BEDAH PERIODONTAL

Pengertian Bedah Periodontal

Bedah periodontal merupakan bagian dari terapi periodontal dengan maksud untuk meningkatkan akses dan pandangan (visibility) untuk scalling dan rootplanning, membuang jaringan granulasi, dan memperbaki jaringan periodontal yang rusak sebagai faktor predisposisisi bagi penyakit periodontal selanjutnya.

Tujuan Bedah Periodontal

Tujuan bedah periodontal diantaranya adalah sebagai berikut:

1. Menyehatkan jaringan periodontal.2. Menciptakan estetika wajah (mulut)3. Mengeliminasi poket untuk menghilangkan retensi plak.4. Mengembalikan fungsi alat-alat kunyah.

 Indikasi Bedah Periodontal

1. Inflamasi yang persisten dengan poket sedang atau dalam2. Keterlibatan furkasi kelas II dan III3. Poket infrabony (dasar poket dibawah puncak alveolar) dengan atau tanpa masalah

mukosa gingival4. Kontur tulang tidak beraturan atau crater5. Poket yang tidak hilang setelah perawatan pertama.

 Kontra Indikasi Bedah Periodontal

1. Pasien yang tidak kooperatif2. Adanya penyakit sistemik, seperti kardiovascular, kelainan darah, kelainan hormonal,

dan kelainan neurologis.

 Hal-hal yang perlu diperhatikan untuk melakukan bedah periodontal, yakni (1) adanya pengetahuan tentang sterilisasi, (2) asistensi yang kompeten, (3) peralatan yang tersedia lengkap, (4)  disertai dengan model studi  dan gambar. Sebelum dilakukan bedah periodontal, berikut ini adalah prinsip umum bedah periodontal:

1. Persiapan pasien à mencakup informed concent, re-evaluasi terapi fase 1, premedikasi.

2. Tersedianya alat-alat emergensi3. Pencegahan penularan infeksi4. Sedasi dan anestesi à menggunakan oral benzodiazepine.5. Scalling dan rootplanning6. Hemostatis7. Periodontal pack ( pembalut periodontal)

 Prosedur Bedah

Prosedur bedah yang harus dilakukan yaitu:

1. Dilakukan minimal 1 bulan pasca perawatan setelah selesai evaluasi2. Kelengkapan, seperti catatan dental atau perio, radiografi, model studi3. Keterangan tentang riwayat medis (informed consent) seperti penyakit sistemik, alergi

dan kelainan lainnya4. Kesadaran atau pengertian pasien tentang bedah periodontal5. Peralatan steril, lengkap, disimpan pada tempat yang mudah di jangkau pada saat

dilakukan bedah periodontal6. Operator selalu berada di dekat pasien, sementara untuk keperluan lain dilakukan oleh

asisten7. Peralatan bedah setelah dipakai di cuci dan disterilkan8. Bila operator mahasisiwa, harus ada ijin dari pengawas atau dosen perio.

 Jenis –Jenis Bedah Periodontal

Ada 5 jenis bedah periodontal, diantaranya adalah

1. Kuretase2. Gingivectomny (gingivoplasty)3. Bedah periodontal4. Bedah mucoginggival5. Bedah prostetik

 Kuretase

1. Kuretase Tertutup

Kuretase tertutup terbagi menjadi 2 yaitu kuretase gingival dan kuretase subgingival. Kuretase gingival adalah prosedur dimana dilakukan penyingkiran jaringan lunak terinflamasi yang berada di lateral dinding poket. Sebaliknya kuretase subgingival adalah prosedur yang dilakukan dari epitel penyatu, dimana perlekatan jaringan ikat disingkirkan sampai ke tulang alveolar.

Daerah pengkuretan pada kuretase gingival (panah putih) dan kuretase subgingival (panah hitam)

Prosedur kuretase mencakup penyingkiran jaringan granulasi yang terinflamasi kronis yang berada pada dinding saku periodontal. Berbeda dengan jaringan granulasi pada keadaan yang normal, jaringan granulasi pada dinding jaringan ikat saku periodontal mengandung daerah-daerah yang terinflamasi kronis, disamping adanya partikel-partikel kalkulus dan koloni-koloni bakteri. Adanya koloni bakteri tersebut akan mempengaruhi gambaran patologis dari jaringan dan menghambat penyembuhan. Jaringan granulasi yang terinflamasi dilapisi oleh epitel, dan bagian epitel yang penetrasi sampai ke jaringan. Adanya epitel tersebut akan menghambat perlekatan serat-serat gingiva dan ligamen periodontal yang baru ke permukaan sementum pada daerah tersebut.

Kuretase sebenarnya dapat menyingkirkan sebagian atau keseluruhan epitel yang mendindingi saku (epitel saku), perluasan epitel yang penetrasi ke jaringan granulasi, dan epitel penyatu. Kegunaan kuretase masih diperlukan terutama bila diharapkan terjadinya perlekatan baru pada saku infraboni. Namun ada perbedaan pendapat dalam hal terjaminnya penyingkiran epitel dinding saku dan epitel penyatu. Beberapa peneliti menemukan bahwa

dengan penskeleran dan penyerutan akar epitel dinding saku hanya terkoyak dan epitel dinding saku serta epitel penyatu tidak tersingkirkan. Sekelompok peneliti lain menemukan terjadinya penyingkiran epitel saku dan epitel penyatu, meskipun tidak tuntas.

 

 Indikasi Kuretase

Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari prosedur perlekatan baru pada saku infraboni dengan kedalaman sedang yang berada pada sisi yang aksesibel dimana bedah “tertutup” diperhitungkan lebih menguntungkan. Namun demikian, hambatan teknis dan aksesibilitas yang inadekuat sering menyebabkan tehnik ini dikontraindikasikan.

Kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan nondefinitif (perawatan alternatif) untuk meredakan inflamasi sebelum penyingkiran saku dengan tehnik bedah lainnya, atau bagi pasien yang karena alasan medis, usia dan psikologis tidak mungkin diindikasikan teknik bedah yang lebih radikal seperti bedah flep misalnya. Namun harus diingat, bahwa pada pasien yang demikian, tujuan penyingkiran saku adalah dikompromikan, dan prognosis menjadi kurang baik. Indikasi yang demikian hanya berlaku apabila tehnik bedah yang sebenarnya diindikasikan tidak memungkinkan untuk dilakukan. Baik klinisi maupun pasien harus memahami keterbatasan dari perawatan nondefinitif ini.

Kuretase sering juga dilakukan pada kunjungan berkala dalam rangka fase pemeliharaan, sebagai metoda perawatan pemeliharaan pada daerah-daerah dengan rekurensi/kambuhnya inflamasi dan pendalaman saku, terutama pada daerah dimana telah dilakukan bedah saku.

 Tahapan Prosedur Kuretase

Tahapan prosedur teknik kuretase adalah sebagai berikut:

1. Anestesi. Sebelum melakukan kuretase gingival atau kuretase subgingival, daerah yang dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal.

2. Penskeleran dan penyerutan akar. Permukaan akar gigi dievaluasi untuk melihat hasil terapi fase I. Apabila masih ada partikel kalkulus yang tertinggal atau sementum yang lunak, penskeleran dan penyerutan akar diulangi kembali.

3. Penyingkiran epitel saku. Alat kuret, misalnya kuret universal Columbia 4R – 4L, atau kuret Gracey no. 13 – 14 (untuk permukaan mesial) dan kuret Gracey no. 11 – 12 (untuk permukaan distal) diselipkan ke dalam saku sampai menyentuh epitel saku dengan sisi pemotong diarahkan ke dinding jaringan lunak saku. Permukaan luar gingival ditekan dari arah luar dengan jari dari tangan yang tidak memegang alat, lalu dengan sapuan ke arah luar dan koronal epitel saku dikuret. Untuk penyingkiran secara tuntas semua epitel saku dan jaringan granulasi perlu dilakukan beberapa kali sapuan.

4. Penyingkiran epitel penyatu. Penyingkiran epitel penyatu hanya dilakukan pada kuretase subgingival. Kuret kemudian diselipkan lebih dalam sehingga meliwati epitel penyatu sampai ke jaringan ikat yang berada antara dasar saku dengan krista tulang alveolar. Dengan gerakan seperti menyekop ke arah permukaan gigi jaringan ikat tersebut disingkirkan.

5. Pembersihan daerah kerja. Daerah kerja diirigasi dengan akuades (aquadest) untuk menyingkirkan sisa-sisa debris.

6. Pengadaptasian. Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke permukaan gigi dengan jalan menekannya dengan jari selama beberapa menit. Namun apabila papila interdental sebelah oral dan papilla interdental sebelah vestibular terpisah, untuk pengadaptasiannya dilakukan penjahitan.

7. Pemasangan pembalut periodontal. Pemasangan pembalut periodontal tidak mutlak dilakukan, tergantung kebutuhan.

Kuretase subgingival. A. Penyingkiran epitel dinding saku; B. Penyingkiran epitel penyatu dan jaringan granulasi; C. Prosedur pengkuretan selesai.

   

Kuretase gingival dilakukan dengan kuret dengan cara horizontal.

 

2. Kuretase Terbuka (ENAP = Excisional New Attachment Prosedure)

Teknik Modifikasi Prosedur Perlekatan Baru dengan Eksisi (Modified Excisional New Attachment Procedure/MENAP) adalah modifikasi dari teknik ENAP (Ecxisional New Attachment Procedure) yang dikembangkan oleh U.S. Naval Dental Corps (Dinas Kesehatan Gigi angkatan Laut Amerika Serikat). Tehnik ini pada dasarnya merupakan kuretase subgingival yang dilakukan dengan menggunakan skalpel.

 

Indikasi

Teknik modifikasi perlekatan baru dengan eksisi diindikasikan pada:

1. Saku supraboni dengan kedalaman dangkal sampai sedang (sampai dengan 5,0 mm) yang mempunyai zona gingiva berkeratin dengan lebar yang adekuat dan tebal.

2. Saku pada regio anterior, di mana masalah estetis diutamakan.

 

Kontra Indikasi

Teknik modifikasi perlekatan baru dengan eksisi tidak dapat diindikasikan apabila:

1. Lebar zona gingiva berkeratin inadekuat.

2. Adanya cacat tulang yang harus dikoreksi.

Tahapan Prosedur

Tahapan prosedur dari teknik ini adalah sebagai berikut:

1. Anestesi. Sebelum pembedahan terlebih dulu diberikan anestesi local yang sesuai.2. Pembuatan insisi pertama. Insisi pertama adalah berupa insisi bevel

kedalam/terbalik (internal/reverse beveled incision) pada permukaan vestibular dan oral. Insisi dilakukan dengan skalpel/pisau bedah, dimulai dari tepi gingiva ke arah apikal menuju krista tulang alveolar. Pada waktu melakukan insisi di permukaan interproksimal harus diusahakan agar sesedikit mungkin papila interdental yang terambil. Pada tehnik ini tidak ada pembukaan flep.

3. Pembuatan insisi kedua. Insisi kedua dilakukan mulai dari dasar saku melalui serat krista alveolaris (dan pada permukaan proksimal melalui juga serat transeptal) ke krista tulang alveolar.

4. Penyingkiran jaringan yang tereksisi. Jaringan yang telah tereksisi disingkirkan dengan jalan pengkuretan.

5. Penskeleran dan penyerutan akar. Pada sementum akar yang tersingkap dilakukan pensekeleran dan penyerutan. Dalam melakukan penskeleran dan penyerutan harus diperhatikan agar tidak sampai menyingkirkan jaringan ikat yang melekat ke sementum akar pada daerah 1- 2 mm koronal dari krista tulang alveolar.

6. Pembersihan daerah kerja. Daerah yang mengalami pembedahan dibilas dengan akuades atau larutan garam fisiologis.

7. Pengadaptasian. Tepi luka pada kedua sisi dipertautkan. Apabila tepi gingiva tidak bertaut rapat, plat tulang vestibular sedikit ditipiskan dengan jalan osteoplastik.

8. Penjahitan. Tepi luka dijahit di interproksimal dengan jahitan interdental. Luka sedikit ditekan dari arah oral dan vestibular selama 2 – 3 menit agar bekuan darah yang terbentuk tipis saja.

9. Pemasangan pembalut periodontal. Pembalut periodontal dipasang menutupi luka bedah, dan dibuka seminggu kemudian.

Teknik modifikasi prosedur perlekatan baru dengan eksisi. A. Daerah yang

akan dieksisi; B. Keadaan setelah eksisi; C. Flep telah diposisikan; D.

Setelah penyembuhan.

 

Instrumen Bedah

Bedah periodontal dicapai dengan berbagai instrumen. Instrumens bedah periodontal diklasifikasikan sebagai berikut:

1. Periosteal elevator2. Bedah pahat3. Excisional dan instrumen insisional4. Bedah Kuret dan arit5. Tang jaringan6. Gunting dan pinset7. Needleholder

  

1.Periosteal Elevator

Periosteal elevator diperlukan untuk mencerminkan dan bergerak setelah insisi flap telah dibuat untuk bedah flap. The Woodson dan elevator Prichard adalah instrumen yang dirancang dengan baik periosteal.

 

2.Bedah pahat

Bagian belakang tindakan pahat digunakan dengan gerakan tarik, sedangkan lurus pahat digunakan dengan gerakan mendorong. The Ochsenbein pahat adalah pahat yang berguna dengan lekukan setengah lingkaran di kedua sisi pegang instrumen yang memungkinkan untuk melibatkan sekitar tiupan dan ke daerah interdental. The Rhodes pahat lain kembali tindakan-populer pahat.

  3. Excisional dan instrumen insisional :

• Pisau periodontal (pisau gingivektomi)

The Kirkland merupakan perwakilan dari pisau yang biasanya digunakan untuk gingivektomi. Pisau ini dapat diperoleh baik sebagai double-berakhir atau berakhir instrumen tunggal. Seluruh pinggiran pisau ini berbentuk ginjal adalah terdepan.

 

• Pisau interdental

Yhe Orbán pisau # 1-2 dan pisau Merrifield # 1, 2, 3, dan 4 adalah contoh pisau telah memotong tepi di kedua sisi pisau dan dirancang dengan baik ganda atau tunggal berakhir berakhir pisau.

 

• Pisau bedah

Bilah pisau bedah dari berbagai bentuk dan ukuran yang digunakan dalam bedah periodontal.Pisau paling umum adalah # 12D, 15, dan 15C. Pisau # 12D adalah pisau berbentuk paruh dengan pemotongan tepi di kedua sisi, memungkinkan operator untuk terlibat sempit, daerah terlarang dengan kedua mendorong dan menarik gerakan memotong. Pisau # 15 digunakan untuk flaps menipis dan tujuan umum. Pisau # 15C, versi sempit pisau # 15, adalah udeful untuk membuat sayatan, awal scalloping-jenis. Perancangan pisau ini memungkinkan sayatan ke bagian sempit interdental tutupnya. Semua pisau dibuang setelah satu digunakan.

 

Electrosurgery (Radiosurgery) teknik dan instrumentasi.

The electrosurgery istilah atau Radiosurgery saat ini digunakan untuk mengidentifikasi teknik bedah yang dilakukan pada jaringan lunak menggunakan dikontrol, tinggi frekuensi listrik

(radio) arus pada kisaran 1,5 ke 7,5 juta siklus per detik, atau megahertz. Ada tiga kelas elektroda aktif: elektroda kawat tunggal untuk menggores atau excising; loop elektroda untuk prosedur koagulasi.

Empat tipe dasar teknik electrosurgical adalah electrosection, elektrokoagulasi, electrofulguration dan electrodesiccation.

Electrosection, juga disebut sebagai electrotomy atau acusection, digunakan untuk menyayat, excisions, dan perencanaan jaringan. Insisi dan eksisi dilakukan dengan kawat tunggal electodes aktif yang dapat dibengkokkan atau disesuaikan untuk menyelesaikan semua jenis prosedur pemotongan.

Elektrokoagulasi menyediakan berbagai koagulasi atau perdarahan kontrol dengan menggunakan elektrokoagulasi saat ini. Elektrokoagulasi dapat mencegah perdarahan atau perdarahan pada awal masuk ke dalam jaringan lunak, tetapi tidak dapat menghentikan pendarahan setelah darah hadir. Semua bentuk perdarahan harus dihentikan terlebih dahulu oleh beberapa bentuk tekanan langsung (misalnya, udara, kompres, hemostat). Setelah pendarahan berhenti sejenak, akhir menyegel dari kapiler dapat dicapai dengan aplikasi elektrokoagulasi arus singkat. Elektroda aktif digunakan untuk koagulasi jauh bulkier dari kawat tungsten baik digunakan untuk electrosection.

Electrosection dan elektrokoagulasi adalah prosedur yang paling sering digunakan di semua bidang kedokteran gigi. Kedua teknik monoterminal, electrofulguration dan electrodesiccation, tidak digunakan secara umum dalam kedokteran gigi.Aturan dasar yang paling penting dari electrosurgery selalu menjaga ujung bergerak. Lama atau aplikasi berulang-ulang saat ini untuk jaringan menyebabkan akumulasi panas dan kerusakan jaringan yang tidak diinginkan, sedangkan aplikasi sela pada interval yang memadai untuk pendinginan jaringan (kedua 5-10) mengurangi atau menghilangkan penumpukan panas.Electrosurgery tidak dimaksudkan untuk menghancurkan jaringan; itu adalah sarana dikontrol dari memahat atau memodifikasi jaringan lunak mulut dengan sedikit ketidaknyamanan dan perdarahan untuk pasien.

Electrosurgery merupakan kontraindikasi untuk pasien yang telah noncompatible atau buruk terlindung alat pacu jantung.

4.Bedah Kuret dan Sickle

Lebih besar dan lebih berat Kuret arit yang sering dibutuhkan selama operasi untuk memindahkan paing berpengaruh saat jaringan granulasi, jaringan interdental berserat, dan deposito subgingival ulet. The kuret Prichard dan Kirkland instrumen bedah yang Kuret berat, sedangkan scaler bola # B2-B3 adalah sebuah arit jang berat populer. Lebih lebar, bilah lebih berat dari instrumen-instrumen membuat mereka cocok untuk prosedur bedah.

currete kirkland #8k

Currete prichard #PR 1/2 manche

5.Tang Jaringan

Tang jaringan digunakan untuk menyimpan tutup selama menjahit. Hal ini juga digunakan untuk posisi dan menggantikan flap setelah theflap telah dibukukan. The forcep DeBakey adalah instrumen yang sangat efisien.

 

6.Gunting dan pinset

Gunting dan pinset yang digunakan dalam bedah periodontal untuk menghapus tab jaringan selama gingivektomi, memangkas margin flaps, memperbesar menyayat di abses periodontal, dan menghapus lampiran otot di mucogingivalsurgery. Banyak jenis yang tersedia, dan preferensi individu menentukan pilihan. The Goldman-Fox # 16 gunting memiliki pisau, melengkung miring dengan gerigi.

7.NeedleholderPemegang jarum digunakan untuk menjahit flap pada posisi yang diinginkan setelah prosedur pembedahan telah selesai. Selain jenis needleholder teratur, yang needleholder Castroviejo digunakan untuk halus, teknik yang tepat yang dibutuhkan rilis cepat dan mudah dan pegang benang tersebut.

  

Instruksi Untuk Pasein Pasca Bedah

1. Dilarang berkumur, meludah atau menyentuh luka selama 1 jam agar terjadi pembekuan darah.

2. Obat harus segera di minum apabila terasa sakit atau terganggu.3. Bila terjadi pembengkakan, perubahan warna, maka kompres dengan es selama 6-8

jam (10 menit kompres, 10 menit angkat, 10 menit kompres lagi dst). Kompres ekstraoral pada pipi di sisi pascabedah.

4. Selama 24 jam dilarang makan makanan yang keras, padat dan merokok.5. Tutup pembalut periodontal hingga 1 minggu pasca bedah6. Kumur dengan air garam hangat keesokan harinya selama 4-6 hari7. Jahitan jangan sampai dibuka sendiri oleh pasien8. Operator harus mudah dihubungi.

 

Kuretase, ENAP dan Gingivektomi

1. A. Kuretase

Kuretase adalah membuang atau membersihkan jaringan yang rusak, sementum nekrotik, serta jaringan yang dapat mengiritasi gingival yang merupakan dinding dari poket.Indikasi

1. Poket supraboni yang dangkal dengan dinding poket yang meradang dan oedematus ( ≤ 5 mm).

2. Poket infraboni yang dapat dicapai oleh alat (misalnya: gigi anterior).

Kontraindikasi

1. Dinding poket fibrotik2. Poket yang dalam3. Keterlibatan percabangan akar4. Daerah yang sulit dijangkau/asesibilitas

Prosedur

1. Skeling dan root planing kunjungan I2. Anaestesi lokal dgn cytoject3. Masukkan kuret // aksisi gigi sampai dasar poket, sisi tajam pada epitel sulkuler4. Lakukan pengerokan (kuret) beberapa kali5. Irigasi6. Tekan daerah operasi 3-5 menit7. Suturing tentative8. Aplikasi periodontal dressing9. Kontrol 1 minggu

Pada pelaksanaannya kuretase dapat dilakukan dalam 2 tahap :

Kuretase gingival

Membuang jaringan yang rusak, jaringan granulasi pada gingival yang merupakan dinding dari poket. Pada tahap ini perlu dilakukan secara hati-hati agar gingival tidak rusak atau sobek.

Kuretase subgingival

Menghilangkan epithelial attachment dengan jalan memasukkan skeler di bagian apeks dari epithelial attachment sehingga terjadi luka baru à blood clot à re-attachment. Karena pembuatan luka ini maka pada kuretase perlu dilakukan anestesi.Ket. A. Menghilangkan dinding poket. B. Menghilangkan epithelium junction dan jaringan granulasi. C. Prosedur selesai.

1. B. Excisional New Attachment Procedure (ENAP)

ENAP adalah modifikasi kuretase dengan insisi dinding poket.Indikasi

1. Indikasi umum = kuretase 1. Jika diperlukan eksisi2. Gingiva keratin adekuat3. Localized regio anterior, papilla interdental4. Periodontitis ringan/sedang

Kontraindikasi

1. Periodontitis berat poket dalam2. Poket infrabony3. Gingiva keratin sempit4. Kerusakan tulang alveolar5. Jaringan hiperplastik6. Keterlibatan furkasi7. Daerah interproksimal sulit dijangkau

Prosedur

1. Anestesi (blok/infiltrasi)2. Diukur kedalaman poket dengan poket probe3. Dilakukan insisi di bagian dalam dari dinding poket (internal bevel incision)       dari

margin gingival menuju dasar poket.4. Dilakukan eksisi dan penghalusan permukaan akar.5. Dilakukan irigasi dengan larutan salin atau H2O2 3%6. Bila gingival di bagian bukal dan lingual bisa ketemu dilakukan penjahitan,        bila

tidak kontur dari tulang dibentuk (rekonturing) hingga gingival di bagian       bukal dan lingual dapat bertemu dan dijahit.

7. Luka ditutup dengan periodontal pek. Periodontal pek dilepas setelah 1 minggu            dan dianjurkan untuk melakukan oral fisioterapi dengan baik.

Ket. A. Insisi bevel internal sampai ke bawah dasar poket. B. Setelah eksisi, dilakukanlah skaling dan root planning.

1. C. Gingivektomi

Gingivektomi adalah pengambilan jaringan gingival yang tidak sehat yang membentuk dinding dari poket dengan disertai skeling dan rootplanning.Indikasi

1. Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dari 4 mm, yang tetap ada      walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihan mulut yang cermat berkali-kali, dan keadaan dimana prosedur gingivektomi akan menghasilkan      daerah perlekatan gingiva yang adekuat.

2. Adanya pembengkakan gingiva yang menetap di mana poket “sesungguhnya”   dangkal namun terlihat pembesaran dan deformitas gingiva yang cukup besar.          Bila jaringan gingiva merupakan jaringan fibrosa, gingivektomi merupakan         cara perawatan yang paling cocok dan dapat memberikan hasil yang      memuaskan.

3. Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) di mana terdapat daerah             perlekatan gingiva yang cukup lebar.

4. Abses gingiva yaitu abses yang terdapat di dalam jaringan lunak.5. Flap perikoronal.

Kontraindikasi

1. Adanya kelainan (poket) dimana diperlukan pembentukan/perbaikan kontur dari tulang untuk memperbaiki morfologi.

2. Dasar poket terletak di daerah mukogingival junction.3. Pada keadaan yang mementingkan estetik, seperti pada bagian anterior maksila.

Prosedur

1. Anestesi

Anestesi dapat dilakukan dengan blok/infiltrasi. Dapat juga dilakukan dengan anestesi di tiap interdental papil dan margin gingival.

1. Menandai poket

Untuk dapat menghilangkan seluruh dinding poket, batas apikal dari poket harus diidentifikasi terlebih dahulu dan diberi tanda dengan menggunakan tang penanda poket atau sebuah probe periodontal. Beberapa tanda yang dibuat pada gingiva fasial dan lingual dapat digunakan sebagai acuan dalam membuat insisi gingivektomi.

1. Insisi gingivektomi

Insisi dapat dibuat dengan bantuan beberapa buah pisau seperti misalnya; Swann-Morton No. 12 atau 15 pada pegangan skapel konvensional; pisau Blake yang menggunakan blade disposable; pisau gingivektomi khusus seperti Kirkand, Orban atau pisau Goldman-Fox yang harus diasah setiap akan digunakan. Pemilihan jenis pisau yang akan digunakan adalah tergantung pada operator masing-masing, namun bila memungkinkan selalu menggunakan blade yang disposable.Insisi harus dibuat di sebelah apical dari tanda yang sudah dibuat yaitu di apical dasar poket dan bersudut 450 sehingga blade dapat menembus seluruh gingiva menuju ke dasar poket. Insisi yang kontinu (tidak berupa insisi sabit yang terputus) dibuat mengikuti dasar poket. Insisi yang akurat akan dapat menghilangkan dinding poket dan membentuk kontur jaringan yang ramping; bila insisi terlalu datar akan terbentuk kontur pasca operasi yang kurang memuaskan. Kesalahan yang paling sering dibuat pada operasi ini adalah insisi pada posisi koronal sehingga dinding dasar poket tetap tertinggal dan penyakit cenderung timbul kembali. Setelah pembuatan insisi bevel, dapat dibuat insisi horizontal di antara setiap daerah interdental dengan menggunakan blade yang mempunyai pegangan skapel konvensional, untuk memisahkan sisa jaringan periodontal.

1. Pemotongan Jaringan

Bila insisi sudah dapat memisahkan seluruh dinding poket dari jaringan di bawahnya, dinding poket akan dapat dengan mudah dihilangkan dengan kuret atau skaler yang besar. Sisa jaringan fibrosa dan jaringan granulasi dapat dibersihkan seluruhnya dengan kuret yang tajam untuk membuka permukaan akar. Di sini dibutuhkan penyedotan yang efisien namun bila jaringan granulasi sudah dibersihkan seluruhnya perdarahan umumnya akan sangat berkurang.

1. Skaling dan root planning

Permukaan akar harus diperiksa untuk melihat adanya sisa deposit kalkulus dan bila perlu permukaan akar harus diskaling dan dilakukan root planning. Bila perlu, gingiva dapat dirampingkan dan dibentuk ulang kembali dengan menggunakan skapel, gunting kecil atau diatermi. Kasa steril dapat ditempatkan di atas luka untuk mengontrol perdarahan sehingga dapat dipasang dressing periodontal pada daerah luka yang relative sudah cukup kering.Dressing periodontal harus dipasang dengan hati-hati sehingga dapat menutupi daerah luka

dan mengisi seluruh ruang interdental. Dressing harus dimuscle trimming dengan cara menggerakkan bibir, pipi dan lidah dan semua kelebihan dressing pada permukaan oklusal harus dibersihkan.

1. Perawatan pascaoperasi

Pasien perlu diberi informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan pascaoperasi. Nasehat berikut ini harus diberikan secara tertulis.

1. Hindari makan atau minum selama 1 jam.2. Jangan minum-minuman panas atau alkohol selama 24 jam. Jangan berkumur-kumur

satu hari setelah operasi.3. Jangan makan makanan yang keras, kasar atau lengket dan kunyahlah makanan

dengan sisi yang tidak dioperasi.4. Minumlah analgesik bila anda merasa sakit setelah efek anestesi hilang. Aspirin

merupakan kontraindikasi selama 24 jam.5. Gunakan larutan kumur salin hangat setelah satu hari. Gunakan larutan kumur

klorheksidin di pagi hari dan malam hari bila anda tidak dapat melakukan pengontrolan plak secara mekanis. Larutan ini dapat langsung digunakan pada hari pertama setelah operasi asalkan tidak dikumurkan terlalu kuat di dalam mulut. Teh, kopi dan rokok harus dihindari bila anda menggunakan larutan kumur klorheksidin untuk mengurangi stain.

6. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan; jangan berkumur; hubungi dokter anda bila perdarahan tidak juga berhenti.

7. Sikat bagian mulut yang tidak dioperasi saja.8. Bila tahap pascaoperasi tidak menimbulkan gangguan namun sakit dan bengkak

timbul 2-3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter anda.

Antibiotik pascaoperasi sebaiknya hanya digunakan untuk kasus tertentu saja misalnya untuk penderita diabetes dan penderita cacat. Dressing biasanya dibuka setelah satu minggu. Setelah semua kotoran sudah dibersihkan dan luka diirigasi dengan air hangat. Bila luka masih belum terepitelisasi dengan baik dan masih rentan, pasanglah dressing yang baru selama 1 minggu kemudian.Setelah dressing dibuka, dapat diberikan instruksi perawatan selanjutnya. Larutan kumur klorheksidin dapat tetap digunakan setiap pagi dan malam hari selama satu minggu, pemakaian yang berkepanjangan dapat menimbulkan stain yang sulit dibersihkan. Pasien harus diberi dorongan untuk segera menyikat giginya dengan sikat lembut dan air hangat.Setelah 2 minggu, luka dapat diperiksa dan gigi dibersihkan. Kebersihan mulut penderita harus diperiksa ulang sampai semuanya memuaskan dan pemulihan sempurna, baru kemudian dijadwalkan pengontrolan ulang dengen interval 3-6 bulan kemudian.

1. D. Bedah Flap Periodontal untuk Perawatan Poket

Flap periodontalFlap periodontal adalah memisahkan gingival/mukosa dengan jaringan dibawahnya sehingga pandangan terhadap permukaan tulang dan akar gigi menjadi luas sehingga jaringan granulasi, semen yang nekrotik maupun kalkulus subgingiva akan mudah dikeluarkan.Bedah flap periodontal dapat dilakukan:

1. Partial thickness flap, yaitu pemisahan gingival tanpa mengikutsertakan perios, sehingga permukaan tulang masih tertutup dengan perios

Indikasi :

Semua tipe periodontitis Kedalaman poket lebih 6 mm

Kontra indikasi :

Attached gingiva sempit Jika diperlukan tindakan osteoplasty/ostectomy

1. Full thickness flap, yaitu semua jaringan lunak termasuk perios dipisahkan dari tulang.

Indikasi :

Kerusakan tulang tidak teratur Jika diperlukan osteoplasty Hemiseksi gigi/reseksi akar gigi Keperluan implant

Kontra indikasi :

Kasus-kasus partial flap reflection

Ket. A. Full thickness flap.                   B. Partial thickness flapProsedur

1. Anestesi dapat blok atau infiltrasi2. Menentukan kedalaman dari poket3. Dibuat irisan vertikal

Dibuat dari margin gingival menuju mukobukalfold dikedua sisi lateral dari daerah operasi ± 5 mm dari puncak interdental papil. Insisi vertikal ini dibuat untuk kasus dimana poket-poket dalam dan untuk melihat kelainan di apikal sangat sulit.

1. Dibuat irisan horizontal

Dengan memotong tiap interdental papil atau secara internal bevel incision untuk memisahkan gingival di bagian bukal dan lingual.

1. Flap dibuat dengan cara melepaskan gingival dari tulang.2. Jaringan granulasi diambil dengan kuret. Kalkulus, semen yang nekrotik dibersihkan.

Flap bagian dalam dikuret sehingga bersih dari jaringan granulasi atau yang mengalami kerusakan.

3. Margin gingival yang tidak sempurna bentuknya dipotong untuk mendapatkan bentuk yang baik.

4. Dilakukan irigasi dengan larutan salin atau H2O2 3 %.

5. Setelah terbentuk blood clots dengan hati-hati flap dikembalikan, ditekan-tekan dengan kasa steril dan dijahit pada tiap-tiap interdental papil dan pada irisan vertical.

6. Luka ditutup dengan periodontal pek.

Flap GinginvaFlap gingiva adalah kuretase subgingiva yang dikerjakan dengan pisau. Bagian yang terletak lebih dalam (epitel, perlekatan epitel dan jaringan granulomatus) pada poket periodontal dieksisi dan jaringan gingiva yang tersisa dilekatkan kembali ke permukaan akar gigi yang telah dibersihkan, agar membentuk perlekatan baru selama proses penyembuhan. Flap gingiva tidak pernah dibuat melebihi partautan mukogingiva. Jadi, gingiva tetap melekat ke tulang alveolar.Indikasi

1. Poket subraboni dengan kedalaman dangkal hingga moderat (5 mm atau kurang) dapat memiliki lebar serta ketebalan jaringan berkeratin yang cukup.

2. Regio anterior, dimana estetik menjadi pertimbangan dan diperlukan akses yang baik ke permukaan akar untruk melakukan root planing.

Kontraindikasi

1. Zona jaringan berkeratin yang tersedia tidak mencukupi.2. Terdapat cacat tulang yang memerlukan koreksi.3. Terdapt poket palsu yang memerlukan koreksi.

Prosedur PembedahanSetelah pasien dapat menjalankan pengendalian plak yang baik dan fase pengendalian bakteri telah selesai dilaksanakan, maka langkah-langkah yang harus dilakukan adalah:

1. Anestesi daerah yang akan dibedah.2. Buat insisi internal dengan bevel menggunakan pisau bedah dari mulai tepi jaringan

gingiva ke arah apikal hingga mencapai puncak tulang alveolar.3. Gerakkan pisau bedah ke arah interproksimal baik pada aspek fasial dan lingual

sedemikian rupa, hingga papila interdental dapat dipertahankan sebanyak mungkin. Maksud dari langkah ini adalah untuk memotong bagian dalam dinding jaringan lunak poket, di sekeliling permukaan gigi. Flap tidak dilepaskan seluruhnya dari perlekatannya ke tulang alveolar (berbeda dari flap mukoperiosteal).

4. Insisi sekunder dibuat dari dasar poket melewati serabut puncak tulang alveolar ke arah puncak tulang alveolar dan ke arah interproksimal  melewati serabut transeptal.

5. Buang jaringan yang telah dieksisi dengan kuret.6. Bersihkan semua sementum nekrotik denga cermat. Permukaan akar harus menjadi

keras dan halus, bebas dari plak dan kalkulus. Serabut jaringan ikat yang mendukung lebar biologis dan masih melekat ke permukaan gigi sekitar 1-2 mm koronal terhadap puncak alveolar tidak boleh dihilangkan.

7. Bilas daerah operasi dengan air steril atau larutan normal saline steril, kemudian periksa kembali permukaan akar, apakah masih ada plak atau kalkulus yang tertinggal dan hilangkan bekuan darah yang terlampau besar.

8. Lekatkan kembali tepi flap ke permukaan akar. Apabila tepi-tepi tersebut tidak dapat beradaptasi dengan baik, bentuklah tulang di bawahnya hingga tercapai perlekatan tepi flap yang baik.

9. Jahit di bagian interproksimal dengan jahitan terputus atau matras vertikal.

10.  Tekan bagian fasial dan lingual daerah operasi selama 2-3 menit. Gunakan kain kasa yang telah direndam larutan saline, agar bekuan darah yang terbentuk di antara gigi dan jaringan lunak berukuran sekecil mungkin.11.  Pasang dresing periodontal menutupi daerah operasi, jaga jangan sampi dresing masuk di antara gigi dan jaringan.12.  Lepaskan dresing dan buka jahitan pada hari ke 7 hingga ke 10, dan poles daerah tersebut.13.  Ulangi instruksi pengendalian plak di daerah operasi pada pasien. Latih pasien untuk menyikat gigi dan menggunakan benang gigi di daerah tersebut dengan cermat dan hati-hati. Teknik menyikat gigi roll dan penggunaan benang gigi di daerah  tepi gingiva selama periode penyembuhan awal dapat memberikan kontrol plak yang baik tanpa mengganggu proses penyembuhan jaringan gingiva terhadap permukaan gigi. Kebersihan bergantung pada pengendalian plak selama masa kritis 4 mingu pertama proses penyembuhan.14.  Poles permukaan gigi seminggu sekali, selam 4 minggu pascaoperasi.15.  Jangan lakukan probing selama waktu 3 bulan pascaoperasi, agar perlekatan epitel dan serabut jaringan ikat ke permukaan gigi terbentuk dengan sempurna.

1. E. Cara Mengukur Kedalaman Poket

Pemeriksaan poket periodontal harus mempertimbangkan: keberadaan dan distribusi pada semua permukaan gigi, kedalaman poket, batas perlekatan pada akar gigi, dan tipe poket (supraboni atau infaboni; simple, compound atau kompleks). Metode satu-satunya yang paling akurat untuk mendeteksi poket peridontal adalah eksplorasi menggunakan probe peridontal. Poket tidak terdeteksi oleh pemeriksaan radiografi. Periodontal poket adalah perubahan jaringan lunak. Radiografi menunjukkan area yang kehilangan tulang dimana dicurigai adanya poket. Radiografi tidak menunjukkan kedalaman poket sehingga radiografi tidak menunjukkan perbedaan antara sebelum dan sesudah penyisihan poket kecuali kalau tulangnya sudah diperbaiki. Ujung gutta percha atau ujung perak yang terkalibrasi dapat digunakan dengan radiografi untuk menentukan tingkat perlekatan poket peridontal.Menurut Carranza (1990), kedalaman poket dibedakan menjadi duajenis, antara lain:

1. Kedalaman biologis

Kedalaman biologis adalah jarak antara margin gingiva dengan dasar poket (ujung koronal dari junctional epithelium).

1. Kedalaman klinis atau kedalaman probing

Kedalaman klinis adalah jarak dimana sebuah instrumen (probe) masuk kedalam poket. Kedalaman penetrasi probe tergantung pada ukuran probe, gaya yang diberikan, arah penetrasi, resistansi jaringan, dan kecembungan mahkota. Kedalaman penetrasi probe dari apeks jaringan ikat ke junctional epithelium adalah ± 0.3 mm. Gaya tekan pada probe yang dapat ditoleransi dan akurat adalah 0.75 N. Teknik probing yang benar adalah probe dimasukkan pararel dengan aksis vertikal gigi dan “berjalan” secara sirkumferensial mengelilingi permukaan setiap gigi untuk mendeteksi daerah dengan penetrasi terdalam (Carranza, 1990). Jika terdapat banyak kalkulus, biasanya sulit untuk mengukur kedalaman poket karena kalkulus menghalangi masuknya probe. Maka,dilakukan pembuangan kalkulus terlebih dahulu secara kasar (gross scaling) sebelum dilakukan pengukuran poket (Fedidkk, 2004)

Ket. Probe “berjalan” untuk mengetahui poket dan perluasannya.(Carranza, 1990)Untuk mendeteksi adanya interdental craters, maka probe diletakkan secara oblique baik dari permukaan fasial dan lingual sehingga dapat mengekplorasi titik terdalam pada poket yang terletak di bawah titik kontak (Carranza, 1990).Ket.     Insersi probe secara vertikal (kiri)                                                                               tidak mendeteksiinterdental crater; probe dengan                                                                                 posisi oblique (kanan)mencapai titik terdalam crater.(Carranza, 1990)Pada gigi berakar jamak harus diperiksa dengan teliti adanya keterlibatan furkasi. Probe dengan desain khusus (Nabers probe) memudahkan dan lebih akurat untuk mengekplorasi komponen horizontal pada lesi furkasi (Carranza, 1990).Ket.     Eksplorasi dengan probe                                                                                             periodontal (kiri); Nabers                                                                                            probe (kanan) (Carranza,                                                                                           1990)Selain kedalaman poket, hal lain yang penting dalam diagnostik adalah penentuan tingkat perlekatan (level of attachment). Kedalaman poket adalah jarak antara dasar poket dan margin gingiva. Kedalaman poket dapat berubah dari waktu ke waktu walaupun pada kasus yang tidak dirawat sehingga posisi margin gingiva pun berubah. Poket yang dangkal pada 1/3 apikal akar memiliki kerusakan yang lebih parah dibandingkan dengan poket dalam yang melekat pada 1/3 koronal akar. Cara untuk menentukan tingkat perlekatan adalah pada saat margin gingiva berada pada mahkota anatomis, tingkat perlekatan ditentukan dengan mengurangi kedalaman poket dengan jarak antara margin gingiva hingga cemento-enamel junction (Carranza, 1990).Insersi probe pada dasar poket akan mengeluarkan darah apabila gingiva mengalami inflamasi dan epithelium poket atrofi atau terulserasi. Untuk mengecek perdarahan setelah probing, probe perlahan-lahan dumasukkan ke dasar poket dan dengan berpindah sepanjang dinding poket. Perdarahan seringkali muncul segera setelah penarikan probe, namun perdarahan juga sering tertunda hingga 30-60 detik setelah probing (Carranza, 1990).