Beasiswa Bakti BCA 2017-2018 - Universitas Sam Ratulangi · PDF filePengalaman kerja (kerja sosial/magang/bekerja) ... (surat kabar, majalah, media di kampus, dll ... sebagaimana surat

FORMULIR BEASISWA BAKTI BCA 2017-2018

1

Beasiswa Bakti BCA 2017-2018 PT Bank Central Asia, Tbk merupakan salah satu perbankan swasta tumbuh dan berkembang bersama nasabah dan masyarakat Indonesia. Menyadari bahwa BCA merupakan bagian dari mayarakat, BCA mengembangkan serangkaian kegiatan sosial dalam bidang pendidikan dan kesehatan.

Beasiswa Bakti BCA sebagai salah satu kegiatan sosial BCA mengundang mahasiswa berprestasi yang memiliki kendala finansial dalam menyelesaikan pendidikan di Perguruan Tinggi. Beasiswa ini tidak mengikat dan diberikan bagi mahasiswa semester 5-7 (selama 2 semester).

PERSYARATAN MENGIKUTI BEASISWA BAKTI BCA 2017 Mahasiswa Program S1 (Strata Satu) Mahasiswa semester V & VII Merupakan mahasiswa yang berprestasi Belum Menikah Berusia maksimal 21 tahun Tidak sedang menerima beasiswa dari perusahaan atau instansi lainnya Bersedia mengikuti proses seleksi

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN Beasiswa Bakti BCA 2017-2018 Pendaftar harus melengkapi seluruh dokumen yang diminta. Hanya dokumen yang lengkap, detail dan sesuai petunjuk yang akan diproses lebih lanjut. DAFTAR DOKUMEN

o Formulir pendaftararan yang sudah dilengkapi dan ditandatangani, bermaterai 6000 rupiah o Satu (1) foto berwarna 4 x 6 cm (ditempel pada kotak yang telah disediakan pada formulir pendaftaran) o Satu (1) copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku / Kartu Mahasiswa o Satu (1) copy transkrip nilai (IPK)

Dokumen dikirimkan kepada Bagian .... ............................. paling lambat tanggal ...... ...............................2017 Seleksi akan dilakukan oleh pihak Universitas.


2

FORMULIR PENDAFTARAN (mohon ditulis dengan huruf besar) *coret yang tidak perlu Data Pribadi 1. Nama Lengkap: ____________________________________________________________________________________

2. Jenis Kelamin: (Laki-laki / Perempuan) *

3. Status: (Menikah / Belum Menikah )*

4. Tempat/Tanggal Lahir:________________________________________________________________________________

5. Alamat Lengkap:____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Kota / Propinsi_______________________________________________Kode Pos_______________________________

(Rumah)_________________________________ (Handphone)_______________________@ email:__________________________________

Data Orang Tua

1. Nama lengkap ayah:_________________________________________________________________________________

Pendidikan terakhir: SD / SMP / SLTA / D1 /D2 /D3/S1 /S2 /S3*

Pekerjaan____________________(tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada)________________________________

Nama & alamat

tempatkerja:________________________________________________________________________________ _______

Kota / Propinsi____________________________________________________________Kode Pos__________________

(Telp / Fax.)_______________________________ (Handphone)_______________________@ email:__________________________________

Penghasilan bersih orang tua:_____________________________________________

2. Nama lengkap ibu:___________________________________________________________________________________

Pendidikan terakhir: SD / SMP / SLTA / D1 /D2 /D3/S1 /S2 /S3*


Nama & alamat tempat kerja:______________________________________________________________________Kota /

Propinsi________________________________________________________________Kode Pos___________________


Alamat Lengkap

Orangtua:_____________________________________________________________________________________Kota /

Propinsi_______________________________________________________________Kode Pos____________________

(Rumah)_________________________________ (Handphone)_______________________@ email:___________________________________

3. Wali (bila orang tua telah wafat atau mahasiswa tinggal terpisah dengan orangtua)

Nama lengkap:______________________________________________________________________________________

Hubungan dengan mahasiswa_________________________________________________________________________

Pendidikan terakhir: _________________________________________________________________________________


Nama & alamat tempat kerja:__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Pas Foto 4 x 6

Berwarna


3

Kota / Propinsi_______________________________________________Kode Pos_______________________________


Data Keluarga

1. Jumlah anak dalam keluarga:_________________________________Anda anak nomor________________________

2. Nama, umur dan sekolah saudara kandung Anda:

Urutan kelahiran Nama Lengkap Tgl/bln/Thn Kelahiran Sekolah/Pekerjaan

Anak pertama

Anak Kedua

Anak Ketiga

Anak Keempat

Anak Kelima

1. Data Pendidikan Diri/Pribadi

Tingkat Nama Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus

SD

SMP

SLTA

2. Nomor Induk Mahasiswa: _____________________________________________________________________________

3. Universitas: ________________________________________________________________________________________

4. Jurusan/Fakultas:____________________________________________________________________________________

5. Mahasiswa Semeser____________________________(_______) pada bulan 2015

6. Tahun masuk kuliah (angkatan):________________________________________________________________________

7. IPK Terakhir : IPK pada semester ganjil (__________) ; IPK pada semester genap (____________)

8. Cita-cita

a. Cita-cita Anda:__________________________________________________________________________________

b. Mata Kuliah Favorit______________________________________________________________________________

c. Tokoh Favorit___________________________________________________________________________________

9. Pengalaman berorganisasi (organisasi yang pernah dan sedang diikuti, baik di lingkungan kampus maupun diluar kampus,

baik sebagai anggota maupun sebagai pengurus)

No. Nama Organisasi Lingkup/jenis

Organisasi (*)

Jabatan Tahun


4

(*) misal : olah raga, kesenian, politik, keagamaan, kepemudaan

10. Kegemaran Olah Raga atau Seni :

No. Jenis Olah Raga/Seni Apakah pernah mengikuti kejuaraan Tahun Keterangan

Ya

Nama kegiatan /

Kejuaraaan yg berhasil

diraih

Tidak

11. Pengalaman kerja (kerja sosial/magang/bekerja)

No. Lembaga/Perusahaan/Organisasi Tugas & tanggung jawab Tahun & lama bekerja

12. Karya tulis/ilmiah yang pernah dibuat:

No. Bentuk & judul karya Ilmiah /

populer

Apakah pernah dipublikasikan Tahun

Tidak Ya / nama media publikasi (surat kabar,

majalah, media di kampus, dll)

13. Prestasi lain:

No. Nama Kegiatan Tahun Keterangan


5

14. Bahasa asing

Sangat Bagus Bagus Cukup Kurang Bagus

Kemampuan berbahasa Inggris:

Berbicara

Menulis

Membaca

Kemampuan berbahasa asing lain:

Sebutkan : Bahasa ........

Berbicara

Menulis

Membaca

15. Pernahkah Anda menerima beasiswa sebelumnya:

Ya, Nama beasiswa ______________________________________________________________

Tahun ________________________

Tidak

16. Berikan pendapat anda (maksimal 30-40 kata) terkait hal dibawah ini (pilih salah satu topik)

a. Toleransi antar umat beragama di Indonesia b. Keberagaman Bangsa Indonesia c. Sejarah Bangsa Indonesia


6

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan :

1. Tidak sedang menerima beasiswa dari perusahaan/lembaga lain. 2. Tidak sedang mengajukan beasiswa atau sedang memproses permohonan beasiswa dari perusahaan/lembaga lain. 3. Tidak pernah terlibat dalam suatu tindak pidana dan atau perkara hukum lainnya, sebagaimana terlampir surat

kelakuan baik dari kepolisian. 4. Tidak terlibat kasus narkoba dan psikotropika, sebagaimana surat keterangan bebas narkoba dari rumah sakit. Apabila saya terpilih sebagai penerima Beasiswa Bakti BCA 2017: 1. Saya akan mengikuti aturan dan ketentuan yang berlaku, akan tetap berkelakuan baik serta tidak terlibat narkoba,

psikotropika dan tindak pidana atau perkara hukum lainnya. 2. Saya tidak keberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program ini yang akan

dipergunakan sebagai materi promosi maupun publikasi BCA. 3. Selama saya menerima beasiswa dari PT Bank Central Asia Tbk, saya tidak akan menerima beasiswa dari

lembaga/instansi/perusahaan lain.

Saya menyatakan bahwa pernyataan tersebut sata buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan tidak dalam kondisi mendapatkan tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa keterangan yang saya berikan tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa penghentian pemberian beasiswa dari PT BANK CENTRAL ASIA Tbk.

________________________, Tanggal____________________________________ Materi Tanda tangan : _____________________________________ Nama lengkap : _____________________________________

Documents

Beasiswa Bakti BCA 2017-2018 - Universitas Sam Ratulangi · PDF filePengalaman kerja (kerja sosial/magang/bekerja) ... (surat kabar, majalah, media di kampus, dll ... sebagaimana surat