que se presentan durante la emersin del submarinista. Ahora ocurre que la presin positiva corresponde al interior de la caja timpnica cuyo contenido gaseoso se abre paso hacia la porcin sea de la trompa y vence la unin de la pared de la porcin membranosa con esto este canal virtual se convierte en un canal abierto. Al disminuir la presin ambiental, la primera abertura, pasiva, de la trompa se efecta al alcanzar la presin positiva de la caja los 20-25 gramos/cm. Consecutivamente bastan valores de presin muy inferiores, de alrededor de 13 gramos/cm para provocar la apertura del ostium tubrico, el cual se mantendr abierto en tanto la presin no disminuya hasta valores de unos 5 gramos/cm. Excepto cuando ocurren variaciones negativas de la presin muy intensas (100 gramos/cm/segundo), el odo medio sufre muy poco durante la emersin pues durante esta la apertura de la trompa se realiza pasivamente por valores bastante bajos de hiperpresin contrario a lo que sucede en la inmersin. Velocidad de las variaciones de presin ambiental La adaptacin al desequilibrio de las presiones es tanto ms complicada cuanto ms rpidamente se instaura tal desequilibrio, mientras variaciones lentas en el tiempo son fcilmente soportables. Benke calcul el lmite de tolerancia del odo a la velocidad de variacin de la presin en 3 kilos/cm/minuto. Podemos decir que esta tolerancia est estrechamente relacionada con la capacidad del buceador para aumentar la frecuencia de los movimientos, de apertura tubrica para evitar que se instauren diferencias de presin de 80 a 120gramos/cm a partir de cuyas cifras, la apertura de la trompa es imposible. Esta capacidad del buceador depende del grado de experiencia del mismo, de las condiciones anatmicas de la trompa, a la ausencia de procesos inflamatorios en esta zona los cuales son habituales entre los fumadores y los habitantes de las grandes urbes con grandes ndices de polucin. Se aconseja, sobre todo en buceadores de poca experiencia, que el descenso se efecte de manera muy lenta. Valor absoluto de la presin Evidentemente las variaciones de presin son tanto ms peligrosas cuanto ms elevado es su valor absoluto. Frecuencia de las variaciones de la presin ambiental Desequilibrios ligeros de la presin pueden resultar altamente nocivos si se reiteran frecuentemente, como es el caso de los apneistas. Volumen de odo medio El odo medio, caja y cavidad mastoidea tienen un volumen de alrededor de 4 cm pero pueden incidir sobre la gnesis del barotraumatismo auricular. Se ha demostrado que la tolerancia al desequilibrio de presiones es inversamente proporcional al volumen del odo medio, de tal forma que un odo muy neumatizado soporta estas variaciones ms difcilmente que otro con cavidad area ms pequea. Intercambios gaseosos Cuando el submarinista usa aparatos de oxgeno se produce una variacin de la presin parcial del gas en sangre, razn por la cual tiende a pasar el oxgeno desde los tejidos a la caja y el nitrgeno lo hace en sentido inverso. El oxgeno se difunde con una velocidad triple a la del nitrgeno. Despus de 2 horas, la caja timpnica contiene prcticamente oxgeno puro y cuando el sujeto vuelve a respirar aire ocurre una 5 / 14


variacin inversa en la presin parcial de los gases en sangre, por lo que el oxgeno tiende a pasar de la caja a los tejidos, siempre, sin embargo con una velocidad superior a la que va el nitrgeno de los tejidos a la caja. En caso de que la trompa se bloquee se produce una fuerte depresin que da lugar a una otitis barotraumtica, la llamada Otitis Retardada que se describi por vez primera en los aviadores de cotas altas que respiran oxigeno puro, segn Aschan las lesiones otcas halladas, tpicas del barotraumatismo, pueden ser atribuidas a la accin txica directa del oxgeno. (13) Forma Anatmica de la Trompa de Eustaquio Segn el grado de angulacin de la Trompa de Eustaquio se puede clasificar en tres grupos: Grupo I: Las que forman un ngulo de 170, compensan perfectamente y engloba el 48% de los casos. Grupo II: Las que forman un ngulo de unos 125, su compensacin es mediocre y engloba el 30% de los casos. Grupo III: Las que en lugar de un ngulo forman una doble curva en S itlica, la compensacin es mala y rene el 22% de los casos. (13) (29)

Barotrauma del Conducto Auditivo Externo (CAE)La obstruccin del CAE durante el buceo resulta en barotrauma del mismo y del tmpano. Durante el descenso la presin del CAE es negativa, durante el ascenso se vuelve positiva con relacin al ambiente externo y a la presin en el odo medio. Los sntomas que aparecen son: edema, hemorragia, inflamacin y enrojecimiento del CAE, protusin externa o interna de la membrana timpnica, si los cambios de presin son muy marcados puede haber ruptura de la misma presentndose sntomas y signos similares al Barotrauma de Odo Medio. Adems si es severo el barotrauma se observa laceracin y sangramiento del CAE. Las causas ms comunes de obstruccin del CAE son los tapones de cerumen, cuerpos extraos, el empleo de tapones en los odos y el uso de mascarillas muy apretadas. El ms exitoso tratamiento para esta entidad es la prevencin. La acumulacin de masas de cerumen en el CAE que potencialmente pueden obstruirlo deben removerse con irrigacin con agua tibia o a temperatura corporal si la membrana timpnica est intacta. Evitar el uso de mascaras apretadas, tapones en los odos, orejeras o auriculares. Una vez establecido el diagnstico deben seguirse los pasos determinados para su tratamiento. Si el tmpano est intacto y existe inflamacin y hemorragia significativa en el CAE se efecta una irrigacin con solucin de peroxido al 1.5% tibia o a la temperatura corporal. Pacientes que tienen rotura de la membrana timpnica deben ser remitidos a un especialista y no pueden bucear hasta tanto no sane la perforacin o esta sea reparada quirrgicamente. Se tomaran medidas adicionales en dependencia de la sintomatologa, analgsicos, antihistamnicos, antibiticos, etc.

Barotrauma de Odo Medio o Barotitis MediaEs el ms comn de los problemas oticos del buceador. Aparece como resultado de un inadecuado equilibrio de presiones entre el odo medio, las celdas mastoideas y el medio externo. Ocurre generalmente durante la compresin o el descenso cuando la presin en el odo medio y celdas mastoideas se hace negativa en relacin con el aumento de la presin ambiental. Con un tmpano intacto la nica ruta para equilibrar presiones que tiene el odo medio es la Trompa de Eustaquio a travs de los ostium nasofaringeos. Estos ostium normalmente estn cerrados y se abren por la accin de los msculos tensores o elevadores del paladar lo cual ocurre al tragar. Durante los rpidos cambios de presin en el buceo la Trompa de Eustaquio a menudo falla en abrirse lo suficiente para un adecuado equilibrio de las presiones particularmente si el descenso es muy rpido, si el buzo no est atento a hacer las maniobras de compensacin y si hay inflamacin a causa de afeccin nasal o reciente barotrauma.

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Figura # 2: Iguales presiones en la superficie con la Trompa de Eustaquio cerrada Con el descenso y la ausencia de un equilibrio de presiones en el odo medio, una presin diferencial de aproximadamente 60 mmHg entre el odo medio y el odo interno aparecer alrededor de los 0.8 metros, la membrana timpnica y la membrana de la ventana redonda se comban hacia dentro del odo medio y sobrevendr edema de la mucosa del mismo y del tercio proximal de la Trompa de Eustaquio con estrechamiento de su luz. Subsecuentemente el equilibrio de las presiones de aqu en adelante ser ms complejo a lo que se aade lo difcil que es abrir las valvas del ostium por el aumento de la presin negativa dentro del odo medio y el aumento de la presin positiva del medio externo. El buzo puede detectar en este momento presin o dolor en el odo con disminucin de la audicin y acfenos. Si existe diferencia de presiones entre ambos odos puede presentarse el Vrtigo Alternobrico. Un ulterior descenso por debajo de 1.25 metros resulta en una presin diferencial de 90 mmHg y entonces puede presentarse edema adicional y una posible hemorragia submucosa, inflamacin y/o trasudacin serosa hacia el odo medio. En el transcurso de esta situacin el ostium nasofaringeo de la Trompa de Eustaquio esta usualmente bloqueado por lo que no puede abrirse tragando o por una maniobra de Valsalva forzada la cual podra bloquearla an ms. Si se sigue descendiendo y no se equilibran las presiones el dolor del odo aumenta y aparece dao tisular, entonces ante una variacin de la presin en el rango de los 100 a los 400 mmHg, equivalente a una profundidad de 1.4 a 5.2 metros, se puede observar la membrana timpnica prxima a romperse. La entrada de agua en el odo provoca vrtigo por el efecto calrico. Una maniobra de Valsalva forzada realizada en estas condiciones deriva en un incremento de la ya elevada presin diferencial entre el odo interno y el medio originndose ruptura de las ventanas oval y redonda y con derrame del liquido perilinftico hacia el odo medio y con dao del odo interno conocido este ltimo con el trmino de Barotrauma de Odo interno y que puede ser causa de lesin permanente. Esto se refleja en el siguiente esquema:

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Los sntomas consisten inicialmente en sensacin de odo bloqueado durante el descenso, el acfeno discreto y la disminucin de la audicin se presentan con frecuencia pero normalmente no son notadas mientras el buzo est sumergido. Con el posterior descenso y la creciente presin diferencial el inmersionista experimenta un aumento del dolor con ruptura de la membrana timpnica y vrtigo a causa de la diferencia de presiones entre ambos odos cuando la ruptura es unilateral. La existencia de afeccin nasal con obstruccin o congestin antes del buceo unido a un rpido descenso probablemente desembocar en un inadecuado funcionamiento de la Trompa de Eustaquio, desequilibrio de presiones en el odo medio con el subsecuente Barotrauma de Odo Medio e Interno, no obstante la ausencia de afeccin no descarta la ocurrencia de barotrauma. Los signos fsicos del barotrauma se visualizan al examen otoscpico, el signo ms obvio lo constituye la retraccin de la membrana timpnica con inflamacin perifrica (Membrana de Sharnes) y sobre el mango del martillo, as como prdida de la traslucidez habitual de la membrana. Se puede visualizar burbujas detrs de la membrana y la presencia de derrame en el odo medio. Estos cambios no se limitan solo a la membrana timpnica incluyen tambin edema y hemorragia de la mucosa del odo medio, si hay perforacin de la membrana esta puede ser obvia o ser pequea, oscura y haber sangre en el CAE.(1) Edmonds et al (14) en 1973 describi los grados de Barotrauma de Odo Medio segn sntomas y signos.

Grados Grado 0

Sntomas Discreta otalgia

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4

Grado 5

Otoscopia No signos fsicos Tmpano enrojecido difusamente a nivel del mango Dificultad para compensar, del martillo y de la membrana otalgia, acfenos. de Sharnes, retraccin de la membrana. Los cambios del grado 1pero Iguales sntomas, pero ms con congestin total ms ligera intensos. hemorragia adentro de la membrana timpnica. Dificultad severa para Tmpano muy congestivo con compensar, otalgia, acfenos gran hemorragia adentro de la ms intensos y vrtigo. membrana timpnica. Sufusiones hemorrgicas, Los mismos sntomas con hemotmpano (Membrana muy vrtigo ms intenso. Puede oscura, casi negra), protusin haber epistaxis del lado afecto. de la membrana, puede que se observe nivel areo. Adems de todo lo anterior, Libre hemorragia dentro de la otorragia y salida de aire por el membrana timpnica con CAE. perforacin de la misma y 8 / 14


Grados

Sntomas

Otoscopia presencia de sangre en el CAE.

El tratamiento propiamente dicho de los Barotraumatismos de Odo comienzan con la precaucin y la prevencin. Los exmenes mdicos prebuceo deben incluir evaluaciones que hagan nfasis en la funciones nasales y de la Trompa de Eustaquio y deben ser particularmente explorados aquellos individuos con historia de afecciones nasales o del odo medio. Durante el examen pueden encontrarse antecedentes o presencia segn sea el caso de: infecciones frecuentes del odo, intervenciones quirrgicas del odo, presencia de cicatrices en la membrana timpnica o manifiesta rotura, colesteatoma, situaciones estas que al afectar la funcin de compensacin de la Trompa de Eustaquio hacen que puedan ser consideradas como invalidantes para realizar la actividad subacutica. Debe ser evitado: el buceo durante enfermedad inflamatoria nasal, rpidos descensos en personal poco entrenado, Valsalvas intempestivas en la profundidad pues puede producirse rotura de las ventanas labernticas con el consiguiente dao al odo interno. (1,13) Se propone segn los Grados de Barotrauma descritos instituir la conducta: Grado 0: Si durante el descenso comienza otalgia discreta se indica ascender ligeramente y empezar de nuevo las maniobras de compensacin, sino lo logra, suspender la inmersin. (12) Grado 1: Igual que lo anterior pero debe abandonarse la inmersin y hacer reposo por 2 semanas. Grado 2: Abandonar la inmersin y hacer reposo por 2 semanas y tratamiento medicamentoso con descongestionantes nasales, antihistamnicos y analgsicos. Grado 3: Abandonar la inmersin cuando ceda el vrtigo si este se ha presentado y hacer reposo por 3-4 semanas, tratamiento medicamentoso como en el Grado 2 a lo que se aade esteroides asociados a antibiticos por va oral. Grado 4: Igual que el Grado 3 pero de ser necesario se realiza paracentesis y es obligada la recompresin si hay atrapamiento de aire. Grado 5: Abandonar la inmersin al ceder el vrtigo y suspensin de las actividades subacuaticas durante meses, adems de tratamiento medicamentoso e incluso si es necesario quirrgico. El pronstico de los Barotraumatismos de Odo Medio est en dependencia de la intensidad del cuadro que se presente, en general, si se restablece la integridad este ser bueno y en los casos de perforacin este estar sujeto a los resultados de la miringoplastia. Se debe aclarar que para llevar a cabo la reparacin quirrgica se debe esperar un mnimo de 2 meses despus de la perforacin dado por la extraordinaria capacidad de regeneracin del tmpano el cual puede evolucionar al cierre espontneamente.(1,13) Punto y aparte merece la mencin de una muy rara complicacin de los Barotraumatismos de Odo Medio, nos referimos al Neumoencefalo Intracraneal. Goldman(15), public en 1986 un caso de un instructor de buceo Scuba de 26 aos, sano que desarroll dolor en el odo izquierdo durante el ascenso despus de los 18 metros, este dolor despareci al ganar la superficie y solo experiment entonces cefalea localizada en el vertex izquierdo. Varias horas despus volvi a descender a la misma profundidad, la cefalea mejor y solo regres an ms doloroso con el ascenso del buzo. El buzo necesito asistencia en una unidad de emergencia, el examen fsico era irrelevante excepto por los signos de Barotrauma de Odo Medio, el rayos X y la TAC de crneo y cerebro respectivamente mostraban un Neumoencefalo Subdural Izquierdo el cual tuvo una buena evolucin despus que se le realiz tratamiento conservador asociado a profilaxis antibitica y con desaparicin de la cefalea y normalizacin de la TAC un mes despus.

Barotrauma de Odo InternoEl anlisis de las afecciones del odo interno durante el buceo indica que el mecanismo y las caractersticas del tratamiento dependen de la fase y del tipo de buceo donde ocurren por eso han sido delimitadas en los siguientes acpites: Los que ocurren durante el descenso o la compresin, Barotrauma de Odo Interno. Barotrauma de odo interno del tipo isobrico o que ocurre a profundidad estable. Los que ocurren durante el ascenso o descompresin o Enfermedad Descompresiva Otolgica o Vestibular. Lesin del Odo Interno relacionada con la exposicin a sonidos elevados en condiciones subacuticas (1) Barotrauma de Odo Interno Antes de 1960 la comunidad subacutica desestimaba la posibilidad de que sucediera un dao significativo 9 / 14


al odo interno cuando se produca un Barotraumatismo de Odo Medio durante el descenso o compresin. Son Freeman & Edmonds(16) en 1972 los primeros que describen una bien documentada serie de cinco casos de dao coclear asociados todos a dificultades con el equilibrio de presiones por el odo medio durante el descenso . Goodhill (17) en 1973 seal que estas lesiones en el odo interno estaban relacionadas con ruptura de la ventana laberntica y postul los mecanismos implosivos y explosivos para estas rupturas durante el buceo. El mecanismo explosivo: Con una inadecuada compensacin durante el descenso la presin del odo medio se hace negativa en relacin con la presin intralaberintca y la presin ambiental. Las maniobras de Valsalva provocan posterior incremento en la presin diferencial entre el laberinto y el odo medio al trasmitirse este incremento al lquido cerebroespinal que baa el odo interno se produce la ruptura de la membrana de la ventana redonda con derrame del lquido perilinftico hacia el odo medio y formacin de una fstula perilinftica. El mecanismo implosivo: Se invocan dos posibilidades una, tras una sbita y forzada maniobra de Valsalva hay un rpido aumento de la presin dentro del odo medio que puede causar ruptura de las membranas oval y redonda hacia el espacio intralaberntico. Esta ruptura est relacionada directamente con el Barotrauma Odo Medio y con la obstruccin de la Trompa de Eustaquio. Este mecanismo es infrecuente en el Buceo. La otra posibilidad y ms plausible es que cuando disminuye la presin dentro del odo medio se retrae el tmpano empujando el estribo y hundindolo en la ventana oval con la consiguiente formacin de una fstula. El cuadro clnico est caracterizado fundamentalmente por vrtigo con desorientacin que pueden llegar a ser muy intensos, nuseas, vmitos, otalgia o sensacin de odo bloqueado, hipoacusia de presentacin brusca o de instauracin lenta, incluso de aos, total o parcial, con afeccin de las frecuencias altas (ms de 4.000 ciclos/ segundo). (1,13) La prevencin del Barotrauma del Odo Medio es el mejor tratamiento para el Barotrauma del Odo Interno. El buzo que experimenta vrtigo persistente o/y prdida neurosensorial de la audicin o fuertes acfenos y en cual es improbable que tenga una enfermedad Descompresiva debe ser considerada la presencia de un Barotrauma de Odo Medio con o sin fstula laberntica. Estos individuos no deben someterse a terapia de recompresin ya que se est exponiendo a las mismas condiciones baromtricas que provocaron la lesin y si hay una fstula en la ventana laberntica, durante la compresin va a ocurrir mayor dao a la membrana y mayor derrame de lquido perilinftico; adems a la inversa, o sea durante la descompresin, podra forzar aire residual o sangre dentro del odo interno con el consecuente dao. Se recomienda reposo en cama con elevacin de la cabeza, evitar los gestos de estirarse, flexionarse o toser los cuales pueden aumentar el fluido del lquido cerebroespinal y elevar la presin del lquido perilinftico causando el derrame de mayor cantidad de perilinfa y provocando exacerbacin de la sintomatologa. Los medicamentos que supuestamente incrementan el flujo sanguneo intracraneal y en el odo interno no son, generalmente, efectivos en esta situacin al provocar una desviacin de la circulacin central hacia la periferia y la piel. Deben ser evitados los colirios oticos de antibiticos ototxicos. Tampoco se deben usar los anticoagulantes por los peligros de hemorragia de los tejidos oticos traumatizados. Es necesario realizar lo ms rpido posible una evaluacin otorrinolaringolgica completa con examen otoscpico, audiometra, examen neurolgico completo y pruebas de la funcin vestibular. La obligacin de que en todo paciente que se sospeche una fstula laberntica se haga una tmpanotomia exploratoria es controversial. (1) Algunos autores plantean que la ciruga exploratoria debe ser inmediata ante la sospecha de la fstula. (18,19) Otros, la mayora, prefieren realizar un tratamiento conservador y practicar la ciruga solo en aquellos casos en que no se genere mejora en un periodo de 1 a 5 das pues la generalidad de los casos resuelven espontneamente. (17,20 ,21) Los buzos con dficit permanente de la audicin no deben retornar a la actividad subacutica no solo para prevenir un futuro dao al odo sano sino tambin porque se puede agravar la lesin del odo afecto. (1) Barotrauma de odo interno del tipo isobrico o que ocurre a profundidad estable. Est relacionado con el uso de mezclas de gases respirables a grandes profundidades donde se permanece a una presin estable. Los primeros casos fueron descritos por Graves(22) y Lambertsen(23). Estos investigadores realizaban experimentos para indagar los efectos de las mezclas densas de gases en la actividad y respiracin de los buzos. Estos fueron sometidos en una Cmara Hiperbrica a grandes ambientes de presin. Cuando se encontraban estables a una profundidad de alrededor de los 335 metros y comenzaron a respirar una mezcla que inclua nitrgeno o nen permaneciendo an en una atmsfera rica en helio, entonces empez sbitamente un cuadro de vrtigo, nusea y nistagmo sin sntomas auditivos. El examen posterior a los tres buzos revel prdida total unilateral de la funcin del laberinto en uno, una 10 / 14


prdida parcial unilateral en el segundo buzo y una prdida parcial unilateral en el tercero, el cual se recuper rpidamente no siendo as los dos primeros casos. No hubo evidencia de prdida de la audicin ni lesin del Sistema Nervioso Central. Como etiologa de esta alteracin fueron postuladas dos teoras las cuales han sido enunciadas de acuerdo a la rapidez de inicio de la sintomatologa al respirar mezclas en las que el helio es parcialmente sustituido por otro gas inerte. 1ro. En la situacin de una sbita adicin de un segundo gas inerte en gran profundidad constante y bajo las condiciones de la alta presin parcial del helio disuelto en los fluidos del odo interno, la proporcin del incremento de la concentracin del segundo gas inerte disuelto en los lquidos perilinfticos y endolinfticos es diferente porque es diferente el suministro de sangre a estos dos espacios segn ha sido demostrado. (24) Esto va conduciendo a una diferencia significativa en la presin osmtica de ambos espacios con el consecuente flujo de agua entre ambos y distorsin de la membrana laberntica vestibular. 2do. Es la ms probable explicacin e incluye el principio de contradifusin de Lambertsen & Idicula (25). Estos autores sugirieron la hiptesis de que si dos tejidos con diferente permeabilidad son expuestos a dos gases con distinta solubilidad y coeficiente de difusin se desarrolla una situacin de sobresaturacin en la interfase y la suma de las presiones parciales de los gases se hace mayor con relacin al presin ambiental. Esto podra posiblemente favorecer la aparicin de burbujas entre los espacios perilinfticos y endolinfticos originando desplazamiento y ruptura de las estructuras del odo interno. Estas burbujas aparecen en ausencia de cambios de presin, o sea, en un ambiente estable. Se puede mitigar el dao evitando el cambio de gases inertes encontrndose a grandes profundidades. Una vez que el dao se ha instalado el rpido reconocimiento de la situacin propicia la inmediatez del tratamiento que consiste en cambio a la anterior composicin de la mezcla y terapia de recompresin. No se conoce cual es la profundidad ptima para la recompresin pues la experiencia con esta entidad es limitada pero se recomienda usar los protocolos de tratamiento recomendados para la Enfermedad Descompresiva del Odo Interno que se ver a continuacin. Enfermedad Descompresiva Otolgica o Vestibular La lesin del odo interno durante el ascenso est relacionado con la formacin de burbujas de nitrgeno intralabernticas o la interferencia de estas en localizacin intravascular con el flujo sanguneo al odo interno. Anteriormente la mayor parte de la literatura concerniente a la Enfermedad por Descompresin reflejaba la sintomatologa sugestiva de barotrauma de odo interno solo en asociacin con esta, siendo relegada a un segundo plano y a veces incluso era relacionada con lesiones a nivel central.(1) Sin embargo los sntomas de barotrauma de odo interno suelen presentarse solos sin otras manifestaciones de la Enfermedad por Descompresin dada la extrema sensibilidad del rgano del equilibrio a la hipoxia que condiciona un umbral de sensibilidad mucho ms bajo. (1,26) Fue descrita por primera vez como una entidad aparte en la dcada del 60 cuando se empez a reportar con relativa frecuencia en los buzos que realizaban actividades a gran profundidad con mezclas de helio. La formacin de las burbujas desencadena una serie de fenmenos electrostticos de superficie en la interfase burbuja / sangre que conducen a la hiperviscocidad plasmtica, al efecto Sludge que provoca obstruccin venosa con hemorragia en los canales semicirculares seguido en varias semanas de fibrosis de los espacios perilinfticos y con el transcurso de los meses de grados de osificacin variables. El cuadro clnico se manifiesta por sntomas vestibulares: acfenos, hipoacusia, vrtigo, nusea y vmitos. (27) Ante el diagnostico de la enfermedad se indica la recompresin siempre teniendo en cuenta que es posible que esta falle dado que la hemorragia juega un papel importante en su patofisiologa. En aquellos buzos que presentan sntomas comenzada la descompresin, durante, o poco despus, y han estado en una atmsfera rica en helio y oxgeno a gran profundidad se recomienda retornar a ese ambiente de gases y recomprimir. No se deben usar anticoagulantes porque pueden aumentar el sangramiento intracoclear. Los medicamentos que supuestamente incrementan el flujo sanguneo intracraneal y en el odo interno no son, generalmente, efectivos en esta situacin al provocar una desviacin de la circulacin central hacia la periferia y la piel. El diazepan (5-15mg IM) alivia el vrtigo, las nuseas y los vmitos, adems puede suprimir el nistagmo. Si se administra parenteralmente se debe monitorizar la frecuencia respiratoria y la tensin arterial. Como tratamiento general de la Enfermedad por Descompresin se hidrata al paciente y se le administra oxgeno. No deben usarse salicilatos y la utilidad de los esteroides no esta probada. Despus de la recompresin debe realizarse un exhaustivo examen otolgico que incluya historia, examen fsico completo, evaluacin neurolgica, audiometra y electronistagmografa. La desaparicin de los sntomas vestibulares varios das o semanas despus no significa que se haya recuperado totalmente la funcin del odo interno, significa que la compensacin del Sistema Nervioso Central ha tenido lugar y sus funciones han sido asumidas por el odo no afecto. 11 / 14


Los buzos que presentan dao permanente como consecuencia de esta afeccin no deben regresar a la actividad subacutica pues puede acrecentarse el dao al odo lesionado y presentar durante el buceo vrtigo, nuseas y vmitos lo cual puede ser muy peligroso. Y adems se corre el riesgo de daar el odo sano y quedar incapacitado para la comunicacin y el equilibrio. (1) Lesin del Odo Interno relacionada con la exposicin a sonidos elevados en condiciones subacuticas La mayora de las investigaciones indican que no hay diferencia significativa en la incidencia de hipoacusia neurosensorial en buzos y en poblacin expuesta a niveles altos de ruido. Esto se atribuye no a que estos estn expuestos al ruido durante la actividad subacutica sino a una previa historia generalmente de Barotrauma del Odo Interno y de Enfermedad Descompresiva. (28) Tambin las cmaras y el uso de cascos en los equipos no autnomos o semiautnomos producen generalmente frecuencias superiores a los 120 decibeles y se aproximan peligrosamente al umbral considerado como critico o de dao. Este ruido es provocado usualmente por el flujo y reflujo de los gases a travs del equipo de ventilacin por lo que se aconseja que estos sean capaces de operar lo ms silenciosos posibles porque de lo contrario van ocasionando dao con disminucin progresiva de la audicin. (29)

Vrtigo transitorio ocasionado por estimulacin calricaNormalmente en el buceo el rgano vestibular es estimulado en ambos lados simultneamente pero hay individuos que presentan un rgano asimtrico producto a enfermedad previa, lesin, defecto congnito o variacin anatmica sucediendo que para un mismo estimulo la respuesta es diferente originndose el vrtigo. Una entrada desigual de agua fra en el CAE secundaria a una obstruccin del mismo por cerumen, otitis externa, exostoma produce una respuesta calrica, particularmente si el buzo est en posicin prona o supina con flexin de la cabeza a 30 grados con el canal semicircular lateral en posicin vertical y tambin cuando el tmpano est perforado y se produce entrada de agua al odo medio.

Vrtigo AlternobricoAparece como resultado de una asimetra en el equilibrio de presiones en el odo medio, ha sido descrito tanto en el ascenso como en el descenso aunque ocurre con mayor frecuencia durante el primero como resultado de un incremento de la presin en el odo medio de un lado resultando en una desigual estimulacin del aparato vestibular. En el descenso puede ocurrir al realizar la maniobra de Valsalva inflando los odos de forma desigual. El vrtigo es de presentacin brusca pone en peligro la vida del buceador y puede ocurrir nistagmo. Desaparece espontneamente pero su compensacin es lenta, de minutos a horas. Si aparece en el ascenso se debe descender un poco y se compensa ms rpido pero la tendencia del buceador a subir es ms fuerte, adems para llevar a cabo la conducta adecuada se requiere preparacin y un compaero que pueda prestar ayuda. Si ocurre en el descenso debe interrumpirse este y ascender. Y como siempre el primer tratamiento es la prevencin de los estados que puedan propiciar esta entidad.

Parlisis Facial AlternobricaSu frecuencia es desconocida. Esta descrita como un fenmeno transitorio de parlisis facial ipsilateral asociada a un aumento de presin en el odo medio durante el ascenso, subsiste por solo una horas. Durante el ascenso, la porcin horizontal del nervio facial es comprimida por la sobrepresin en el odo medio, esto ocurre porque existe alguna dehiscencia o grieta del canal seo del nervio facial que corre a lo largo de la pared media del odo medio. Incluso puede que sin haber dehiscencias con una sobrepresin se produzca una entrada de burbujas a travs del canal del nervio de la cuerda timpnica. La conducta a seguir es la prevencin del Barotrauma del Odo Medio.

Otitis externaDespus del Barotrauma del Odo Medio es el segundo ms comn problema que se presenta en el buceo. La causa primaria (en el buceo) est relacionada con la humedad de la piel y / o la atmsfera hmeda en el CAE. El CAE est formado por un epitelio escamoso con un ligero ph cido. El cerumen contiene cidos grasos hidrosolubles bacteriostticos ms cidos liposolubles. Este epitelio est queratinizado y en constante cambio, sus restos mezclados con el cerumen son expulsados hacia fuera al pabelln del odo donde se pueden apreciar como diminutas hojuelas blancas. La exposicin al agua y a la atmsfera hmeda produce maceracin del epitelio del CAE disolvindose los cidos grasos del cerumen que resulta en un aumento del ph hacia el nivel alcalino. Esto estimula el crecimiento y la capacidad patognica de bacterias 12 / 14


de la flora normal de la piel. Otros factores como los desechos ceruminosos, traumas locales iatrognicos, dermatitis seborreica, anormalidades de la parte sea del CAE, limpieza inadecuada de los tapones de cerumen contribuyen a la otitis externa. El cuadro clnico se caracteriza por inflamacin, dolor, prurito, ardor y secrecin serosa. Al examen fsico hay inflamacin, turgencia, gran sensibilidad, en caso severos eritema del pabelln de la oreja y de la piel adyacente con linfadenitis y completa obstruccin del CAE. En casos muy severos puede haber absceso que envuelve cartlago y hueso. La poblacin microbiana que con mayor frecuencia se encuentra en el buzo es de caractersticas mixtas con pseudomonas y proteos predominantemente y tambin estafilococos ureos. El tratamiento preventivo consiste en: evitar traumas locales, remover restos de cerumen con irrigaciones con agua tibia o al calor del cuerpo, controlar la dermatitis preexistentes, soluciones tpicas profilcticas (cido actico al 2.5% en solucin de acetato de aluminio) o simplemente solucin de vinagre diluido, no se recomiendan soluciones de alcohol porque diluyen los cidos grasos liposolubles eliminando la proteccin. El tratamiento curativo se instaura con analgsicos, esteroides, colirios antibiticos o combinaciones de esteroides y antibiticos, antinflamatorios, desbridar los restos del CAE mediante irrigaciones de agua tibia o al calor del cuerpo, uso de antibiticos sistmicos previo antibiograma si es necesario. Si el caso se complica debe acudirse a la nterconsulta con especialistas en ORL y Medicina Interna. Se proscribe nadar o bucear mientras no se produzca una completa recuperacin. (1)

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Direccin para correspondencia: Dr. Rafael Castellanos Hospital Hermanos Ameijeiras. Ciudad La Habana. Cuba. E-Mail: [email protected]

Este documento procede de la REVISTA VIRTUAL DE MEDICINA HIPERBARICA editada por CRIS-UTH (Barcelona) y el CCCMH de Espaa. Las teoras y opiniones expresadas en este artculo pertenecen a sus autores y no necesariamente representan la opinin formal del comit de redaccin ni establecen una postura oficial de la REVISTA. Cualquier copia o difusin de este artculo debe citar la filiacin completa de los autores, su procedencia y el enlace completo : http://www.CCCMH.com/REVISTAOHB/Revista-OHB.htm.

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