Behandling av psykiatriska folksjukdomar

FORTBILDNING FÖR ALLMÄNLÄKARE 14-01-30LENA SVARTVIKPSYKIATER & PSYKOTERAPEUT

1

Förslag till upplägg

1) Aktuellt inom psykiatrisk diagnostik och diagnostiska instrument.

2) Behandlingsriktlinjer fördepression, ångest & sömnstörning.

3) Medicinering inkl. uppföljning & utvärdering.

4) Suicidriskbedömningar och LPT.5) Diskussion utifrån era patientfall.

2

Aktuellt inom psykiatrisk diagnostik

13 arbetsgrupper bildades 1999.DSM 5 presenterades på APA maj -13.Svensk översättning prel. klar i juni -14.

Ca 1000 sidor indelade i 3 sektioner: I. Introduktion, bakgrund, användarinstruktioner.II. 22 kap med 19 diagnosgrupperIII. Bedömningsinstrument, forskning.

3

DSM 5

”Diagnostiskt verktyg att betrakta som sorteringsmanual, användes med omdöme och klinisk erfarenhet.”

- Ingen vägledning för behandling

4

De viktigaste förändringarna i DSM 5 -Dimensioner istället för axlar-Vissa omgrupperingar-Några diagnoser har konsoliderats till spektrumstörningar ex autism, beroende.-Personlighetsstörningar väsentligen oförändrade trots dimensionella intentioner.-GAF har utgått, ersätts av WHO skala.

5

DSM 5 förändringar inom ångest & depression

Sorgeundantaget borttaget vid depression diagnostik Blandat ångest och depressionstillstånd upphöjt fr ”slaskdiagnoserna” Ny ångestdiagnos: ”hoarding” Bipolär depr. utflyttat fr depr. till eget kap om mood disorders.

6

Nyhet: DSM screeningfrågor

Självskattningsformulär med 23 frågor om psykiatriska symtom inom 13 domäner.

-Snart översatt och nedladdningsbart från

Pilgrim Press

Boktips:

Minipsykiatri, Jörgen Herlofsson, Natur & Kultur 2014.

7

SoS rek om diagnostik

Diagnostik i form av konsultation som kan kompletteras med strukturerad informationsinsamling.

(Ex. M.I.N.I.)Uppföljning och utvärdering bör göras med stöd av symtomskattningsformulär.

Strukturerad suicidriskbedömning vid behov

8

Behandlingsriktlinjer

SBU-rapporterna om ångest och depression fr 2004.

SBU-rapporten om sömn fr 2010: http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Behandling-av-somnbesvar-hos-vuxna/

SoS riktlinjer från 2010 uppdateras kontinuerligt

http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordepressionochangest/sokiriktlinjerna

9

Sammanfattning av behandlingsriktlinjerna I

Vid lindriga till medelsvåra depressioner och vid de olika ångesttillstånden rek företrädesvis KBT/IPT och ev Psykodynamisk korttidsterapi. Jmf Nice Guidelines: Internetbehandling –> gruppbehandling ->individuell psykoterapi.

Råd om egenvård och fysisk aktivitet.

10

Sammanfattning av behandlingsriktlinjerna II

Vid lindriga till medelsvåra depressioner och vid de olika ångesttillstånden rek läkemedelsbehandling med antidepressiva i andra hand.

Tveksamt om kombination med psykoterapi ger tilläggseffekt.

11

Sammanfattning av behandlings riktlinjerna III

Vid depression med melankoliska drag är läkemedelsbehandling att föredra framför psykoterapi.

Vid svåra tillstånd av egentlig depression rek läkemedelsbehandling alternativt ECT om snabb effekt är nödvändig.

12

SoS rek. – bensodiazepiner

Vid paniksyndrom och social fobi kan man under vissa förutsättningar erbjuda läkemedelsbehandling med bensodiazepiner under begränsad tid och ej som enda åtgärd (prio 10)

Vid GAD är läkemedelsbehandling med bensodiazepiner icke-göra.

13

SBU 2012: Implementeringsstöd för psykiatrisk evidens i primärvården

”Korta utbildningsinsatser för att öka följsamhet till evidens och riktlinjer om depression, oavsett pedagogiskt upplägg, påverkar inte allmänläkares diagnostiska eller kommunikativa förmåga och inte heller patienternas symtombörda…”Istället rek care manager.

14

Vägledning från Skånelistan 2014

Bakgrundsmaterialet:http://www.skane.se/Upload/Webbplatser/Lakemedel/Dokument/PDF/Listan%202014/Bakgrundsmaterial2014_Psykiatri.pdf

15

Läkemedelsval enligt Skånelistan -14

Depression vuxna: SertralinMirtazapin

Depression barn & ungdom: Fluoxetin

Tillfällig ångest: Alimemazin (Theralen)Hydroxizin (Atarax)

OxazepamÅngestsyndrom: Sertralin

16

Läkemedelsval enligt Skånelistan – 14

Sömnstörning

Vuxna: Zopiklon- vid missbruk: Propiomazin (Propavan)

Barn & ungdom: AlimemazinHydroxizin

17

Hur gör man i praktiken?

18

Vilken medicin ska jag välja?

Förväntad effekt på aktuella symptomBiverkningarPat´s ev. erfarenhet och önskemålKomplikationer; interaktioner, somatisk

sjd, ålder, graviditet/ amning, missbruk etc.

Kostnad

19

”Serotoninsystemet”:

SymtomÅngestAptitlöshetSömnstörningAggressionImpulsivitetNedstämdhetTvång

Biverkningar Oro initialtSexuell funktionsstörning Trötthet/ insomnia ViktuppgångIllamående

20

”NA systemet” 

SymtomNedstämdhetIntresseförlustTrötthetKonc.påverkanTröghet

Biverkningar TremorTakykardiMuntorrhetSvettningInsomniaUrinretention

21

”Dopaminsystemet”

SymtomLåg motivationOlustViljelöshetUppmärksamhets-störning

BiverkningarPsykomotorisk aktiveringSömnstörningPsykotiska symtomIllamående

22

Vilken dos?

oIndividuell dostitrering ca var 4-6:e veckaoBegränsas ev. av biverkningaroBehandlingsmålet är remission inte enbart symptomreduktionoS-konc kan vara vägledande

23

Hur lång behandlingstid?

Aktuella rekommendationer: 1:a depressionen: 6-12 mån efter remission 2:a skovet: 1-2 år ev. livslång medicinering 3:e skovet (kronisk sjd.): livslång medicinering

24

Om otillräcklig effekt trots dosökning:

- compliance?Fråga hur det går med medicineringen! behandlingsmotivation, oro för biverkningar, rutiner för tablettintag, kostnadsprioritering mm.

- s-konc- kombinationsbehandling- medicinbyte - ompröva diagnosen!

25

Repetition: Vid otillräcklig effekt av SSRI medicinering

1.Höj dosen om viss men otillräcklig effekt och om pat tolererar medicinen.2.Lägg till en kompletterande antidepressiv medicin (sederande/aktiverande).3.Byt till SNRI.Gör strukturerade utvärderingar var 4-6 vecka tills remission uppnåtts.

26

Skånelistans guide

Typfall för primärvården:http://www.skane.se/Upload/Webbplatser/Lakemedel/Dokument/PDF/L%c3%a4kemedelsriktlinjer/2011/farmdeprbeh.pdf

27

Bedömning & förberedelser inför KBTBehandlingsindikation?Vilken problematik ska vara i fokus?Är pat kapabel att engagera sig i terapin?Är pat tillräckligt motiverad?Har pat ett optimalt medicinunderstöd?Optimera förutsättningarna för positiva förändringar, ex gradvis nedtrappning av sjukskrivning.

28

KBT interventioner vid depression

Motivera, var ett ställföreträdande hoppBeteendeaktivering

- egenvård, normalisering av dygnsrytm -schemaläggning av aktiviteterProblemlösningUppmärksamma negativa förväntningar/kognitiva förvrängningar

29

KBT interventioner vid ångest

Psykoedukation; förklara normala fysiologiska reaktioner vid stress.Uppmärksamma vidmakthållande faktorer; - undvikanden,

- säkerhetsbeteenden (ex bensodiaz.)Motivera för gradvis exponering; t ex besök på arbetsplatsen.

30

Litteraturtips:

Diagnostik: Psykiatri Red: Herlofson J., Ekselius L., Lund L-G., Lundin A., Mårtensson B., Åsberg M. Studentlitteratur, 2009.

M.I.N.I. Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju. Svensk reviderad version 5.0.0

31

Litteraturtips:

Farmakologi: Läkemedelsboken Psykofarmaka Läkemedelsbehandling av psykiska sjukdomar. Odd Lingjaerde. Studentlitteratur, 2005. Psykiatri Red: Herlofson J., Ekselius L., Lund L-G., Lundin A., Mårtensson B., Åsberg M. Studentlitteratur, 2009.

32

Litteraturtips:Behandlingsrekommendationer

Skånelistans bakgrundsmaterial, 2014 SBU rapporter: - Depression, 2004- Ångest, 2004 - Sömn, 2010

Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 – 13, stöd för styrning och ledning.

33

Utvärderingsinstrument

http://www1.psykiatristod.se/Psykiatristod/Psykiatriprogram/Bipolar-sjukdom/Skattningskalor/Depression: MADRS-S

Beck Depression InventorySömn: Sömndagbok

34

Utvärderingsinstrument

http://www1.psykiatristod.se/Psykiatristod/Psykiatriprogram/Angestsyndrom/Skattningsskalor/ Generaliserat Ångestsyndrom (GAD): HAM-A Paniksyndrom: Beck Anxiety Inventory Social fobi: Social Anxiety Scale Tvångssyndrom (OCD): BOCS

35

Till hjälp för diff. Diagnostik

Kognitiva (neuropsykiatriska) funktionsnedsättningar:

Beteenderegistrering + 4 frågorBipolär sjd: Stämningslägesdagbok, MDQ

Riskbruk/missbruk: Audit och Dudit

36

Suicid

Vanligaste dödsorsaken bland yngre män och näst vanligaste bland yngre kvinnor.

20 000 suicidförsök i Sverige/år(2000 Skåne)1400 suicid i Sverige/år (200 i Skåne)90% har haft symtom på psykisk sjukdom

vid tiden före självmordet 75% har sökt sjukvård < 6 mån före suicidet

37

Riskfaktorer för suicid Tidigare suicidförsök! Alkohol och droger Suicid i familjen Personlighet (lättkränkthet, impulsivitet) Kroppslig sjukdom Depression, fa bipolär sjukdom Bristfälligt socialt nätverk Invandrare från länder med höga suicidtal

38

Skyddsfaktorer mot suicid

Personliga värderingar: - motstånd mot suicid

- religiös tro Ansvar för barn/familj Förmåga till nära relationer Rädsla för smärta Negativa konsekvenser av suicid

39

Strukturerad suicidriskbedömning?

Av värde endast som komplement till anamnes och klinisk bedömning!

MADRS/MADRS-S sista frågan -> svar på var på suicidtrappan?

SAD-Person Scale SUAS/SUAS-S (The Suicide Assessment Scale)

40

Svensk Psykiatrisk Förening

SPF´s riktlinjer vid behandling av suicidnära patienterhttp://www.svenskpsykiatri.se/Riktlinjer/SPF_Suicidnara%20patienter%20-%20slutversion.pdf

41

OBS! Kollegorna

28.8% av med stud på KI har haft s-tankar. 5.5% har haft s-tankar under det senaste året

Läkare och ssk har betydligt högre suicidtal än andra högutbildade.

-Svårare att söka hjälp?-75% skriver rec till sig själva-Kunskap om toxicitet och tillgång till tabl.

42

Vårdintyg

OBS! Ladda ner aktuell blankett, leta ej i byrålådan.

Sök på SoS, blanketter, vårdintyg:http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/Blankett-sosfs-2013-4-bilaga5.pdfFyll i samtliga rutor, viktigast är näst sista sidan med de tre kriterierna.

43

LPT- lagen om psykiatrisk tvångsvård

3 kriterier måste vara uppfyllda och bedömda av 2 läkare i allmän tjänst, varav den senare specialist i psykiatri.

1.Allvarlig psykisk sjukdom2.Oundgängligt behov av slutenvård/öppenvård

med behandlingsplan3.Vägrar frivillig vård/saknar förmåga att fatta

ett grundat beslut.

44

Patientfall

???

45

Tack för mig! lena@svartvik-psykiater.info

lena@svartvik-psykiater.info

46