BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH

Khoa Cấp cứu

BỆNH ÁN HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN

HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Nguyễn T. T. H nữ 68T

Nghề nghiệp: làm ruộng

Địa chỉ: Trực Phú – Trực Ninh – Nam Định

Ngày vào viện: 10h30- 14/02/2014

Lý do vào viện: Hôn mê.

BỆNH SỬTiền sử: THA 10 năm.

Nhồi máu não 2010, di chứng liệt ½ người phải

Bệnh nhân THA dùng thuốc không thường xuyên,

thường dùng Amlor 5mg/ngày, HA nền: 150/90mmHg

3 ngày trước vào viện bệnh nhân ở nhà 1 mình

9h 14/02, BN được người nhà phát hiện gọi hỏi không

trả lời BV Huyện Trực Ninh tình trạng hôn mê, HA tụt,

liệt ½ người phải, CĐ: TBMMN, được xử trí 1 ống

Adrenanlin, HA không cải thiện BV Tỉnh Nam Định

10h30 14/02/2014

KHÁM LÂM SÀNG

• Glasgow 10 điểm, kích thích nhẹ, da xanh môi tái

• Thở oxy kính mũi 6l/p, tần số thở 30 lần/ phút, SPO2 91%

• Mạch nhỏ khó bắt, HA: 50/30mmHg

• Bỏng 20% chi thể độ I, II (2 chi dưới, ngực, môi)

• Liệt mềm nửa người phải: cơ lực 3/5, Đồng tử 2 bên 1mm, PXAS (+)

• Tim đều, tần số 109 ck/p, Phổi: RRPN thô, không ran

• Bụng mềm, gan lách không to, xông bàng quang không có nước tiểu

• CVP: 0 mmHg

CẬN LÂM SÀNG

Khí máu động mạch 10h45 14/02

pH 7.46

PaCO2 34

PaO2 89

SaO2 % 91

HCO3 17.4

BE - 4.8

CẬN LÂM SÀNG

Công thức máu 10h30 14/02

HC 5.1

Hct/Hgb 0.49/154

Bạch cầu 24.7

BCTT/lym% 58/30

TC 204

CẬN LÂM SÀNG

Đômg máu cơ bản 10h30 14/02

PT%/INR 172/0.7

APTTs/bc 21.2/0.79

Fibrinogen 4.29

CẬN LÂM SÀNG

Sinh hóa máu 10h30 14/02 14h 14/02

Ure/Crea 32/193

CK/CKMB 10354/314

Na/K 140/1.7 139/2.8

Glucose 12.7 10.5

GOT/GPT 249/115

CRP pư Âm tính

Alb/ Protein 48/81

BiliTT/BiliTP 5.6/18.2

Điện tim

CT Scanner sọ não

Xuất huyết dưới nhện, chảy máu não thất

Chẩn đoán hình ảnh khác

• Xquang tim phổi: bình thường

• Siêu âm ổ bụng + màng phổi: bình thường

CHẨN ĐOÁN

Sốc bỏng 20% chi thể độ I, II + Xuất huyết dưới nhện - chảy máu não thất / di chứng NMN- THA

XỬ TRÍ

Oxy kính mũi: 6 L/p

Bù khối lượng tuần hoàn theo CVP : NaCl 0.9% 3500ml / 4h

Bù Kali: 3g/ 4h

Thuốc bảo vệ thần kinh: Cerebrolyzin 10ml

Giảm đau: Perfalgan, Kháng sinh: Cefoperazol 1g

Furosemide 20mg

Băng bỏng

Diễn biến bệnh tiếp theo

Ngày 14h 14/2 ( sau 4h )

o BN hôn mê G: 11 điểm, NT 26 l/ phút, SPO2 95% ( oxy kính)

oHA 150/90 mmHg, Mạch 65 lần/ phút

o Liệt nửa người phải

o CVP: + 10cmH2O

oNước tiểu sẫm mầu: 1000 ml/4h

→ Chuyển BV Tuyến Trên

CÂU HỎI THẢO LUẬN

1. Chẩn đoán đã hợp lý chưa? Xử trí ban đầu đã hợp lý chưa ?

2. Có chỉ định can thiệp mạch ? Các chỉ định can thiệp mạch ở các bệnh nhân TBMMN ?

Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn