Aus der Kgl, Frauenklinik in Dresden.

Beitrag zur Decapitation,

u

Dr. Arens, bisherigem 2. Assistenz,~rzte.

Die Embryotomie kommt heutzutage, sdbst in grossen An- stalten, oft nur in Zwisehenr/iumen yon Jahren zur Ausfiihrung. Sieht man yon den ausserordentlieh seltenen Missbildungen (Doppel- missbildnngen) ab, so sind es die versehleppten Querlagen~ welehe die Anzeige zur Decapitation abgeben.

Solange es derartige Lagen giebt~ wird der Geburtshelfer mit der MSgliehkeit reehnen miissen, die Embryotomie auszuf/ihren, unter deren vers&iedenen l-Rethoden die Decapitation a]s ausge- zeiehnetes und. fiir den praktisehen Arzt emptehlenswerthes Ver- fahren zu gelten hat.

Bet s a e h g e m g s s e r Leitung der G-eburt wird sieh das Zu- standek0mmen ether versehleppten Querlage dureh die reehtzeiti~e itussere bezw. innere Wendung vermeiden lassen.

Indessen kann man doeh nieht alle F~ille yon versehleppter Querlage. ohne Weiteres einem mangelhaften Gehnrtsbeistand zur Last legen.

Einmal tr/igt die oft unglaubliehe Indolenz tier Geb/irenden selbst oder ihrer Umgebung S&uld daran~ dass die reehtzeitige, ttfilfe zu sp~i.t naehgesueht wird. ])ann kommen abet aueh F~llB vor, z. B. bet Erstgeb~;renden und Frauen mit sehr straffen Bau&- deeken, we namentlleh bet vorzeitigem Blasensprung alas Frueht- wasser auf einmal mit einem Sehwall so vollstgndig entleert wird, dass sehon naeh. kurzer Zeit die Wendung unmSglioh ist.

Es 'kann ferner eine Wendung aus Kopflagein: Fusslage trotz stehender Blase und tiefer Narkose misslingen. Der Uterus zieht sieh sofort derart straff und eisenfest urn die lPrueht zusammen,

88 :~ r e n s~ Beitrag zur Decapitation.

dass die. Heraufleitung des Kopfes aus der umsehniirenden Collum= kappe unmSglieh ist.

Die Diagnose der versohleppten Querlage is~ meistens leieht bet gleichzeitigem Armvorfall. Aus der knamnese erf~ihrt man, dass die Frauen meist sehon sLunden-, oft Lagelang in der Geburt liegen. Sic bieten mitunter das Bild der grSss~en ErsohSpfung dar. Der Puls ist klein, racist frequent~ der Gesiehtsausdruck gngstlieh. Auf dem Leib siehlc man oft die Contraetionsfurehe deutlieh ausgeprfigt; seine Beriihrung ist ~tussers~ schmerzhaft und eine genaue ~ussere Untersuehung deshalb racist unmSglich.

Nieht selten finder sich Tympania uteri; die Frueht ist meistens abgestorben. In die Scheide hinein ragt der vorgefallene Arm, der oft bereits die Zeichen der Maceration darbietet, l~Ian erkennt dann die eingekeilte Schulter an der Scapula uud Olavienla und kann die gippen abtasten.

Bet den eingekeilten Sehulterlagen ohne Ex~remit~tenvorfall sowie bet den Brus~- und Bauohlagen kann dagegen die Erkennung der Saehlage Sehwierigkeiten bereiten, da die Form des Uterus bet solehen Lagen Mufig nieht dem BeNnd der gewShnliehen querlage entsprieht. Dadureh, dass der Kopf des Kindes in gusserst starker Deflexion an die Thoraxseite hinaufgedr~tngg und der ttals lang' ausgezogen ist~ kommt der weniger Geiibte leieht zu der ftilseh- lichen Diagnose einer L/ingslag% um so mehr, als der Oeburts- helfer in solehen Fallen um seine Halle oft erst dann gebegen wird, wenn sieh die Geburr sehon lange hingezogen hat.

Man Nhle dann bet der inneren Untersuehung ein weiehe Oe- sehwulst~ die rings herum mehr weniger straff veto ~Iuttermund umschlossen wird. An dieser Gesehwulst sind Einze]heiten abet' sehwer zu unterseheiden. In der Form und der eigenthtimliehen Consistenz hat sie grosse Aehnliehkei~ mit dem vorangehenden Ste~ss, und es is~ in der That bezeiehnend, dass die gerweehslung der versehleppten Querlage mit Steisslage in unseren Pti.llen vor- gekommen ist. in einem Palle ist die Sohultergesehwulst aueh mit der Kopfgesehwulst verwechselt worden.

In ersterer Beziehung erseheint ein Fall aus der Poliklinik be- merkenswerth. Es handelte sieh um eine 28jghrige Frau~ die vier regelreehte Geburten fiberstanden hatte. Beeken normal. Die Hebamme bat am Fifilfe wegen Steisslag'e und Stills~ands der Gebm't. Der Blasensprung und tier Wehenbeginn waren vet 6 (!) Tagen erfolgt. Iu den letzten zwei Tagen sehr heftige Wehen, seit 12 Stunden keine mehr vorhanden. Stat. praes.: KrSftige Frau ohne Zeiehen der-Rhachitis,

Ar en s, Beitrag z,ar Decapitatiom 89

Puls klein, frequent, 110. Unterleib bet Berfihrung sehr schmsrzhaft. Herzt6ne nirgends zu hOren, die ~ussere Untersuehnng blieb ohne sieheres Ergebniss. Bet tier inneren, war die Diagnose, welehe die Heb- amme gestellt hatte, einigermassen erkl~rlieh2 Der Muttermund war nahezu vollstgndig erweiter~. In ihn hinein ragte ein gr6sserer Kindes- theil, der dieselhe weiehe Besehaffenhei~ darbot, wie der vorliegende Steiss. Dagegen war vom After, den Gesehlechtstheilen, dem Krenz- be.in niehts zu ftihlen. Aueh mit der in Nareose eingefohrteu ganzen Hand konnte n~n nur einen grossen, wsiehsn Theil betasten, der lest in das Beckon hineingepresst war, Sehulterblatt odor Rippen abet waren nieht zu ffihlen. Es wurde trotzdem Sehulterlage mit betr~iehtlieher Geburtsgeschwulst angenommen. Die Wendung in tiefer Nareose, unter fortwghrender Ueberwaehung des Uterus yon aussen durch den Assi- stenten war ~iusssrst mfihsam und gelang erst nach halbsttindiger Arbeit. Zwisehen dem gespannten Uterus und dem kindliehen KOrper mllsste die Hand f6rmlich emporkrieehen, um an einen Fuss zu gelangen. Es wurde eitl abgestorbenes Kind m~nnliohen Oeschleehts yon 4500 g Oe- wieht und 52 em L~nge entwiekelt, yon dessen V. Rippe herab fiber dis Lebsr bis zur Darmbeinsehaufel sieh ein enormes H';imatom hinzog, welches ffir die Sehultergesehwulst gehalten worden war. Es hatte sich also um eine Brust- bezw. Bauehlage gehandelt. Die Exenteration wfirde bet riehtiger Diagnose gewiss die schonendere Operation gewesen sein. Die Frau konnte am 9. Tage gesund entlassen werden.

Wie bei allen Unklarheiten in Bezug auf die Kindeslage, sell man zur Sicherung der Diagnose in solchen F/~llen immer die innere Untersuehung, eventuell rail der ganzen Hand mad in Nar- kose ansfiihren.

Bet langdauerndel~ vermeintlichsn ,Steisslagen" sell man stets an die H/3glichkeit einer verschlepioten Querlage denken.

PiJr die B e h a n d l u n g der letzteren sind folgende Gesichts- punkte geltend zu machen:

Auf eine spontane Geburt bet reifem Kind darf der Gebur[s- holler niemals rechnen.

Bet engem Beckon unter 6 cm Conj. vera bleibt nut die Sectio eaesarea~ in allen anderen F~;llen nur OperaLionen tibrig, die dutch Verkleinerung tier Frucht raumsehaffend wirken.

Die moisten Geburtshelfer sgehen wohl heute auf dem Stand-

punkC, dass dig Entlastung tier dnrch den Druek des Kopfes und tier Schultern aufs ttgchste gespannfien Uterusw~nde am einfachsten dutch die D e c a p i t a t i o n zu erreichsn set. Ohne Frage wird nut diese in Betraeht kommen bet Querlagen, dann wenn der Hals leieht zu erreiehen ist. Ist dies nicht der Fall, so geht am bestsn die Evisceration der Decapitation voraus. In 3 F~llen yon Bauch- (2) bezw. Brustlagen unserer Klinik t]el tier kindliohe KSrper nac~h tier Evisceration so zusammen, dass tier Fuss nunmehr veto Operateur

90 A r e n s ~ Beitrag zur D ecapitat.i on 2

leioht erfasst und an diesem die Extraction beendet werden konnte, ohne dass die Decapitation noch n6thig war.

kls Instrumente zur Exenteration wurden in unseren F'allen benutzt das Perforatorium zur Er6ffnung der g/Srperh6hlen, die, lange Polypenzange zur Durohbohrung des Zwerehfells und dig g/ser'sehe Knoehenzange zur eigentliohen Evisceration.

Be,sonderes Gewieht ist auf dig I~ntfernnng d~r volumin6sen Organe, Herz, Lunge~ Leber zu legen. In einem Palle war zu- n'aehst nur die Exenteration der Brusth6hle vorgenommen worden. Die Decapitation gelaug abet erst, nachdem noeh die Lebe,r ent- fernt war (of. Journ. 990. 1897).

Die oben erw~ihnte Seltenheit der Decapitation ergiebt sieh aus den folgenden Zahlen. gs kommt 1 Decapitation

in Paris 1) a u f . . . 2750 Geburten s WienS) ,, . . . 2631 , s St. Petersburg a) 2000 ~

Ueber das VerhS;ltniss der Operationen zur Zahl der Geburten in Berlin fehlen bet Polland~)~ we,lcher tiber 24- Deeapitationen aus der Olshausen'schen Klinik berichtet, leider ntihere Anga.ben.

An tier Dresdener Xlinik wurden in den ]etzten 13 Jahren insgesammt 18 Deca.pitationen ausgef/ihrt, die sieh auf fund 23 000 Geburten vertheilen, also 1 auf 1278.

Die Ausfiihrung dieser Operation hat yon jeher die Erfindungs- kraft der Geburtshdfer besehtiftigt und die Zahl der zur Decapi- tation angegebenen Vorsehl'gge und Instrumente ist eine nicht ge- tinge. P o t o e k i ffihrt einige 50 Decapitations-Instrumente auf~ die von Hippokrates und Abuleasis bis zur @egenwart in Gebranch waren. Eine ausf/ihrliehe Zusammenstellung finder sieh aueh bet g e h r e r (Lehrb. d. operat. Geb. 1891. S. 227).

Zur Zeit behauptet in Deutschland tier Braun'sehe ttaken wohl den ersten Platz unter den Decapitationsinstrumenten. kusser- dora sind die S iebold ' sche Seheere yon P r i t s e h und das S chu l tz e'sehe Siehelmesser yon Kits t ne r warm empfohten worden~ wozu in jiingster Zeit noeh tier Doppelhaken oder Trachelorhekter yon Z w e i f e l getre~en ist.

1) P o t o c k i ~ Des methodes d~embryotomie st des presentation de 1 ~(~p,~ulo redig&s etc. P~ris 1888.

2) Pawlik, Dieses Archiv. 1880. Bd. XVI. 3) Bidder~ Zeitsohr. f. Gob. u. Gym 1881. Bd. VI. 4) Inaug.-Diss. ,Ueber Embryotomie." 18%.

Aren s ~ Beitrag zur Decapitation. 91

P r i t s e h 1) giebt allerdings selbst zu, dass die Handhabung der langen Siebold 'sehen oder Smellie 'sehen Seheere nicht leieht set. 7~Namentlieh verletzt sieh der Ungetibte lei&t. Das fort- w~ihrende Naehfiihlen, ob nieht etwa Weiehtheile tier Mutter sieh in der Seheere befinden, das Schneiden unter Deekung tier Finger raubt manche Minute. Und fast jedesmal hatte ieh mir die Finger- spitzen, welehe die Seheere eontrolireen, verletzt. Eine solehe Operation dauert bet Sehwierigkeiten wohl eine halbe Stunde und l'anger. ~

P o l l a n d 2) nennt auf G rund yon 10 F/~llen die Siebold 'sehe Seheere ein brauchbares und bet riehtiger knwendung ungefghr- liehes Instrument, wenngleieh der Braun'sehe Haken~ d e r in wei{eren 1t Fb;llen angewandt wurde~ als das bes{e Decapitations- instrument bezeiehnet wird.

Dagegen verbindet Ni i s tner mit seiner Empfehlnng des Schul tze ' schen Siehelmessers gleichzeitig eine sehr seharfe gritik des Braun'sehen Hakens.

Das Sichelmesser, welches nut dutch Zug die Decapitation bewerkstelligen sell und ftir }Iutter nnd Operateur ungefghrlieh sei~ ist naeh seiner }Ieinung dan beste ~mbryotom. Der Hauptvorwurf, den K~istner und Andere dem Sehliisselhaken maeh~en, besteht in der Behauptung, dass sein Gebraueh mit der Anwendung eines unbeschr'ankten kufwandes yon roher Kraft verbunden sein mtisse~ deren Folgen die miiRerlictJen Weiehtheile zu tragen h~tten.

Dutch das Anziehen und Abdrehen des Kopfes wiirde der untere UterusabsehniR noeh mehr gepresst~ gerade der Theil~ we' am leiehtesten die Uterusrup{uren eintreten. Sodann set der Haken fiir dieke H~lse nieht zu verwenden.

Andererseits sind K a l t e n b a e h , Zweife l , He rz fe ld und vor allem P a w l i k warm f/it den Braun'sohen Haken eingetreten. In seiner Polemik mit I{t istner bemerkt Pawl ikg~ dass tier Zug naoh nnten, weleher den gopf und Thorax zugleieh in den~sehmalen Baum des Beekeneingangs hineinziehen will~ die Uteruswandung eher entlastet~ als sic st/~rker anspannt, da der Ropf gege~ den Thorax gepresst wird. Hierbei wird tier Beekeneingang den Druek

i) Klinik d. geburtsh. Operat. 2) loco citato. 3) Centralbl. f. Gyniik. 1880. S. 169. 4) Dieses Archly. 1880. S. 452.

9 2 ~ r e ~ s ~ tJei~ra,g zur Dec~pitaiiou.

aushalten mfissen, w~ihrend die Uteruspartien fiber ihm mindesCens nieht stb;rker gespann~ werden, a

Er bezweifelt nicht~ dass der Kopf die Neigung babe, gegen seine Naehbarsehaft einen Druek auszuiiben, man k/Snne denselben aber dadurch aussehalten, dass man mit der den Hals umfassenden Hand einen entsprechenden Gegendruck bewirkt odor diesen yon aussen durch eine assistirende Person~ welche den Kopf l~xirt, ausfiben l/isst.

Zweifel ~) hat bet der Anwendung des tt[akens eine besondere Anstrengung nicht ffir nothwendig gefunden; im (~egentheil, sagl er~ ~wenn einmal die Wirbels'gule yore Haken lest umsehlossen war, geseh~ihe die Luxation fiberrasehend ieieht, viol leichter als am Phantom; ~ und wetter: ~wenn Todesf~ille bet Embryotomien auftreten, so miisse man die begleitenden Yerhii.ltnisse wohl be- r~icksichtigen; tiefsitzende l~upturen seien sehr verd/iehtig und spr~;ehen gegen den Haken, aber sie kSnnten erst dann diesem [nstrument zugesehoben werden, wenn sie yor der Anwendung noeh ni&t existirten. Der Braun'sche ttaken hat Zweife l oft gut gedient~ abet er setze zum Breehen der HMswirbels//ule stets tin starkes Abw~rtsziehen voraus, u n d e s drehte sich bet dem- selben das Kind leicht mit, so dass man in gr6sste Verlegenheit gerathe, wie die Operation zu erledigen ski. Natfirlieh ftihre das Mitdrehen auch zu erh6hter Spannung der Cervixwand und des- wegen zu gr6sserer Gefahr tier l~uptur. ~ Lehrb. d. Gob. ~t. Aufl. S. 623.

K a l t e n b a e h 2) wendet sieh obenfa~lls gegen den Vorwurf des ~Rohen nnd Gewattsamen ~, der dem Braun'sehen Verfahren an- hagen soll. 7~Dasselbe ffihrte im Ernstfall% wo der Bgndapparat der Wirbelsgule naeh dem Fruehttode raseh eine erhebliehe Loekerung erfghrt~ auffallend l eieht zum Ziele. ~

~Das Verfahren l'gsst sieh am Phantom bet Friichten, die l'/ingere Zeit in Spiritus gelegen haben, nieht demonstriren. Denn der ganze Bandapparat ist bei diesen ~rfiehten derartig gesehrumpft, dass die ganze Halswirbels~iule in einen ungemein ziihen und festen~ kaum biegsamen Stab umgewandelt erscheintS). Und Bidder ~) sag~: s g e r es selbst an der Lebenden und nieht am

1) Lehrb. d. Geburtsh. 1892. S. 775. 2) Lehrb. d. Geburtsh. 1893. S. 302. 3) ibidem. 4) Zeitsehr. f. Gob. u. Gym 1881. Bd. VI.

Arens~ Beitrag zur Decapitation. 93

Phantom versucht hat, wird jedesmal iiber das geringe Naass yon Kraft ersfaunt gewesen sein~ das zur Durchtrennung des Halses mit dem Sehliisselhaken erforderlich ist. ~

Zu dem zweiten Einwand Kas tner ' s , dass tier Haken for dieke tI~ilse nioht zu verwenden sei, bemerkt Pawl ikS , class der Haken den Hals gar nicht vollstgndig zu umfassen brauehe, er sell yon der Wirbelsgule nur soviel umgreifen~ dass man einen sieheren ttaR hat 7 urn mit einem energischen Zuge naeh unten dieselbe zu luxiren.

Aus der Stafistik beleg~ er seine Beweisfiihrung mit Decapi- tationen, die an Kindern yon 5040, 4480 und 3960 g mi~ gutem Erfolg ausgefiihr{ wurden.

In jiingster Zeit ist yon Zwei fe l Bin neues Instrument, welches er Trachelorhekter benennt~ angegeben worden. Er hielt den Braun'sehen Haken for verbesserungsbediirftig in der Er- w~gung, dass bei der Operation ein ~litdrehen des RiMes wfihrend der Wehenpause noeh mOglieh sei, in Fgllen, die unbedingt zu den verschleppten Querlagen mit ihren Gefahren gehSren2).

Im Gegensatz zu Braun bemerkt Zweifel~ class man f(ir die Luxation der Wirbels~ule nieht in gleiehem Sinn% sondern ab- wechselnd~ bald nach der einen, bald naeh der anderen giehtung drehen sell. Dreht man in gleichem Sinne und zwar in der Weise, dass eine Beugung des Halses entsteht, so ist es begreiflich, dass dabei die Knoehen wdder gebroehen~ noeh luxirt werden 7 und dass bei ungeniigendem Einpressen oder hbw//rtsziehen das Kind sich mitdreht. Unwillkiirlieh zieht deshalb der Operateur stark ab- w~irts und Niemand kann leugnen, dass dies bei allen Qnerlagen und der regelm/issig vorha.ndenen Ueberdehnung der Cervix hSehst gef/ihrlich sei. ~

Er hat deshalb ein Instrument eonstruirt~ welches nnter Ver- meidung jeden Zugs am Haken und ohne Nitdrehung des Kindes die Luxation tier Halswirbels&ule erlaubt, indem er den Haken in zwei Theile theil~, welche sieh um eine gemeinsehaftliche Achse drehen. Dadurch will er die HebelwJrkung des Instruments vom Halse des Kindes in die Hand des Operateurs legen.

Das Medell des Instrumentes finder sieh in dem Orginalartikel abgebildet. Auf die Wahl tier Hand nimmt Zweifel iibrigens

1) loco cir. ~) Centralb]. f. Gym 1895. S, 523.

94 k re n s ~ Beiu'ag zut' Doeapita[ion.

keine besondere RiieksiehL Seine Erfolge mit dem lleuen h> strumente in 5 Fgllen sind sehr gute

Die eben genannten Bedenken Zweifel 's gegen den Haken weist Herzfe ld i) zuriiek. Wenn Jener es bemingele, ~dass bei der Anwendung des ttakens ein Zug am kindliehen Halse in der Riehtung nach abw~rts stattfinden miisse, und dass flies wegen der Ueberdehnung der Cervix uteri hSehst gefahrli& sei, so kSnne dureh einen einfaehen Zug naeh abw/~rts eine Ruptur der gedehnten Cervix hie erzeugt werdem" ~Abgesehen davon, dass dureh diesen Zug des lateral flec~irten ttalses naeh abw~rts die Querspannung des stark iiberdehnten Collums naehlassen muss~ eine Gefahr dem- naeh nieht entsteht"

t t e rz fe ld hebt aber welter horror, class die Wahl der deekcn- den Hand und die Riehtung~ in weleher zu drehen ist, nicht veto Belieben des Operateurs abh/ing% sondern yon der Fruehtlage be- sLimmt sei. Dadureh seien ~Iitbewegungen des Fruchtk6rpers v61tig ausgesehlossen.

Gegen Zweifel 's \rerfahren spreehe das Bedenken, class ein stumpfes Instrument innerhalb des Genitalsohlauehes o hue stele Controle duroh die Hand arbdte.

1) Centralbl. f. Gym 1895. S. 749.

Journal-No. Jahr

Name A_Iter

1. No. 48.

16. 1. 84. Thor. W.

21,

'2. No. 153. 11. '2. 84.

Aug. S. 37.

? I~ara

Beckon

I[para. 1 . Geburt 17.1'2.8'2. Spent.

Geburt in der hiesigen Klinik, Lebendes Kind. Normales Woehenbett Beoken: '27a/4, 30, 17~/> Conj. v. 81/2-9.

VI par a. 1. Geburt Zange. Die ~itori- gen normal. Beckon: nieht gemessen.

Draussen ausgefiihrte Anamnese

0perationen

Wehenbeginn: 14. I. Abds, I~eine. Blasensprung: 14. 1. 12 hi 30 V. Anfangs Verweehse-I lung mit Steisslage.

Wehenbeginn: 10. '2. 5hN. Am 10. '2. 1'2 h Naehts Blasensprung: ? Wendungsversuehe ~on

'2stiind[. Dauer ohne Nar- kose. Dann Fortsetzung d. Versuehe in Narkose, Her- unterziohen oir4es Armes und eines Fusses in die Seheide.

A r e n s ~ Be[trag zur Decapitation. 9 5

Zur Deeapkationsfrage selbs~ f[ihrt t t e r z f e ld an, dass er noeh niemMs eine gerletzung mk dem Braun'schen gaken ge- sehen habe.

Pass~ man die s/immtlichen Einw/~nde, die gegen den Haken erhoben sind, zusammen, so sind es wesentlieh fo]gende:

1. Seine Anwendung erheisehe einen unbeschr~nkten Aufwand yon roher Kraft mit deren Folgen (Uterusruptur).

2. P(ir dieke tt/~lse sei der ttaken nieht gut zu verwenden. 3. Das Kind k/~nne sieh bei der Operation mit dem ttaken

mitdrehen~ daher die Luxation der Wirbelsiiule ausbleiben.

An der D r e s d e n e r Klinik ist bei s/immgli&en 18 Deeapi- ta~ionen ausnahmslos der Sehliisselhaken angewandt worden und hat sich in genaues~er BeobaeMung der Braun'sehen Vorsehrif~en auf das Vorziiglichs~e bew/ihrt. In keinem Fall hat das Instrument den Operateur im Ski& gelassen~ und in praxi ist keiner yon den 3Igngeln, die ibm anhaften sollen, bemerkt worden.

Im Naehstehenden m6ge eine ~abellarisehe Uebersieht iiber die in den le~zten 13 Jahren an der hiesige~i Klinik ausgefiihrCen Deegpit~tionen folgen :

Status bei der Ueber-

nahme in die Klinik

Tetanus uteri, ~futter- round noeh nieht voli- stiindig verstrieh. Kopf auf tier link. Darmbein- schaufel. Steiss mehr oben. Kind ~od~. Ver- sehleppte Querlage lb.

Collaps. I/2 u Eiweiss. Oedem der Labien. Cyanose des Gesieh~s. Facies hiiopoerat. Puls kaum zu ffihlen. Kopf auf der r. Darmbein- schaufel unter d. Bauch- deeke, gorliegen des r. Arms. I~uio~ura uteri. Verschleppte querl. I lb.

Opera~ion in der Klinik

16. 1. 5 h 30 N. Exen- ~eration der Brusth~hle, Decapitation, Extrac- tion des Rumples, Kopf durch Kephalothrypsie extrahir~, ggssige Blu- tung.

11. 2. 6 h V. Exentera- tion der BrusthiShle, De- capitation mit gleich- zei~iger Dureh~renmmg der 1. Sehul~er. An- dauernder Coll~ps p. p.

Kind

52 cm l. 2850 g

ohne Ge- him, Blur und Ein- geweide.

l~Igdchen. 50.

2900.

l~[ut~er

Gesund eu~lassen.

f 15. 2.

l O h N .

Bemerkungen

Wochenbett : 5. Tag 39,3, 112. Entlassung am 12. Tag.

Sectionsdiagnose: links.. seitige Cervix - igup~ur mit retroperi~onealer gerjauehung. Lungen- ~dem.

!)6 Arens~ Beitrag zur Decapit~don.

Journal-No. Jahr

Name Alter

3. No. 806. 2 . 8 . 8 4 . Ther. F.

25. 4.

No. 805. 23. 7. 84. Emm. K.

34,

5. No. 1.198. 5. t l . 86.

~{ar, J. 17.

6. No. 1343.

25. 12. 88. Wilh. R.

7. No. 358. 7 . 4 . 8 9 . Anna P.

26.

8. No. 680. 2. 7. 89. 0lga L.

24. 9.

No, 1229. 16. 12. 89.

Ida J. 30.

10. No. 1518.

12, 11. 94. Anna H.

~8.

�9 .e para

Beckon

u par a. 3 normale Geburten. Beoken..

2~, 27, 32, 171/>

fpara. Beckon: 25, 25, 32, 19.

1 para. Beckon: 22, 26, 3~), 20t/~.

IX p ar a. EinmM Placenta praevia.

Beckon: 271/2, 30, 3Dh, 19.

IIpara. l. Geburt normal. Beckon: 24, 26, 30, 17.

IIpara. 1888 in der Klinik. Friih-

geburt 8 ~{on. Normales Wochenbett. Beeken: 22, 25, 31, 171/2.

Vpara. 1882 Zange, Kind iebt.

1885 spontane Gebur~. 1887 spon~ane Gebur~. 1888 Gesiehtslage, spontane Geburt. Kind lebt. Beoken: ~ 24:, 261/2, 31, 18.

II[ par a. gorige Geburten ?. Beckon:

24, 28, 33. C. v. 7t/2 (?).

Anamnese

Wehenbegiun: 31. 7. frSh. Blasensprung: I. 8. 9 h 30 N.

Wehenbeginn: 22. 7. 7 h V. Blasensprung: ?

Weheubeginn: 1. l l . 9 h N. Blasensprung: 4. 11. 6 h 25 N. An~angs Annahme einer Steisslage.

Weheubeginn : 9_,4.12.1 h N Blasensprung : 24.12.9hN Arzt nieht zu erlangen.

Weheubeginn: 6.4. Abends. Vorz, Blasensprung 4. 4.

Wehenbeginn: 1. 8. 6 h V. Blasensprung: 1. 8, 7 h 30 V. Dabei gleiehzeitig starke Blutung uncl u der Nabelschnur.

Wehenbeginn: i5. 12. 3 hi 30 N. Blasensprung mit ' Vorfal[ der Nabelsehnur, (bet der Untersuehung : dutch dis Hebamme) 15.12. Abends.

Draussen ausgeftihrte

Operation

Vergebliehe Wendungsver- suohe.

Langdauernde Wendungs- / versuehe. Sehwere Blu~ung

aus einem in Folge der Operation entstandenen eompleten Dammriss. Weg. diesor tamponirt zur glinik gebraeht.

Keine.

Keine.

li/2 stfmdige Wendungsver- versuehe.

Keine.

g{ehrmalige Wendungsver- snche.

Wehenbeginu: 11. 11. Vmi Blasensprung ?.

Langdauernde (angebiieh die gauze Naoht hinduroh) Wendungsversuche. Ab- schneiden bolder Arme. Profuse Blu%ung aus einem geplatz~en Haematoma rag.

Arens~ Beitrag zm' Decapitatiom 97

S~a'ms bei der Ueber-

nahme in die Klinik

I

Tetanus uteri. Kind todt, Vorfall der Nabelsehnur und des r. Arms. Ver- schleppte Querlage Ia.

Collaps. Anaemia univer- salts. Ruptura perinei completa. Pieber. Kind todt.Verschleppte Querl. l ib.

Beginnendcr Collaps. 38,3. 72. Oedem der Vulva. Kind todt. Te- tanus uteri. Vorfall des r. Arms. Verschlepptc Querlage Ib.

Collaps. 36,5. l~g. gopf direct unter den Bauch- decken zu fiihlen. Vet- fall d,r.Arms. Kind todt, Ruptura uteri. Ver- schleppte Querlage II b,

Tetanus u~eri. Collaps. Kind ~odt. Verschleppte Querlage I a.

Vorfall der Nabelschnur und der 1, Hand. Todte l?rueht, Verschleppte Querlage Ib.

Vorfall des 1. Arms, Col- laps, Kind ted{. Hae- maturie. Versehlepp~e Querlage IIa.

?ollaps, Anaemia uni- versa]is infolge Blutung aus einem gepla~zten gacmatom der Seheide. Enormes Oedem d. La- bien. :guptura uteri. Verscblepp{e Querlage Ib. Beide Arme abge- sehnit~:en.

Operation in der Klinik

2. 8. 6 h 10 N. Decapi- tation, Kephalothrypsie, Scheidenriss.

"23. 8. 10 h V. Decapi- tation. Wiihrend der Operation heftige Blu- ~ung aus dem Kiss, die nicht gcstillt werden kann. Andauernder Col- laps p. p.

5. 11. 9 h V. Exentera- fion der Brus~- und BauchhShle, Decapita- tion, Kephalothrypsie, beiderseitiger Collum- riss.

25. 12. 9 h V. Exente- ration tier Brust- and Bauchhghle, Decapita- tion, Extraction des Kopfes aus der Bauch- h5hie, Jodoformgaze- tamponade der Baueh- hShle, Druekverband.

7. 4. 6 h 30 N. Wen- dungsversueh,Exentera- tion yon Brust- und BauehhShle, Decapita- tion, manuelle LSsung der Placenta.

2. 12. 10 h 20 u De- capitation.

16. 12. 11 h 50 V. Wen- dungsversuch, Decapi- tation, Nachblutung, Tamponade.

12. 11. 7 h 30 V. De- capitation, Perforation und C.ranioclasie.

a r c M v f. Gyn~ikologle, Bd, 56. tI. 1.

Kind

Mgdchen. 2900,

Knabe. 46.

1770.

hlgdchen reif.

Knabe 9. Non,

Knabe. 49.

laOO.

Knabe 8. Men,

gnabe. 531/2. 8400,

Knabe. 56,

3700 ohne Ge- hirn und

Blur.

Mutter

Gesund entlassen.

$ 3 8td. p. p,

Gesund entlasscn.

f 31. 12.

t 10 Min.

Gesund entlassen.

f 1 S~d. p.p.

f 30 Min.

p.p.

Bemerkungen

Entlassung am 12. TaKe. Wochcnbett: am 2. TaKe 39,2, 108.

Anaemia universalis. LungenSdem. Frische beginnende Peritonitis. Milztumor.Tr[ib.Sehwel- lung tier Leber und Nieren.

Entlassung am 16. Tage. Woehenbett normal.

Sectionsdiagnose : lgup.- tura uteri, grosse Blu- tung im rechten Para- metrium, frische Peri- tonitis, allgemeine AnS,- mie.

Seetionsdiagnose : tlup- turn uteri, Blutung in die BauehhShle, miissige Aniimie, Atrophic und diffuse gerfettung des Herzcns, Milztumor.

Entlassung am 10. Tage.

Seetionsdiagnose : Bup- turn uteri, Anaemia universalis, Blutung in die BauehhShle, l~iss 3 cm oberhalb des in- ncren l~Iu%ermundes.

Seetionsdiagnose : Ted dureh Verblutung, ober- flgchliche gterusruptur.

98 A re a s ~ Beitrag zur Decapitation.

Journal-No. Jahr

Alter

11. No. 1732.

28. 1:~. 94. B. 25.

i2. No. 845.

30. 5. 96. S.

28.

13. No. 1035, : ? .7 .96 .

H. 21.

14. Poliklinik. 1. 10. 96.

0. 36.

~5. No. 842. 20. 5. 97.

N. 35.

16. No. 990. 12. 6. 97.

S. 36.

17. No. 55.

10. 1. 98. G. 30.

18. Poliklinik. 11. 1.98.

G. 31.

? para

Becken

IIpara. 1. Geburt. FrShgeburt,

Steisstage. Becken: "23, 26, 3D/2, 17a/~.

V para. 4 spontahe Gebur~en.

Becken ~< 9~3'/~, 26, 30, 181/2.

IIp ara. 1. Geburt: Steisslage. Kind

10 Min. p. p. todt Becken: 21%,'=, 2~, 30, 171/2.

IIIpara. 1. Geburt spontan. Schitdel- lage. 2. Wendung. Ex{rae{. Beeken: 23, 26, 32, 181/>

u 6 spon~ane Gebur{en.

Beeken: 9.6, 27, 31, 20J/>

[I para. It. Geburt spontan. Woehen- bert normal. Kind lebt. Beeken: 221/2, 25, 30, 17.

I pilI'3~. Becken: 23, 24, 31, 18.

IXpara. 8 spon~ane Geburten. Nor-

mate Woehenb~tten. B eeken normal.

Anamnese

Wehenbeginn: 9,8.1~). 5hN. Blasensprung: 9,8. 19,. 1 h N.

Wehenbeginn: 9~9. 5. 2 h 30 N. Blasensprung: ~9. 5. 5 h N. knnahme einer Seh~tdeltage.

Wehenbeginn: 29. 6. 1 h 30N. Blasensprtmg: 30.6. 2 h u Gleichzeitiger Arm- ~,orfall.

i893 reehtss. 0vario~omie. Wehenbeginn : 30 .9 .8 hN. Biasensprung: 1.10. 4 h V. knnahme einer S{eisslage.

Wehenbeginn: 18, 5. I0 h 30N. Blasensprung: 19.5. 3 h 30 u Steisslage.

Wehenbeginn: I1. 6. 5hN. Blasensprung: 11.6.5 h N.

Wehenbeginn: 9. 1. 7 h V. Blasensprung : 10.1.6 h u

Wehenbeginn: 11.1.12 h N. Blasensprung: I1. 1.7 hN. I

Draussen ausgofiihrte

0pera{ion

Keine.

Mehrsttindliche Wendungs- versue.he. Fierurlterholen beider Arme.

Mehrmalige Repositionsver- suehe yon grztlieher Seite. Wendungsversuehe ?.

Keine.

Niehrmallge Wendungs~,er- sudae.

Keine.

Keine.

Kdne.

Arens~ Beitrag zur Decapitation. 99

Sta~cus bet der Ueber- llahme in die K l i n i k Operation in der Klinik Kind Mutter Bemerkungen

Tetanus uteri, sehr soharf. Contraetionsring. u fall des 1. Arms. Kind todt. Yersehleppte Quer- lage IIa.

Tetanus uteri, 0edem d. Labien. Haematom der r. grossen Labie, Kind todt. Vorfali beider Arme. Yersehloppte Scbulterlage IIa.

Beginn. Collaps. Pieber. Oedem d. Muttermuuds- lippen. Tetanus nnd Tympania uteri. Kind todt Vorfall des recht. Arms und der Nabel- sehnur. Versehleppte i Querlage I a. i

Tetanus uteri, diinnel Bauehdecken, miissiger, Collaps. Vorfall der Nabetsehnur. Kind todt. Verschleppte Querl. II a.

Tetallus uteri. Sehr d~inne Uteruswand. Kind todt. Verschleppte Querl. IIb.

Scharfer Contractions- ring. Kind todt. Vor- fall des 1. Arms. Yer- sehleppte Querlage lb.

Tympania und mgssiger Tetanus uteri. Vorfali des 1. Arms. Kind to&. Versehleppte Querl. Ib.

Vorfall des reeht. Arms. Kind ~odt Verschleppte Querlage Ia.

28. 12. 11 h N. Exellte- ration, Decapitation mit gleichzeitiger Durch- trennung der linken Sehulter, Blutung aus dem unteren Uterinseg- merit, Uterustamponade.

Exenteration der Brust- und BauehhShle, Deca- pitation, Perforation (ttydroeephalus !), ma- nue]le Extraction.

2. 7. 6 h 45 V. Exen- teration tier Brust- und BauehhShle, Decapita- tion, Perforation.

1. 10. 10 h V. Decapi- tation, manuelle Ex- traction.

20. 5. 2 h V. Deeapi- iation, Extraction des Kopfes mit d. scharten Haken.

12. 5. 12 h 30 N. Ex- enteration der Brust- und BauehhShle, Deca- pitation, manueile Ex- traction des Kopfes.

10. l. 12 h 45 N. De- capitation, Extraction d. Kopfes mit d. Zange.

11. 1, 8 h 30 N. Deca- pitation, manuelle Ex- traction.

Knabe reif.

Knabe. 54.

2790.

Knabe 9. Mort.

Kllabe. 53 era.

Miidehen reif.

Mgdehen. 48.

2000.

Knabe 9. Moil.

Knabe fast reiL

Oesund entlassen.

Gesund entlassen.

Gesund entlassen.

Gesund eutlassen.

Gesulld entlassen.

Gesund entlassen.

Gesund entlassen.

Gesund entlassen.

Entlassung am 9. Tage.

Entlassung am 59. Tage. Doppelseitige Throm- bose der Sehenkel. Tem- pera/cur bis 40,4 u. 140 in den ersten 7 TaKen.

Entlassung am 24. Tagc. In den ersten 10 Tagen bis 40,0. 110.

Entlassung am 12. TaKe.

Entlassung am 11. TaKe.

Entlassullg am 30. TaKe. Steigerung am 5. Tage his 40,K 120. Belag der Petrie.

Entlassung am 13. Tage. Yerlaufd. Woehenbettes fiebcrfrei.

Entlassung am 12. Tage. 8. Tag 38,3, 80, sonst nioh4 fiber 37,4, 68.

7*

100 Arells; f~eitrag zm' De.oapitatiom

Der Eindru&, don wir von cler Decapitation mit dem Sehiiissel- hakon erhalten haben 7 ist naoh unseren Erfahrungen ganz und gar nicht der einer rohen nnd gewaltthtttigen Operation.

Von den 18 Deeapitationen konnte Verf. 7 selbst beobaehten bezw. ausfiihren. In einem Falle tier geMrtshiilfliehen Poliklinik dauerte dig ga.nze Entbindung knapp 5 Minuten, so dass dig Ope- ration als Gin iiberrasehend sehnelles und sehonendes u zu bezeichnen war. Dementspreehend finder sich aueh in den Jour- nalen mehrmals die ausdriickliehe Bemerkung, class die Abdrehung ~ausserordentlieh~'~ ,~iiberrasohend, ~ ~ sehr :~ leicht ausgefiihrt worden soi.

Uebersehaut man dagogon den Erfolg der Operationen, so sehoint allerdings auf den ersten Bliek das Ergebniss night be- senders ermuthigend. Wenn Yon 18 Fraaen 6 starben, so wird man diese Ziffer zungehst ersohreekend hoGh finden. Indessen witre es u nreeht, diese kusggnge der Operation als soleher zuzn- sehreiben. Denn bei der Sestion ergab sich 5real Ruptura uteri, die in 3 F//,llen vet der Operation sehon festgestellt war (.Fall 2, 6, 10). Bei Pall 4 lautete die Seetionsdiagnose auf allgemeine An~imie bei intaotem Uterus. Diese Prau hat sigh in Folge der dutch dig vielen Wendungsversuehe entstandenen sehweren Seheiden- nnd Dammverletzungen (eompMer Dammriss) verblutet und wurde in g~inzlieh an/~misehem Zustand sterbond eingeliefert. In den noeh iibrigbleibenden ~9 F~llen 7 und 9, ist wahrseheinlieh die Ruptnr bei den zahlreiehen vorausgegangenen Wendungsversuehen zn Stande gekommen und nieht bei tier Decapitation; denn diese selbst war in beiden F~illen eine leiehte.

Dass die Or6sse des Kindes bezw. die Dioke des Halses eine Anzeige gegen die Anwendung des ttakens sei~ kann naeh den hiesigen Erfahrungen ebenfalls nieht zugegehen werden. Das griSsste Kind~ welches hier deoapitirg und extrahirt wurde, hatte die ansehnliehe L~;nge yon 56 em und wog 3700 g ohne Gehirn und Blur. Seine GrOsse hatke sogar zur Annahme einer Nissgeburt ge- fiihrt, weshalb dem Kind yon dem zuerst zugezogenen Geburts- helfer ausserhalb tier Ktinik beide Arme abgesehnitten worden waren.

Ein 3Iitdrehon des Kindes endlieh ist boi stronger Befolgung der Braun'sehen Vorsehriften und besondors bei saohgem~sser Fixation des Kopfes yon aussen her in unseren ]?Kllen niemals be- obaehtet worden.

Arons, Beitrag zur Deeapitation. 101

Ueber die Anwendung des Zweifel 'schen Doppelhakens stehen uns an der Lebenden keine Erfahrungen zu Gebote. An frisch abgestorbenen Kindern is~ er yon uns mit vorziiglichem Erfolge probirt worden. Leider laaftet ibm der ~Iangel der schiitzenden Deckung an, worauf Zweife l selbst hinweist.

Was nun weitere Einzelheiten der Operation betrifft, so wurde zur gaumschaffung der Decapitation in 9 Fttllen die Exenteration vorausgesgiekt: nach weleher wit in allen F/illen schliesslieh zum Halse gelangten. Dagegen wurden niemals, wie es yon anderer Sei~e empfohlen ist, zur Gewinnung yon Platz die vorgefallenen Arme abgeschnitten.

Wie stSrend der Wegfall des Armes als Handhabe bei der naehfolgenden Extraction ist, konnte in Fall 13 beobaehtet werden, in welchem der Arm der macerirten Frucht bei der miihsamen Arbeit der Exenteration ausriss.

Wichtig ist ferner der Satz: Bei der D ecap i t a t i on se lbs t sel l man, ebenso wie bei der Pe r fo r a t i on , sieh den Kept yon aussen f ixiren lassen. Diese Fixation ist~ allerdings in praxi nicht immer leieht erftillbar. Trotz der tiefen Narkose, die selbstgerstgndlich immer anzuwenden ist, h/tlt es oft schwer, dureh den racist tetanisch gespannten Uterus hindurch den Kept zu ti~hlen.

Sehliesslich sell man beim Abdrehen den Haken nieht in be~ liebiger oder verschiedener, sondern in der Richtung wirken ]assen~ die yon der Lage des t<indes bestimlnt ist (s. Braun's Vor- schriften).

Zur Unterstiitzung des Hakens bei der Durehtrennung der Weiehtheile kann man sieh der Siebold'sehen Seheere bedienen. Indessen kommt man auch ohne diese aus.

Maeht nun nach der vollendeten Decapitation die l~xtraction des l~umpfes an dem vorliegenden Arm racist keine Schwierig- keiten, so kann die Extraction des Kopfes allerdings noeh genug t~Iahe verursachen.

In den einfaehsten Fttllen bei normalem oder wenig vereng~em Becken geniigt ja hierzu der Druek yon aussen in Verbindung mit dem Smellie'schen Handgriff.

Im Fall des Nisslingens aber r~th Sp i ege lbe rg zum granio- klasten, dessen inneres Blatt in den Mund zu liegen komm~, oder zum Kephalothryptor. Eventuell kann man aueh erst perforiren nnd dann die Kranioklasie anschliessen.

Die Sehwierigkeit tier Perforation liegt dabei in der grossen

102 A re n s ~ geitrag zur Decapitation.

Beweglichkeit des Kopfes~ weleher wie eine .Billardkugd vor den Instrumen~en b in -und herroll~ und trotz i~usseren Gegendrucks immer wieder entschl~pft. In diesen F~llen kann man sieh zur Fixation des Kopfes des scharfen Hakens bedienen~ der in den 5Iund- oder noch besser in die Augenh/fhle eingesetzt wird.

Diese Schwierigkeiten, die der zur~iekgebliehene Kopf dem Operateur bereiten kann~ nmgeht Herr Geh.-Rath L e o p o l d folgendermassen.

Nachdem der Hals mit Hand und Schltissdhaken umgriffen und die Wirbels'~ule luxirt worden is~, wird der Ha.ken unter krifftigem Zug nach unten und drehenden Bewegungen zum SehulteNelenk des vorliegenden Armes geleitet. Dasselbe wird durehtrennt und unter fortw~.hrendem Zug naeh unten die zu dem vorliegenden Arm geb~rige ThoraxpartJe in der kr~ durchtheilt, dass tier Arm mit der Sehulter am Kopf bleibL Nit Hflfe dieses vorliegenden Armes kann der Kopf dann leieh~ angezogen und seine Ausziehung erleiehtert werden. Diese Art der Decapitation ist bei Fall 2 und 11 in Anwendung gekommen.

Bei Fall 11 verlief die Operation so glatt und schnell wie die t.3.:pische Decapitation.

Was die Norbidit/~t der mittelst Decapitation enibundenen Prauen betrifft~ so belief sich das l'gngste Wochenfet.t in Polge yon doppelseitiger Sd~enkelvenenthrombose auf 59 Tage (Fall I2); dann folgen 2 Wochenbetten yon 30 (Fall 16) und 2t Tagen (Fall 13)~ bei welchen ein Belag der Petrie und Scheide als Grund fiir kurze, abet hohe Steigerungen angesprochen wurde. Die iibrigen Frauen haben Wochenbetten yon kurzer, normaler Dauer durehgema.ehL

Es verdient sehliesslieh hervorgehoben zu w~rden~ dass das Becken in fast alien F~illen nieht besonders verengt war.

Bei einer Uebersieht fiber die vorangegangpnen Geburten der operirten Frauen ist die Nehrzahl derselben spontan verlaufen. Naeh Abzug zweier Fehlgeburten und der Iparae haben 13 Frauen zu- smnmen 4:6 @ebnrten gehabt~ yon denen nur ~t operativ beendigt werden mussten.

Wenn man ausserdem beriicksiehtigt~ dass yon diesen 4 Ge- burten 2 Zangenentbindnngen bei Primipa.rae und 1 Operation weg'en Placenta praevia waren~ class ferner bei den 3 Primiparae die ~iusseren Beckenmaasse keine wesentliehe Yerengnng ergaben~ so kann man yon der Nehrzahl unserer F~ille nieht sagen, dass da.s enge Beeken ein Hinderniss fifr die Caeburt abgegeben habe.

Arens, Beltrag zur Decapitation. 103

Die F/~lle, in welchen der Arzk zur Embryotomie genSthigt wird, stellen im Allgemeinen eine dunkle Seite der Geburtshiilfe dar. Der geradezu dramatisehe Verlauf so maneher ungliiekliehen Ausg'/inge hat efwas Ersehiitterndes an sieh. Der Umstand, class es sieh, entspreehend tier H/~ufigkeit der Querlagen bet l~Iulfiparen gegeniiber dan Primiparen - - in unseren F/~llen 1 5 : 3 - fast nut um Mehrgeb~rende handelt~ welehe dureh den Tod ihren Kindern entrissen werden, maeht den Hergang noeh trauriger.

Dureh reehtzeitige~ saehgem/tsse Wendung wfirden unter Be- riieksiehtigung der durehweg fast normalen Beeken wahrsehein- lieh alle 18 Frauen und wohl die 3Iehrzahl der Kinder gerettet worden sein.

Als Schlussfolgerungen aus unseren F~illen ergeben sich folgendo :

1. Der Braun ' s&e Sehliisselhaken ist ein einfaches und vor- z~igliches Decapitationsin strument.

2. Strenge Beobachtung der Vorschriften Braun ' s ist nSthig znm Gelingen der Operation~ besonders wichtig ist die riehtige Wahl der operirenden Hand und die Fixation des Kopfes yon aussen her.

3. Bet s&werer Erreiehbarkeit des ttalses ist die Exen~eragion der Decapition vorauszusehieken. Eine gute Handhabe bietet der vorgefallene Arm; ist tier untere Arm nicht vorgefallen, so hole man ihn herunter und benutzte ihn vorsiehtig zum Halten.

4. Die Extraction des nachfolgenden Kopfes wird dutch das Verfahren L e o p o 1 d' s, bet derDeeapitation den vorliegenden Arm mit dem Kopfe in Verbindung zu lassen, sehr er- leiehtert.

5. Bet unklaren, langdauernden ,:Steisslagen ~ denke man immer a n die NSgliehkeit einer versehleppten Querlage.

6. Bet allen verschleppten Querlagen ist die Prognose stets sehr ernst zu stellen wegen tier hohen Gefahr der Geb/ir- mutterzerreissung.