Upload
ica-trianjani-setyaningrum
View
212
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
kedokteran
Citation preview
BED SITE TEACHING
TUMOR KULIT
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Diajukan Kepada :
dr. Sunarto, Sp. B
Disusun Oleh :
Ica Trianjani S.
20100310010
BAGIAN ILMU BEDAH RSUD SETJONEGORO WONOSOBO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014
LEMBAR PENGESAHAN
BED SITE TEACHING
TUMOR KULIT
Telah dipresentasikan pada tanggal :
Nopember 2014
Disusun oleh :
Ica Trianjani S.
20100310010
Disetujui oleh :
Dokter Pembimbing
dr. Sunarto, Sp. B
2
DAFTAR ISI
Halaman Judul.....................................................................................................................1
Lembar Pengesahan.............................................................................................................2
Daftar Isi..............................................................................................................................3
A. Identitas...........................................................................................................................4
B. Anamnesis.......................................................................................................................4
Keluhan Utama.........................................................................................................4
1. Riwayat Penyakit Sekarang......................................................................................4
2. Riwayat Penyakit Dahulu.........................................................................................4
3. Riwayat Penyakit Keluarga.......................................................................................5
4. Riwayat Personal Sosial............................................................................................5
5. Anamnesis Sistem.....................................................................................................5
6. Resume Anamnesis...................................................................................................5
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum........................................................................................................6
2. Status Generalisata....................................................................................................6
3. Status Lokalis............................................................................................................9
D. Pemeriksaan Penunjang.................................................................................................8
E. Diferensial Diagnosis....................................................................................................9
F. Diagnosis.......................................................................................................................9
G. Penatalaksanaan dan Terapi...........................................................................................10
H. Komplikasi.....................................................................................................................10
3
BED SITE TEACHING
TUMOR KULIT
A. Identitas
Nama : Ny. Sumarni Suharjo
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Alamat : kertek
Agama : Islam
Nomor RM : 613121
Tanggal ke RS : 29 Oktober 2014
B. Anamnesis
Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada tanggal 29 Oktober 2014 di
Poli Bedah RSUD KRT Setjonegoro.
Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan ada benjolan di pipi kanan
1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Seorang pasien datang ke poli bedah RSUD Wonosobo dengan keluhan ada
benjolan di pipi kanan pasien, benjolan dirasakan sejak 3 bulan. Benjolan
seperti tahi lalat berwarna hitam, tidak nyeri, tidak gatal, ukurannya kurang
lebih 0,1 x 1 cm dan ukuran benjolan menetap tidak ada pembesaran.
4
2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Pasien belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya, tidak ada
riwayat hipertensi, Diabetes Militus, penyakit jantung dan belum pernah
dirawat di RSUD Wonosobo.
3. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami hal yang sama. Tidak ada
riwayat Hipertensi, DM dan keganasan.
4. Riwayat Sosial dan Pribadi :
Pasien seorang penjual sayur, pasien tinggal bersama anak, menantu dan
kedua cucunya.
5. Anamnesis Sistem
Sistem Cerebrospinal : Gelisah, Komunikasi susah.
Sistem Respirasi : Tidak ada batuk, sesak dan
nyeri dada.
Sistem Kardiovaskular : Tidak ada nyeri dada dan
berdebar-debar.
Sistem Gastrointestinal : Tidak ada nyeri perut.
Sistem Urinaria : BAK lancar dan tidak ada nyeri
saat BAK.
Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada nyeri gerak dan tidak ada
keterbatasan gerak.
Sistem Integumentum : Suhu raba tidak demam, ada benjolan di
pipi kanannya. Tidak nyeri, dan berwarna hitam.
5
Sistem Kejiwaan : sadar penuh.
6. Resume Anamnesis
Seorang pasien datang ke poli bedah RSUD Wonosobo dengan keluhan ada
benjolan di pipi kanan pasien, benjolan dirasakan sejak 3 bulan. Benjolan
seperti tahi lalat berwarna hitam, tidak nyeri, tidak gatal, ukurannya kurang
lebih 0,1 x 1 cm dan ukuran benjolan menetap tidak ada pembesaran.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Tidak sadar
Kesadaran : Baik
GCS : 15
2. Tanda-tanda Vital
TD : 102/63 mmHg
HR : 74 kali/menit, teraba kuat, isi cukup.
RR : 16 kali/menit. Tipe pernafasan Cheyne Stokes
T : 36,5 ° C
3. Status Generalis
a. Kulit :
Warna coklat sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak hipopigmentasi
maupun hiperpigmentasi, tidak tampak ada tanda peradangan. Tugor kuit
baik.
b. Kepala : Simetris, bentuk mesocephal, terdapat hematom pada
occipital luas.
1. Rambut : Berwarna hitam, distribusi merata tidak mudah dicabut.
2. Wajah : Status lokalis.
6
3. Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya
positif tapi lambat, pupil isokor lambat.
4. Hidung : Simetris, tidak ada deviasi septum dan deformitas, tidak
ada discharge dari hidung, napas cuping hidung tidak ada.
5. Telinga : Simetris, tidak ada deformitas, tidak keluar discharge
tidak ada krepitasi dan nyeri tekan.
6. Mulut : bibir kering, tidak sianosis, tidak ada stomatitis, lidah
tidak kotor, tidak ada atrofi papil lidah, uvula dan tonsila
tidak membesar dan tidak hiperemis, lidah tidak tremor, ada beberapa
caries gigi.
c. Pemeriksaan Leher
Simetris, trakhea berada di tengah dan tidak ada jejas.
Tekanan jugular vena tidak meningkat.
Limfonodi leher tidak teraba, tiroid tidak membesar, nyeri tekan tidak ada.
d. Pemeriksaan Paru
1. Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada deformitas, tidak ada
ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada jejas.
2. Palpasi : Fokal fremitus seimbang antara paru-paru kanan dan
kiri, tidak ada krepitasi, dan tidak ada nyeri tekan pada dada.
3. Perkusi : Seluruh lapang paru sonor, batas atas hepar SIC VI
midclavicula kanan.
4. Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler meningkat, terdapat suara
tambahan berupa ronkhi basah kasar pada kedua lapang paru.
e. Pemeriksaan Jantung
1. Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
2. Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba.
3. Perkusi : Batas Jantung
Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis dextra
Kanan bawah : SIC V Linea Para Sternalis dextra
Kiri atas : SIC III Linea Mid Clavicula sinistra
Kiri bawah : SIC VI Linea Axilaris anterior sinistra
7
4. Auskultasi : S1>S2, irama regular normal, tidak terdapat bising
jantung.
f. Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi : Datar, dinding perut sejajar dengan dinding dada,
tampak jejas pada pinggang sebelah kanan.
2. Auskultasi : Bising usus ada normal.
3. Perkusi : Timpani.
4. Palpasi : Supel, nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa.
Hepar dan lien tidak teraba.
g. Pemeriksaan Genital
Tidak ada jejas, hematom dan edema. Tidak ada deformitas dan
discharge yang keluar
Terpasang Folley Cathether, urin warna kunign jernih. Produksi urin
60ml/jam.
Tidak ada nyeri tekan.
h. Pemeriksaan Ekstremitas
Superior : Bentuk normal anatomis tidak deformitas. Akral hangat
dan tidak udem. Terdapat luka laserasi pada tangan kanan.
Kekuatan motorik 2/3.
Inferior : Bentuk tidak normal, ada deformitas. Akral hangat dan
udem ada pemendekan di kaki kanan kira-kira 2 cm.
Kekuatan motorik 2/3.
i. Status Lokalis
Regio Kepala
Kepala : Simetris, bentuk mesocephal, terdapat adanya hematom pada
epidural occipital luas. Tidak teraba adanya krepitasi.
Wajah : Simetris, tidak nampak dismorfik, terdapat luka ekskoriasi pada
dahi dan pipi sebelah kiri ukuran 5 x 5 cm, luka telah kering.
Mata : Simetris, tidak terdapat jejas dan hematom. Racoon Eye Sign
tidak ada. Pupil anisokor (5 mm/2 mm) dan refleks cahaya ada
kanan kiri tapi lambat.
8
Telinga : Simetris, tidak ada deformitas dan jejas. Battle's Sign negative.
Otorhea tidak ada, tidak ada darah Tidak ada krepitasi maupun
nyeri tekan.
Hidung : Simetris, tidak ada deviasi septum, tidak ada jejas. Rhinorea tidak
ada, darah tidak ada.
Mulut : Bibir kering, tidak sianosis, tidak ada stomatitis, tidak ada jejas
lidah tidak kotor, tidak ada atrofi papil lidah, uvula dan tonsila
tidak membesar dan tidak hiperemis, ada beberapa caries gigi.
Regio Ekstremitas
Superior : Bentuk normal anatomis tidak deformitas. Akral hangat
dan tidak udem. Terdapat luka laserasi pada tangan kanan. Kekuatan
motorik 2/3.
Inferior : Bentuk tidak normal, ada deformitas. Akral hangat dan
udem ada pemendekan di kaki kanan kira-kira 2 cm. Kekuatan motorik
2/3.
Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium darah
• Hemoglobin : 12,1 g/dl (11,7-15,5)
• Leukosit : 5,2 10*3/ul ( 3,6-11,0 )
• Eosinofil : 5,20 % ( 2-4 )
• Basofil : 0,40 % ( 0-1 )
• Netrofil : 47,00 % ( 50-70 )
• Limfosit : 7,8 % ( 25-40 )
• Monosit : 8,90% ( 2-8 )
• Hematokrit : 37 % ( 40-52 )
• Eritrosit : 4,6 10^6/ul ( 3,80-5,20 )
• Trombosit : 242 10^3 /uL ( 150-400 )
• MCV : 91 fl ( 80-100 )
• MCH : 26 pg ( 26-34 )
• MCHC : 33 g/dl ( 32-36 )
9
• Golongan darah : O
Kimia Klinik
GDS : 80 mg/dL (70-150)
• Ureum : 20,5 mg/dl (<50)
• Kreatinin : 0,62 mg/dL (0,4-0,90)
• SGOP : 21,0 U/L (0-35)
• SGPT : 20,0 U/L (0-35)
PT
PT test : 12,1 detik (11,0-15,0)
PT control : 12,0 detik
PTTK
PTTK test : 32,4 (25-35) detik
PTTK control : 30,0 detik
2. Radiologi
D. Diferensial
Diagnosis
Cedera
Kepala Berat et
causa Hematom
Epidural.
Cedera Kepala Berat et causa Hematom
Subdural.
Cedera Kepala Berat et causa Hematom Intraserebral.
Cedera Kepala Berat et causa fraktur Basis Cranii.
Cedera Kepala Berat et causa Contusio Cerebri
10
E. Diagnosis
Cedera Kepala Berat et causa Hematom Epidural.
F. Usulan Pemeriksaan
Pada kasus ini dapat diusulkan beberapa pemeriksaan penunjang untuk
memperkuat diagnosis, seperti:
Pemeriksaan darah rutin.
Pemeriksaan foto rontgen polos kepala.
Pemeriksaan CT Scan kepala.
Pemeriksaan pungsi lumbal.
11