BATU BULI-BULI

A. PROSEDUR DIAGNOSTIKOBYEKTIFMenegakkan diagnosis penderita batu buli-buliRUANG LINGKUPSemua penderita yang datang dengan keluhan disuria, hematuria dan retensi urin sertadalam pemeriksaan penunjang (radiologis & ultrasonografi) diketahui penyebabnya adalahbatu buli-buli.DEFINISIBatu buli-buli adalah batu baik opaque maupun non opaque yang berada di buli-buliPROSEDUR LENGKAPa. Anamnesa : Hematuria baik mikroskopik maupun makroskopik, disuria karena infeksi,demam disertai menggigil, dapat juga terjadi retensi urin bila batu menyumbat leherbuli atau dapat tanpa keluhan (“silent stone”).b. Pemeriksaan Klinis :1. Status umum2. Status urologis : - inspeksi : suprapubik dapat terlihat menonjol bila retensi urin- palpasi : suprapubik menonjol atau teraba keras bila batu sangatbesar.3. Colok dubur : teraba batu bila batunya sangat besarc. Pemeriksaan laboratorium :- Darah lengkap- Urin lengkap- Faal haemostasis- Faal hati & faal ginjal :- Kultur urin dan test sensitivitas- Kalsium, phosphat, asam urat dalam darah- Ekskresi kalsium, phosphat, asam urat dalam urin tampung 24 jamd. Pemeriksaan foto radiologis :- Foto polos abdomen (BOF)- Intravena pyelografi (IVP)- Ultrasonografi (USG), bila dicurigai batu non opaqueSOP Medik Keilmuan (SMF Urologi/RSUD Dr. Soetomo Surabaya) – S3.P4.4.1.8- Foto thorakse. Pemeriksaan penunjang lain :b - ECG- Sistoskopi bila dipandang perlucPROSEDUR PELAKSANAAN1. Dokter umum melaksanakan :- Anamnesa : keluhan utama gejala hematuria, disuria, demam/menggigil, kencingdarah/menetes atau tidak bisa kencing.- Pemeriksaan klinis : Status generalis dan status urologi- Pemeriksaan laboratorium, radiologi (BOF/USG)- Merujuk penderita ke spesialisme urologi2. Spesialisme urologi :- Anamnesa lebih lengkap termasuk riwayat kolik, kencing darah/batu, riwayat penyakitsebelumnya termasuk operasi.- Pemeriksaan fisik lengkap : status umum dan urologis- Pemeriksaan laboratorium/ radiologi atau ECGALUR PENATALAKSANAANDokter umum Spesialis Urologi- Anamnesa - Anamnesa lebih lengkap

- Pemeriksaan fisik - Pemeriksaan fisik lengkap- Pemeriksaan laboratorium - Pemeriksaan penunjang lain- Menegakkan diagnosis - Menegakkan diagnosisA. PROSEDUR PENATALAKSANAANOBJEKTIFTerapi operatif batu buli-buli yang menimbulkan keluhan dan komplikasiRUANG LINGKUPSemua penderita dengan diagnosis batu buli-buli yang menimbulkan keluhan dankomplikasiDEFINISI1. Vesicolithotomi adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan dari vesika urinaria2. Lithotripsi adalah tindakan penghancuran batu buli – buli secara endoskopik denganlithotriptor3. Trokar lithotripsi adalah tindakan pengeluaran batu di buli-buli pada anak-anak yangbesarnya < 10 mm, dengan kombinasi endoskopik dan trokar.SOP Medik Keilmuan (SMF Urologi/RSUD Dr. Soetomo Surabaya) – S3.P4.4.1.PENDERITA9RUJUKAN1. Mauermayer W. ; Transurethral Surgery, Springer-Verlag-Berlin Heidelberg, New York,1983, p : 359 – 367.2. Blandy JP ; Vesical lithotomy and Diverticulectomy in Operation Surgery Urology, 4 thEd; Butterworths-London-Boston-Singapura-Toronto, p. 328 – 334.3. Michell JP ; Litholapaxy ; lithotripty and evacuation of foreign bodies from the Bladder inOperation Surgery Urology, 4 th Ed ; Butterworths-London-Boston-Singapura-Toronto, p.744-750.PROSEDUR PELAKSANAAN1. Dokter umum melaksanakan : Anamnesa, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan Laboratoriumdan mengatasi komplikasi.2. Spesialisme Urologi : Pemeriksaan laboratorium/radiologi yang lebih mendalam sertamerencanakan penatalaksanaan penderita.VesikolitotomiIndikasi :- batu buli-buli dengan > 2 cm- batu buli-buli yang tidak dapat dipecahkan dengan lithotriptor- batu buli-buli multipleAlat :- baju operasi steril ( operator/asisten/instrumen )- sarung tangan steril- doek steril- doek klem- khrom klem- gunting- naald voerder- pinset anatomis dan chirurgis- kocher klem- spreader 9 ( millin’s )- steen tang- blaas spuit- folley kateter F 16- urobagPersiapan Operasi :- Persetujuan operasi- Puasa- Antibiotika profilaksis

Teknik Operasi :1. Posisi pasien tidur terlentang dengan GA2. Desinfeksi lapangan operasi dengan Povidone jodine ( paha atas ; genitaliaeksterna,prosesus xyphoideus).3. Persempit lapangan operasi dengan doek steril4. Insisi kulit midline, mulai 2 jari diatas simphisis ke arah umbilikus 10 cm, lapis demi lapissampai fascia anterior muskulus rektus abdominis.5. Muskulus rektus abdominis dipisahkan secara tumpul pada linea albaSOP Medik Keilmuan (SMF Urologi/RSUD Dr. Soetomo Surabaya) – S3.P4.4.1. 106. Pasang spreader millin’s dan sisihkan pre vesikal fat kearah kranial7. Dilakukan identifikasi buli (warna kebiruan, banyak pembuluh darah dan punksi keluar urin)8. Teugel buli dengan chromic catgut 1-0 pada sisi kanan-kiri9. Insisi buli dengan punch mesch dan perlebar secara tumpul dengan chrome klem.10. Raba batu dengan jari, kemudian keluarkan batu dengan stain tang (perhatikan jumlah,ukuran dan warna)11. Setelah batu keluar spoelling buli dengan PZ (3x), kemudian evaluasi mukosa buli (tumor,divertikel), muara ureter kanan-kiri (batu dan ureteric jet)12. Pasang kateter F 16 sampai tampak ujung kateter di buli-buli kemudian spoelling PZdengan blaas spuit.13. Jahit buli-buli 2 lapis, mukosa muskularis dengan plain catgut 3-0 secara jelujur, tunikaserosa dengan Dexon 3-0.14. Test buli-buli untuk evaluasi kebocoran dengan memasukkan PZ 250 cc lewat kateter, bilatidak ada kebocoran isi kateter dengan air steril 10 cc.15. Cuci lapangan operasi dengan Betadine dan PZ16. Pasang redon drain peri vesikal dan fiksasi pada kulit17. Tutup lapangan operasi lapis demi lapis, muskulus rektus abdominis dengan Dexon 1-0,fascia anterior muskulus rektus abdominis dengan Dexon 1-0, subkutan dengan plaincatgut 3-0, kulit dengan Zeyde 3-0.LithotripsiIndikasi : - Batu buli simple dengan ukuran <2,5 cmAlat :- Alat untuk irigasi dan slang steril- Sumber cahaya dan kabel fibre optic- Busi roser 18 s/d 27 Fr- Sistoskopi set dengan sheath 25 Fr dan teleskop 30 º dan 70 º- Ellic Evacuator- Alat lithotriptor mekanik :- Alligator lithotrite, untuk batu dengan ukuran panjang terpendek max. 1½ cm.d - Hendrickson type lithotrite, untuk batu dengan ukuran panjang terpendek max. 2½ cm- Peralatan desinfeksi- Skort serta doek dan baju operasi sterilPersiapan :- Puasa, antibiotika profilaksis injeksi, 1 jam sebelum tindakan- Tindakan dilakukan dengan bantuan anestesi umum atau spinalTeknik operasi untuk batu < 1,5 cm :1. Posisi lithotomi2. Tindakan aseptik3. Kalibrasi atau dilatasi urethra dengan roser sampai 27 Fr4. Panendoskopi untuk diagnosa5. Teleskop dan bridge dilepas6. Buli diisi irigan sampai penuh, pasang Aligator lithotrite dengan teleskop 30º mulailithotripsi.7. Lithotripsi dihentikan kalau ukuran fragmen sudah dapat melewati sheath

8. Evakuasi fragmen dengan ellik evakuator9. Sistoskopi melihat apakah batu sudah keluar semua dan mengetahui adanyakomplikasi tindakan.10. Keluarkan lithotriptor dan keluarkan sheath dengan sebelumnya memasang obturator.SOP Medik Keilmuan (SMF Urologi/RSUD Dr. Soetomo Surabaya) – S3.P4.4.1. 1111. Pasang folley kateter F 1612. Kateter dicabut setelah 24 jam, KRS.Teknik Operasi untuk batu < 2,5 cm :1. Posisi lithotomi2. Tindakan aseptik3. Kalibrasi atau dilatasi urethra dengan roser sampai 27 Fr4. Panendoskopi untuk diagnosa5. Teleskop dan bridge dilepas6. Buli diisi irigan sampai penuh7. Set panendoskopi dikeluarkan semuanya8. Masukkan lithotriptor type Hendrickson dengan teleskop 70º, mulai lithotripsi9. Lithotripsi dihentikan kalau ukuran fragmen sudah dapat melewati sheath 25 Fr, kemudianlithotriptor dikeluarkan.10. Masukkan sistoskopi sheath 25 Fr. Evakuasi fragmen11. Panendoskopi12. Kalau masih ada fragmen yang tidak bisa di evakuasi, ulangi lithotripsi denganmenggunakan alligator.Trokar LithotripsiIndikasi : Batu buli pada anak dengan ukuran < 10 mmAlat :- Alat untuk irigasi dan slang yang sudah di sterilkan- Sumber cahaya dan kabel fibre optic- Set sistoskopi pediatri- Set sistoskopi dengan sheath 21 Fr dan teleskop 30 º- Trokar champbell untuk fungsi sistostomi suprapubik- Amplats 28 Fr / 30 Fr- Peralatan desinfeksi- Skort serta doek dan baju operasi sterilPersiapan : Puasa, antibiotika profilaksi 1 jam sebelum tindakan, tindakan dengan bantuananesthesi umumTeknik Operasi :1. Posisi lithotomi2. Tindakan antiseptik3. Panendoskopi untuk diagnosa dengan sistoskopi anak4. Buli diisi irigan sampai penuh semaksimal mungkin sampai teraba pada supra pubis5. Lakukan insisi longitudinal sepanjang 1,5 sampai dengan 2 cm sampai menembus lineaalba pada jarak 2,5 cm dari suprapubik di garis mediana.6. Lakukan punksi sistostomi dengan trokar campbell yang sudah dipasangi amplatz.Daerah punksi dipastikan dengan melihat dinding anterior buli yang terdorong oleh ujungtrokar.7. Setelah trokar berhasil masuk amplatz didorong ke dalam buli dan setelah kelihatanamplastz dalam buli (secara endoskopis) baru trokar dapat dicabut.8. Lubang luar amplatz ditutup dengan jari dan ujung amplatz yang berada dalam bulidiusahakan agar dapat dimasuki batu.SOP Medik Keilmuan (SMF Urologi/RSUD Dr. Soetomo Surabaya) – S3.P4.4.1. 129. Buli-buli diisi maksimal dengan cairan irigan, setelah penuh dilakukan penekanan yanggentle pada abdomen pada abdomen pada saat bersamaan jari yang menutup amplatzdilepas . Dengan manuver ini diharapkan batu akan ikut keluar bersama cairan irigasi.10. Buli dikosongkan11. Pasang kateter urethra

12. Bekas luka sistostomi dibiarkan terbuka, kalau perlu hanya dilakukan oposisi kulit13. Kateter dibuka setelah 48 – 72 jam14. Anak kencing spontan KRSC. PERSIAPAN PRA OPERASI DAN PERAWATAN PASCA OPERASIOBJEKTIFMempersiapkan pra operasi bedah penderita batu buli-buli dan merawat penderita pascaoperasi untuk menghindari terjadinya morbiditasRUANG LINGKUPPenderita dengan batu buli-buli yang dipersiapkan operasi dan pasca operasiDEFINISIPersiapan pra dan pasca operasi adalah persiapan tindakan pada penderita batu buli –buli baik sebelum ataupun setelah operasiRUJUKAN1. Drach G.W. ; Urinary lithiasis : etiology ; diagnosis and medical management.Campbell’s Urology, Vol. III, 6 ed WB Saunders Co. Philladelphia-London-Toronto-Montreal-Sidney-Tokyo, 1992 , p. 2085 – 2156.2. Roth R.A. ; Finlayson B.; Clinical Management of Urolithiasis, Williams & Wilkins,Baltimore-London, 1983, p. 151 – 201.3. Stoller, ML et al ; Urinary Stone Disease. General Urology 14 th Ed Lange MedicalPublication Maruzen Asia, 1995, p. 276 – 304.PROSEDUR PENATALAKSANAAN1. Dokter Umum dan Perawat :Pra operasi : Informed Consent, Penderita dipuasakan, Lavement dan bersihkan lapanganoperasi.Pasca operasi : Menjalankan instruksi operator dan merawat luka operasi .2. Spesialisme Urologi :Pra operasi : Menjelaskan rencana operasi dan komplikasi yang mungkin terjadi.Vesikolithotomi (batu > 2,5 cm). Lithotripsi (batu < 2,5 cm) dan Trokar lithotripsi pada anakanakdengan batu kecil (<1 cm.).Pasca Operasi : Monitor vital sign dan luka operasi dan lepas dauer kateter sesuaiprosedur.PROSEDUR LENGKAPSOP Medik Keilmuan (SMF Urologi/RSUD Dr. Soetomo Surabaya) – S3.P4.4.1. 131. Persiapan pra operasi1.1. Klinis : - Keadaan umum penderita baike - Tidak ada ko-morbiditas yang berat1.2. Laboratorium : - Darah lengkap & urin lengkapf - Faal hemostasis, Faal hati dan ginjalg - Kultur urin & test sensitivitash - Gula darah puasa / 2 jam post-prandial (untuk usia > 40 th)1.3. Pemeriksaan penunjang :i - Elektrokardiografi (untuk usia > 40 th)j - Foto thoraksk - BNO/IVP1.4. Penderita masuk rumah sakit2. Perawatan Pasca Operasi2.1. Di Rumah Sakit :Vesikolithotomi, pelepasan kateter setelah 7 – 10 hari dan pelepasan redon drain biladalam 2 hari berturut – turut setelah pelepasan kateter produksinya < 20 cc/24 jam.Lithotripsi, pelepasan kateter setelah 24 jam, kecuali bila pada waktu operasi terjadi lesipada buli dapat diperpanjang sampai 5 hari.Periksa analisa batu, untuk menentukan dietnya setelah dikonsulkan kepada ahli gizi.2.2. Di Poliklinik Urologi :Pasca operasi kontrol 2 minggu, kontrol berikutnya tiap 3 bulan

Sistoskopi dilakukan 3 bulan setelah lithotripsiPemeriksaan IVP dilakukan 6 bulan setelah operasiSetiap kontrol penderita periksa laboratorium (darah lengkap, urin lengkap, faal ginjal,urin kultur dan sensitivity test).Usahakan diuresis yang adekuat : minum 2 -3 l / hari, sehingga dicapai diurese 1½ l/hariDiet, tergantung dari jenis batunya.Eradikasi infeksi saluran air kemih, khususnya untuk batu struvit.SOP Medik Keilmuan (SMF Urologi/RSUD Dr. Soetomo Surabaya) – S3.P4.4.1.