B.coronara.stabila

7/23/2019 B.coronara.stabila

1/71

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 24, No. 2, 2014

Ghid de management al bolii coronariene stabile

Grupul de Lucru asupra Managementului Bolii coronariene stabile din cadrul

Societii Europene de CardiologieAutorii/membrii grupului de lucru (Task Force):Gilles Montalescot* (Chairperson) (Frana), Udo Sechtem*(Chairperson) (Germania), Stephan Achenbach (Germania), Felicita Andreotti (Italia), Chris Arden (UK),Andrzej Budaj (Polonia), Raffaele Bugiardini (Italia), Filippo Crea (Italia), Tomas Cuisset (Frana),Carlo Di Mario (UK), J. Raael Ferreira (Portugalia), Bernard J. Gersh (SUA), Anselm K. Gitt (Germania),Jean-Sebastien Hulot (Frana), Nikolaus Marx (Germania), Lionel H. Opie (Arica de Sud), Matthias Pfisterer(Elveia), Eva Prescott (Danemarca), Frank Ruschitzka (Elveia), Manel Sabat (Spania), Roxy Senior (UK),David Paul aggart (UK), Ernst E. van der Wall (Olanda), Christiaan J. M. Vrints (Belgia).

* Autori corespondeni.Cei doi chairmeni au contribuit n mod egal la acest document. Chairman Frana: Proesor Gilles Montescot,Institut de Cardiologie, Spitalul Universitar Pitie-Salpetriere, Birou 2-236, 47-83 Boulevard de lHopital, 75013 Paris, Frana. el:+33142163006, Fax: +33142162931. Email: [email protected]. Chairman, Germania: ProesorUdo Sechtem, Secia

Cardiologie, Spitalul Robert Bosch, Auerbachstr. 110, DE-70376 Stuttgart, Germania.el:+49 711 8101 3456, Fax:+49711 81013795,Email:[email protected]

Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG):Jose Luis Zamorano (Chairperson) (Spania), Stephan Achenbach (Germania), HelmutBaumgartner (Germania), Jeroen J. Bax (Olanda), Hector Bueno (Spania), Veronica Dean (Frana), Christi Deaton (UK), Cetin Erol(urcia), Robert Fagard (Belgia), Roberto Ferrari (Italia), David Hasdai (Israel), Arno W. Hoes (Olanda), Paulus Kirchho (Germania/UK), Juhani Knuuti (Finlanda), Philippe Kolh (Belgia), Patrizio Lancellotti (Belgia), Ales Linhart (Cehia), Petros Nihoyannopoulos(UK), Massimo F. Piepoli (Italia), Piotr Ponikowski (Polonia), Per Anton Sirnes (Norvegia), Juan Luis amargo (Spania), Michal endera(Polonia), Adam orbicki (Polonia), William Wijns (Belgia), Stephan Windecker (Elveia).

Au revizuit documentul:Juhani Knuuti (Coordonator) (Finlanda), Marco Valgimigli (Coordonator) (Italia), Hector Bueno (Spania),Marc J. Claeys (Belgia), Norbert Donner-Banzhoff (Germania), Cetin Erol (urcia), Herbert Frank (Austria), Christian Funck-Brentano(Frana), Oliver Gaemperli (Elveia), Jose R. Gonzalez-Juanatey (Spania), Michalis Hamilos (Grecia), David Hasdai (Israel), Steen Husted(Danemarca), Stean K. James (Suedia), Kari Kervinen (Finlanda), Philippe Kolh (Belgia), Steen Dalby Kristensen (Danemarca), Patrizio

Lancellotti (Belgia), Aldo Pietro Maggioni (Italia), Massimo F. Piepoli (Italia), Axel R. Pries (Germania), Francesco Romeo (Italia), LarsRyden (Suedia), Maarten L. Simoons (Olanda), Per Anton Sirnes (Norvegia), Ph. Gabriel Steg (Frana), Adam immis (UK), WilliamWijns (Belgia), Stephan Windecker (Elveia), Aylin Yildirir (urcia), Jose Luis Zamorano (Spania).

Asociaii care au contribuit la acest document:Asociaii ESC: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association oCardiovascular Imaging (EACVI), European Association or Cardiovascular Prevention&Rehabilitation (EACPR), European Associationo Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Heart Failure Association (HFA).

Grupurile de lucru ESC:Cardiovascular Pharmacology and Drug Terapy, Cardiovascular Surgery, Coronary Pathophysiology andMicrocirculation, Nuclear Cardiology and Cardiac C, Trombosis, Cardiovascular Magnetic Resonance Consiliul ESC: CardiologyPractice, Primary Cardiovascular Care.

Coninutul acestui ghid al Societii Europene de Cardiologie (ESC) a ost publicat strict pentru uz personal i n scop didactic. Comercializarea este inter-zis. Nicio seciune nu poate tradus sau reprodus r acordul ESC. Acordul poate obinut de la Oxord University Press, care public European HeartJournal, cu acordul ESC. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i a ost conceput dup analiz atent a dovezilor disponibile la momentul ela-borrii. Medicii sunt ncurajai s-l oloseasc n momentul deciziei clinice. Ghidul nu acoper responsabilitatea individual a medicului n luarea deciziiloradecvate, care are i responsabilitatea de a verica regulile aplicabile substanelor medicamentoase i dispozitivelor la momentul prescrierii lor.

raducere eectuat de ctre Dr. Denisa Achie, Dr. Lucia Egher, Dr. Diana Iancu, Dr. Diana Grap, Dr. Cecilia Ptru, Dr. Adrian Linte, sub coordonareaGrupului de Lucru de Cardiopatie Ischemic, preedinte Con. Dr. erban Blnescu, secretar Dr. Mihaela Slgean.

Cuvinte cheie:ghiduri angin pectoral ischemie miocardic boal coronar ischemic stabil actori de risc medicamente anti-ischemice revas-cularizare coronarian


2/71

Ghid de management al bolii coronariene stabile Romanian Journal of CardiologyVol. 24, No. 2, 2014

CUPRINS

1. Preambul ..............................................................................xx

2. Introducere ...........................................................................xx

3. Deniie i ziopatologie ....................................................xx

4. Epidemiologie ......................................................................xx5. Istorie natural i prognostic ................. ................. ...........xx

6. Diagnostic i evaluare .........................................................xx6.1. Simptome i semne ....................................................xx6.2. Investigaii cardiace non-invazive ............................xx

6.2.1. este de baz .........................................................xx6.2.1.1. este de laborator ........................................xx6.2.1.2. ECG de repaus .............................................xx6.2.1.3. Ecocardiograa de repaus ..........................xx6.2.1.4. Rezonan magnetic de repaus ................ .xx6.2.1.5. Monitorizarea ECG ambulatorie ...............xx6.2.1.6. Radiograa toracic ....................................xx

6.2.2 rei pai majori n luarea deciziilor .............. ......xx6.2.3 Principiile testrilor diagnostice .........................xx6.2.4 este de stres pentru diagnosticarea ischemiei xx

6.2.4.1 est ECG de eort ..........................................xx6.2.4.2 est de stres n combinaie cu metode

imagistice ......................................................xx6.2.4.2.1 Ecocardiograa de stres ................ .........xx6.2.4.2.2 Scintigrae de peruzie miocardic ....xx6.2.4.2.3 Rezonan magnetic de stres ..............xx6.2.4.2.4 ehnici hibride ................. ................. ......xx

6.2.5. ehnici invazive de evaluare a anatomieiarterelor coronare .................................................xx

6.2.5.1 omograa computerizat ................. .........xx6.2.5.1.1 Scorul de calciu .......................................xx6.2.5.1.2 Angiograe C de evaluare a anatomiei

coronariene .............................................xx6.2.5.2 Angiograe RMN pentru evaluarea

anatomiei coronariene.................................xx6.3 Angiograa coronarian invaziv ............... ...............xx6.4 Stratificarea riscului ....................................................xx

6.4.1. Straticarea riscului pe baza evalurii clinice .xx6.4.2. Straticarea riscului pe baza unciei

ventriculare ........... ................ ................. ...............xx6.4.3. Straticarea riscului pe baza testelor de stres ..xx

6.4.3.1. est ECG de eort .........................................xx6.4.3.2. Ecocardiograe de stres ..............................xx6.4.3.3. Scintigrae de peruzie miocardic la stres ..

xx6.4.3.4 Rezonan magnetic la stres ......................xx

6.4.4. Straticarea riscului pe baza anatomieicoronariene ............................................................xx

6.4.4.1 Angiograe C coronarian .................. ......xx6.4.4.2 Angiograe coronarian invaziv ..............xx

6.5. Aspecte diagnostice la pacientul asimptomatic, rboal coronarian cunoscut......................................xx

6.6. Aspecte ale managementului pacientului cu boalcoronarian cunoscut ................................................xx

6.7. Consideraii diagnostice speciale: angina cu artere

coronare normale ....................................................xx6.7.1. Angina microvascular .......................................xx

6.7.1.1 ablou clinic ..................................................xx6.7.1.2 Patogenez i prognostic .............................xx6.7.1.3 Diagnosticul i managementul bolii

coronariene microvasculare ......................xx6.7.2. Angina vasospastic ............................................xx6.7.2.1 ablou clinic ..................................................xx6.7.2.2 Patogenez i prognostic .............................xx6.7.2.3 Diagnosticul anginei vasospastice .............xx

6.7.2.3.1 Electrocardiograa ................................xx6.7.2.3.2 Arteriograa coronarian ....................xx

7. Modicarea stilului de via i managementularmacologic ......................................................................xx7.1 Factorii de risc i managementul ischemiei .............xx

7.1.1 Msuri generale ....................................................xx7.1.2 Modicarea stilului de via i controlul

actorilor de risc ....................................................xx7.1.2.1 Fumatul .........................................................xx7.1.2.2 Regimul alimentar ........................................xx7.1.2.3 Activitatea zic ...........................................xx7.1.2.4 Activitatea sexual ................ ............... ........xx7.1.2.5 Managementul greutii ..............................xx7.1.2.6 Consumul de lipide ......................................xx7.1.2.7 Hipertensiunea arterial ..............................xx7.1.2.8 Diabetul zaharat i alte condiii asociate ...xx7.1.2.9 Factori psihosociali ......................................xx7.1.2.10 Reabilitare cardiac ....................................xx7.1.2.11 Vaccinarea mpotriva virusului Inuenza ...

xx

7.1.2.12. erapia de substituie hormonal .... ........xx7.1.3. ratamentul pacientului cu angin pectoral

stabil ....................................................................xx7.1.3.1. Obiecivele terapeutice ................ ................xx7.1.3.2. Ageni armacologici ................ ................ ..xx7.1.3.3. Ageni armacologici anti-ischemici .........xx

7.1.3.3.1 Nitrai ......................................................xx7.1.3.3.2 Beta-blocante .........................................xx7.1.3.3.3 Blocante ale canalelor de calciu ...........xx7.1.3.3.4 Ivabradin ...............................................xx7.1.3.3.5 Nicorandil ..............................................xx7.1.3.3.6 rimetazidin .........................................xx

7.1.3.3.7 Ranolazina ..............................................xx7.1.3.3.8 Allopurinol .............................................xx7.1.3.3.9 Molsidomina ..........................................xx

7.1.3.4 Pacieni cu hipotensiune arterial ..............xx7.1.3.5 Pacieni cu AV sczut ................ ................xx

7.2 Prevenia evenimentelor cardiovasculare ................xx7.2.1 Ageni antiagregani plachetari ..........................xx

7.2.1.1 Aspirin n doz sczut ................ .............xx7.2.1.2 Inhibitori P2Y12 ...........................................xx7.2.1.3 Combinaii de antiagregante plachetare ...xx7.2.1.4 Rspuns slab la antiagregantele plachetare ...

xx

7.2.2 Ageni hipolipemiani ..........................................xx


3/71

Romanian Journal of CardiologyVol. 24, No. 2, 2014


9.10 Lacune n dovezi ........................................................xx

Reerine.....................................................................................xx

ABREVIERI I ACRONIME99mc technetium-99m201I thallium 201ABCB1 AP-binding cassette sub-amily B

member 1ABI indice glezn-braACC Colegiul American de CardiologieACCF Fundaia Colegiului American de

CardiologieACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events

Trough Combination Terapy in Pa-tients Living With Systolic Hyperten-sion

ACE Enzima de Conversie a AngiotensineiACIP Studiul Pilot de Ischemie Cardiac

AsimptomaticACS Sindrom Coronarian AcutADA Asociaia American a pacienilor

DiabeticiADP Adenozin DiosatAHA Asociaia American a InimiiARB Antagonitii receptorilor II ai angio-

tensineiAR rial de revascularizare arterial

ASCO Anglo-Scandinavian Cardiac Outco-mes rialASSER Asymptomatic atrial brillation and

Stroke Evaluation in pacemaker pati-ents and the atrial brillation Reducti-on atrial pacing rial

AV atrioventricularBARI 2D BypassAngioplastyRevascularizatio

Investigation 2 DiabetesBEAUIFUL Morbidity-Mortality Evaluation o

the I Inhibitor Ivabradine in PatientsWith Coronary Artery Disease and

Lef Ventricular DysunctionBIMA Artera mamar intern bilateralBMI Indice de mas corporalBMS Stent metalicBNP Peptid natriuretic de tip BBP ensiunea arterialb.p.m Bti pe minutCABG By-pass aorto-coronarianCAD Boal coronarianCAPRIE Clopidogrel vs. aspirin la pacienii

aai la risc de evenimente ischemice

CASS Coronary Artery Surgery Study

7.2.3 Blocanii sistemului renin-angiotensin-aldosteron .............................................................xx

7.3 Alte medicamente .......................................................xx7.3.1 Analgezice .............................................................xx

7.4 Strategii .........................................................................xx

7.5 ratamentul ormelor particulare de anginpectoral stabil ...........................................................xx7.5.1 Angina microvascular ........................................xx7.5.2 Angina vasospastic .............................................xx

8. Revascularizarea miocardic ..............................................xx8.1 Intervenii coronariene percutane ............................xx

8.1.1 ipul stentului i dubla antiagregare plachetar ..xx

8.1.2 ehnici invazive de evaluare a severittiistenozelor arterelor coronare ..............................xx

8.2 By-passul coronarian ..................................................xx8.2.1 Grafuri arteriale vs. venoase ..............................xx

8.2.2 Chirurgia on-pump vs. off-pump ............... .......xx8.3 Revascularizare miocardic vs. terapiemedicamentoas ..........................................................xx

8.3.1 Reguli generale privind revascularizareamiocardic .............................................................xx

8.3.1.1 Post-inarct miocardic ................ ................. .xx8.3.1.2 Disuncia ventricular stng ....................xx8.3.1.3 Boala coronarian multivascular i/sau

teritoriu ischemic de dimensiuni mari......xx8.3.1.4 Boala coronarian cu aectarea trunchiului

comun ............................................................xx8.3.2 Revascularizarea miocardic la pacienii cu risc

cardiovascular sczut ...........................................xx

8.3.2.1 Studiile randomizate .....................................xx8.3.2.2 Limitrile studiilor randomizate .................xx8.3.2.3 Interpretarea general...................................xx8.3.2.4 Studii n desurare despre managementul

pacienilor cu angin pectoral stabil iischemie demonstrat .................................xx

8.4 Intervenii coronariene percutane vs. by-passcoronarian .....................................................................xx

8.4.1 Date recente i recomandri ................................xx8.4.2 Populaiile int ale studiilor randomizate .........xx

8.5 Scoruri i decizii ...........................................................xx8.5.1 Scoruri ....................................................................xx

8.5.2 Alegerea corespunztoare a modalitii derevascularizare miocardic ..................................xx

9. Consideraii pentru grupuri speciale .................................xx9.1 Femei .............................................................................xx9.2 Pacieni diabetici ..........................................................xx9.3 Pacieni cu boal renal cronic.................................xx9.4 Vrstnici ........................................................................xx9.5 Pacientul post-revascularizare miocardic ...............xx9.6 Revascularizare miocardic repetat la un pacient cu

by-pass coronarian .......................................................xx9.7 Ocluzia coronarian cronic ................ ................. ......xx9.8 Angina reractar la tratament ...................................xx

9.9 ngrijirea primar .........................................................xx


4/71


Surgery or Effectiveness o Lef MainRevascularization

FAME Fractional Flow Reserve vs. Angiogra-phy or Multi-vessel Evaluation

FDA Asociaia administrrii mncrii i

medicamentelor (SUA)FFR Rezerva de ux racionatFREEDOM Design o the Future Revascularizati-

on Evaluation in patients with Diabe-tes mellitus: Optimal management oMultivessel disease

GFR Rata ltrrii glomerulareHbA1c Hemoglobina glicozilatHDL Lipoproteine cu densitate crescutHDL-C Colesterol HDLHR Hazard ratio

HR erapie de substituie hormonalhs-CRP Proteina C reactiv nalt sensibilHU Uniti HounseldICA Arteriograe coronarian invazivIMA Artera mamar internIONA Impactul nicorandilului n anginISCHEMIA International Study o Comparative

Health Effectiveness with Medical andInvasive Approaches

IVUS Ultrasonograe intravascularJSAP Studiu japonez de angin pectoral

stabilKAP Canale de potasiu AP-dependenteLAD Artera descendent anterioarLBBB Bloc de ramur stngaLIMA Artera mamar intern stngLDL Lipoproteine cu densitate sczutLDL-C Colesterol LDLLM runchi comunLMS Lef main stemLV Ventricul stngLVEF Fracia de ejecie a ventriculului stngLVH Hipertroa ventriculului stng

MACE Evenimente majore cardiovasculareMASS Studiul: tratament medicamentos, an-

gioplastie, sau chirurgie cardiacMDRD Modicrile regimului alimentar la

pacienii cu boal renal cronicMERLIN Ecacitatea ranolazine n sindroamele

coronariene acute r supradenive-lare de segment S, pentru reducereaichemiei

MERLIN-IMI Ecacitatea ranolazine n sindroamelecoronariene acute r supradenive-

lare de segment S, pentru reducerea

CCB Blocanii canalelor de calciuCCS Societatea Cardiovascular CanadianCFR Rezerva de ux coronarianCHARISMA Clopidogrel or High Atherothrombo-

tic Risk and Ischaemic Stabilization,

Management and AvoidanceCI Interval de ncredereCKD Boal renal cronicCKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemio-

logy CollaborationCMR Rezonan Magnetic CardiacCORONARY Studiul de by-pass coronarian off-

pump vs. on-pumpCOURAGE Clinical Outcomes Utilizing Revascu-

larization and Aggressive Drug Evalu-ation

COX-1 Ciclooxigenaza-1COX-2 Ciclooxigenaza-2CPG Comitetul de practicare a ghidurilorC omograe computerizatCA Angiograe CCV CardiovascularCVD Boal cardiovascularCXR Radiograe toracicCYP2C19*2 Citocromul P450 2C19CYP3A Citocromul P3ACYP3A4 Citocromul P450 3A4CYP450 Citocromul P450DANAMI rial danez n inarctul miocardic acutDAP Dubl terapie antiagregant placheta-

rDBP ensiune arterial diastolicDECOPI Desobstruction Coronaire en Post-In-

arctusDES Stent armacologic activDHP DihidropiridineDSE Ecocardiograe de stres cu dobutami-

nEACS Asociaia European de Chirurgie

CardiovascularEECP Contrapulsaie externEMA Te European Medicines AgencyEASD Asociaia european pentru studiul

diabetului zaharatECG ElectrocardiogramEcho EcocardiograeED Disuncie erectilEF Fracie de ejecieESC Societatea european de cardiologieEXCEL Evaluation o XIENCE PRIME or XI-

ENCE V vs. Coronary Artery Bypass


5/71



ichemiei: tromboliza n inarctul mio-cardic

ME Echivaleni metaboliciMI Inarct miocardicMICRO-HOPE Microalbuminuria, cardiovascular

and renal substudy o the Heart Out-comes Prevention Evaluation study

MPI ehnici imagistice de peruzie miocar-dic

MRI Rezonan magneticNO Oxid nitricNSAIDs Antiinamatoare nesteroidieneNSE-ACS Sindrom coronarian acut r supra-

denivelare de segment SNYHA Asociaia Inimii New YorkOA Occluded Artery rial

OC omograe computerizat de coerenopticOM ratament medicamentos maximalPAR-1 Receptor pentru proteaza, tip 1PCI Angioplastie coronarian percutanPDE5 Fosodiesteraza 5PES Stenturi cu paclitaxelPE omograe computerizat cu emisie

de pozitroniPRECOMBA Premier o Randomized Comparison

o Bypass Surgery vs. AngioplastyUsing Sirolimus-Eluting Stent in Pati-ents with Lef Main Coronary ArteryDisease

PP Probabilitate pre-testPUFA Acizi grai polinesaturaiPVD Boal vascular periericQoL Calitatea vieiiRBBB Bloc de ramur dreaptREACH Reduction o Atherothrombosis or

Continued HealthRIA-2 Second Randomized Intervention

reatment o Angina

ROOBY Veterans Affairs Randomized On/OffBypass

SAP erapie antiagregant plachetar unicSBP ensiunea arterial sistolicSCAD Angin pectoral stabilSCORE Evaluarea sistematic a riscului coro-

narianSCS Stimularea mduvei vertebraleSES Stenturi cu sirolimusSIMA Arter mamar intern unicSPEC single photon emission computed to-

mography

SICH Surgical reatment or IschaemicHeart Failure

SWISSI II Swiss Interventional Study on SilentIschaemia ype II

SYNAX SYNergy between percutaneous co-

ronary intervention with AXus andcardiac surgery

C Colesterol totalENS Stimulare neural electric transcuta-

natERISA Evaluarea ranolazinei la pacienii cu

angin pectoral stabil i diabet za-harat tip 2

IME rial o Invasive vs. Medical therapyIMI romboliza n inarctul mocardicMR Revacularizare transmiocardic cu

laserOA Te Open Artery rialWOES What is the Optimal antiplatElet and

anticoagulant therapy in patients withoral anticoagulation and coronaryStening

1. PREAMBUL

Ghidurile evalueaz i rezum toate dovezile existentela momentul redactrii documentelor, avnd scopul dea ajuta medicul n a lua cea mai bun decizie n privina

strategiei terapeutice, innd cont de impactul asupraprognosticului i de raportul risc-beneciu. Ghidurilenu substituie, ci completeaz crile, cuprinznd prin-cipalele idei ale ESC Core Curriculum.

Un numr mare de ghiduri au ost implementate nultimii ani de ctre Societatea European de Cardio-logie (SEC), precum i de alte societi i organizaii.Recomandrile ghidurilor se gsesc pe website-ul So-cietii Europene de Cardiologie (http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx). Ghidurile ESC reprezint poziiaocial a ESC asupra unei anumite teme, ind recventactualizate.

Membrii Grupului de Lucru au ost selectai de ctreSEC i sunt implicai n practica medical a pacienilorcu aceast patologie. Ei cerceteaz literatura de specia-litate, evalueaz procedurile diagnostice i terapeutice,inclusiv asupra raportului beneciu-risc. Nivelul de re-comandare a dovezilor este ilustrat n Tabelele 1i 2.Experilor li se cere s declare orice relaie care poatereprezenta conict de interese, iar acestea pot gsitepe website SEC.

Orice schimbare n declaraiile privind conictele de

interes trebuiesc raportate ctre SEC i documentul tre-


6/71


buie recorectat. Dup revizuri amnunite documentuleste aprobat de ctre membrii Grupului de Lucru. Do-cumentul nal este admis de Comitetul pentru GhiduriPractice (CGP) i publicat n Jurnalul European al Ini-mii. Ghidurile SEC nu cuprind doar inormaiile celor

mai recente ghiduri, dar i a programelor implementatepentru aceste recomandri.

Pentru a implementa aceste ghiduri, sunt lansateediii de buzunar, cri cu mesaje eseniale i versiunielectronice pentru teleoane inteligente. Nu trebuie ne-glijat inormaia din textul ntregului ghid, care poate descrcat gratuit de pe website. Societile Naionaleale SEC sunt ncurajate s traduc i s implementezeaceste ghiduri. Implementarea programelor este nece-sar deoarece s-a demonstrat c prognosticul bolii esteinuenat avorabil prin aplicarea recomandrilor cli-

nice. De asemenea sunt necesare registre care s veri-ce dac recomandrile ghidurilor concord cu practicazilnic. Ghidurile nu substituie responsabilitatea indi-

vidual a medicului asupra pacientului.

Tabel 1. Nivel de recomandare

Clasde

recomandare

Definiie Terminologie

I Condiii pentru care existdovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiuluii eficienei unei proceduri diagnostice

Este recomandat/indicat

II Condiii pentru care dovezile suntcontradictorii sau existo divergen

de opinie privind utilitatea/eficacitateatratamentului

IIa Dovezile/opiniile pledeazpentru eficiensaubeneficiu

Ar trebui luatnconsiderare

IIb Beneficiul/eficiena sunt mai puin concludente Poate ficonsiderat

III Condiii pentru care existdovezi i/sau acordulunanim ctratamentul nu este util/eficient, iar nunele cazuri poate fichiar duntor

Nu este recomandat

Tabel 2. Nivele de evidenNivel de evidenA Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau din

metaanalize

Nivel de evidenB Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai multe studiimari, nerandomizate

Nivel de evidenC Consensul de opin ie al experilori/sau studii mici, studii retrospective, registre

2. INTRODUCERE

Aceste ghiduri trebuiesc aplicate pacienilor cu boalcoronarian cunoscut sau suspicionat. Cuprinde ur-mtoarele categorii de pacieni: i) cei cu angin pec-toral stabil sau care prezint simptome atribuite bo-lii coronariene, precum dispneea; ii) cei simptomaticicunoscui cu boal coronarian obstructiv sau non-obstructiv care au devenit asimptomatici sub trata-

ment medical, dar care necesit evaluri permamanen-

te; iii) cei care sunt pentru prima dat simptomatici isunt ncadrai ca ind cronic stabili (de ex. anamne-za relev c simptomele sunt prezente de mai multeluni). Astel, boala coronarian suspicionat deneteaze evolutive dierite ale bolii coronariene, excluznd

situaia n care domin tromboza (sindroame corona-riene acute).

Oricum, cei care prezint pentru prima dat sau re-curente maniestri de angin pectoral dar care pot ncadrai ca avnd risc sczut de sindrom coronari-an acut (nu au dureri toracice recurente, nu au semnede insucien cardiac, nu au modicri ale ECG derepaus, nu au markeri de necroz miocardic - pree-rabil troponin) astel c nu beneciaz de intervenieimediat, pot tratai conorm algoritmului prezentatn acest ghid1. Dei screeningul de rutin pacienior

asimptomatici este descurajat2, acest ghid poate apli-cat pacienilor asimptomatici care se prezint la evalu-are datorit unui test anormal.

Clasic, boala coronarian stabil se denete ca boa-la care determin dureri toracice declanate de stressau de eort zic, cauzat de ngustarea cu peste 50% atrunchiului comun i cu mai mult de 70% a uneia saumai multor artere coronare. Comparativ cu ghidul an-terior3, acest ghid ia n considerare n elaborarea algo-ritmului de diagnostic i prognostic inclusiv disuniamicrovascular i vasospamul coronarian. Actualul

ghid acord importan probabilitii pre-test a boliicoronariene, care inueneaz substanial algoritmulde diagnostic. De asemenea ine cont de rsunetul -ziopatologic al bolii coronariene evideniate n labora-torul de cateterism, avnd n vedere c tot mai multedovezi relev ca prognosticul benec al revascularizriiesta mai mic dect ne-am ateptat.

3. DEFINIIE I FIZIOPATOLOGIE (SEE WEB ADDENDA)Boala coronarian stabil se caracterizeaz prin episoa-de reversibile ntre cerere - oert miocardic, care pot

atribuite ischemiei sau hipoxiei, induse de exerciii,eort sau stres, care sunt reproductibile, dar care potaprea i spontan. Aceste episoade de ischemie/hipoxiesunt recvent exprimate prin durere toracic tranzito-rie (angin pectoral). Boala coronarian suspiciona-t adesea include aza stabil, asimptomatic, ce poateapare dup sindromul coronarian acut.

Deoarece tranziia de la orma instabil la cea stabi-l a sindroamelor coronariene este un continuum, ro grani clar, angina de repaus determinat de va-sospam coronarian, poate ncadrat la boal corona-rian suspicionat3-5, ca n prezentul document, sau n


7/71



cadrul sindroamelor coronariene acute6, dar nu n altecategorii1. Folosirea recent a troponinei utrasenzitivea demonstrat c nivelurile mai sczute comparativ cu

valoarea-prag pentru inarctul miocardic au implicaieprognostic7-9demonstrnd continumuul subgrupuri-

lor de boal coronarian.Prezentarea clinic dierit a bolii coronariene sus-

picionate (vezi i seciunea 6.1) se asociaz cu dieritemecanisme implicate, precum: i) obstrucie la nivelulplcii arterelor coronare; ii) spasm ocal sau diuz lanivelul arterelor coronare sau la nivelul plcii ateroscle-rotice; iii) disuncie miocrovascular; iv) disuncie

ventricular stng secundar necrozei miocardice saua enomenului de hibernare (cardiomiopatie ischemi-c) (Tabelul 3). Aceste mecanisme acioneaz singuresau combinat. Nu n ultimul rnd, boala coronarian

stabil, cu sau r revascularizare anterioar, poate complet asimptomatic. Inormaii suplimentare pri-

vind relaia dintre simptomatologie i mecanismelebolii, histologia leziunilor epicardice, patogeneza va-sospamului, disuncia microvascular i cardiomiopa-tia ischemic pot gsite n seciunile 3.1-3.5.

n boala coronarian stabil, ischemia i hipoxiasunt cauzate de un dezechlibru tranzitor ntre peruziamiocardic i cererile metabolice. Consecinele ische-miei sunt:

(1) Creterea concentraiei de H+ i K+ n sngele

venos care deservete teritoriul ischemic.(2) Semne de disuncie diastolic ulterior sistolic,cu tulburri de cinetic regional.

(3) Modicri ale segmentului S-.(4) Angin pectoral10.Aceste secvene explic sensibilitatea mai mare de

detectare a ischemiei prin intermediul tehnicilor carese bazeaz pe peruzie, metabolism sau cinetic, com-parativ cu ECG sau simptome.

Angina este cauzat de eliberarea metaboliilor is-chemici, precum adenozina, care stimuleaz senzitiv

terminaiile nervoase. Cu toate acestea, angina poate absent chiar atunci cnd are loc ischemie sever,spre exemplu datorit transmisiei alterate a stimulilordureroi ctre cortex11.

Severitatea uncional a leziunilor coronariene pot cuanticate prin rezerva coronarian de ux (RCF) iprin determinarea rezervei racionale de ux (racti-onal ow reserve: FFR).

4. EPIDEMIOLOGIE

Deoarece boala coronarian stabil are aete multiple,incidena i prevalena sunt dicil de estimat, iar cirele

variaz n dierite studii, n uncie de deniia utiliza-t. Chestionarul Rose privind angina pectoral are ospecicitate de 80-95%12, dar sensibilitatea lui variazsubstanial, de la 20% la 80%, atunci cnd este comparatcu diagnosticul clinic, ECG i angiograa coronarian.

Prevalena anginei crete cu vrsta la ambele sexe,de la 5-7% la emeile cu vrste cuprinse ntre 45-64 ani,la 10-12% la emeile cu vrste cuprine ntre 65-84 anii de la 4-7% la brbaii cu vrste cuprinse ntre 45-64ani, la 12-14% la brbaii cu vrste cuprinse ntre 65-84ani13. Interesant de remarcat este aptul c angina esteprevalent la emeile de vrst medie14,15, probabil da-torit prevalenei crescute a disunciei microvasculare.

Datele actuale indic incidena anual a anginei pec-torale stabile de 1% la brbaii din rile vestice, cu vr-ste ntre 45-65 ani i o uoar cretere a incidenei la

emeile cu vrst mai mic de 65 ani13,16. Este o cretereimportant a incidenei acestei patologii la emeile ibrbaii cu vrste cuprinse ntre 75-84 ani, cnd esteatins valoarea de 4%16,17.

Sensibilitatea crescut a metodelor de diagnostic potcontribui suplimentar la prevalena crescut de dia-gnosticare a bolii coronariene18. Datele epidemiologiceprivind angina microvascular i angina vasospasticlipsesc. Oricum, datele recente sugereaz c anomaliin vasomotricitatea coronarian este prezent n doutreimi din cazuri, dar r a avea stenoze coronariene

demonstrate angiograc19

.

5. ISTORIA NATURALI PROGNOSTICn cazul multor pacieni maniestrile timpurii ale boliicoronariene sunt consecina disunciei endoteliale imicrovasculare20-22. Ambele se asociaz cu risc crescutpentru complicaiile bolii coronariene.

Datele contemporane privind prognosticul derivdin studii clinice asupra terapiei anti-anginoase, terapi-ei preventive sau de revascularizare. Conorm acestora,ratele anuale de mortalitate sunt ntre 1,2-2,4%23-28, cu

o inciden anual de deces de cauz cardiac ntre 0,6-1,4% i inarct miocardic non-atal la 0.6% n studiulRIA-226i 2,7% n studiul COURAGE23. Aceste esti-mri sunt n concordan cu datele observaionale dinregistre13,29.

Oricum, la pacienii cu boal coronarian stabilprognosticul ecruia variaz n uncie de caracteris-ticile clinice, uncionale i anatomice. Acest aspecteste exemplicat n registrul REACH30, care includepacienii cu risc oarte nalt, muli cu boal arterial pe-rieric sau inarct miocardic n antecedente i aproape50% cu diabet zaharat. n consecin, la aceti pacieni


8/71


rata de mortalitate anual este de 3,8%30n timp ce lapopulaia cu plac aterosclerotic nonobstructiv rataanual de mortalitate este de 0,63%.

Tabelul 3. Principalele caracteristici ale bolii coronariene stabile

Patogenie

Placateroscleroticstabil/alterri funcionale ale vaselor epicardice sau ale microcirculaiei

Istorie natural

Faze stabile simptomatice sau asimptomatice care potfintrurupte de sindroame coronarieneacute

Mecanismul ischemiei miocardice

Stenoze la nivelul arterelor coronare epicardicefixe sau dinamice

Disfuncie microvascular

Spasm focal sau difuz a l coronarelor epicardice

Mecansimele mai sus prezentate se pot intrica la acelai pacient

Prezentare clinic

Anginindusde efort cauzatde: stenozepicardic disfuncie microvascular

vasoconstricie la nivelul unei stenoze dinamice asocieri ale mecanismelor de mai sus

Anginde repaus cauzatde: Vasospasm focal sau difuz Focal epicardic Focal difuz Microvascular Asocieri ale mecanismelor de mai sus

Asimptomatic: Datoritabsenei ischemiei i/sau disfunciei VS Chiar n prezena ischemiei i/sau disfunciei VS

Cardiomiopatie ischemic

VS - ventricul stng

Evaluarea prognostic este important n manage-mentul pacienilor cu boal coronarin stabil. Astel,pe de o parte este necesar identicarea pacienilor cuorme severe ale bolii, al cror prognostic se poate m-bunti sub investigaii agresive i potenial interven-ie, inclusiv revascularizare. Pe de alt parte, este im-portant recunoaterea pacienilor cu orme mai puinsevere ale bolii, pentru care nu sunt necesare teste su-plimentare invazive sau non-invazive i procedee derevascularizare.

Factorii de risc convenionali pentru dezvoltareabolii coronariene31-33hipertensiune34, hipercolesterole-mie35, diabet36, sedentarism37, obezitate37, umat34,38, is-toric amilial39de boal coronarian inueneaz nega-tiv prognosticul celor cu patologie coronarian, datori-t eectului de progresare a procesului de ateroscleroz.ratamentul adecvat poate reduce acest proces40-42.Frecvena cardiac de repaus crescut la aceti pacienieste un indicator de prognostic negativ la astel de pa-cieni43. n general, prognosticul este negativ n cazulcelor cu racie de ejecie sczut i insucien cardi-ac, mai multe vase coronariene implicate, localizareaproximal a stenozelor, severitate crescut a leziunilor,

ischemie extins, vrsta avansat, depresie sever44-47.

6. DIAGNOSTIC I EVALUARE (SEE WEB ADDENDA)Diagnosticul i evaluarea bolii coronariene stabile im-plic examen clinic, identicarea dislipidemiei severe,hiperglicemiei sau alte teste biochimice care s iden-tice actorii de risc cardiovascular i investigaii car-diace specice precum testul de stres sau imagisticcoronarian. Aceste investigaii sunt utilizate pentru aconrma diagnosticul de ischemie la cei cu boal co-ronarian stabil suspectat sau pentru a identica saua exclude condiii asociate bolii, ct i pentru a evaluaecacitatea tratamentului.

6.1 Simptome i semne (see web addenda)O anamnez atent rmne piatra de temelie n

diagnosticul durerii toracice. n majoritatea cazurilordiagnosticul se bazeaz pe anamnez, dei examenul

zic i alte teste obiective sunt recvent necesare pentrua conrma diagnosticul, pentru a exclude alte patologiisau pentru a evalua severitatea bolii subdiacente48.

Caracteristicile anginei pectorale cuprind patru ca-tegorii: localizare, caracter, durat, relaia cu eortul,actori care o declaneaz i care o amelioreaz. Loca-lizarea este recvent retrosternal, dar se poate localizaepigastric, submandibular, interscapulovertebral, brae,coate sau degete.

Disconortul este adesea descris ca o presiune,strngere, greutate, uneori ca o arsur sau constricie.Dispneea poate nsoi angina, dar se pot ntlni i altesimptome, precum agitaie, grea sau atigabilitate.Dispneea poate singura maniestare a bolii coronarie-ne stabile, uneori ind greu de diereniat de dispneeadin cadrul bolii bronhopulmonare.

Durata disconortului nu este mai mare de 10 mi-nute, dar dac durata este de cteva secunde este puinprobabil s se datoreze anginei pectorale. Simptomeleclasice apar sau sunt exacerbate de eort, precum mersulpe un plan nclinat, apa rece sau vnt, cednd rapid lacteva minute de la ntreruperea actorului declanator.Alteori angina i scade intensitatea dup continua-

rea eortului (walk-through angina) sau la un eortsecundar (warm-up angina)49. Nitraii administraisublingual amelioreaz rapid angina. iparul anginei

variaz zilnic considerabil, uneori are caracter dierit ncadrul aceleai zi.

Deniia anginei pectorale tipice sau atipice este pre-zentat n Tabelul 450. Angina atipic dier a de ceatipic prin localizare i caracter, rspunde la adminis-trarea de nitrai, dar nu are actori declanatori. Adeseaeste descris ca aparnd la repaus, la un eort minim,ulterior crete progresiv n intensitate, dureaz 15 mi-

nute, apoi descrete ncet51. Aceast descriere trebuie


9/71



s atrag atenia clinicianului asupra vasospasmuluicoronarian52. O alt prezentare atipic este cea a angi-nei declanate de eort, care uneori apare dup eort,dar este slab responsiv la nitrai. n acest caz se ia ndiscuie angina microvascular.

Durerile toracice non-anginoase nu au caracterisit-cile mai sus prezentate, pot implica hemitoracele, potdura cteva ore sau zile. Nu sunt ameliorate de nitrai(cu excepia spasmului esoagian) i pot accentuatede palpare. Cauze non-cardiace ale durerii trebuiescevaluate n aceste cazuri48.

Tabelul 4. Clasificarea clasica durerii toraciceAngina tipic ntrunete toate cele 3 caracteristici:

Localizare retrosternalDeterminatde efortAmelioratla repaus sau administrarea de nitrai

Anginatipic ntrunete 2 din caracteristicile anterior menionateDureri toracice non-anginoase Nu ntrunete nicio caracteristicsau prezintdoar o

singurtrsturdintre cele amintite.

n Tabelul 5este redat clasicarea Societii Cardi-ovasculare Canadiene53. Este important de menionatc aceast clasicare recunoate c angina de repauspoate aprea n toate gradele, ca o maniestare secun-dar vasospasmului coronarian5.

Tabelul 5. Clasficicarea severitii anginei conform Societii Cardio-vasculare Canadiene

Clasa I Activitile zilnice obinuite nu produc anginaAngindoar la efort mare sau rapid sau prelungit

Clasa II Limitarea uoarla activitile zilnice obinuiteAnginla mers sau urcatul rapid al scrilor, mers uphillsau postprandial, la temperaturi sczute, la stresemoional sau n primele ore duptrezire

Clasa III Limitare marcata activitilor zilnice obinuiteAnginla urcatul a douetaje

Clasa IV Incapacitatea de a efectua orice activitate zilnicsauanginde repaus

1 Echivalentul a 100-200 metri

Avnd n vedere urmtorii actori: brbat cu vrstamai mare de 55 ani, emeie cu vrsta mai mare de 65

ani, boal vascular cunoscut, durerea se exacerbeazdup eort i nu se accentueaz la palpare, specicitateaeste de 81% i sensibilitatea de 87% pentru boal coro-narian54. De asemenea, alte inormaii clinice, precumiradierea n braul stng, insuciena cardiac, diabetulzaharat pledeaz n avoarea existenei bolii coronari-ene55.

Examenul zic este important de eectuat, acestapoate releva prezena anemiei, a hipertensiunii, a bo-lii valvulare cardiace, cardiomiopatiei hipertroce ob-structive sau a aritmiilor. Este important de calculat

indicele de mas corporal (IMC) i de cutare a bolii

vasculare non-coronariene, care poate asimptoma-tic (palparea arterelor perierice, auscultarea artereicarotide, emurale i calcularea indicelui glezn-bra)precum i evidenierea comorbiditilor, precum boa-la tiroidian, renal sau diabetul zaharat54. Oricum, nu

exist semne specice ale anginei pectorale. Imediatsau dup un episod de ischemie miocardic poate prezent zgomotul 3 sau 4, la el ca i regurgitarea mitra-l. Astel de semne sunt, totui, destul de vagi i nespe-cice.

6.2 Investigaii cardiace non-invaziveDup stabilirea diagnosticului de boala coronarian

stabil, deciziile terapeutice iau n considerare severita-tea simptomelor, riscul pacientului pentru evenimentecardiace i preerina pacientului. Este necesar alege-rea ntre terapie medicamentoas preventiv i simpto-matic, sau este necesar i revascularizarea, caz n caretrebuie decis modalitatea de eectuare a acesteia.

6.2.1 Teste de baznainte de orice testare trebuie s e evaluat starea

general de sntate, comorbiditile i calitatea vieii(QoL) pacientului. Dac evaluarea sugereaz c revas-cularizarea este puin probabil s e o opiune accep-tabil, teste suplimentare pot reduse la un minimindicat din punct de vedere clinic i terapia adecvatar trebui s e instituit, care poate include medicaie

anti-anginoas, chiar dac un diagnostic de SCAD nu aost pe deplin demonstrat.Primul test (prima linie) la pacienii cu suspiciune

de SCAD include un test standard biochimic de labora-tor (Tabelul 6), un ECG de repaus (Tabelul 8), monito-rizarea ECG ambulatorie dac este posibil (n cazul ncare exist o suspiciune clinic n care simptome pot asociate unei aritmii paroxistice) (Tabelul 10), ecocar-diograa de repaus (Tabelul 9) i, la pacieni selectai,radiograe pulmonar (Tabelul 11). Astel de teste sepot ace n ambulatoriu.

6.2.1.1 este biochimice (vezi web addenda)estele de laborator sunt utile n identicarea cau-

zelor posibile de ischemie, n stabilirea riscului cardio-vascular (CV), a actorilor de risc i a comorbiditilor,precum i a prognosticului.

Determinarea nivelului hemoglobinei i evaluareahemoleucogramei i a hormonilor tiroidieni, n situaian care exist suspiciunea clinic de distiroidie, urni-zeaz inormaii despre cauzele ischemiei. Hemoleuco-grama complet, incluznd nivelul hemoglobinei i alleucocitelor, aduce inormaii prognostice56.


10/71


Disuncia renal poate s apar n asociere cu hi-pertensiunea arterial, diabetul zaharat sau boala reno-

vascular, i are un impact negativ asupra prognosticu-lui pacienilor cu angin pectoral stabil63-65. Prin ur-mare, se impune evaluarea unciei renale bazal prin

estimarea ratei de ltrare glomerular (RFG), utilizndo metod bazat pe nivelul creatininei (sau al cistati-nei C), precum ormulele CockcrofGault66, MDRD(Modication o Diet in Renal Disease)67sau CKD-EPI(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)68.

Dac exist suspiciunea clinic de boal ischemiccoronarian instabil, trebuie determinai biomakeriide injurie miocardic troponina sau I preera-bil troponina cu sensibilitate nalt sau oarte nalt1.Dac nivelul troponinei este ridicat, algoritmul terape-utic trebuie s urmeze recomandrile ghidului pentru

sindroame coronariene acute r supradenivelare desegment S1,7. Se recomand determinarea troponineila toi pacienii spitalizai pentru boal coronarian is-chemic simptomatic, deoarece aceasta are rolul prin-cipal n identicarea pacienilor instabili.

Nivele oarte sczute ale troponinei pot detectatela pacienii cu angin pectoral stabil, atunci cnd seutilizeaz troponin cu sensibilitate nalt. Nivelul detroponin determinat la pacienii stabili8,9are o valoareprognostic relativ, ns nu are o valoare prognosticindependent sucient pentru a susine recomanda-rea de determinare sistematic a troponinei la pacieniicu angin stabil aai n regim ambulatoriu.

De asemenea, trebuie determinat nivelul glicemi-ei a jeun i al hemoglobinei glicozilate (HbA

1c) la toi

pacienii la care se suspecteaz boala cardiac ische-mic (BCI). Dac ambele determinri sunt necon-cludente, se recomand un test adiional de toleran

oral la glucoz57,58. Avnd n vedere asocierea dintreevenimentele cardiovasculare adverse i prezena dia-betului zaharat, este important cunoaterea proluluiglucidic59. n plus, creteri ale glicemiei a jeun sau post-testul de provocare au rol predictiv pentru evenimenteadverse la pacienii cu BCI stabil, independent de ac-torii de risc convenionali, n timp ce hemoglobina gli-cat (HbA

1c) este actor de prognostic att la pacienii

diabetici, ct i la non-diabetici60,61. Algoritmul terape-utic al pacienilor diabetici ar trebui s urmeze reco-mandrile Ghidului ESC/EASD (European Association

or the Study o Diabetes) pentru diabetul zaharat57.Prolul lipidic complet, incluznd colesterol total

(C), raciunile HDL i LDL i trigliceride, trebuie de-terminat la ecare pacient cu boal ischemic posibilsau cert, inclusiv angina stabil, n vederea stabiliriiprolului de risc i al tratamentului necesar62.

Prolul lipidic i statusul glicemic trebuie evaluateperiodic pentru a stabili ecacitatea tratamentului saupentru a diagnostica diabetul zaharat la pacienii non-diabetici (Tabelul 7). Nu exist recomandri reeritoarela intervalul la care trebuie repetate aceste determinri;

exist un consens ce recomand evaluare anual62

.

Tabelul 6. Recomandri privind evaluarea pacienilor cu boalcoronarianstabiln vederea optimizrii terapiei medicaleRecomandri Clasaa Nivelb Ref.c

Dacevaluarea sugereazinstabilitate clinicsau SCA, se recomanddeterminri repetate ale troponinei, preferabil troponincu sensibilitate naltsau foartenaltpentru excluderea necrozei miocardice asociate SCA

I A 73,74

Hemoleucograma complet, inclusiv hemoglobini leucocite, se recomandtuturor pacienilor I B 75

Se recomandscreening pentru diabet zaharat tip 2 la pacienii cu boalcoronarianstabilposibilsau cert, prin evaluarea HbA1c i a glicemiei a jeun; dacsunt neconcludente, se va efectua test de provocare oralla glucoz

I B 57,58,76

Se recomanddeterminarea creatininei i estimarea funciei renale (clearance creatinin) la toi pacienii I B 77

Se recomandevaluarea profilului lipidic (inclusiv LDL) la toi pacienii I C -

Dacexistsuspiciune clinicde distiroidie, se recomandevaluare funciei tiroidiene I C -

Evaluarea funciei hepatice se recomandprecoce dupnceperea tratamentului cu statin I C -

Determinarea creatin kinazei se recomandla pacienii sub tratament cu statincare prezintsimptome sugestive pentru miopatie I C -

Determinarea BNP/NT-proBNP poatfiluatn considerare la pacienii cu suspiciune de insuficiencardiac IIa C -

SCA sindrom coronarian acut; BNP - B-type natriuretic peptide; HbA1c hemoglobina glicozilat; LDL LDL colesterol; NT-proBNP - N-terminal pro B-type natriuretic peptide;aClasa de recomandare.bNivel de eviden.cBibliografie recomandri clasa I (A + B) i IIa + IIb (A + B).dPentru detalii vezi Ghidul de dislipidemie 62

Tabelul 7. Recomandri privind evaluarea de rutina testelor biochimice la pacienii cu boalcoronarianstabilRecomandri Clasaa Nivelb Ref.c

Se recomandcontrolul anual al profilului lipidici glucidic i al creatininei la toi pacienii cu anginstabil I C -aClasa de recomandare.bNivel de eviden.

cBibliografie recomandri clasa I (A + B) i IIa + IIb (A + B).


11/71



Nivele ridicate de protein C reactiv cu sensibilitatenalt (hs-CRP) se asociaz cu risc crescut de eveni-mente cardiovasculare la pacienii cu boal coronari-an stabil. ns, o analiz recent a 83 de studii nu aidenticat date suciente pentru a susine o corelaie

independent a hs-CRP cu prognosticul pacienilorcu angin stabil, astel nct nu exist recomandri cuprivire la determinarea de rutin a acestui parametru69.

Dei au o valoare prognostic adiional, nu existsuciente dovezi pentru recomandarea evalurii de ru-tin a peptidelor natriuretice i a markerilor de hemos-taz sau a eecturii testelor genetice n managementulpacienilor cu angin pectoral stabil (pentru inor-maii suplimentare vezi web addenda)70-72.

6.2.1.2 Electrocardiograa de repaus

oi pacienii cu angina pectoral posibil trebuies e evaluai prin electrocardiogram cu 12 derivaiide repaus. Apectul ECG poate normal, chiar i la pa-cienii cu angin sever i nu exclude diagnosticul deischemie. otui, ECG-ul poate prezenta modicrisugestive pentru boal coronarian, precum sechele deIM sau pattern de repolarizare anormal. ECG-ul de re-paus va utilizat ca reerin pentru situaiile viitoare.

ECG-ul poate acilita diagnosticul dierenial atuncicnd este eectuat n prezena simptomelor anginoase,detectnd modicrile dinamice de segment S asocia-

te ischemiei. ECG-urile eectuat n timpul durerii angi-noase i imediat dup sunt utile n diagnosticul angineivasospastice, deoarece modicrile de segment S tinds e parial reversibile dup remiterea spasmului coro-narian. Aspectul ECG poate evidenia i alte modicri,precum hipertroe ventricular (HVS), bloc de ramurstng sau drept (BRS sau BRD), preexcitaie, aritmii sautulburri de conducere. Aceste inormaii sunt utile ndenirea mecanismelor responsabile pentru simpto-matologia anginoas (brilaia atrial se poate asociacu disconort toracic n absena aectrii coronarelor

epicardice)

78

, n selectarea algoritmului de investigaiisau n modicarea tratamentului. De asemenea, ECG-ul de repaus are rol n straticarea riscului, aa cum se

va detalia ulterior.

Tabelul 8. Recomandri privind efectuarea electrocardiogramei de repaus n evaluarea iniiala pacienilor cu boalcoronarianstabileRecomandri Clasaa Nivelb Ref.c

Se recomandevaluarea tuturor pacienilor prin ECG de repaus de la prima prezentare I C -

Se recomandefectuarea ECG n timpul sau imediat dupun episod de durere toracicsugestiv pentru instabilitate a bolii coronariene I C -

ECG electrocardiogramaClasa de recomandare.bNivel de eviden.cBibliografie recomandri clasa I (A + B) i IIa + IIb (A + B).

6.2.1.3 Ecocardiograa de repaus (vezi web addenda)Ecocardiograa transtoracic de repaus 2D i

Doppler urnizeaz inormaii despre structurile iuncia cardiac. Dei uncia global a ventricululuistng este recvent normal la aceti pacieni, pot de-

tectate modicri de cinetic regional, ceea ce creteposibilitatea de boal coronarian ischemic. n plus,pot excluse alte patologii responsabile pentru simpto-matologie, precum valvulopatiile (stenoza aortic) saucardiomiopatia hipertroc. De asemenea, poate de-terminat uncia global a ventriculului stng, un pa-rametru de prognostic important la pacienii cu boalcoronarian stabil29,79.

Ecocardiograa este util n mod special la pacieniicu suuri cardiace80, cu antecedente de IM i semnesau simptome de insucien cardiac. Dup ce a ost

eectuat ecocardiograa de repaus, bilanul diagnosticpoate completat cu ecograa carotidian, eectuatde clinicieni cu experien, utiliznd sonde corespun-ztoare81,82. Determinarea grosimii intim-medie i/sauevidenierea plcilor stabilete prezena aeciunii ate-rosclerotice37, cu implicaii asupra terapiei preventive,i crete probabilitatea pre-test de boal coronarian83.

Imagistica Doppler tisular sau strain rate este util ndetectarea insucienei cardiace cu FE prezervat, cla-ricnd simptomele asociate eortului zic84. Umplereadiastolic anormal este primul semn de ischemie ac-tiv i poate indica prezena disunciei microvasculare

la pacienii simptomatici prin dispnee, ca posibil echi-valent de angina85,86.

Dei semnicaia diagnostic a ecocardiograei nangina pectoral este rezervat unui subgrup specicde pacieni, estimarea unciei ventriculare este impor-tant pentru toi pacienii n vederea straticrii riscu-lui (vezi seciunea 6.4). Prin urmare, ecocardiograa(sau metodele alternative de determinare a unciei

ventriculare dac ecocardiograa este insucient cali-tativ) trebuie eectuat la toi pacienii cu simptome deboal coronarian stabil, de la prima prezentare.

Nu exist recomandri pentru repetarea ecocardio-graei n mod sistematic la pacienii cu boal corona-rian stabil, necomplicat, n absena unor modicrin statusul clinic.


12/71


6.2.1.4 Rezonana magnetic de repausRezonana magnetic cardiac (RMC) poate utili-

zat n determinarea anomaliilor structurale cardiace in evaluarea unciei ventriculare87. De asemenea, esterecomandat n situaiile n care ecocardiograa tran-

storacic nu poate urniza inormaii clinice, n po-da olosirii agenilor ecograci de contrast (de obiceidin cauza erestrei acustice decitare), la pacieni rcontraindicaii pentru RMC.

6.2.1.5 Monitorizarea electrocardiograc n ambula-toriu

Monitorizarea ECG n ambulatoriu (Holter) poa-te evidenia semne de ischemie miocardic n timpulactivitilor cotidiene, dar, la pacienii cu boal corona-rian stabil, rareori urnizeaz inormaii diagnostice

suplimentare testelor de stres88. De asemenea, nu existdovezi pentru susinerea monitorizrii ECG n ambu-latoriu de rutin nici n vederea determinrii prognos-ticului.

orui, monitorizarea n ambulatoriu are rol la pa-cienii la care se suspecteaz aritmii sau angina vaso-spastic (este necesar echipament pentru evaluareamodicrilor de segment S).

6.2.1.6 Radiograa toracicRadiograa toracic este utilizat n algoritmul diag-

nostic al pacienilor cu durere toracic; totui, n boalacoronarian stabil nu urnizeaz inormaii diagnosti-ce specice sau date utile n straticarea riscului. Poa-te avea rol uneori n evaluarea pacienilor cu tablou

clinic de insucien cardiac89sau la cei cu patologiepulmonar, recvent n asociere cu angina stabil, saupentru excluderea unei alte cauze de durere toracic lapacienii cu prezentri atipice.

6.2.2 Algoritm n angina stabilAcest ghid recomand o abordare secvenial n ma-nagementul decizional al pacienilor cu boal corona-rian stabil. Algoritmul ncepe prin determinarea cli-nic a probabilitii de boal coronarian stabil la unanumit pacient (determinarea PP; Pasul 1) (vezi mai

jos). Pasul 1 este urmat de testarea neinvaziv pentrua determina diagnosticul de boal coronarian stabi-l sau de ateroscleroz neobstructiv (prin eectuareaecograei carotidiene) la pacienii cu probabilitate in-termediar de boal (Pasul 2). Odat stabilit diagnos-ticul de angin stabil, se instituie terapia medicamen-toas optimal (MO) i se eectueaz straticarea ris-cului de evenimente cardiovasculare (denumit risc deevenimente, vezi mai jos) (Pasul 3) - de obicei pe bazatestelor neinvazive - n vederea selectrii pacienilorcare vor benecia de investigaii invazive i de revascu-larizare. n uncie de severitatea simptomelor, se poateeectua evaluare coronarograc precoce, cu conr-marea existenei stenozelor coronariene semnicative(FFR) i revascularizare ulterioar, trecnd peste testeleneinvazive de la Pasul 2 i 3.

6.2.3 Pricipii ale eecturii testelor diagnosticeInterpretarea testelor cardiace neinvazive necesit o

abordare Bayesian n vederea obinerii diagnosticului.

Tabelul 9. Recomandri privind efectuarea ecocardiografiei la pacienii cu boalcoronarianstabilRecomandri Clasaa Nivelb Ref.c

Se recomandefectuarea ecocardiografiei transtoracice de repaus tuturor pacienilor pentru: excluderea unor cauze alternative pentru angin evaluarea tulburrilor de cineticregionale sugestive pentru boalcoronarianischemic msurarea FEVS evaluarea funciei diastolice VS

I B 27,79,80

Ecografia Doppler carotidianar trebui efectuatde medici cu experien, n vederea detectrii creterii IMT isau a plcilor ateromatoase la pacienii la care sesuspecteazboala coronariani nu s-a diagnosticat boala aterosclerotic

IIa C -

FEVS fracie de ejecie VSIMT indice medie intimaaClasa de recomandare.bNivel de eviden.cBibliografie recomandri clasa I (A + B) i IIa + IIb (A + B).

Tabelul 10. Recomandri privind monitorizarea electrocardiograficn ambulatoriu n evaluarea iniiala pacienilor cu boalcoronarianstabilRecomandri Clasaa Nivelb Ref.c

Monitorizarea ECG n ambulatoriu se recomandpacienilor cu boalcoronarianischemicstabilla care se suspecteazaritmii I C -

Monitorizarea ECG n ambulatoriu ar trebui consideratla pacienii la care se suspecteazangina vasospastic IIa C -

ECG electrocardiogramaClasa de recomandare.bNivel de eviden.cBibliografie recomandri clasa I (A + B) i IIa + IIb (A + B).


13/71



Aceast abordare se bazeaz pe estimrile pre-test deboal (probabilitatea pre-test PP), combinate cu rezul-tatele testelor diagnostice, pentru a genera probabilitipost-test individualizate pentru ecare pacient90. PPeste inuenat de prevalena bolii n populaia stu-

diat, precum i de caracteristicile clinice individuale(inclusiv prezena actorilor de risc cardiovasculari).Determinanii majori pentru PP sunt vrsta, sexul inatura simptomelor90.

Sensibilitatea i specicitatea sunt recvent utilizatepentru a determina acurateea unei metode diagnosti-ce, ns nu pot caracteriza pe deplin implicaiile cliniceale unui anumit test diagnostic. n primul rnd, unelemetode diagnostice sunt mai utile n cazul anumitorpacieni precum angio-C coronarian, care este de-pendent de recvena cardiac, greutate i de prezena

calcicrilor. n al doilea rnd, dei sensibilitatea ispecicitatea sunt matematic independente de PP, npractica clinic numeroase teste sunt mai utile n ca-zul pacienilor la risc sczut; n exemplul de mai sus,angio-C coronarian ar avea o acuratee mai mare npopulaiile cu probabilitate mic de boal coronarian indivizi mai tineri i cu un grad sczut de calcicricoronariene.

Avnd n vedere interdependena dintre PP (pro-babilitatea clinic de boal coronarian ischemic) iutilitatea metodelor diagnostice disponibile (probabili-

tatea ca un pacient s aib boala dac testul este pozitivsau s nu aib boal dac testul este negativ), recoman-drile pentru eectuarea testelor diagnostice trebuie sia n considerare PP. estele diagnostice i pierd uti-litatea dac numrul testelor cu rezultat als depetenumrul rezultatelor corecte. Metodele diagnosticeimagistice neinvazive au sensibilitate i specicitate deaproximativ 85% (vezi Tabelul 12). Prin urmare, 15%din rezultatele diagnostice vor alse. n consecin,dac nu s-ar eectua niciun test diagnostic la pacieniicu PP sub 15% (presupunnd c toi pacienii sunt

sntoi) sau la pacienii cu PP peste 85% (presupu-nnd c toi pacienii sunt bolnavi), atunci numruldiagnosticelor incorecte ar diminua. n aceste situaii,testele ar trebui eectuate numai atunci cnd nu existalternativ. Din acest motiv, nu se recomand eectua-rea testelor diagnostice la pacienii cu (i) PP sub 15%

i (ii) PP peste 85%. La aceti pacieni se poate presu-pune c (i) nu au boal coronarian ischemic sau (ii)c au boal coronarian ischemic obstructiv.

Din cauza sensibilitii sczute a testului ECG deeort de numai 50% (n ciuda unei speciciti de

90%)91, numrul rezultatelor alse va mai mare de-ct al celor corecte n populaia cu PP 65%92. Prin ur-mare, recomandrile de ghid sunt de a nu utiliza testulECG de eort la aceti pacieni cu risc nalt, n scop di-agnostic. otui, metoda poate urniza inormaii pro-gnostice valoroase pentru aceast populaie93.

n aceast versiune nou a ghidului, se pune accentpe eectuarea testelor diagnostice sistematic, n unciede probabilitatea pre-test, dup cum este discutat nweb addenda i ilustrat n Tabelul 13107,108. Web ad-denda conine, de asemenea, inormaii suplimentare

despre modicrile a de ghidul ESC anterior reeri-tor la angina stabil i motivul pentru care testul ECGde eort a ost pstrat n algoritmul de diagnostic. Dacdurerea este tipic non-anginoas, se recomand testediagnostice suplimentare pentru a exclude o etiologiegastrointestinal, pulmonar sau musculoscheleticpentru durerea toracic (Figura 1). otui, n cazulacestor pacieni trebuie modicat prolul de risc eva-luat pe baza scorurilor de risc SCORE (http://www.heartscore.org/Pages/welcome.aspx) sau Framingham(http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp).

La pacienii la care se suspecteaz boala coronarianstabil i la care comorbiditile contraindic revascu-larizarea, se recomand tratament medical, iar testareaimagistic armacologic poate reprezenta o opiuneatunci cnd este necesar conrmarea diagnosticu-lui. Pacienii cu racie de ejecie a VS (FEVS) sczut


14/71


c, aprut n repaus, r actori declanatori, ar trebuiluat n considerare diagnosticul de angin vasospastici recomandat tratament corespunztor (vezi mai jos).Pacienii cu PP intermediar 15-85% necesit testeneinvazive suplimentare. La cei cu PP 85%, diagnos-

ticul de boal coronarian ischemic trebuie stabilit pebaza examenului clinic, r ca testele suplimentare screasc acurateea diagnosticului. otui, pot reco-mandate teste suplimentare pentru straticarea risculuide evenimente, n special dac nu se obine un controlsatisctor al simptomatologiei cu medicaia iniial(Figura 1). La pacienii cu angin sever cu prag mic deeort i la cei la care tabloul clinic indic risc crescut deevenimente cardiovasculare109, o abordare rezonabil oreprezint direct evaluarea coronarograc110. n acestecondiii, indicaia de revascularizare ar trebui pus n

uncie de rezultatul FFR (ractional ow reserve) m-surat intraprocedural, atunci cnd exist indicaii.

Avnd n vedere valoarea predictiv negativ oartenalt a examenului angio-C coronarian, n cazul ncare aceast metod nu evideniaz stenoze coronari-ene, se recomand tratament medical, r a necesa-re teste sau tratamente invazive suplimentare. Aceastaace ca testul s e util, mai ales pentru pacienii cuPP sczut i intermediar (Figura 2). otui, trebu-ie inut cont de riscul de teste als pozitive la pacieniicu scor Agatston >400104,105. n cazul n care exist ste-

noze severe ocale sau calcicri diuze, este prudentca testul s e considerat nediagnostic (vezi Figura2). Pentru a obine rezultate optime, trebuie s se erespectate standardele proesionale. Avnd n vedereaceste limitri, angio-C coronarian poate reprezentao alternativ diagnostic pentru ischemie, n special lapacienii cu durere toracic i PP intermediar, cu o

valoare 80 93 76 78 47 65 32

ECG = el ectrocardiografie; PPT = probabilitate pre-test; BCI = boalcardiacischemic.

Probabilitatea de boal coronarian obstructivestimat pentru grupele de vrst 35, 45, 55, 65,75 i 85 ani

Grupele din casetele albe au PP 85% i

se presupune c BCI este prezent; prin urmarenecesit numai straticare riscului.

6.1.4 Testele de stres pentru diagnosticulischemiei miocardice6.2.4.1 estul ECG de eortDin cauza simplitii i a disponibilitii sale pe scar

larg, banda de alergat sau testul de eort la biciclet,olosind monitorizarea ECG cu 12 derivaii, rmneo opiune util (Tabelul 14) la pacienii cu suspiciu-ne SCAD i PP (15-65%), la care testul uncioneazbine (vezi mai sus). O descriere detaliat a procedurii

de eectuare, interpretarea sa, inuena drogurilor i aaltor actori asupra perormanelor de testare, i per-ormana de testare n grupuri speciale pot gsite n

versiunea precedent a acestui ghid de pe site ESC3.Diagnosticul principal al modicrilor ECG n tim-pul testului ECG de eort const ntr-o subdenivelareorizontal sau descendent de segment S 0,1 mV,ce persist pentru cel puin 0,06-0,08s dup punctul J,ntr-o singur sau n mai multe derivaii ECG. Este deremarcat aptul c, n aproximativ 15 % dintre pacieni,modicrile diagnostice de segment S apar numai n

timpul azei de recuperare. estul urnizeaz, de aseme-


15/71



Figura 1.Algoritmul diagnostic iniial la pacienii la care se suspecteaz BCI.

aPoate omis la pacienii oarte tineri i la cei sntoi cu suspiciune nalt de etiologie extracardiac a durerilor toracice i la cei cu comorbiditi multiple la care rezultatulecograc nu modic managementul ulteriorbDac exist dubiu pentru diagnosticul de BCI, se recomand testare imagistic armacologic n vederea stabilirii diagnosticului, nainte de iniierea terapiei

nea, inormaii suplimentare, ca rspunsul recveneicardiace i al tensiunii arteriale la eort, simptome, icapacitatea uncional avnd att rol diagnostic ct i

prognostic.Pentru a obine inormaii maximale de diagnostic

de la testul ECG de eort, acesta ar trebui s e limitatde simptome / semne i eectuat r inuena medica-mentelor anti-ischemice. Exist numeroase comentariii meta-analize despre perormana testului ECG deeort pentru diagnosticarea bolii coronariene, artndun randament variabil n uncie de pragul selectat pen-tru diagnostic. Utiliznd subdenivelarea de segmentS 0,1 mV sau 1 mm aprut la eort pentru a deniun test pozitiv, sensibilitile i specicitile raporta-

te pentru detectarea leziunilor semnicative (de obicei

stenoze cu diametru 50%), variaz ntre 23-100% (nmedie 68%) i respectiv 17-100% (medie 77%)91.

Restricionnd analiza la acele studii concepute

pentru a evita bias-urile, sensibilitile ntre 45-50% ispecicitile ntre 85-90% au ost raportate (Tabelul12)94,95. Adugarea testului de eort cardiopulmonar poa-te mbunti n mod semnicativ sensibilitatea113, daraceast combinaie de teste nu este utilizat pe scar larg.Este important s amintim c aceste numere sunt va-labile numai la pacienii r modicri semnicativepe ECG de repaus. estarea ECG de eort nu are valoa-re diagnostic n prezena BRS, a cardiostimulrii i asindromului Wolff - Parkinson -White, cazuri n caremodicrile ECG nu sunt interpretabile. n plus, re-

zultatele als pozitive sunt mai recvente la pacienii cu


16/71


comandat dup controlul simptomelor. Pentru acesteindicaii, testul de eort ar trebui s e eectuat sub trata-ment pentru a evalua controlul ischemiei sau toleranala eort. Rezultatele evalurii periodice de rutin printest ECG de eort nu a ost evaluate n mod ocial.

6.2.4.2 este imagistice de stres (see web addenda)6.2.4.2.1 Ecocardiograa de stresEcocardiograa de stres se eectueaz cu eort (ban-

da de alergat sau bicicleta ergometric) sau cu ageniarmacologici. estul de eort este mai ziologic decttestele armacologice i oer date suplimentare pre-cum durata eortului i capacitatea de eort, pe lnginormaii cu privire la modicri ale ritmului cardiac,a tensiunii arteriale i ECG. Astel, testul ecocardiogra-c de eort este metoda de ales atunci cnd este posibil

(Tabelul 15).Pe de alt parte, este de preerat un test armacolo-

gic atunci cnd exist deja tulburri semnicative decinetic parietal n repaus (dobutamin pentru evalu-area viabilitii) i/sau dac pacientul nu este capabil sexercite eort n mod adecvat. Pn de curnd, ecocar-diograa de stres s-a bazat pe anomalii inductibile dengroare a peretelui ca un marker de ischemie (mis-match aport- necesar). Deoarece cele mai multe date cuprivire la acurateea diagnosticului au ost obinute o-losind acest standard, trebuie avut n vedere c valori-

le pentru sensibilitate i specicitate asumate n acesteghiduri (Tabelul 12) se bazeaz n mare parte pe studii

modicri ECG de repaus n prezena HVS, dezechili-bre electrolitice, tulburri de conducere intraventricu-lare, brilaie atrial78,79, i utilizarea de digital.

estul ECG de eort este, de asemenea, mai puinsensibil i mai puin specic la emei95. Cu toate aces-

tea, un studiu randomizat recent, comparnd ca stra-tegie iniial de diagnostic evaluarea peruziei mio-cardice la eort prin imagistic nuclear (MPI) cutestul de eort standard pe banda de alergat, la emeilesimptomatice cu suspiciune de boal coronarian icapacitatea uncional pstrat, care au avut posibi-litatea de a eectua testul, nu a demonstrat un bene-ciu suplimentar al MPI asupra rezultatelor clinice115.La unii pacieni, testul ECG de eort poate necon-cludent, de exemplu, atunci cnd pragul de 85% dinrecvena cardiac maxim nu este atins n absena

simptomelor sau a semnelor de ischemie, cnd eortuleste limitat de probleme ortopedice, non-cardiace saude alt natur, sau cnd modicrile ECG sunt echi-

voce. La aceti pacieni, ar trebui aleas o alternativde testare non- invaziv - test imagistic de stres arma-cologic (Figura 2). La pacienii selectai n mod cores-punztor (Figura 2), angioC coronarian este o altopiune. Mai mult dect att, un test de eort ECG nor-mal la pacienii care iau medicamente anti - ischemicenu exclude semnicativ boala coronarian.

estul de eort poate , de asemenea, util pentru a

evalua ecacitatea tratamentului medical sau dup re-vascularizare sau pentru a indica nivelul de eort re-

Tabelul 14. Efectuarea unui test ECG de efort pentru evaluarea diagnosticiniiala anginei sau evaluare simptomelorRecomandri Clasa Nivelb Referinc

Testul ECG de efort este recomandat, ca test iniial, pentru stabilirea diagnosticului de SCAD la pacienii simptomatici cu PTP intermediar, frterapie antiischemic, cuexcepia celor ce nu pot efectua testul i a celor care prezintmodificri ECG ce fac testul neinterpretabil

I B 115,116

Testul imagistic de stres este recomandat ca opiune iniialdacexperiena i disponibilitatea localo permit I B 117-120

Testul ECG de efort poate filuat n considerare la pacienii tratai pentru a evalua controlul simptomelor i ischemia IIa C -

Testul ECG de efort nu se recomandn scop diagnostic la pacienii care prezintsubdenivelare de ST0,1 mm pe ECG de repaus i la cei care primesc digital III C

ECG electrocardiogram, PTP = probabilitate pretest, SCAD = anginstabilaClasde recomandarebNivel de evidencReferinbazatpe nivele de eviden

Tabelul 15. Utilizarea efortului sau a testului de stres farmacologic n combinaie cu imaginiRecomandri Clasa Nivelb Referinc

Un test de stres imagistic este recomandat ca testul iniial pentru diagnosticarea SCAD dacPTP este ntre 66 - 85%, sau dacFEVS este


17/71



imagistica strain-rate pot spori, de asemenea, peror-mana de diagnostic a ecocardiograei de stres prinmbuntirea capacitii de detectare a ischemiei din-colo de evaluarea micrii peretelui125.

6.2.4.2.2 Scintigraa miocardic de peruzie (tomo-graa cu emisie de oton i tomograe cu emisie de po-zitron). echneiu - 99m (99mc) este cel mai recventutilizat radiotrasor pentru tomograa computerizatcu emisie de otoni (SPEC), n asociere cu un test deeort limitat de simptome e pe o biciclet ergometri-c, e pe o band de alergare (Tabelul 15). aliu 201(201l) este asociat cu o radiaie mai mare i este maipuin recvent utilizat. Noile aparate SPEC olosite re-duc semnicativ radiaia i/sau timpul de achiziie126.

Indierent de radiotrasorul sau aparatul olosit, scin-

tigraa de peruzie se eectueaz pentru a produce ima-

mai vechi, eectuate n perioada n care substanele decontrast nu erau utilizate pe scar larg n practica cli-nic. Agentul armacologic de alegere pentru a producemismatch-ul este dobutamina. Ecocardiograa de con-trast care utilizeaz microbule permite evaluarea per-

uziei miocardice oer inormaii suplimentare evalu-rii ngrorii parietale att pentru ecocardiograa cu

vasodilator ct i cu inotrop122,123. otui, aceast abor-dare nu este olosit la scar larg n practica clinic.Substanele de contrast trebuie s e utilizate la toipacienii n cursul tuturor ormelor de ecocardiograede stres, atunci cnd dou sau mai multe segmentecontinue (17 segmente - modelul VS) nu sunt bine vi-zualizate n repaus122. Utilizarea contrastului n timpulecocardiograei de stres nu numai c sporete calita-tea imaginii, dar mbuntete i acurateea detectrii

bolii coronariene122,124. Imagistica issue Doppler i

Figura 2.estarea non-invaziv la pacienii cu suspiciune de SCAD i PP intermediar.

CAD = boal coronarian;CA = angio C; CMR= rezonan magnetic cardiac, ECG = electrocardiogram; ICA = angiograe coronarian invaziv; FEVS = racia de ejecie a ventriculului stng; PE= tomograe cu emisie de pozitroni; PP = probabilitate pre-test; SCAD = angin stabil; SPEC = tomograe computerizat cu emisie de otoniaSe va lua n considerare vrsta pacientului a de expunerea la radiaii.bn cazul pacienilor ce nu pot s eectueze eort se poate ace n schimb ecocardiograe sau SPEC / PE cu ageni armacologici.c

CMR se eectueaz numai cu ajutorul testului de stres armacologic.dCaracteristicile patientului - ar trebui s ac un diagnostic coronarian complet prin CA (a se vedea seciunea 6.2.5.1.2) se va considera rezultatele a neclare la pacienii cu calcicri diuze severe sau ocale.eProcedai ca n caseta din stnga jos CA coronarian.Procedai ca n caseta pentru testarea ischemiei prin teste de stres.


18/71


de diagnostic a imagini CMR de peruzie la 1,5 esla(), n comparaie cu imaginile de peruzie nuclea-r102,136. Detalii cu privire la protocoalele de stres i deormare a imaginii au ost recent revizuite137. Analizaeste e vizual, pentru a identica zonele cu semnal

de peruzie redus, sau asistat pe calculator, pentru adetermina curba de cretere a semnalului miocardic ntimpul primului pasaj cantitativ. Msurtorile CMR deperuzie demonstreaz corelaii bune cu msurtorileFFR138. Dei nu sunt disponibile pe scar larg, utiliza-rea unui camp magnetic de 3.0 oer o precizie maimare de diagnostic, comparativ cu aparatele 1,5 139,140.

6.2.4.2.4 ehnici hibrideHibrid SPEC/ C, PE/C i PE /Imagistica prin

CMR este acum disponibil la cteva centre selectate.

Imagistica hibrid este o tehnica nou care combinaspecte uncionale i anatomice, care promite multpentru viitoarele aplicaii clinice. Dovezile limitate dis-ponibile n prezent indic o precizie mai mare de dia-gnostic, n comparaie cu technici unice141. Rapoarteleiniiale, de asemenea, puncteaz valoarea de prognosti-c a tehnicii hibride142.

6.2.5 Tehnici non-invazive de evaluare aanatomiei coronariene

6.2.5.1 omograa computerizat

Rezoluia spaial i temporal i capacitate volumi-c pentru sistemele C multidetector moderne sunt su-ciente pentru aprecierea grosier a arterelor coronarela muli patieni150. Doza de radiaie este o chestiune deinteres i msuri speciale trebuie s e ntreprinse pen-tru a evita doze inutil de mari de radiaii cnd C esteutilizat pentru imagistica coronarian151. Imaginea Ca arterelor coronare poate eectuat r injectare decontrast (scor de calciu coronarian) sau dup injectareaintravenoas de a contrastului iodat (angioC corona-rian).

6.2.5.1.1 Scorul de calciuC multidetector permite detectarea calcicrii co-

ronariene r administrare contrast. Prin consens, unprag peste 130 de uniti Hounseld (HU) este denitca reprezentnd calcicare coronarian. Leziunile cal-ciate sunt de obicei cuanticate cu ajutorul scoruluiAgatston152. Cu excepia pacienilor cu insucien re-nal - care au calcicri medii - calcicarea coronarianeste exclusiv o consecin a aterosclerozei coronariene.Cantitatea de calciu se coreleaz cu gradul de ateroscle-

roz coronarian, ns corelaia cu gradul de ngustarea

gini ale absorbiei regionale a trasorului, care reectuxul sangvin miocardic regional relativ. Cu aceasttehnic, hipoperuzia miocardic este caracterizatde absorbie redus a trasorului n timpul stresului, ncomparaie cu absorbia n repaus. Absorbie crescut

a agentului de peruziei miocardic n cmpul pulmo-nar identic disuncie ventricular indus de stresla pacienii cu CAD sever i extins127. Ca toate teh-nicile imagistice de stres, SPEC oer, de asemenea,o predicie mai sensibil a prezenei CAD dect testulECG de eort (Tabelul 12). Dilatarea ventricular is-chemic tranzitorie i reducerea post-stres a raciei deejecie (EF ) sunt importani predictori ai non- peru-ziei n CAD sever.

estul de stres armacologic prin scintigraa de per-uzie este indicat la pacienii care nu sunt capabili s

exercite eort n mod adecvat sau poate olosit ca oalternativ la testul de eort. Adenozina poate precipitabronhospasm la persoanele astmatice prin activarea re-ceptorilor A1, A2B i A3, n plus activarea receptoruluiA2A de adenozin produce hiperemie. Aceast limita-re exist indierent de tehnica imagistic utilizat, dar,n astel de cazuri, dobutamina sau regadenoson128, unagonist selectiv al receptorilor A2A, poate olosit caun agest armacologic alternativ.

MPI prin tomograe cu emisie de pozitroni (PE)este superioar SPEC pentru detectarea SCAD n

termeni de calitate a imaginii, siguran a interpretriii acuratee diagnostic129. Cu toate acestea, scanereleSPEC i radiotrasori sunt mult mai disponibile pescar larg i mai puin costisitoare dect scanerele iradiotrasorii olosii n PE (de exemplu Rb, N - amo-niac)130. Prin urmare, n comparaie cu celelalte tehniciimagistice de stres, PE este mai puin recvent utili-zat pentru diagnosticarea SCAD PE are capacitateaunic de a cuantica uxul sanguin n ml/min/g, ceeace permite detectarea aectrii microvasculare131.

6.2.4.2.3 Rezonana magnetic cardiacestul de stres prin rezonan magnetic cardiac(CMR) dup administrare intravenoas de dobutami-n poate utilizat pentru a detecta anomalii de cine-tic induse de ischemie. ehnica s-a dovedit a avea osiguran comparabil cu ecocardiograa de stres cudobutamin (DSE)133,134. CMR de stres cu dobutaminpoate util la pacientii cu ereastr sub nivelul op-tim132,135n special la cei la care peruzia cu adenozineste contraindicat (Tabelul 15). CMR de peruzie estemai utilizat pe scar larg dect CMR de stres cu do-butamin. Studii recente au conrmat buna acuratee


19/71



o stenoz coronarian pe ICA103,105. Meta - analize aleunor studiilor mai mici conrm o sensibilitate ridica-t (98-99%) i valoarea predictiv negativ (99-100%),asociat cu specicitate mai mic (82-89%) i valoare

predictiv pozitiv (91-93%)162

. ntr-un studiu mul-ticentric, care a inclus pacienii cu CAD cunoscut,PCI anterior i MI, acurateea diagnostic a ost maimic (sensibilitate de 85% i o specicitate de 90%)104.Calcicarea coronarian sever are impact negativ peacurateea CA coronarian155,159. De asemenea, CAcoronarian rmne mai puin abil n cazul pacienilorcu stenturi coronariene, din cauza arteactelor cauzatede metale i a rezoluiei spaiale limitat a C. Evalua-rea greelor de bypass (CABG) coronarian este oarteprecis n timp ce evaluarea vaselor coronare nativela pacienii post - by-pass este dicil i predispune larezultate als pozitive163,164. Dei rezultatele la trialuri-le prospective care au randomizat pacieni cu anginstabil la care s-a utilizat sau nu CA coronarian c-utnd obiective clinice grele nu sunt disponibile nprezent (la el ca pentru alte tehnici imagistice), dateledin registre conrm un prognostic excelent dac CAcoronarian demonstreaz absena stenozelor corona-riene165-167. Indicaiile CA coronarian sunt prezentaten Figura 2. Perormana de diagnostic a CA corona-rian este cea mai bun pentru persoane zice cu PPsczut-intermediar pentru boal162,168. Astel, CA

coronarian poate util n a exclude stenoze coronari-ene la aceti pacieni, dac se bazeaz pe caracteristi-cile pacientului aa cum sunt descrise mai sus, calitatebun a imaginii i o expunere destul de mic la radiaiipoate de ateptat i n cazul n care tehnologia i ex-pertiza corespunztoare sunt disponibile. CA corona-rian ar trebui s e, de asemenea, luat n considerare lapacienii cu un rezultat la testul de stres care contrazice

judecata clinic (mai ales un rezultat pozitiv al testuluide stres, atunci cnd judecata clinic vorbete mpo-triva prezenei stenozelor severe) dac ICA ar aleas

pentru a exclude CAD (Tabelul 16). Avnd n vedere

luminal este slab. n prezena unei calcicri severe,stenoza coronarian nu este obligatorie, iar un scor decalciu 0 nu poate exclude stenoze ale arterelor coronarela persoanele simptomatice (Tabelul 16), n special la

tineri i cu simptomatologie acut154

.

6.2.5.1.2 AngioC coronarian (CA)Dup administrarea intravenoas de substan de

contrast, C poate vizualiza lumenul arterelor corona-re. ehnologii adecvate (de cel puin 64 -slice- C) iselecia pacientului, precum i o pregtire atent suntobligatorii. n uncie de consens, doar pacienii cuuncie respiratorie adecvat, r obezitate sever, cuun scor de calciu avorabil (de exemplu, scor Agatston400157, nu se re-comandat eectuarea CA coronarian dac scorul decalciu mai mare de 400158. Cu toate acestea, la nivel depacient, calcicarea pe segmente are o inuen mai

puternic de precizie de diagnostic dect scorul de cal-ciul159, i inuena calciului pe precizia CA coronarianeste mai puin pronunat pe sistemele C moderne curecven joas160,161. n cazul n care un scor de calciunu s-a obinut i calcicrile sunt vizibile pe CA co-ronarian, este prudent s se abin de la cuanticareastenozei n zonele cu calcicri extensive i testul senumete neclar (a se vedea Figura). La pacienii cuCAD, studii multicentrice olosind 64 slice C au de-monstrat sensibilitate de 95-99% i specicitate 64-83%(Tabelul 12), precum i valorile predictive negative ale

97-99% pentru identicarea persoanelor cu cel puin

Tabelul 16. Utilizarea angioCT coronarian pentru diagnosticul anginei stabile

Recomandri Clasa Nivelb

CTA ar trebui sfie considerato alternativla tehnicile imagistice de stres pentru a exclude SCAD la pacieni cu PTP sczut- intermmediarla care ne putem atepta la ocalitate buna imaginii

IIa C

CTA ar trebui sfie luat n considerare n cazul pacienilor cu PTP sczut-intermediarpentru SCAD dupun test de efort ECG sau test de stres de imagistic neconcludent saucare au contraindicaii pentru testare de stres, n scopul evitrii angiografiei coronariene daccalitatea imaginii CTA va fidiagnostic

IIa C

Detectarea calcificrii coronariene prin CT nu este recomandatpentru identificarea indivizilor cu stenoze coronariene III CCTA nu este recomandat la pacienii cu revascularizare coronariananterioar III C

AngioCT nu este recomandat ca test de screening la indivizii asimptomatici frsuspiciune de anginstabil III C

CTA = angioCT, ECG = electrocardiogram, PTP = probabilitate pretest, SCAD = anginstabilaClasde recomandarebNivel de eviden


20/71


telor de complicaii i cu durat scurt de spitalizare.Este valabil mai ales pentru ICA eectuate prin abordal arterei radiale173. Rata de complicaii majore asociatecu cateterizarea emural de rutin, n principal snge-rare ce necesit transuzii de snge - este nc ntre 0,5-

2%174. Rata de deces, MI, sau accident vascular cerebraleste de 0,1-0,2%175. ICA nu ar trebui s e eectuatla pacienii cu angin care reuz procedura invaziv,preer s evite revascularizarea, care nu sunt candidaipentru PCI sau bypass coronarian, sau la care nu estede ateptat ca revascularizare s mbunteasc stareauncional sau calitatea vieii. ehnici intracoronarie-ne pentru evaluarea diagnostic a anatomiei coronarie-ne sunt menionate pe scurt n actele adiionale web aleacest document.

6.4 Stratificarea riscului de evenimentePrognosticul pe termen lung al SCAD depinde de un

numr de actori, cum ar variabile clinice i demo-grace, uncia VS, rezultatul la testele de stres, precumi de anatomia coronarian, determinat prin angio-grae. Cnd se discut despre straticarea riscului lapacienii cu SCAD, riscul de evenimente se reer nprimul rnd la riscul de deces CV i IM, dei n unelestudii chiar combinaii mai largi de obiective CV suntluate n discuie. Ca toate cauzele, decesul este maiprecis denit dect alte obiective mai slabe - inclusiv

MI acest ghid straticnd riscul de evenimente nconormitate cu acest obiectiv greu. Procesul de strati-care a riscului servete la identicarea pacienilor curisc ridicat de evenimente care vor benecia de revas-cularizare dincolo de ameliorarea simptomatologiei.Deniia grupului de pacieni cu risc ridicat de eveni-mente care vor benecia de revascularizare s-a schimbatde la versiunea anterior a acestui ghid. Anterior, iden-ticarea riscului crescut de evenimente s-a bazat numaipe scorul Duke i un risc anual de deces cardiac >2% aost considerat a pragul dincolo de care angiograa

coronarian se recomanda pentru a identica necesita-tea revascularizrii3. Aceast valoare s-a bazat pe mor-talitatea CV din braele placebo din 2 studii eectuatein rndul populaiilor cu risc ridicat, cum ar studiu(MICRO HOPE -- Heart Outcomes Prevention Evalu-ation)176i (IONA - Impact O Nicorandil in Angina)177.n acest ghid, pacienii cu o mortalitate anual de >3%sunt denii ca pacienii cu risc ridicat de evenimente.Aa cum se arat n actele adiionale web, ambii indici ischemia i anatomia coronarian duc la concluzii si-milare - identicarea pacienilor care sunt la risc ridi-

cat de evenimente numai cu tratament medical, la care

rezultatele als - pozitive ale testelor de stres n unelepopulaii, cum sunt pacienii cu HVS, CA coronarianpoate judecat ca prim linie de testare la persoaneleselectate. Cu toate acestea, CA coronarian nu poateexclude CAD uncional la aceti pacieni. Nu exist

date disponibile pentru a sprijini screening-ul prinCA coronarian la persoanele asimptomatice i CAnu ar trebui utilizat n acest scop2. Noi descoperiri nCA coronarian, cum ar C - FFR necesit validaresuplimentar169.

6.2.5.2 Angiograa coronarian prin rezonan mag-netic

CMR permite vizualizarea non-invaziv a arterelorcoronare r expunerea pacientului la radiaii ionizan-te. Un studiu recent mic, multicentric a artat sensibili-

tate, specicitate i valorile predictive pozitive i nega-tive de 88, 72, 71 i respectiv 88%, ntr-o analiz bazatpe pacient170. Cu toate acestea, timpul lung de achiziieal imaginilor, rezoluia spaial mai mic i dependenade operator rmn limitrile majore171. Avantajele teh-nicii includ evaluarea global a anatomiei cardiace i aunciei n acelai examen. Cu toate acestea, n prezent,CMR coronarian trebuie s e considerat n continuaren primul rnd, ca un instrument de cercetare i nu esterecomandat pentru practica clinic de rutin n evalua-rea diagnostic a SCAD.

6.3 Angiograa coronariana invaziv (vezi acteaditionale web)estarea non-invaziv poate stabili probabilitatea

prezenei bolii coronariene obstructive cu un gradacceptabil de siguran. Astel, ICA va doar rareorinecesar la pacienii cu suspiciune de CAD stabil, cuunicul scop de a stabili sau de a exclude diagnosticul.Astel de situaii pot aprea n cazul pacienilor carenu pot supui unor tehnici imagistice de stres172, lapacienii cu FEVS

Documents

B.coronara.stabila