2015-11-30

1

Behandling vid demenssjukdom och BPSD

Icke farmakologisk

psykosocial och

farmakologisk behandling

Sibylle MayerOumlverlaumlkare Minneskliniken SUS Malmouml

DEFINITION AV DEMENSDSM V neurokognitiv stoumlrning

bull Foumlrvaumlrvad nedsaumlttning av naringgonnaringgra kognitiva funktioner

- tankefoumlrmaringga minne omdoumlmme koncentration

- i vissa fall ocksaring symtom som afasi apraxi agnosi

bull Betydande foumlrsaumlmring av socialayrkesmaumlssiga funktioner jaumlmfoumlrt med tidigare

bull Funktionsnedsaumlttning har funnits i minst 6 maringnader

Vanligaste Demenssjukdomar

Alzheimers sjukdom

bull Symptombildbull Episodisk naumlrminnesproblem rdquohead turning signrdquo

lappar

bull Spraringkproblem

bull Orienteringsproblem

bull Utredningbull MMSE - paring minne - paring orientering

bull CT Hippocampusatrofi

bull LP Beta-42 amyloid Tau + fosfo Tau

2015-11-30

2

Hippocampusatrofi(tidigare i foumlrloppet)

Hippocampusatrofi(senare i foumlrloppet)

Vaskulaumlr demens

bull Symptombildbull Nedsatt initiativfoumlrmaringga passivitet

bull Foumlraumlndrat garingngbild balansproblem

bull Irritabilitet depressivitet

bull Foumlrlopp trappstegsvis (kortikal) eller smygande (subkortikal)

bull Utredningbull MMSE mer diffus bild koncentrationsproblem

bull CT vaskulaumlra foumlraumlndringar kortikal subkortikal

CT ndash vaskulaumlr demens

Kortikal Subkortikal

2015-11-30

3

Blanddemens

Vaskulaumlr demens

Alzheimer-demens

Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens

bull Symptombildbull Parkinsonism Synhallucinationer Fluktuation

bull Ortostatism REM-soumlmn stoumlrningar

bull Laringngsamhet exekutiva + visuospatiala problem

bull Utredningbull MMSE - paring raumlkneuppgift bra orientering + minne

bull Stora svaringrigheter med rituppgifter (pentagoner klockan)

bull Tydlig foumlrlaringngsamning paring AQT

bull Neuroleptikaoumlverkaumlnslighet

Synhallucinationer

bull Maumln med svarta hattarbull Personer med draumlkterbull Inget ansikte eller foumlrvraumlngt ansiktebull Smaring barnbull Ibland kaumlnda personerbull Aldrig naringgon roumlst

bull Kaumlnsla av att det finns naringgon mer i rummet (i boumlrjan)bull Patienter kan oftast ndash i boumlrjan ndash distansera sig

bull Hjaumlrnspoumlken rdquooumlgonen spelar mig ett sprattrdquo

2 Synhallucinationertidig i foumlrloppet

2015-11-30

4

2 Synhallucinationersenare i foumlrloppet

Frontotemporal Demens

bull Symptombildbull Ingen sjukdomsinsiktbull Flack kyligt foumlraumlndrat beteende + personlighetbull Perseveration stereotypi aumlndrat matbeteende

bull Spraringkproblem

bull Motoriska symptom (ALS PSP CBD)

bull Utredningbull Speciella mer frontal inriktade tester neuropsykologbull CT frontal + temporal atrofibull Ev SPECT FDG-PET

ldquo lsquoBolerorsquo is an exercise in compulsivity structure and perseverationrdquo

Maurice Ravel 192853 aringr gammal

Behandling av demenssjukdom

2015-11-30

5

Utredning =gt Diagnos

bull Undvik diagnosen Demens UNSbull Kan fungera som arbetshypotes

Ska helst specificeras

Koppla in specialistenheter vid behov

Specifik demensdiagnos

bull Saumltta in adekvat och optimal behandling

Behandling av demenssjukdom

Staumlllningstagande i samband med diagnos

fokus paring kognition

hellipoch fokus paring livskvalitet

bull rdquokunna bo hemmardquo

bull rdquoumgarings med familj och vaumlnnerrdquo

bull rdquosjaumllvbestaumlmmanderdquo

bull rdquorespektrdquo

bull rdquoglaumldjerdquo

Behandling av Demenssjukdom

bull Farmakologiska aringtgaumlrdar

Specifika demenslaumlkemedelndash Acetylcholinesterashaumlmmare

bull Donepezil

bull Rivastigmin

bull Galantamin

ndash NMDA antagonist

bull Memantine

2015-11-30

6

Acetylcholinesterashaumlmmare IndikationAcetylcholinesterashaumlmmare

bull Alzheimers sjukdombull mild ndash medelsvaringr

bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull mild - medelsvaringr

Ingen evidens skillnad mellan preparater

bull Parkinsons sjukdom med demens ( Levy bodydemens)

bull Rivastigmin

Behandling ndash kognition (MMSE) 1 aringr

Donepezil - Placebo

523624120

p=0053p=00005

p=0019p=0001

Clinicalimprovement

Clinicaldecline

Baseline

p=00004

Endpoint-30

-25

-20

-15

-10

-05

00

05

10

15

20

25

Study week

LS

mean c

hange f

rom

baselin

e (

plusmnS

E)

Donepezil

Placebo

Behandling ndash ADAS-cog 3 aringrGalantamin - Placebo

2015-11-30

7

0 10 20 30 40 50 60 70

Maximal

dos + tid

Ingen ndash liten

dos - tid

Maringnader

till placering paringdemensboende

661 maringnader

447 maringnader

Geldmacher DS J Am Geriatr Soc 2003

Effekt av acetylkolinesterashaumlmmare paring

boendeform

21 maringnader

laumlngre

Behandling med donepezil

3 aringrs behandling ger en foumlrskjutning av placering paring demensboende med 1 aringr

Doseffekten - paring boendeformChEI ndash houmlg eller laringg dos (SATS)

Tid till saumlrskilt boende (median)

Houmlg ChEI dos 235 maringnader

Laringg ChEI dos 165 maringnader

Differens 7 maringnader

minskad kostnad ca 371 000 kr per

person

Ingen observerad skillnad mellan

laumlkemedel

Acetylcholinesterashaumlmmare ndash PDDRivastigmin

Kontraindikationer FoumlrsiktighetAcetylcholinesterashaumlmmare

bull Bradykard rytmrubbningbull Ev anpassning av beta-blockad

bull Paringgaringende magsaringr duodenalsaringr

bull Paringgaringende GI bloumldningar

bull Svaringr astma eller Kol

2015-11-30

8

Memantine

bull NMDA receptor antagonistbull Paringverkar glutamatsystemet

bull Minskar rdquobakgrunds brusrdquo i hjaumlrnan

IndikationMemantine

bull Alzheimers sjukdombull medelsvaringr ndash svaringr

bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull medelsvaringr - svaringr

bull Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens

Memantine ndash ADLAlzheimers sjukdom

Memantine ndash global effektAlzheimers sjukdom

2015-11-30

9

Memantinesubkortikal vaskulaumlr demens

Kontraindikationer Foumlrsiktighet

bull Epilepsi

bull Njursviktbull Ingen kontraindikation

bull Dosanpassning

OLLopez et al 2009

Kombinationsbehandling Behandling Specifika demenslaumlkemedel

ndash Foumlrsoumlk alltid att komma upp i foumlr patienten maximal dosering av specifik medicinering (SATS studie)

ndash Bra effekt aumlven foumlr patienter med houmlg aringlder och laringng sjukdomsduration (SATS studie)

ndash Tidig specifik behandling av demenssjukdomen kan minska frekvensen och svaringrighetsgraden av BPSD symtom (Gary Small 2011)

2015-11-30

10

Naumlr ska man garing in med specifik behandling

bull Saring tidig som moumljligbull I samband med diagnosen

bull Tidig behandling =gt baumlttre prognos

bull Bevara och stabilisera patientens funktionsnivaring laumlngre

bull G Small R Bullock Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) 177 - 184

Ytterligare Tidsaspekter

bull Naumlr ska man garing upp till max dosbull Direkt tidigt bevara funktionsfoumlrmaringgan i tidigt stadium

bull Senare i samband med foumlrsaumlmring rdquorescue treatmentrdquo

bull Hur laumlnge ska man behandlabull Data fraringn laringnga observationsstudier (15-20 aringr)bull Saring laumlnge det finns effekt

bull Naumlr ska man avsluta behandlingenbull Naumlr det anses att ingen effekt finns (tex i livets slutskede)bull OBS utvaumlrdera utsaumlttningen inom 6-8 veckor

S Gauthier JL Molinuevo Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) 326-331

Sammanfattning Behandling

Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

bull Acetylcholinesterashaumlmmare

och

eller

bull Memantine

bull Foumlrsoumlk att komma upp i max dos foumlr patienten

bull Regelbunden utvaumlrdering av effekten

bull Ev dosanpassning under behandlingstidenndash ffa Acetylcholinesterashaumlmmare

oro irritabilitet agitation =gt dosminskning

bull Ev utsaumlttning =gt utvaumlrdering

2015-11-30

11

Vaskulaumlr Demens

bull Behandla och optimera riskfaktorer

bull Memantine

Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling

Specialistfall

Balansgaringng mellan effekt och biverkningar

Vaumllj maringlsymtom

Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)

bull Memantine (Ebixa)

Behandling

bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister

bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))

bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)

bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)

Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall

bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier

bull humoumlrsvaumlngningar

bull foumlraumlndrat matbeteende

ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende

ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt

ndash Ebixa

ndash Logopedi

ndash Stoumld och information till anhoumlriga

ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

2015-11-30

12

Behandling av demenssjukdom

bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder

ndash Fokusera paring resurser inte paring brister

ndash Information om sjukdomen och prognos

ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende

bull Samtalskontakt

bull Godman LSS stoumld

ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga

bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning

ndash Kommunala resurser

BPSD

Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD

bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet

bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar

bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning

bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse

Behandling av BPSD

2015-11-30

13

Guidelines foumlr behandling av BPSD

bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013

bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for

NSW health Clinicians 2013

bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in

Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012

bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack

bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013

bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013

bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008

Behandling aumlr en kombination av

Icke farmakologiska aringtgaumlrd

Farmakologiska aringtgaumlrd

+

1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd

ndash rdquowatchful waitingrdquo

ndash rdquounmet needsrdquo

ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner

ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad

2a prioritet

Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska

aringtgaumlrd

- Antidepressiva

- Neuroleptika

+

2015-11-30

14

Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet

bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad

ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)

bull multicenter-studie

bull 39 veckor

ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna

bull mer biverkningar med aktiv substans

bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011

Gunilla 84 aringr

bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund

bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad

ndash Ledsen

ndash Soumlmnstoumlrning

ndash Viktnedgaringng

ndash Naumlrstaringende bekymrad

Goumlte 79 aringr

bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son

bull Varingrdcentral kognitiv utredning

ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD

ndash Behandling med T Memantine 10 mg

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression

ndash Nedstaumlmd

ndash Sitter bara hemma

ndash Aumlter daringligt

ndash Soumlmnproblem

ndash Anhoumlriga aumlr oroliga

2015-11-30

15

Vad ligger bakom

Depressivt staumlmningslaumlge

bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo

bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens

bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo

Kognitiv foumlrsaumlmring

bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt

aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv

laumlngrerdquo

bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende

Goumlte Gunilla

Behandling

Depressivt staumlmningslaumlge

Initiera antidepressiv behandling

Ev optimera demensbehandling

Kognitiv foumlrsaumlmring

Optimera demensbehandling

Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling

Utvaumlrdering av insatt behandling

Behandling

bull Plats paring dagverksamhet

bull Kan ta med sig sin hund

bull Info till dotter om bemoumltande

bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg

bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru

bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg

Goumlte Gunilla

Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet

bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp

bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr

bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla

2015-11-30

16

Laumlkemedelsbehandling Depression

bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan

bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut

bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan

bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen

bull Kan foumlrbaumlttra aptiten

Psykotiska Symtom

Vanfoumlrestaumlllningar

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar

Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning

i samband med kognitiv nedsaumlttning

Bra omvaringrdnad

vanfoumlrestaumlllningar

av psykotisk valoumlr

Neuroleptika kan oumlvervaumlgas

2015-11-30

17

Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Neuroleptika vid BPSDFakta

bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units

Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410

bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer

raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn

bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende

bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)

2015-11-30

2

Hippocampusatrofi(tidigare i foumlrloppet)

Hippocampusatrofi(senare i foumlrloppet)

Vaskulaumlr demens

bull Symptombildbull Nedsatt initiativfoumlrmaringga passivitet

bull Foumlraumlndrat garingngbild balansproblem

bull Irritabilitet depressivitet

bull Foumlrlopp trappstegsvis (kortikal) eller smygande (subkortikal)

bull Utredningbull MMSE mer diffus bild koncentrationsproblem

bull CT vaskulaumlra foumlraumlndringar kortikal subkortikal

CT ndash vaskulaumlr demens

Kortikal Subkortikal

2015-11-30

3

Blanddemens

Vaskulaumlr demens

Alzheimer-demens

Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens

bull Symptombildbull Parkinsonism Synhallucinationer Fluktuation

bull Ortostatism REM-soumlmn stoumlrningar

bull Laringngsamhet exekutiva + visuospatiala problem

bull Utredningbull MMSE - paring raumlkneuppgift bra orientering + minne

bull Stora svaringrigheter med rituppgifter (pentagoner klockan)

bull Tydlig foumlrlaringngsamning paring AQT

bull Neuroleptikaoumlverkaumlnslighet

Synhallucinationer

bull Maumln med svarta hattarbull Personer med draumlkterbull Inget ansikte eller foumlrvraumlngt ansiktebull Smaring barnbull Ibland kaumlnda personerbull Aldrig naringgon roumlst

bull Kaumlnsla av att det finns naringgon mer i rummet (i boumlrjan)bull Patienter kan oftast ndash i boumlrjan ndash distansera sig

bull Hjaumlrnspoumlken rdquooumlgonen spelar mig ett sprattrdquo

2 Synhallucinationertidig i foumlrloppet

2015-11-30

4

2 Synhallucinationersenare i foumlrloppet

Frontotemporal Demens

bull Symptombildbull Ingen sjukdomsinsiktbull Flack kyligt foumlraumlndrat beteende + personlighetbull Perseveration stereotypi aumlndrat matbeteende

bull Spraringkproblem

bull Motoriska symptom (ALS PSP CBD)

bull Utredningbull Speciella mer frontal inriktade tester neuropsykologbull CT frontal + temporal atrofibull Ev SPECT FDG-PET

ldquo lsquoBolerorsquo is an exercise in compulsivity structure and perseverationrdquo

Maurice Ravel 192853 aringr gammal

Behandling av demenssjukdom

2015-11-30

5

Utredning =gt Diagnos

bull Undvik diagnosen Demens UNSbull Kan fungera som arbetshypotes

Ska helst specificeras

Koppla in specialistenheter vid behov

Specifik demensdiagnos

bull Saumltta in adekvat och optimal behandling

Behandling av demenssjukdom

Staumlllningstagande i samband med diagnos

fokus paring kognition

hellipoch fokus paring livskvalitet

bull rdquokunna bo hemmardquo

bull rdquoumgarings med familj och vaumlnnerrdquo

bull rdquosjaumllvbestaumlmmanderdquo

bull rdquorespektrdquo

bull rdquoglaumldjerdquo

Behandling av Demenssjukdom

bull Farmakologiska aringtgaumlrdar

Specifika demenslaumlkemedelndash Acetylcholinesterashaumlmmare

bull Donepezil

bull Rivastigmin

bull Galantamin

ndash NMDA antagonist

bull Memantine

2015-11-30

6

Acetylcholinesterashaumlmmare IndikationAcetylcholinesterashaumlmmare

bull Alzheimers sjukdombull mild ndash medelsvaringr

bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull mild - medelsvaringr

Ingen evidens skillnad mellan preparater

bull Parkinsons sjukdom med demens ( Levy bodydemens)

bull Rivastigmin

Behandling ndash kognition (MMSE) 1 aringr

Donepezil - Placebo

523624120

p=0053p=00005

p=0019p=0001

Clinicalimprovement

Clinicaldecline

Baseline

p=00004

Endpoint-30

-25

-20

-15

-10

-05

00

05

10

15

20

25

Study week

LS

mean c

hange f

rom

baselin

e (

plusmnS

E)

Donepezil

Placebo

Behandling ndash ADAS-cog 3 aringrGalantamin - Placebo

2015-11-30

7

0 10 20 30 40 50 60 70

Maximal

dos + tid

Ingen ndash liten

dos - tid

Maringnader

till placering paringdemensboende

661 maringnader

447 maringnader

Geldmacher DS J Am Geriatr Soc 2003

Effekt av acetylkolinesterashaumlmmare paring

boendeform

21 maringnader

laumlngre

Behandling med donepezil

3 aringrs behandling ger en foumlrskjutning av placering paring demensboende med 1 aringr

Doseffekten - paring boendeformChEI ndash houmlg eller laringg dos (SATS)

Tid till saumlrskilt boende (median)

Houmlg ChEI dos 235 maringnader

Laringg ChEI dos 165 maringnader

Differens 7 maringnader

minskad kostnad ca 371 000 kr per

person

Ingen observerad skillnad mellan

laumlkemedel

Acetylcholinesterashaumlmmare ndash PDDRivastigmin

Kontraindikationer FoumlrsiktighetAcetylcholinesterashaumlmmare

bull Bradykard rytmrubbningbull Ev anpassning av beta-blockad

bull Paringgaringende magsaringr duodenalsaringr

bull Paringgaringende GI bloumldningar

bull Svaringr astma eller Kol

2015-11-30

8

Memantine

bull NMDA receptor antagonistbull Paringverkar glutamatsystemet

bull Minskar rdquobakgrunds brusrdquo i hjaumlrnan

IndikationMemantine

bull Alzheimers sjukdombull medelsvaringr ndash svaringr

bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull medelsvaringr - svaringr

bull Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens

Memantine ndash ADLAlzheimers sjukdom

Memantine ndash global effektAlzheimers sjukdom

2015-11-30

9

Memantinesubkortikal vaskulaumlr demens

Kontraindikationer Foumlrsiktighet

bull Epilepsi

bull Njursviktbull Ingen kontraindikation

bull Dosanpassning

OLLopez et al 2009

Kombinationsbehandling Behandling Specifika demenslaumlkemedel

ndash Foumlrsoumlk alltid att komma upp i foumlr patienten maximal dosering av specifik medicinering (SATS studie)

ndash Bra effekt aumlven foumlr patienter med houmlg aringlder och laringng sjukdomsduration (SATS studie)

ndash Tidig specifik behandling av demenssjukdomen kan minska frekvensen och svaringrighetsgraden av BPSD symtom (Gary Small 2011)

2015-11-30

10

Naumlr ska man garing in med specifik behandling

bull Saring tidig som moumljligbull I samband med diagnosen

bull Tidig behandling =gt baumlttre prognos

bull Bevara och stabilisera patientens funktionsnivaring laumlngre

bull G Small R Bullock Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) 177 - 184

Ytterligare Tidsaspekter

bull Naumlr ska man garing upp till max dosbull Direkt tidigt bevara funktionsfoumlrmaringgan i tidigt stadium

bull Senare i samband med foumlrsaumlmring rdquorescue treatmentrdquo

bull Hur laumlnge ska man behandlabull Data fraringn laringnga observationsstudier (15-20 aringr)bull Saring laumlnge det finns effekt

bull Naumlr ska man avsluta behandlingenbull Naumlr det anses att ingen effekt finns (tex i livets slutskede)bull OBS utvaumlrdera utsaumlttningen inom 6-8 veckor

S Gauthier JL Molinuevo Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) 326-331

Sammanfattning Behandling

Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

bull Acetylcholinesterashaumlmmare

och

eller

bull Memantine

bull Foumlrsoumlk att komma upp i max dos foumlr patienten

bull Regelbunden utvaumlrdering av effekten

bull Ev dosanpassning under behandlingstidenndash ffa Acetylcholinesterashaumlmmare

oro irritabilitet agitation =gt dosminskning

bull Ev utsaumlttning =gt utvaumlrdering

2015-11-30

11

Vaskulaumlr Demens

bull Behandla och optimera riskfaktorer

bull Memantine

Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling

Specialistfall

Balansgaringng mellan effekt och biverkningar

Vaumllj maringlsymtom

Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)

bull Memantine (Ebixa)

Behandling

bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister

bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))

bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)

bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)

Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall

bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier

bull humoumlrsvaumlngningar

bull foumlraumlndrat matbeteende

ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende

ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt

ndash Ebixa

ndash Logopedi

ndash Stoumld och information till anhoumlriga

ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

2015-11-30

12

Behandling av demenssjukdom

bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder

ndash Fokusera paring resurser inte paring brister

ndash Information om sjukdomen och prognos

ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende

bull Samtalskontakt

bull Godman LSS stoumld

ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga

bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning

ndash Kommunala resurser

BPSD

Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD

bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet

bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar

bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning

bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse

Behandling av BPSD

2015-11-30

13

Guidelines foumlr behandling av BPSD

bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013

bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for

NSW health Clinicians 2013

bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in

Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012

bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack

bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013

bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013

bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008

Behandling aumlr en kombination av

Icke farmakologiska aringtgaumlrd

Farmakologiska aringtgaumlrd

+

1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd

ndash rdquowatchful waitingrdquo

ndash rdquounmet needsrdquo

ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner

ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad

2a prioritet

Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska

aringtgaumlrd

- Antidepressiva

- Neuroleptika

+

2015-11-30

14

Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet

bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad

ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)

bull multicenter-studie

bull 39 veckor

ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna

bull mer biverkningar med aktiv substans

bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011

Gunilla 84 aringr

bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund

bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad

ndash Ledsen

ndash Soumlmnstoumlrning

ndash Viktnedgaringng

ndash Naumlrstaringende bekymrad

Goumlte 79 aringr

bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son

bull Varingrdcentral kognitiv utredning

ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD

ndash Behandling med T Memantine 10 mg

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression

ndash Nedstaumlmd

ndash Sitter bara hemma

ndash Aumlter daringligt

ndash Soumlmnproblem

ndash Anhoumlriga aumlr oroliga

2015-11-30

15

Vad ligger bakom

Depressivt staumlmningslaumlge

bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo

bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens

bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo

Kognitiv foumlrsaumlmring

bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt

aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv

laumlngrerdquo

bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende

Goumlte Gunilla

Behandling

Depressivt staumlmningslaumlge

Initiera antidepressiv behandling

Ev optimera demensbehandling

Kognitiv foumlrsaumlmring

Optimera demensbehandling

Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling

Utvaumlrdering av insatt behandling

Behandling

bull Plats paring dagverksamhet

bull Kan ta med sig sin hund

bull Info till dotter om bemoumltande

bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg

bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru

bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg

Goumlte Gunilla

Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet

bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp

bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr

bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla

2015-11-30

16

Laumlkemedelsbehandling Depression

bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan

bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut

bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan

bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen

bull Kan foumlrbaumlttra aptiten

Psykotiska Symtom

Vanfoumlrestaumlllningar

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar

Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning

i samband med kognitiv nedsaumlttning

Bra omvaringrdnad

vanfoumlrestaumlllningar

av psykotisk valoumlr

Neuroleptika kan oumlvervaumlgas

2015-11-30

17

Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Neuroleptika vid BPSDFakta

bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units

Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410

bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer

raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn

bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende

bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)

2015-11-30

3

Blanddemens

Vaskulaumlr demens

Alzheimer-demens

Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens

bull Symptombildbull Parkinsonism Synhallucinationer Fluktuation

bull Ortostatism REM-soumlmn stoumlrningar

bull Laringngsamhet exekutiva + visuospatiala problem

bull Utredningbull MMSE - paring raumlkneuppgift bra orientering + minne

bull Stora svaringrigheter med rituppgifter (pentagoner klockan)

bull Tydlig foumlrlaringngsamning paring AQT

bull Neuroleptikaoumlverkaumlnslighet

Synhallucinationer

bull Maumln med svarta hattarbull Personer med draumlkterbull Inget ansikte eller foumlrvraumlngt ansiktebull Smaring barnbull Ibland kaumlnda personerbull Aldrig naringgon roumlst

bull Kaumlnsla av att det finns naringgon mer i rummet (i boumlrjan)bull Patienter kan oftast ndash i boumlrjan ndash distansera sig

bull Hjaumlrnspoumlken rdquooumlgonen spelar mig ett sprattrdquo

2 Synhallucinationertidig i foumlrloppet

2015-11-30

4

2 Synhallucinationersenare i foumlrloppet

Frontotemporal Demens

bull Symptombildbull Ingen sjukdomsinsiktbull Flack kyligt foumlraumlndrat beteende + personlighetbull Perseveration stereotypi aumlndrat matbeteende

bull Spraringkproblem

bull Motoriska symptom (ALS PSP CBD)

bull Utredningbull Speciella mer frontal inriktade tester neuropsykologbull CT frontal + temporal atrofibull Ev SPECT FDG-PET

ldquo lsquoBolerorsquo is an exercise in compulsivity structure and perseverationrdquo

Maurice Ravel 192853 aringr gammal

Behandling av demenssjukdom

2015-11-30

5

Utredning =gt Diagnos

bull Undvik diagnosen Demens UNSbull Kan fungera som arbetshypotes

Ska helst specificeras

Koppla in specialistenheter vid behov

Specifik demensdiagnos

bull Saumltta in adekvat och optimal behandling

Behandling av demenssjukdom

Staumlllningstagande i samband med diagnos

fokus paring kognition

hellipoch fokus paring livskvalitet

bull rdquokunna bo hemmardquo

bull rdquoumgarings med familj och vaumlnnerrdquo

bull rdquosjaumllvbestaumlmmanderdquo

bull rdquorespektrdquo

bull rdquoglaumldjerdquo

Behandling av Demenssjukdom

bull Farmakologiska aringtgaumlrdar

Specifika demenslaumlkemedelndash Acetylcholinesterashaumlmmare

bull Donepezil

bull Rivastigmin

bull Galantamin

ndash NMDA antagonist

bull Memantine

2015-11-30

6

Acetylcholinesterashaumlmmare IndikationAcetylcholinesterashaumlmmare

bull Alzheimers sjukdombull mild ndash medelsvaringr

bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull mild - medelsvaringr

Ingen evidens skillnad mellan preparater

bull Parkinsons sjukdom med demens ( Levy bodydemens)

bull Rivastigmin

Behandling ndash kognition (MMSE) 1 aringr

Donepezil - Placebo

523624120

p=0053p=00005

p=0019p=0001

Clinicalimprovement

Clinicaldecline

Baseline

p=00004

Endpoint-30

-25

-20

-15

-10

-05

00

05

10

15

20

25

Study week

LS

mean c

hange f

rom

baselin

e (

plusmnS

E)

Donepezil

Placebo

Behandling ndash ADAS-cog 3 aringrGalantamin - Placebo

2015-11-30

7

0 10 20 30 40 50 60 70

Maximal

dos + tid

Ingen ndash liten

dos - tid

Maringnader

till placering paringdemensboende

661 maringnader

447 maringnader

Geldmacher DS J Am Geriatr Soc 2003

Effekt av acetylkolinesterashaumlmmare paring

boendeform

21 maringnader

laumlngre

Behandling med donepezil

3 aringrs behandling ger en foumlrskjutning av placering paring demensboende med 1 aringr

Doseffekten - paring boendeformChEI ndash houmlg eller laringg dos (SATS)

Tid till saumlrskilt boende (median)

Houmlg ChEI dos 235 maringnader

Laringg ChEI dos 165 maringnader

Differens 7 maringnader

minskad kostnad ca 371 000 kr per

person

Ingen observerad skillnad mellan

laumlkemedel

Acetylcholinesterashaumlmmare ndash PDDRivastigmin

Kontraindikationer FoumlrsiktighetAcetylcholinesterashaumlmmare

bull Bradykard rytmrubbningbull Ev anpassning av beta-blockad

bull Paringgaringende magsaringr duodenalsaringr

bull Paringgaringende GI bloumldningar

bull Svaringr astma eller Kol

2015-11-30

8

Memantine

bull NMDA receptor antagonistbull Paringverkar glutamatsystemet

bull Minskar rdquobakgrunds brusrdquo i hjaumlrnan

IndikationMemantine

bull Alzheimers sjukdombull medelsvaringr ndash svaringr

bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull medelsvaringr - svaringr

bull Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens

Memantine ndash ADLAlzheimers sjukdom

Memantine ndash global effektAlzheimers sjukdom

2015-11-30

9

Memantinesubkortikal vaskulaumlr demens

Kontraindikationer Foumlrsiktighet

bull Epilepsi

bull Njursviktbull Ingen kontraindikation

bull Dosanpassning

OLLopez et al 2009

Kombinationsbehandling Behandling Specifika demenslaumlkemedel

ndash Foumlrsoumlk alltid att komma upp i foumlr patienten maximal dosering av specifik medicinering (SATS studie)

ndash Bra effekt aumlven foumlr patienter med houmlg aringlder och laringng sjukdomsduration (SATS studie)

ndash Tidig specifik behandling av demenssjukdomen kan minska frekvensen och svaringrighetsgraden av BPSD symtom (Gary Small 2011)

2015-11-30

10

Naumlr ska man garing in med specifik behandling

bull Saring tidig som moumljligbull I samband med diagnosen

bull Tidig behandling =gt baumlttre prognos

bull Bevara och stabilisera patientens funktionsnivaring laumlngre

bull G Small R Bullock Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) 177 - 184

Ytterligare Tidsaspekter

bull Naumlr ska man garing upp till max dosbull Direkt tidigt bevara funktionsfoumlrmaringgan i tidigt stadium

bull Senare i samband med foumlrsaumlmring rdquorescue treatmentrdquo

bull Hur laumlnge ska man behandlabull Data fraringn laringnga observationsstudier (15-20 aringr)bull Saring laumlnge det finns effekt

bull Naumlr ska man avsluta behandlingenbull Naumlr det anses att ingen effekt finns (tex i livets slutskede)bull OBS utvaumlrdera utsaumlttningen inom 6-8 veckor

S Gauthier JL Molinuevo Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) 326-331

Sammanfattning Behandling

Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

bull Acetylcholinesterashaumlmmare

och

eller

bull Memantine

bull Foumlrsoumlk att komma upp i max dos foumlr patienten

bull Regelbunden utvaumlrdering av effekten

bull Ev dosanpassning under behandlingstidenndash ffa Acetylcholinesterashaumlmmare

oro irritabilitet agitation =gt dosminskning

bull Ev utsaumlttning =gt utvaumlrdering

2015-11-30

11

Vaskulaumlr Demens

bull Behandla och optimera riskfaktorer

bull Memantine

Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling

Specialistfall

Balansgaringng mellan effekt och biverkningar

Vaumllj maringlsymtom

Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)

bull Memantine (Ebixa)

Behandling

bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister

bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))

bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)

bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)

Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall

bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier

bull humoumlrsvaumlngningar

bull foumlraumlndrat matbeteende

ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende

ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt

ndash Ebixa

ndash Logopedi

ndash Stoumld och information till anhoumlriga

ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

2015-11-30

12

Behandling av demenssjukdom

bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder

ndash Fokusera paring resurser inte paring brister

ndash Information om sjukdomen och prognos

ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende

bull Samtalskontakt

bull Godman LSS stoumld

ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga

bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning

ndash Kommunala resurser

BPSD

Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD

bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet

bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar

bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning

bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse

Behandling av BPSD

2015-11-30

13

Guidelines foumlr behandling av BPSD

bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013

bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for

NSW health Clinicians 2013

bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in

Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012

bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack

bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013

bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013

bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008

Behandling aumlr en kombination av

Icke farmakologiska aringtgaumlrd

Farmakologiska aringtgaumlrd

+

1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd

ndash rdquowatchful waitingrdquo

ndash rdquounmet needsrdquo

ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner

ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad

2a prioritet

Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska

aringtgaumlrd

- Antidepressiva

- Neuroleptika

+

2015-11-30

14

Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet

bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad

ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)

bull multicenter-studie

bull 39 veckor

ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna

bull mer biverkningar med aktiv substans

bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011

Gunilla 84 aringr

bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund

bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad

ndash Ledsen

ndash Soumlmnstoumlrning

ndash Viktnedgaringng

ndash Naumlrstaringende bekymrad

Goumlte 79 aringr

bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son

bull Varingrdcentral kognitiv utredning

ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD

ndash Behandling med T Memantine 10 mg

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression

ndash Nedstaumlmd

ndash Sitter bara hemma

ndash Aumlter daringligt

ndash Soumlmnproblem

ndash Anhoumlriga aumlr oroliga

2015-11-30

15

Vad ligger bakom

Depressivt staumlmningslaumlge

bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo

bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens

bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo

Kognitiv foumlrsaumlmring

bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt

aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv

laumlngrerdquo

bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende

Goumlte Gunilla

Behandling

Depressivt staumlmningslaumlge

Initiera antidepressiv behandling

Ev optimera demensbehandling

Kognitiv foumlrsaumlmring

Optimera demensbehandling

Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling

Utvaumlrdering av insatt behandling

Behandling

bull Plats paring dagverksamhet

bull Kan ta med sig sin hund

bull Info till dotter om bemoumltande

bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg

bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru

bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg

Goumlte Gunilla

Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet

bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp

bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr

bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla

2015-11-30

16

Laumlkemedelsbehandling Depression

bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan

bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut

bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan

bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen

bull Kan foumlrbaumlttra aptiten

Psykotiska Symtom

Vanfoumlrestaumlllningar

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar

Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning

i samband med kognitiv nedsaumlttning

Bra omvaringrdnad

vanfoumlrestaumlllningar

av psykotisk valoumlr

Neuroleptika kan oumlvervaumlgas

2015-11-30

17

Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Neuroleptika vid BPSDFakta

bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units

Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410

bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer

raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn

bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende

bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)

2015-11-30

4

2 Synhallucinationersenare i foumlrloppet

Frontotemporal Demens

bull Symptombildbull Ingen sjukdomsinsiktbull Flack kyligt foumlraumlndrat beteende + personlighetbull Perseveration stereotypi aumlndrat matbeteende

bull Spraringkproblem

bull Motoriska symptom (ALS PSP CBD)

bull Utredningbull Speciella mer frontal inriktade tester neuropsykologbull CT frontal + temporal atrofibull Ev SPECT FDG-PET

ldquo lsquoBolerorsquo is an exercise in compulsivity structure and perseverationrdquo

Maurice Ravel 192853 aringr gammal

Behandling av demenssjukdom

2015-11-30

5

Utredning =gt Diagnos

bull Undvik diagnosen Demens UNSbull Kan fungera som arbetshypotes

Ska helst specificeras

Koppla in specialistenheter vid behov

Specifik demensdiagnos

bull Saumltta in adekvat och optimal behandling

Behandling av demenssjukdom

Staumlllningstagande i samband med diagnos

fokus paring kognition

hellipoch fokus paring livskvalitet

bull rdquokunna bo hemmardquo

bull rdquoumgarings med familj och vaumlnnerrdquo

bull rdquosjaumllvbestaumlmmanderdquo

bull rdquorespektrdquo

bull rdquoglaumldjerdquo

Behandling av Demenssjukdom

bull Farmakologiska aringtgaumlrdar

Specifika demenslaumlkemedelndash Acetylcholinesterashaumlmmare

bull Donepezil

bull Rivastigmin

bull Galantamin

ndash NMDA antagonist

bull Memantine

2015-11-30

6

Acetylcholinesterashaumlmmare IndikationAcetylcholinesterashaumlmmare

bull Alzheimers sjukdombull mild ndash medelsvaringr

bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull mild - medelsvaringr

Ingen evidens skillnad mellan preparater

bull Parkinsons sjukdom med demens ( Levy bodydemens)

bull Rivastigmin

Behandling ndash kognition (MMSE) 1 aringr

Donepezil - Placebo

523624120

p=0053p=00005

p=0019p=0001

Clinicalimprovement

Clinicaldecline

Baseline

p=00004

Endpoint-30

-25

-20

-15

-10

-05

00

05

10

15

20

25

Study week

LS

mean c

hange f

rom

baselin

e (

plusmnS

E)

Donepezil

Placebo

Behandling ndash ADAS-cog 3 aringrGalantamin - Placebo

2015-11-30

7

0 10 20 30 40 50 60 70

Maximal

dos + tid

Ingen ndash liten

dos - tid

Maringnader

till placering paringdemensboende

661 maringnader

447 maringnader

Geldmacher DS J Am Geriatr Soc 2003

Effekt av acetylkolinesterashaumlmmare paring

boendeform

21 maringnader

laumlngre

Behandling med donepezil

3 aringrs behandling ger en foumlrskjutning av placering paring demensboende med 1 aringr

Doseffekten - paring boendeformChEI ndash houmlg eller laringg dos (SATS)

Tid till saumlrskilt boende (median)

Houmlg ChEI dos 235 maringnader

Laringg ChEI dos 165 maringnader

Differens 7 maringnader

minskad kostnad ca 371 000 kr per

person

Ingen observerad skillnad mellan

laumlkemedel

Acetylcholinesterashaumlmmare ndash PDDRivastigmin

Kontraindikationer FoumlrsiktighetAcetylcholinesterashaumlmmare

bull Bradykard rytmrubbningbull Ev anpassning av beta-blockad

bull Paringgaringende magsaringr duodenalsaringr

bull Paringgaringende GI bloumldningar

bull Svaringr astma eller Kol

2015-11-30

8

Memantine

bull NMDA receptor antagonistbull Paringverkar glutamatsystemet

bull Minskar rdquobakgrunds brusrdquo i hjaumlrnan

IndikationMemantine

bull Alzheimers sjukdombull medelsvaringr ndash svaringr

bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull medelsvaringr - svaringr

bull Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens

Memantine ndash ADLAlzheimers sjukdom

Memantine ndash global effektAlzheimers sjukdom

2015-11-30

9

Memantinesubkortikal vaskulaumlr demens

Kontraindikationer Foumlrsiktighet

bull Epilepsi

bull Njursviktbull Ingen kontraindikation

bull Dosanpassning

OLLopez et al 2009

Kombinationsbehandling Behandling Specifika demenslaumlkemedel

ndash Foumlrsoumlk alltid att komma upp i foumlr patienten maximal dosering av specifik medicinering (SATS studie)

ndash Bra effekt aumlven foumlr patienter med houmlg aringlder och laringng sjukdomsduration (SATS studie)

ndash Tidig specifik behandling av demenssjukdomen kan minska frekvensen och svaringrighetsgraden av BPSD symtom (Gary Small 2011)

2015-11-30

10

Naumlr ska man garing in med specifik behandling

bull Saring tidig som moumljligbull I samband med diagnosen

bull Tidig behandling =gt baumlttre prognos

bull Bevara och stabilisera patientens funktionsnivaring laumlngre

bull G Small R Bullock Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) 177 - 184

Ytterligare Tidsaspekter

bull Naumlr ska man garing upp till max dosbull Direkt tidigt bevara funktionsfoumlrmaringgan i tidigt stadium

bull Senare i samband med foumlrsaumlmring rdquorescue treatmentrdquo

bull Hur laumlnge ska man behandlabull Data fraringn laringnga observationsstudier (15-20 aringr)bull Saring laumlnge det finns effekt

bull Naumlr ska man avsluta behandlingenbull Naumlr det anses att ingen effekt finns (tex i livets slutskede)bull OBS utvaumlrdera utsaumlttningen inom 6-8 veckor

S Gauthier JL Molinuevo Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) 326-331

Sammanfattning Behandling

Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

bull Acetylcholinesterashaumlmmare

och

eller

bull Memantine

bull Foumlrsoumlk att komma upp i max dos foumlr patienten

bull Regelbunden utvaumlrdering av effekten

bull Ev dosanpassning under behandlingstidenndash ffa Acetylcholinesterashaumlmmare

oro irritabilitet agitation =gt dosminskning

bull Ev utsaumlttning =gt utvaumlrdering

2015-11-30

11

Vaskulaumlr Demens

bull Behandla och optimera riskfaktorer

bull Memantine

Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling

Specialistfall

Balansgaringng mellan effekt och biverkningar

Vaumllj maringlsymtom

Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)

bull Memantine (Ebixa)

Behandling

bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister

bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))

bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)

bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)

Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall

bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier

bull humoumlrsvaumlngningar

bull foumlraumlndrat matbeteende

ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende

ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt

ndash Ebixa

ndash Logopedi

ndash Stoumld och information till anhoumlriga

ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

2015-11-30

12

Behandling av demenssjukdom

bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder

ndash Fokusera paring resurser inte paring brister

ndash Information om sjukdomen och prognos

ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende

bull Samtalskontakt

bull Godman LSS stoumld

ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga

bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning

ndash Kommunala resurser

BPSD

Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD

bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet

bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar

bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning

bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse

Behandling av BPSD

2015-11-30

13

Guidelines foumlr behandling av BPSD

bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013

bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for

NSW health Clinicians 2013

bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in

Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012

bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack

bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013

bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013

bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008

Behandling aumlr en kombination av

Icke farmakologiska aringtgaumlrd

Farmakologiska aringtgaumlrd

+

1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd

ndash rdquowatchful waitingrdquo

ndash rdquounmet needsrdquo

ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner

ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad

2a prioritet

Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska

aringtgaumlrd

- Antidepressiva

- Neuroleptika

+

2015-11-30

14

Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet

bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad

ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)

bull multicenter-studie

bull 39 veckor

ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna

bull mer biverkningar med aktiv substans

bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011

Gunilla 84 aringr

bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund

bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad

ndash Ledsen

ndash Soumlmnstoumlrning

ndash Viktnedgaringng

ndash Naumlrstaringende bekymrad

Goumlte 79 aringr

bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son

bull Varingrdcentral kognitiv utredning

ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD

ndash Behandling med T Memantine 10 mg

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression

ndash Nedstaumlmd

ndash Sitter bara hemma

ndash Aumlter daringligt

ndash Soumlmnproblem

ndash Anhoumlriga aumlr oroliga

2015-11-30

15

Vad ligger bakom

Depressivt staumlmningslaumlge

bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo

bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens

bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo

Kognitiv foumlrsaumlmring

bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt

aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv

laumlngrerdquo

bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende

Goumlte Gunilla

Behandling

Depressivt staumlmningslaumlge

Initiera antidepressiv behandling

Ev optimera demensbehandling

Kognitiv foumlrsaumlmring

Optimera demensbehandling

Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling

Utvaumlrdering av insatt behandling

Behandling

bull Plats paring dagverksamhet

bull Kan ta med sig sin hund

bull Info till dotter om bemoumltande

bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg

bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru

bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg

Goumlte Gunilla

Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet

bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp

bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr

bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla

2015-11-30

16

Laumlkemedelsbehandling Depression

bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan

bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut

bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan

bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen

bull Kan foumlrbaumlttra aptiten

Psykotiska Symtom

Vanfoumlrestaumlllningar

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar

Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning

i samband med kognitiv nedsaumlttning

Bra omvaringrdnad

vanfoumlrestaumlllningar

av psykotisk valoumlr

Neuroleptika kan oumlvervaumlgas

2015-11-30

17

Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Neuroleptika vid BPSDFakta

bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units

Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410

bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer

raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn

bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende

bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)

2015-11-30

5

Utredning =gt Diagnos

bull Undvik diagnosen Demens UNSbull Kan fungera som arbetshypotes

Ska helst specificeras

Koppla in specialistenheter vid behov

Specifik demensdiagnos

bull Saumltta in adekvat och optimal behandling

Behandling av demenssjukdom

Staumlllningstagande i samband med diagnos

fokus paring kognition

hellipoch fokus paring livskvalitet

bull rdquokunna bo hemmardquo

bull rdquoumgarings med familj och vaumlnnerrdquo

bull rdquosjaumllvbestaumlmmanderdquo

bull rdquorespektrdquo

bull rdquoglaumldjerdquo

Behandling av Demenssjukdom

bull Farmakologiska aringtgaumlrdar

Specifika demenslaumlkemedelndash Acetylcholinesterashaumlmmare

bull Donepezil

bull Rivastigmin

bull Galantamin

ndash NMDA antagonist

bull Memantine

2015-11-30

6

Acetylcholinesterashaumlmmare IndikationAcetylcholinesterashaumlmmare

bull Alzheimers sjukdombull mild ndash medelsvaringr

bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull mild - medelsvaringr

Ingen evidens skillnad mellan preparater

bull Parkinsons sjukdom med demens ( Levy bodydemens)

bull Rivastigmin

Behandling ndash kognition (MMSE) 1 aringr

Donepezil - Placebo

523624120

p=0053p=00005

p=0019p=0001

Clinicalimprovement

Clinicaldecline

Baseline

p=00004

Endpoint-30

-25

-20

-15

-10

-05

00

05

10

15

20

25

Study week

LS

mean c

hange f

rom

baselin

e (

plusmnS

E)

Donepezil

Placebo

Behandling ndash ADAS-cog 3 aringrGalantamin - Placebo

2015-11-30

7

0 10 20 30 40 50 60 70

Maximal

dos + tid

Ingen ndash liten

dos - tid

Maringnader

till placering paringdemensboende

661 maringnader

447 maringnader

Geldmacher DS J Am Geriatr Soc 2003

Effekt av acetylkolinesterashaumlmmare paring

boendeform

21 maringnader

laumlngre

Behandling med donepezil

3 aringrs behandling ger en foumlrskjutning av placering paring demensboende med 1 aringr

Doseffekten - paring boendeformChEI ndash houmlg eller laringg dos (SATS)

Tid till saumlrskilt boende (median)

Houmlg ChEI dos 235 maringnader

Laringg ChEI dos 165 maringnader

Differens 7 maringnader

minskad kostnad ca 371 000 kr per

person

Ingen observerad skillnad mellan

laumlkemedel

Acetylcholinesterashaumlmmare ndash PDDRivastigmin

Kontraindikationer FoumlrsiktighetAcetylcholinesterashaumlmmare

bull Bradykard rytmrubbningbull Ev anpassning av beta-blockad

bull Paringgaringende magsaringr duodenalsaringr

bull Paringgaringende GI bloumldningar

bull Svaringr astma eller Kol

2015-11-30

8

Memantine

bull NMDA receptor antagonistbull Paringverkar glutamatsystemet

bull Minskar rdquobakgrunds brusrdquo i hjaumlrnan

IndikationMemantine

bull Alzheimers sjukdombull medelsvaringr ndash svaringr

bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull medelsvaringr - svaringr

bull Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens

Memantine ndash ADLAlzheimers sjukdom

Memantine ndash global effektAlzheimers sjukdom

2015-11-30

9

Memantinesubkortikal vaskulaumlr demens

Kontraindikationer Foumlrsiktighet

bull Epilepsi

bull Njursviktbull Ingen kontraindikation

bull Dosanpassning

OLLopez et al 2009

Kombinationsbehandling Behandling Specifika demenslaumlkemedel

ndash Foumlrsoumlk alltid att komma upp i foumlr patienten maximal dosering av specifik medicinering (SATS studie)

ndash Bra effekt aumlven foumlr patienter med houmlg aringlder och laringng sjukdomsduration (SATS studie)

ndash Tidig specifik behandling av demenssjukdomen kan minska frekvensen och svaringrighetsgraden av BPSD symtom (Gary Small 2011)

2015-11-30

10

Naumlr ska man garing in med specifik behandling

bull Saring tidig som moumljligbull I samband med diagnosen

bull Tidig behandling =gt baumlttre prognos

bull Bevara och stabilisera patientens funktionsnivaring laumlngre

bull G Small R Bullock Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) 177 - 184

Ytterligare Tidsaspekter

bull Naumlr ska man garing upp till max dosbull Direkt tidigt bevara funktionsfoumlrmaringgan i tidigt stadium

bull Senare i samband med foumlrsaumlmring rdquorescue treatmentrdquo

bull Hur laumlnge ska man behandlabull Data fraringn laringnga observationsstudier (15-20 aringr)bull Saring laumlnge det finns effekt

bull Naumlr ska man avsluta behandlingenbull Naumlr det anses att ingen effekt finns (tex i livets slutskede)bull OBS utvaumlrdera utsaumlttningen inom 6-8 veckor

S Gauthier JL Molinuevo Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) 326-331

Sammanfattning Behandling

Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

bull Acetylcholinesterashaumlmmare

och

eller

bull Memantine

bull Foumlrsoumlk att komma upp i max dos foumlr patienten

bull Regelbunden utvaumlrdering av effekten

bull Ev dosanpassning under behandlingstidenndash ffa Acetylcholinesterashaumlmmare

oro irritabilitet agitation =gt dosminskning

bull Ev utsaumlttning =gt utvaumlrdering

2015-11-30

11

Vaskulaumlr Demens

bull Behandla och optimera riskfaktorer

bull Memantine

Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling

Specialistfall

Balansgaringng mellan effekt och biverkningar

Vaumllj maringlsymtom

Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)

bull Memantine (Ebixa)

Behandling

bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister

bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))

bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)

bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)

Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall

bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier

bull humoumlrsvaumlngningar

bull foumlraumlndrat matbeteende

ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende

ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt

ndash Ebixa

ndash Logopedi

ndash Stoumld och information till anhoumlriga

ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

2015-11-30

12

Behandling av demenssjukdom

bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder

ndash Fokusera paring resurser inte paring brister

ndash Information om sjukdomen och prognos

ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende

bull Samtalskontakt

bull Godman LSS stoumld

ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga

bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning

ndash Kommunala resurser

BPSD

Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD

bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet

bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar

bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning

bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse

Behandling av BPSD

2015-11-30

13

Guidelines foumlr behandling av BPSD

bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013

bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for

NSW health Clinicians 2013

bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in

Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012

bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack

bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013

bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013

bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008

Behandling aumlr en kombination av

Icke farmakologiska aringtgaumlrd

Farmakologiska aringtgaumlrd

+

1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd

ndash rdquowatchful waitingrdquo

ndash rdquounmet needsrdquo

ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner

ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad

2a prioritet

Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska

aringtgaumlrd

- Antidepressiva

- Neuroleptika

+

2015-11-30

14

Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet

bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad

ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)

bull multicenter-studie

bull 39 veckor

ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna

bull mer biverkningar med aktiv substans

bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011

Gunilla 84 aringr

bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund

bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad

ndash Ledsen

ndash Soumlmnstoumlrning

ndash Viktnedgaringng

ndash Naumlrstaringende bekymrad

Goumlte 79 aringr

bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son

bull Varingrdcentral kognitiv utredning

ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD

ndash Behandling med T Memantine 10 mg

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression

ndash Nedstaumlmd

ndash Sitter bara hemma

ndash Aumlter daringligt

ndash Soumlmnproblem

ndash Anhoumlriga aumlr oroliga

2015-11-30

15

Vad ligger bakom

Depressivt staumlmningslaumlge

bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo

bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens

bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo

Kognitiv foumlrsaumlmring

bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt

aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv

laumlngrerdquo

bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende

Goumlte Gunilla

Behandling

Depressivt staumlmningslaumlge

Initiera antidepressiv behandling

Ev optimera demensbehandling

Kognitiv foumlrsaumlmring

Optimera demensbehandling

Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling

Utvaumlrdering av insatt behandling

Behandling

bull Plats paring dagverksamhet

bull Kan ta med sig sin hund

bull Info till dotter om bemoumltande

bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg

bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru

bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg

Goumlte Gunilla

Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet

bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp

bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr

bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla

2015-11-30

16

Laumlkemedelsbehandling Depression

bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan

bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut

bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan

bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen

bull Kan foumlrbaumlttra aptiten

Psykotiska Symtom

Vanfoumlrestaumlllningar

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar

Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning

i samband med kognitiv nedsaumlttning

Bra omvaringrdnad

vanfoumlrestaumlllningar

av psykotisk valoumlr

Neuroleptika kan oumlvervaumlgas

2015-11-30

17

Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Neuroleptika vid BPSDFakta

bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units

Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410

bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer

raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn

bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende

bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)

2015-11-30

6

Acetylcholinesterashaumlmmare IndikationAcetylcholinesterashaumlmmare

bull Alzheimers sjukdombull mild ndash medelsvaringr

bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull mild - medelsvaringr

Ingen evidens skillnad mellan preparater

bull Parkinsons sjukdom med demens ( Levy bodydemens)

bull Rivastigmin

Behandling ndash kognition (MMSE) 1 aringr

Donepezil - Placebo

523624120

p=0053p=00005

p=0019p=0001

Clinicalimprovement

Clinicaldecline

Baseline

p=00004

Endpoint-30

-25

-20

-15

-10

-05

00

05

10

15

20

25

Study week

LS

mean c

hange f

rom

baselin

e (

plusmnS

E)

Donepezil

Placebo

Behandling ndash ADAS-cog 3 aringrGalantamin - Placebo

2015-11-30

7

0 10 20 30 40 50 60 70

Maximal

dos + tid

Ingen ndash liten

dos - tid

Maringnader

till placering paringdemensboende

661 maringnader

447 maringnader

Geldmacher DS J Am Geriatr Soc 2003

Effekt av acetylkolinesterashaumlmmare paring

boendeform

21 maringnader

laumlngre

Behandling med donepezil

3 aringrs behandling ger en foumlrskjutning av placering paring demensboende med 1 aringr

Doseffekten - paring boendeformChEI ndash houmlg eller laringg dos (SATS)

Tid till saumlrskilt boende (median)

Houmlg ChEI dos 235 maringnader

Laringg ChEI dos 165 maringnader

Differens 7 maringnader

minskad kostnad ca 371 000 kr per

person

Ingen observerad skillnad mellan

laumlkemedel

Acetylcholinesterashaumlmmare ndash PDDRivastigmin

Kontraindikationer FoumlrsiktighetAcetylcholinesterashaumlmmare

bull Bradykard rytmrubbningbull Ev anpassning av beta-blockad

bull Paringgaringende magsaringr duodenalsaringr

bull Paringgaringende GI bloumldningar

bull Svaringr astma eller Kol

2015-11-30

8

Memantine

bull NMDA receptor antagonistbull Paringverkar glutamatsystemet

bull Minskar rdquobakgrunds brusrdquo i hjaumlrnan

IndikationMemantine

bull Alzheimers sjukdombull medelsvaringr ndash svaringr

bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull medelsvaringr - svaringr

bull Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens

Memantine ndash ADLAlzheimers sjukdom

Memantine ndash global effektAlzheimers sjukdom

2015-11-30

9

Memantinesubkortikal vaskulaumlr demens

Kontraindikationer Foumlrsiktighet

bull Epilepsi

bull Njursviktbull Ingen kontraindikation

bull Dosanpassning

OLLopez et al 2009

Kombinationsbehandling Behandling Specifika demenslaumlkemedel

ndash Foumlrsoumlk alltid att komma upp i foumlr patienten maximal dosering av specifik medicinering (SATS studie)

ndash Bra effekt aumlven foumlr patienter med houmlg aringlder och laringng sjukdomsduration (SATS studie)

ndash Tidig specifik behandling av demenssjukdomen kan minska frekvensen och svaringrighetsgraden av BPSD symtom (Gary Small 2011)

2015-11-30

10

Naumlr ska man garing in med specifik behandling

bull Saring tidig som moumljligbull I samband med diagnosen

bull Tidig behandling =gt baumlttre prognos

bull Bevara och stabilisera patientens funktionsnivaring laumlngre

bull G Small R Bullock Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) 177 - 184

Ytterligare Tidsaspekter

bull Naumlr ska man garing upp till max dosbull Direkt tidigt bevara funktionsfoumlrmaringgan i tidigt stadium

bull Senare i samband med foumlrsaumlmring rdquorescue treatmentrdquo

bull Hur laumlnge ska man behandlabull Data fraringn laringnga observationsstudier (15-20 aringr)bull Saring laumlnge det finns effekt

bull Naumlr ska man avsluta behandlingenbull Naumlr det anses att ingen effekt finns (tex i livets slutskede)bull OBS utvaumlrdera utsaumlttningen inom 6-8 veckor

S Gauthier JL Molinuevo Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) 326-331

Sammanfattning Behandling

Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

bull Acetylcholinesterashaumlmmare

och

eller

bull Memantine

bull Foumlrsoumlk att komma upp i max dos foumlr patienten

bull Regelbunden utvaumlrdering av effekten

bull Ev dosanpassning under behandlingstidenndash ffa Acetylcholinesterashaumlmmare

oro irritabilitet agitation =gt dosminskning

bull Ev utsaumlttning =gt utvaumlrdering

2015-11-30

11

Vaskulaumlr Demens

bull Behandla och optimera riskfaktorer

bull Memantine

Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling

Specialistfall

Balansgaringng mellan effekt och biverkningar

Vaumllj maringlsymtom

Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)

bull Memantine (Ebixa)

Behandling

bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister

bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))

bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)

bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)

Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall

bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier

bull humoumlrsvaumlngningar

bull foumlraumlndrat matbeteende

ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende

ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt

ndash Ebixa

ndash Logopedi

ndash Stoumld och information till anhoumlriga

ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

2015-11-30

12

Behandling av demenssjukdom

bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder

ndash Fokusera paring resurser inte paring brister

ndash Information om sjukdomen och prognos

ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende

bull Samtalskontakt

bull Godman LSS stoumld

ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga

bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning

ndash Kommunala resurser

BPSD

Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD

bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet

bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar

bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning

bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse

Behandling av BPSD

2015-11-30

13

Guidelines foumlr behandling av BPSD

bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013

bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for

NSW health Clinicians 2013

bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in

Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012

bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack

bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013

bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013

bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008

Behandling aumlr en kombination av

Icke farmakologiska aringtgaumlrd

Farmakologiska aringtgaumlrd

+

1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd

ndash rdquowatchful waitingrdquo

ndash rdquounmet needsrdquo

ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner

ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad

2a prioritet

Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska

aringtgaumlrd

- Antidepressiva

- Neuroleptika

+

2015-11-30

14

Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet

bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad

ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)

bull multicenter-studie

bull 39 veckor

ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna

bull mer biverkningar med aktiv substans

bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011

Gunilla 84 aringr

bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund

bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad

ndash Ledsen

ndash Soumlmnstoumlrning

ndash Viktnedgaringng

ndash Naumlrstaringende bekymrad

Goumlte 79 aringr

bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son

bull Varingrdcentral kognitiv utredning

ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD

ndash Behandling med T Memantine 10 mg

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression

ndash Nedstaumlmd

ndash Sitter bara hemma

ndash Aumlter daringligt

ndash Soumlmnproblem

ndash Anhoumlriga aumlr oroliga

2015-11-30

15

Vad ligger bakom

Depressivt staumlmningslaumlge

bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo

bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens

bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo

Kognitiv foumlrsaumlmring

bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt

aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv

laumlngrerdquo

bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende

Goumlte Gunilla

Behandling

Depressivt staumlmningslaumlge

Initiera antidepressiv behandling

Ev optimera demensbehandling

Kognitiv foumlrsaumlmring

Optimera demensbehandling

Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling

Utvaumlrdering av insatt behandling

Behandling

bull Plats paring dagverksamhet

bull Kan ta med sig sin hund

bull Info till dotter om bemoumltande

bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg

bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru

bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg

Goumlte Gunilla

Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet

bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp

bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr

bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla

2015-11-30

16

Laumlkemedelsbehandling Depression

bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan

bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut

bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan

bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen

bull Kan foumlrbaumlttra aptiten

Psykotiska Symtom

Vanfoumlrestaumlllningar

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar

Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning

i samband med kognitiv nedsaumlttning

Bra omvaringrdnad

vanfoumlrestaumlllningar

av psykotisk valoumlr

Neuroleptika kan oumlvervaumlgas

2015-11-30

17

Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Neuroleptika vid BPSDFakta

bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units

Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410

bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer

raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn

bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende

bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)

2015-11-30

7

0 10 20 30 40 50 60 70

Maximal

dos + tid

Ingen ndash liten

dos - tid

Maringnader

till placering paringdemensboende

661 maringnader

447 maringnader

Geldmacher DS J Am Geriatr Soc 2003

Effekt av acetylkolinesterashaumlmmare paring

boendeform

21 maringnader

laumlngre

Behandling med donepezil

3 aringrs behandling ger en foumlrskjutning av placering paring demensboende med 1 aringr

Doseffekten - paring boendeformChEI ndash houmlg eller laringg dos (SATS)

Tid till saumlrskilt boende (median)

Houmlg ChEI dos 235 maringnader

Laringg ChEI dos 165 maringnader

Differens 7 maringnader

minskad kostnad ca 371 000 kr per

person

Ingen observerad skillnad mellan

laumlkemedel

Acetylcholinesterashaumlmmare ndash PDDRivastigmin

Kontraindikationer FoumlrsiktighetAcetylcholinesterashaumlmmare

bull Bradykard rytmrubbningbull Ev anpassning av beta-blockad

bull Paringgaringende magsaringr duodenalsaringr

bull Paringgaringende GI bloumldningar

bull Svaringr astma eller Kol

2015-11-30

8

Memantine

bull NMDA receptor antagonistbull Paringverkar glutamatsystemet

bull Minskar rdquobakgrunds brusrdquo i hjaumlrnan

IndikationMemantine

bull Alzheimers sjukdombull medelsvaringr ndash svaringr

bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull medelsvaringr - svaringr

bull Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens

Memantine ndash ADLAlzheimers sjukdom

Memantine ndash global effektAlzheimers sjukdom

2015-11-30

9

Memantinesubkortikal vaskulaumlr demens

Kontraindikationer Foumlrsiktighet

bull Epilepsi

bull Njursviktbull Ingen kontraindikation

bull Dosanpassning

OLLopez et al 2009

Kombinationsbehandling Behandling Specifika demenslaumlkemedel

ndash Foumlrsoumlk alltid att komma upp i foumlr patienten maximal dosering av specifik medicinering (SATS studie)

ndash Bra effekt aumlven foumlr patienter med houmlg aringlder och laringng sjukdomsduration (SATS studie)

ndash Tidig specifik behandling av demenssjukdomen kan minska frekvensen och svaringrighetsgraden av BPSD symtom (Gary Small 2011)

2015-11-30

10

Naumlr ska man garing in med specifik behandling

bull Saring tidig som moumljligbull I samband med diagnosen

bull Tidig behandling =gt baumlttre prognos

bull Bevara och stabilisera patientens funktionsnivaring laumlngre

bull G Small R Bullock Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) 177 - 184

Ytterligare Tidsaspekter

bull Naumlr ska man garing upp till max dosbull Direkt tidigt bevara funktionsfoumlrmaringgan i tidigt stadium

bull Senare i samband med foumlrsaumlmring rdquorescue treatmentrdquo

bull Hur laumlnge ska man behandlabull Data fraringn laringnga observationsstudier (15-20 aringr)bull Saring laumlnge det finns effekt

bull Naumlr ska man avsluta behandlingenbull Naumlr det anses att ingen effekt finns (tex i livets slutskede)bull OBS utvaumlrdera utsaumlttningen inom 6-8 veckor

S Gauthier JL Molinuevo Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) 326-331

Sammanfattning Behandling

Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

bull Acetylcholinesterashaumlmmare

och

eller

bull Memantine

bull Foumlrsoumlk att komma upp i max dos foumlr patienten

bull Regelbunden utvaumlrdering av effekten

bull Ev dosanpassning under behandlingstidenndash ffa Acetylcholinesterashaumlmmare

oro irritabilitet agitation =gt dosminskning

bull Ev utsaumlttning =gt utvaumlrdering

2015-11-30

11

Vaskulaumlr Demens

bull Behandla och optimera riskfaktorer

bull Memantine

Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling

Specialistfall

Balansgaringng mellan effekt och biverkningar

Vaumllj maringlsymtom

Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)

bull Memantine (Ebixa)

Behandling

bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister

bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))

bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)

bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)

Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall

bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier

bull humoumlrsvaumlngningar

bull foumlraumlndrat matbeteende

ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende

ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt

ndash Ebixa

ndash Logopedi

ndash Stoumld och information till anhoumlriga

ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

2015-11-30

12

Behandling av demenssjukdom

bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder

ndash Fokusera paring resurser inte paring brister

ndash Information om sjukdomen och prognos

ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende

bull Samtalskontakt

bull Godman LSS stoumld

ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga

bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning

ndash Kommunala resurser

BPSD

Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD

bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet

bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar

bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning

bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse

Behandling av BPSD

2015-11-30

13

Guidelines foumlr behandling av BPSD

bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013

bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for

NSW health Clinicians 2013

bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in

Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012

bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack

bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013

bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013

bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008

Behandling aumlr en kombination av

Icke farmakologiska aringtgaumlrd

Farmakologiska aringtgaumlrd

+

1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd

ndash rdquowatchful waitingrdquo

ndash rdquounmet needsrdquo

ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner

ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad

2a prioritet

Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska

aringtgaumlrd

- Antidepressiva

- Neuroleptika

+

2015-11-30

14

Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet

bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad

ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)

bull multicenter-studie

bull 39 veckor

ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna

bull mer biverkningar med aktiv substans

bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011

Gunilla 84 aringr

bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund

bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad

ndash Ledsen

ndash Soumlmnstoumlrning

ndash Viktnedgaringng

ndash Naumlrstaringende bekymrad

Goumlte 79 aringr

bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son

bull Varingrdcentral kognitiv utredning

ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD

ndash Behandling med T Memantine 10 mg

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression

ndash Nedstaumlmd

ndash Sitter bara hemma

ndash Aumlter daringligt

ndash Soumlmnproblem

ndash Anhoumlriga aumlr oroliga

2015-11-30

15

Vad ligger bakom

Depressivt staumlmningslaumlge

bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo

bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens

bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo

Kognitiv foumlrsaumlmring

bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt

aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv

laumlngrerdquo

bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende

Goumlte Gunilla

Behandling

Depressivt staumlmningslaumlge

Initiera antidepressiv behandling

Ev optimera demensbehandling

Kognitiv foumlrsaumlmring

Optimera demensbehandling

Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling

Utvaumlrdering av insatt behandling

Behandling

bull Plats paring dagverksamhet

bull Kan ta med sig sin hund

bull Info till dotter om bemoumltande

bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg

bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru

bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg

Goumlte Gunilla

Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet

bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp

bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr

bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla

2015-11-30

16

Laumlkemedelsbehandling Depression

bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan

bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut

bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan

bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen

bull Kan foumlrbaumlttra aptiten

Psykotiska Symtom

Vanfoumlrestaumlllningar

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar

Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning

i samband med kognitiv nedsaumlttning

Bra omvaringrdnad

vanfoumlrestaumlllningar

av psykotisk valoumlr

Neuroleptika kan oumlvervaumlgas

2015-11-30

17

Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Neuroleptika vid BPSDFakta

bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units

Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410

bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer

raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn

bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende

bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)

2015-11-30

8

Memantine

bull NMDA receptor antagonistbull Paringverkar glutamatsystemet

bull Minskar rdquobakgrunds brusrdquo i hjaumlrnan

IndikationMemantine

bull Alzheimers sjukdombull medelsvaringr ndash svaringr

bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull medelsvaringr - svaringr

bull Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens

Memantine ndash ADLAlzheimers sjukdom

Memantine ndash global effektAlzheimers sjukdom

2015-11-30

9

Memantinesubkortikal vaskulaumlr demens

Kontraindikationer Foumlrsiktighet

bull Epilepsi

bull Njursviktbull Ingen kontraindikation

bull Dosanpassning

OLLopez et al 2009

Kombinationsbehandling Behandling Specifika demenslaumlkemedel

ndash Foumlrsoumlk alltid att komma upp i foumlr patienten maximal dosering av specifik medicinering (SATS studie)

ndash Bra effekt aumlven foumlr patienter med houmlg aringlder och laringng sjukdomsduration (SATS studie)

ndash Tidig specifik behandling av demenssjukdomen kan minska frekvensen och svaringrighetsgraden av BPSD symtom (Gary Small 2011)

2015-11-30

10

Naumlr ska man garing in med specifik behandling

bull Saring tidig som moumljligbull I samband med diagnosen

bull Tidig behandling =gt baumlttre prognos

bull Bevara och stabilisera patientens funktionsnivaring laumlngre

bull G Small R Bullock Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) 177 - 184

Ytterligare Tidsaspekter

bull Naumlr ska man garing upp till max dosbull Direkt tidigt bevara funktionsfoumlrmaringgan i tidigt stadium

bull Senare i samband med foumlrsaumlmring rdquorescue treatmentrdquo

bull Hur laumlnge ska man behandlabull Data fraringn laringnga observationsstudier (15-20 aringr)bull Saring laumlnge det finns effekt

bull Naumlr ska man avsluta behandlingenbull Naumlr det anses att ingen effekt finns (tex i livets slutskede)bull OBS utvaumlrdera utsaumlttningen inom 6-8 veckor

S Gauthier JL Molinuevo Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) 326-331

Sammanfattning Behandling

Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

bull Acetylcholinesterashaumlmmare

och

eller

bull Memantine

bull Foumlrsoumlk att komma upp i max dos foumlr patienten

bull Regelbunden utvaumlrdering av effekten

bull Ev dosanpassning under behandlingstidenndash ffa Acetylcholinesterashaumlmmare

oro irritabilitet agitation =gt dosminskning

bull Ev utsaumlttning =gt utvaumlrdering

2015-11-30

11

Vaskulaumlr Demens

bull Behandla och optimera riskfaktorer

bull Memantine

Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling

Specialistfall

Balansgaringng mellan effekt och biverkningar

Vaumllj maringlsymtom

Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)

bull Memantine (Ebixa)

Behandling

bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister

bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))

bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)

bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)

Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall

bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier

bull humoumlrsvaumlngningar

bull foumlraumlndrat matbeteende

ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende

ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt

ndash Ebixa

ndash Logopedi

ndash Stoumld och information till anhoumlriga

ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

2015-11-30

12

Behandling av demenssjukdom

bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder

ndash Fokusera paring resurser inte paring brister

ndash Information om sjukdomen och prognos

ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende

bull Samtalskontakt

bull Godman LSS stoumld

ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga

bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning

ndash Kommunala resurser

BPSD

Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD

bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet

bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar

bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning

bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse

Behandling av BPSD

2015-11-30

13

Guidelines foumlr behandling av BPSD

bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013

bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for

NSW health Clinicians 2013

bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in

Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012

bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack

bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013

bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013

bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008

Behandling aumlr en kombination av

Icke farmakologiska aringtgaumlrd

Farmakologiska aringtgaumlrd

+

1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd

ndash rdquowatchful waitingrdquo

ndash rdquounmet needsrdquo

ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner

ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad

2a prioritet

Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska

aringtgaumlrd

- Antidepressiva

- Neuroleptika

+

2015-11-30

14

Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet

bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad

ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)

bull multicenter-studie

bull 39 veckor

ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna

bull mer biverkningar med aktiv substans

bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011

Gunilla 84 aringr

bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund

bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad

ndash Ledsen

ndash Soumlmnstoumlrning

ndash Viktnedgaringng

ndash Naumlrstaringende bekymrad

Goumlte 79 aringr

bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son

bull Varingrdcentral kognitiv utredning

ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD

ndash Behandling med T Memantine 10 mg

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression

ndash Nedstaumlmd

ndash Sitter bara hemma

ndash Aumlter daringligt

ndash Soumlmnproblem

ndash Anhoumlriga aumlr oroliga

2015-11-30

15

Vad ligger bakom

Depressivt staumlmningslaumlge

bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo

bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens

bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo

Kognitiv foumlrsaumlmring

bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt

aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv

laumlngrerdquo

bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende

Goumlte Gunilla

Behandling

Depressivt staumlmningslaumlge

Initiera antidepressiv behandling

Ev optimera demensbehandling

Kognitiv foumlrsaumlmring

Optimera demensbehandling

Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling

Utvaumlrdering av insatt behandling

Behandling

bull Plats paring dagverksamhet

bull Kan ta med sig sin hund

bull Info till dotter om bemoumltande

bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg

bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru

bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg

Goumlte Gunilla

Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet

bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp

bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr

bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla

2015-11-30

16

Laumlkemedelsbehandling Depression

bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan

bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut

bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan

bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen

bull Kan foumlrbaumlttra aptiten

Psykotiska Symtom

Vanfoumlrestaumlllningar

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar

Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning

i samband med kognitiv nedsaumlttning

Bra omvaringrdnad

vanfoumlrestaumlllningar

av psykotisk valoumlr

Neuroleptika kan oumlvervaumlgas

2015-11-30

17

Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Neuroleptika vid BPSDFakta

bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units

Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410

bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer

raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn

bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende

bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)

2015-11-30

9

Memantinesubkortikal vaskulaumlr demens

Kontraindikationer Foumlrsiktighet

bull Epilepsi

bull Njursviktbull Ingen kontraindikation

bull Dosanpassning

OLLopez et al 2009

Kombinationsbehandling Behandling Specifika demenslaumlkemedel

ndash Foumlrsoumlk alltid att komma upp i foumlr patienten maximal dosering av specifik medicinering (SATS studie)

ndash Bra effekt aumlven foumlr patienter med houmlg aringlder och laringng sjukdomsduration (SATS studie)

ndash Tidig specifik behandling av demenssjukdomen kan minska frekvensen och svaringrighetsgraden av BPSD symtom (Gary Small 2011)

2015-11-30

10

Naumlr ska man garing in med specifik behandling

bull Saring tidig som moumljligbull I samband med diagnosen

bull Tidig behandling =gt baumlttre prognos

bull Bevara och stabilisera patientens funktionsnivaring laumlngre

bull G Small R Bullock Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) 177 - 184

Ytterligare Tidsaspekter

bull Naumlr ska man garing upp till max dosbull Direkt tidigt bevara funktionsfoumlrmaringgan i tidigt stadium

bull Senare i samband med foumlrsaumlmring rdquorescue treatmentrdquo

bull Hur laumlnge ska man behandlabull Data fraringn laringnga observationsstudier (15-20 aringr)bull Saring laumlnge det finns effekt

bull Naumlr ska man avsluta behandlingenbull Naumlr det anses att ingen effekt finns (tex i livets slutskede)bull OBS utvaumlrdera utsaumlttningen inom 6-8 veckor

S Gauthier JL Molinuevo Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) 326-331

Sammanfattning Behandling

Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

bull Acetylcholinesterashaumlmmare

och

eller

bull Memantine

bull Foumlrsoumlk att komma upp i max dos foumlr patienten

bull Regelbunden utvaumlrdering av effekten

bull Ev dosanpassning under behandlingstidenndash ffa Acetylcholinesterashaumlmmare

oro irritabilitet agitation =gt dosminskning

bull Ev utsaumlttning =gt utvaumlrdering

2015-11-30

11

Vaskulaumlr Demens

bull Behandla och optimera riskfaktorer

bull Memantine

Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling

Specialistfall

Balansgaringng mellan effekt och biverkningar

Vaumllj maringlsymtom

Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)

bull Memantine (Ebixa)

Behandling

bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister

bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))

bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)

bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)

Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall

bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier

bull humoumlrsvaumlngningar

bull foumlraumlndrat matbeteende

ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende

ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt

ndash Ebixa

ndash Logopedi

ndash Stoumld och information till anhoumlriga

ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

2015-11-30

12

Behandling av demenssjukdom

bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder

ndash Fokusera paring resurser inte paring brister

ndash Information om sjukdomen och prognos

ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende

bull Samtalskontakt

bull Godman LSS stoumld

ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga

bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning

ndash Kommunala resurser

BPSD

Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD

bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet

bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar

bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning

bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse

Behandling av BPSD

2015-11-30

13

Guidelines foumlr behandling av BPSD

bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013

bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for

NSW health Clinicians 2013

bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in

Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012

bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack

bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013

bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013

bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008

Behandling aumlr en kombination av

Icke farmakologiska aringtgaumlrd

Farmakologiska aringtgaumlrd

+

1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd

ndash rdquowatchful waitingrdquo

ndash rdquounmet needsrdquo

ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner

ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad

2a prioritet

Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska

aringtgaumlrd

- Antidepressiva

- Neuroleptika

+

2015-11-30

14

Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet

bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad

ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)

bull multicenter-studie

bull 39 veckor

ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna

bull mer biverkningar med aktiv substans

bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011

Gunilla 84 aringr

bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund

bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad

ndash Ledsen

ndash Soumlmnstoumlrning

ndash Viktnedgaringng

ndash Naumlrstaringende bekymrad

Goumlte 79 aringr

bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son

bull Varingrdcentral kognitiv utredning

ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD

ndash Behandling med T Memantine 10 mg

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression

ndash Nedstaumlmd

ndash Sitter bara hemma

ndash Aumlter daringligt

ndash Soumlmnproblem

ndash Anhoumlriga aumlr oroliga

2015-11-30

15

Vad ligger bakom

Depressivt staumlmningslaumlge

bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo

bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens

bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo

Kognitiv foumlrsaumlmring

bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt

aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv

laumlngrerdquo

bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende

Goumlte Gunilla

Behandling

Depressivt staumlmningslaumlge

Initiera antidepressiv behandling

Ev optimera demensbehandling

Kognitiv foumlrsaumlmring

Optimera demensbehandling

Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling

Utvaumlrdering av insatt behandling

Behandling

bull Plats paring dagverksamhet

bull Kan ta med sig sin hund

bull Info till dotter om bemoumltande

bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg

bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru

bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg

Goumlte Gunilla

Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet

bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp

bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr

bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla

2015-11-30

16

Laumlkemedelsbehandling Depression

bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan

bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut

bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan

bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen

bull Kan foumlrbaumlttra aptiten

Psykotiska Symtom

Vanfoumlrestaumlllningar

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar

Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning

i samband med kognitiv nedsaumlttning

Bra omvaringrdnad

vanfoumlrestaumlllningar

av psykotisk valoumlr

Neuroleptika kan oumlvervaumlgas

2015-11-30

17

Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Neuroleptika vid BPSDFakta

bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units

Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410

bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer

raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn

bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende

bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)

2015-11-30

10

Naumlr ska man garing in med specifik behandling

bull Saring tidig som moumljligbull I samband med diagnosen

bull Tidig behandling =gt baumlttre prognos

bull Bevara och stabilisera patientens funktionsnivaring laumlngre

bull G Small R Bullock Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) 177 - 184

Ytterligare Tidsaspekter

bull Naumlr ska man garing upp till max dosbull Direkt tidigt bevara funktionsfoumlrmaringgan i tidigt stadium

bull Senare i samband med foumlrsaumlmring rdquorescue treatmentrdquo

bull Hur laumlnge ska man behandlabull Data fraringn laringnga observationsstudier (15-20 aringr)bull Saring laumlnge det finns effekt

bull Naumlr ska man avsluta behandlingenbull Naumlr det anses att ingen effekt finns (tex i livets slutskede)bull OBS utvaumlrdera utsaumlttningen inom 6-8 veckor

S Gauthier JL Molinuevo Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) 326-331

Sammanfattning Behandling

Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

bull Acetylcholinesterashaumlmmare

och

eller

bull Memantine

bull Foumlrsoumlk att komma upp i max dos foumlr patienten

bull Regelbunden utvaumlrdering av effekten

bull Ev dosanpassning under behandlingstidenndash ffa Acetylcholinesterashaumlmmare

oro irritabilitet agitation =gt dosminskning

bull Ev utsaumlttning =gt utvaumlrdering

2015-11-30

11

Vaskulaumlr Demens

bull Behandla och optimera riskfaktorer

bull Memantine

Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling

Specialistfall

Balansgaringng mellan effekt och biverkningar

Vaumllj maringlsymtom

Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)

bull Memantine (Ebixa)

Behandling

bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister

bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))

bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)

bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)

Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall

bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier

bull humoumlrsvaumlngningar

bull foumlraumlndrat matbeteende

ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende

ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt

ndash Ebixa

ndash Logopedi

ndash Stoumld och information till anhoumlriga

ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

2015-11-30

12

Behandling av demenssjukdom

bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder

ndash Fokusera paring resurser inte paring brister

ndash Information om sjukdomen och prognos

ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende

bull Samtalskontakt

bull Godman LSS stoumld

ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga

bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning

ndash Kommunala resurser

BPSD

Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD

bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet

bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar

bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning

bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse

Behandling av BPSD

2015-11-30

13

Guidelines foumlr behandling av BPSD

bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013

bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for

NSW health Clinicians 2013

bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in

Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012

bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack

bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013

bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013

bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008

Behandling aumlr en kombination av

Icke farmakologiska aringtgaumlrd

Farmakologiska aringtgaumlrd

+

1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd

ndash rdquowatchful waitingrdquo

ndash rdquounmet needsrdquo

ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner

ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad

2a prioritet

Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska

aringtgaumlrd

- Antidepressiva

- Neuroleptika

+

2015-11-30

14

Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet

bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad

ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)

bull multicenter-studie

bull 39 veckor

ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna

bull mer biverkningar med aktiv substans

bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011

Gunilla 84 aringr

bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund

bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad

ndash Ledsen

ndash Soumlmnstoumlrning

ndash Viktnedgaringng

ndash Naumlrstaringende bekymrad

Goumlte 79 aringr

bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son

bull Varingrdcentral kognitiv utredning

ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD

ndash Behandling med T Memantine 10 mg

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression

ndash Nedstaumlmd

ndash Sitter bara hemma

ndash Aumlter daringligt

ndash Soumlmnproblem

ndash Anhoumlriga aumlr oroliga

2015-11-30

15

Vad ligger bakom

Depressivt staumlmningslaumlge

bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo

bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens

bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo

Kognitiv foumlrsaumlmring

bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt

aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv

laumlngrerdquo

bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende

Goumlte Gunilla

Behandling

Depressivt staumlmningslaumlge

Initiera antidepressiv behandling

Ev optimera demensbehandling

Kognitiv foumlrsaumlmring

Optimera demensbehandling

Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling

Utvaumlrdering av insatt behandling

Behandling

bull Plats paring dagverksamhet

bull Kan ta med sig sin hund

bull Info till dotter om bemoumltande

bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg

bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru

bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg

Goumlte Gunilla

Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet

bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp

bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr

bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla

2015-11-30

16

Laumlkemedelsbehandling Depression

bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan

bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut

bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan

bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen

bull Kan foumlrbaumlttra aptiten

Psykotiska Symtom

Vanfoumlrestaumlllningar

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar

Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning

i samband med kognitiv nedsaumlttning

Bra omvaringrdnad

vanfoumlrestaumlllningar

av psykotisk valoumlr

Neuroleptika kan oumlvervaumlgas

2015-11-30

17

Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Neuroleptika vid BPSDFakta

bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units

Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410

bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer

raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn

bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende

bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)

2015-11-30

11

Vaskulaumlr Demens

bull Behandla och optimera riskfaktorer

bull Memantine

Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling

Specialistfall

Balansgaringng mellan effekt och biverkningar

Vaumllj maringlsymtom

Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)

bull Memantine (Ebixa)

Behandling

bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister

bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))

bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)

bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)

Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall

bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier

bull humoumlrsvaumlngningar

bull foumlraumlndrat matbeteende

ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende

ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt

ndash Ebixa

ndash Logopedi

ndash Stoumld och information till anhoumlriga

ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

2015-11-30

12

Behandling av demenssjukdom

bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder

ndash Fokusera paring resurser inte paring brister

ndash Information om sjukdomen och prognos

ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende

bull Samtalskontakt

bull Godman LSS stoumld

ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga

bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning

ndash Kommunala resurser

BPSD

Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD

bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet

bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar

bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning

bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse

Behandling av BPSD

2015-11-30

13

Guidelines foumlr behandling av BPSD

bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013

bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for

NSW health Clinicians 2013

bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in

Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012

bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack

bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013

bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013

bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008

Behandling aumlr en kombination av

Icke farmakologiska aringtgaumlrd

Farmakologiska aringtgaumlrd

+

1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd

ndash rdquowatchful waitingrdquo

ndash rdquounmet needsrdquo

ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner

ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad

2a prioritet

Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska

aringtgaumlrd

- Antidepressiva

- Neuroleptika

+

2015-11-30

14

Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet

bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad

ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)

bull multicenter-studie

bull 39 veckor

ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna

bull mer biverkningar med aktiv substans

bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011

Gunilla 84 aringr

bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund

bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad

ndash Ledsen

ndash Soumlmnstoumlrning

ndash Viktnedgaringng

ndash Naumlrstaringende bekymrad

Goumlte 79 aringr

bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son

bull Varingrdcentral kognitiv utredning

ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD

ndash Behandling med T Memantine 10 mg

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression

ndash Nedstaumlmd

ndash Sitter bara hemma

ndash Aumlter daringligt

ndash Soumlmnproblem

ndash Anhoumlriga aumlr oroliga

2015-11-30

15

Vad ligger bakom

Depressivt staumlmningslaumlge

bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo

bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens

bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo

Kognitiv foumlrsaumlmring

bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt

aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv

laumlngrerdquo

bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende

Goumlte Gunilla

Behandling

Depressivt staumlmningslaumlge

Initiera antidepressiv behandling

Ev optimera demensbehandling

Kognitiv foumlrsaumlmring

Optimera demensbehandling

Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling

Utvaumlrdering av insatt behandling

Behandling

bull Plats paring dagverksamhet

bull Kan ta med sig sin hund

bull Info till dotter om bemoumltande

bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg

bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru

bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg

Goumlte Gunilla

Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet

bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp

bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr

bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla

2015-11-30

16

Laumlkemedelsbehandling Depression

bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan

bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut

bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan

bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen

bull Kan foumlrbaumlttra aptiten

Psykotiska Symtom

Vanfoumlrestaumlllningar

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar

Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning

i samband med kognitiv nedsaumlttning

Bra omvaringrdnad

vanfoumlrestaumlllningar

av psykotisk valoumlr

Neuroleptika kan oumlvervaumlgas

2015-11-30

17

Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Neuroleptika vid BPSDFakta

bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units

Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410

bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer

raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn

bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende

bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)

2015-11-30

12

Behandling av demenssjukdom

bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder

ndash Fokusera paring resurser inte paring brister

ndash Information om sjukdomen och prognos

ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende

bull Samtalskontakt

bull Godman LSS stoumld

ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga

bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning

ndash Kommunala resurser

BPSD

Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD

bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet

bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar

bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning

bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse

Behandling av BPSD

2015-11-30

13

Guidelines foumlr behandling av BPSD

bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013

bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for

NSW health Clinicians 2013

bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in

Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012

bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack

bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013

bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013

bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008

Behandling aumlr en kombination av

Icke farmakologiska aringtgaumlrd

Farmakologiska aringtgaumlrd

+

1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd

ndash rdquowatchful waitingrdquo

ndash rdquounmet needsrdquo

ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner

ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad

2a prioritet

Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska

aringtgaumlrd

- Antidepressiva

- Neuroleptika

+

2015-11-30

14

Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet

bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad

ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)

bull multicenter-studie

bull 39 veckor

ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna

bull mer biverkningar med aktiv substans

bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011

Gunilla 84 aringr

bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund

bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad

ndash Ledsen

ndash Soumlmnstoumlrning

ndash Viktnedgaringng

ndash Naumlrstaringende bekymrad

Goumlte 79 aringr

bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son

bull Varingrdcentral kognitiv utredning

ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD

ndash Behandling med T Memantine 10 mg

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression

ndash Nedstaumlmd

ndash Sitter bara hemma

ndash Aumlter daringligt

ndash Soumlmnproblem

ndash Anhoumlriga aumlr oroliga

2015-11-30

15

Vad ligger bakom

Depressivt staumlmningslaumlge

bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo

bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens

bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo

Kognitiv foumlrsaumlmring

bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt

aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv

laumlngrerdquo

bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende

Goumlte Gunilla

Behandling

Depressivt staumlmningslaumlge

Initiera antidepressiv behandling

Ev optimera demensbehandling

Kognitiv foumlrsaumlmring

Optimera demensbehandling

Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling

Utvaumlrdering av insatt behandling

Behandling

bull Plats paring dagverksamhet

bull Kan ta med sig sin hund

bull Info till dotter om bemoumltande

bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg

bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru

bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg

Goumlte Gunilla

Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet

bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp

bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr

bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla

2015-11-30

16

Laumlkemedelsbehandling Depression

bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan

bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut

bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan

bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen

bull Kan foumlrbaumlttra aptiten

Psykotiska Symtom

Vanfoumlrestaumlllningar

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar

Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning

i samband med kognitiv nedsaumlttning

Bra omvaringrdnad

vanfoumlrestaumlllningar

av psykotisk valoumlr

Neuroleptika kan oumlvervaumlgas

2015-11-30

17

Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Neuroleptika vid BPSDFakta

bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units

Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410

bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer

raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn

bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende

bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)

2015-11-30

13

Guidelines foumlr behandling av BPSD

bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013

bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for

NSW health Clinicians 2013

bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in

Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012

bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack

bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013

bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013

bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008

Behandling aumlr en kombination av

Icke farmakologiska aringtgaumlrd

Farmakologiska aringtgaumlrd

+

1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder

ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd

ndash rdquowatchful waitingrdquo

ndash rdquounmet needsrdquo

ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner

ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad

2a prioritet

Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska

aringtgaumlrd

- Antidepressiva

- Neuroleptika

+

2015-11-30

14

Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet

bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad

ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)

bull multicenter-studie

bull 39 veckor

ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna

bull mer biverkningar med aktiv substans

bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011

Gunilla 84 aringr

bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund

bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad

ndash Ledsen

ndash Soumlmnstoumlrning

ndash Viktnedgaringng

ndash Naumlrstaringende bekymrad

Goumlte 79 aringr

bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son

bull Varingrdcentral kognitiv utredning

ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD

ndash Behandling med T Memantine 10 mg

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression

ndash Nedstaumlmd

ndash Sitter bara hemma

ndash Aumlter daringligt

ndash Soumlmnproblem

ndash Anhoumlriga aumlr oroliga

2015-11-30

15

Vad ligger bakom

Depressivt staumlmningslaumlge

bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo

bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens

bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo

Kognitiv foumlrsaumlmring

bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt

aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv

laumlngrerdquo

bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende

Goumlte Gunilla

Behandling

Depressivt staumlmningslaumlge

Initiera antidepressiv behandling

Ev optimera demensbehandling

Kognitiv foumlrsaumlmring

Optimera demensbehandling

Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling

Utvaumlrdering av insatt behandling

Behandling

bull Plats paring dagverksamhet

bull Kan ta med sig sin hund

bull Info till dotter om bemoumltande

bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg

bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru

bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg

Goumlte Gunilla

Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet

bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp

bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr

bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla

2015-11-30

16

Laumlkemedelsbehandling Depression

bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan

bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut

bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan

bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen

bull Kan foumlrbaumlttra aptiten

Psykotiska Symtom

Vanfoumlrestaumlllningar

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar

Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning

i samband med kognitiv nedsaumlttning

Bra omvaringrdnad

vanfoumlrestaumlllningar

av psykotisk valoumlr

Neuroleptika kan oumlvervaumlgas

2015-11-30

17

Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Neuroleptika vid BPSDFakta

bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units

Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410

bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer

raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn

bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende

bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)

2015-11-30

14

Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet

bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad

ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)

bull multicenter-studie

bull 39 veckor

ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna

bull mer biverkningar med aktiv substans

bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011

Gunilla 84 aringr

bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund

bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag

ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad

ndash Ledsen

ndash Soumlmnstoumlrning

ndash Viktnedgaringng

ndash Naumlrstaringende bekymrad

Goumlte 79 aringr

bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son

bull Varingrdcentral kognitiv utredning

ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD

ndash Behandling med T Memantine 10 mg

bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression

ndash Nedstaumlmd

ndash Sitter bara hemma

ndash Aumlter daringligt

ndash Soumlmnproblem

ndash Anhoumlriga aumlr oroliga

2015-11-30

15

Vad ligger bakom

Depressivt staumlmningslaumlge

bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo

bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens

bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo

Kognitiv foumlrsaumlmring

bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt

aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv

laumlngrerdquo

bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende

Goumlte Gunilla

Behandling

Depressivt staumlmningslaumlge

Initiera antidepressiv behandling

Ev optimera demensbehandling

Kognitiv foumlrsaumlmring

Optimera demensbehandling

Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling

Utvaumlrdering av insatt behandling

Behandling

bull Plats paring dagverksamhet

bull Kan ta med sig sin hund

bull Info till dotter om bemoumltande

bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg

bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru

bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg

Goumlte Gunilla

Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet

bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp

bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr

bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla

2015-11-30

16

Laumlkemedelsbehandling Depression

bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan

bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut

bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan

bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen

bull Kan foumlrbaumlttra aptiten

Psykotiska Symtom

Vanfoumlrestaumlllningar

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar

Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning

i samband med kognitiv nedsaumlttning

Bra omvaringrdnad

vanfoumlrestaumlllningar

av psykotisk valoumlr

Neuroleptika kan oumlvervaumlgas

2015-11-30

17

Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Neuroleptika vid BPSDFakta

bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units

Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410

bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer

raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn

bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende

bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)

2015-11-30

15

Vad ligger bakom

Depressivt staumlmningslaumlge

bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo

bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens

bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo

Kognitiv foumlrsaumlmring

bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt

aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv

laumlngrerdquo

bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende

Goumlte Gunilla

Behandling

Depressivt staumlmningslaumlge

Initiera antidepressiv behandling

Ev optimera demensbehandling

Kognitiv foumlrsaumlmring

Optimera demensbehandling

Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling

Utvaumlrdering av insatt behandling

Behandling

bull Plats paring dagverksamhet

bull Kan ta med sig sin hund

bull Info till dotter om bemoumltande

bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg

bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru

bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg

Goumlte Gunilla

Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet

bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp

bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr

bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla

2015-11-30

16

Laumlkemedelsbehandling Depression

bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan

bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut

bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan

bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen

bull Kan foumlrbaumlttra aptiten

Psykotiska Symtom

Vanfoumlrestaumlllningar

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar

Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning

i samband med kognitiv nedsaumlttning

Bra omvaringrdnad

vanfoumlrestaumlllningar

av psykotisk valoumlr

Neuroleptika kan oumlvervaumlgas

2015-11-30

17

Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Neuroleptika vid BPSDFakta

bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units

Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410

bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer

raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn

bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende

bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)

2015-11-30

16

Laumlkemedelsbehandling Depression

bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan

bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut

bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan

bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen

bull Kan foumlrbaumlttra aptiten

Psykotiska Symtom

Vanfoumlrestaumlllningar

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar

Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning

i samband med kognitiv nedsaumlttning

Bra omvaringrdnad

vanfoumlrestaumlllningar

av psykotisk valoumlr

Neuroleptika kan oumlvervaumlgas

2015-11-30

17

Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Neuroleptika vid BPSDFakta

bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units

Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410

bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer

raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn

bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende

bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)

2015-11-30

17

Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Vanfoumlrestaumlllningar

Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo

Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo

Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner

Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo

Neuroleptika vid BPSDFakta

bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units

Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410

bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer

raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn

bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende

bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)

2015-11-30

18

Neuroleptika vid BPSD

bull Tung biverkningsprofilbull oumlkad mortalitet (ffa hjaumlrtkaumlrlhaumlndelser)

bull oumlkad risk foumlr cerebrovaskulaumlra haumlndelser

bull extrapyramidala biverkningar

bull kogn foumlrsaumlmring (+++ Haloperidol Olanzapin Quetiapin)

bull foumlrlaumlngd QT - tid

bull somnolens

bull Postural hypotension

bull oumlkad fallrisk

bull oumlkad risk foumlr hyperlipidemi diabetes

Neuroleptika vid BPSD

bull Insaumlttningbull Tydligt maringlbull Laringga doser laringngsam upptrappningbull OBS diagnos Levy body demens PDD =gt bara Quetiapin

Clozapin

bull Underharingllsbehandlingbull Bara foumlr personer som har positiv effekt och inga faring

biverkningar

bull Utsaumlttningbull Tidsbegraumlnsa behandlingen 3 maringnaderbull Nedtrappningsschemabull Mer foumlrsiktig nedtrappning vid laringng behandlingstid

Neuroleptika vid psykotiska symtom (VanfoumlrestaumlllningarHallucinationer)

bull Risperidon (Risperdal)ndash Kan anvaumlndas foumlr laumlngre behandlingndash Laringga doser max 15 mg dag

bull Haloperidol (Haldol)ndash Mer extrapyramidala biverkningarndash Kraumlvs houmlgre doser foumlr effekt

bull Quetiapin (Seroquel)ndash Vid hallucinationer i samband med DLBPDDndash OBS ortostatism

bull Olanzapin (Zyprexa)ndash Mer antikolinerg houmlg konfusionsrisk

Agitation

2015-11-30

19

Individuell omvaringrdnad

Ind

ivid

en

s

akti

vite

t

Varingrdarens stoumldLaringga krav

= passiv

Optimalt stoumld

Houmlga krav

= passiv

Omvaringrdnad

Att hjaumllpa lagom mycket

OmvaringrdnadRaumldsla hos personalen leder till

bull Minskad foumlrmaringga till inlevelse

bull Minskad foumlrmaringga till lyhoumlrdhet

bull Mer maktutoumlvning

bull Oumlkat tvaringng

Agitation Upproumlrdhetlaumlkemedelsbehandling

1 Konfusion1 Behandla bakomliggande orsak

2 Omvaringrdnadsaringtgaumlrdar

3 Symptomatisk behandling

2 Smaumlrta

3 Indikation foumlr neuroleptika

Smaumlrta och BPSDAgitation

Metodbull 352 patienter paring boendet med maringttlig till svaringr demensbull Interventions- och kontrollgruppbull Stegvis smaumlrtprotokoll

Resultat Konklusion

bull Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)

bull Signifikant foumlrbaumlttring av BPSD symtom (NPI skala)

bull Signifikant reduktion av smaumlrtor (dementia pain scale)

Studie av B Husebo Clive Ballard Dag Aarsland et al BMJ 2011

2015-11-30

20

Smaumlrta och Agitation

Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp

Olika former av agitation

Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter

bull Upprepar sina kravbehov skriker

bull Negativa klagande patienter svaumlra

ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter

The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia

Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli

Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling

bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation

bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008

bull Laringg biverkningsprofil

bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling

Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona

Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464

Agitation Upproumlrdhet

Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens

Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal

Neuroleptikabehandling

bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras

parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader

2015-11-30

21

Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation

bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra

patientens beteende

Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740

bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika

raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42

Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353

Utsaumlttning av neurolpetikabehandling

bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika

raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122

raquo baringda 42

bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer

bull Somatisk multisjuk

bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan

bull Boende paring en laringst demensavdelning

Utsaumlttning av neurolpetikabehandling

bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika

raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122

raquo baringda 42

bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik

bull Tidigare aggressiv mot andra personer

bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning

bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet

Svenska BPSD Registerwwwbpsdse

bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna

bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer

bull NPI skalan foumlr observation av BPSD

bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng

bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd

bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar

2015-11-30

22

Svenska BPSD Register

Utbildning och handledning

bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)

bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)

bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)

Tack foumlr uppmaumlrksamheten

OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese

2015-11-30

19

Individuell omvaringrdnad

Ind

ivid

en

s

akti

vite

t

Varingrdarens stoumldLaringga krav

= passiv

Optimalt stoumld

Houmlga krav

= passiv

Omvaringrdnad

Att hjaumllpa lagom mycket

OmvaringrdnadRaumldsla hos personalen leder till

bull Minskad foumlrmaringga till inlevelse

bull Minskad foumlrmaringga till lyhoumlrdhet

bull Mer maktutoumlvning

bull Oumlkat tvaringng

Agitation Upproumlrdhetlaumlkemedelsbehandling

1 Konfusion1 Behandla bakomliggande orsak

2 Omvaringrdnadsaringtgaumlrdar

3 Symptomatisk behandling

2 Smaumlrta

3 Indikation foumlr neuroleptika

Smaumlrta och BPSDAgitation

Metodbull 352 patienter paring boendet med maringttlig till svaringr demensbull Interventions- och kontrollgruppbull Stegvis smaumlrtprotokoll

Resultat Konklusion

bull Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)

bull Signifikant foumlrbaumlttring av BPSD symtom (NPI skala)

bull Signifikant reduktion av smaumlrtor (dementia pain scale)

Studie av B Husebo Clive Ballard Dag Aarsland et al BMJ 2011

2015-11-30

20

Smaumlrta och Agitation

Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp

Olika former av agitation

Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter

bull Upprepar sina kravbehov skriker

bull Negativa klagande patienter svaumlra

ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter

The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia

Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli

Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling

bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation

bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008

bull Laringg biverkningsprofil

bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling

Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona

Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464

Agitation Upproumlrdhet

Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens

Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal

Neuroleptikabehandling

bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras

parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader

2015-11-30

21

Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation

bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra

patientens beteende

Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740

bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika

raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42

Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353

Utsaumlttning av neurolpetikabehandling

bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika

raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122

raquo baringda 42

bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer

bull Somatisk multisjuk

bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan

bull Boende paring en laringst demensavdelning

Utsaumlttning av neurolpetikabehandling

bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika

raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122

raquo baringda 42

bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik

bull Tidigare aggressiv mot andra personer

bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning

bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet

Svenska BPSD Registerwwwbpsdse

bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna

bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer

bull NPI skalan foumlr observation av BPSD

bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng

bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd

bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar

2015-11-30

22

Svenska BPSD Register

Utbildning och handledning

bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)

bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)

bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)

Tack foumlr uppmaumlrksamheten

OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese

2015-11-30

20

Smaumlrta och Agitation

Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp

Olika former av agitation

Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter

bull Upprepar sina kravbehov skriker

bull Negativa klagande patienter svaumlra

ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter

The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia

Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli

Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling

bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation

bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008

bull Laringg biverkningsprofil

bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling

Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona

Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464

Agitation Upproumlrdhet

Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens

Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal

Neuroleptikabehandling

bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras

parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader

2015-11-30

21

Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation

bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra

patientens beteende

Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740

bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika

raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42

Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353

Utsaumlttning av neurolpetikabehandling

bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika

raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122

raquo baringda 42

bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer

bull Somatisk multisjuk

bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan

bull Boende paring en laringst demensavdelning

Utsaumlttning av neurolpetikabehandling

bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika

raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122

raquo baringda 42

bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik

bull Tidigare aggressiv mot andra personer

bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning

bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet

Svenska BPSD Registerwwwbpsdse

bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna

bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer

bull NPI skalan foumlr observation av BPSD

bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng

bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd

bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar

2015-11-30

22

Svenska BPSD Register

Utbildning och handledning

bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)

bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)

bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)

Tack foumlr uppmaumlrksamheten

OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese

2015-11-30

21

Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation

bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra

patientens beteende

Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740

bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika

raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42

Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353

Utsaumlttning av neurolpetikabehandling

bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika

raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122

raquo baringda 42

bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer

bull Somatisk multisjuk

bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan

bull Boende paring en laringst demensavdelning

Utsaumlttning av neurolpetikabehandling

bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika

raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122

raquo baringda 42

bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik

bull Tidigare aggressiv mot andra personer

bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning

bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet

Svenska BPSD Registerwwwbpsdse

bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna

bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer

bull NPI skalan foumlr observation av BPSD

bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng

bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd

bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar

2015-11-30

22

Svenska BPSD Register

Utbildning och handledning

bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)

bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)

bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)

Tack foumlr uppmaumlrksamheten

OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese

2015-11-30

22

Svenska BPSD Register

Utbildning och handledning

bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)

bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)

bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)

Tack foumlr uppmaumlrksamheten

OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese