Solicitud de Nuevo Ingreso

GOBIERNO DEL ESTADO DE QUINTANA ROOFOTOSECRETARA DE EDUCACIN Y CULTURA

DIRECCIN DE BECAS

MANUTENCIN-QUINTANA ROO - CICLO ESCOLAR 2014-2015

No. folio: 3541

I. DATOS PERSONALES

1.1 Datos del alumno

MARTIN MARTIN YAMILI GUADALUPE

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Gnero: Hombre X Mujer Fecha de nacimiento: 06/12/1991 (dd/mm/aa) Edad: 22

Clave nica de Registro de Poblacin (CURP): MAMY911206MQRRRM09 Nacionalidad: MEXICANA

Lugar de nacimiento: CHETUMAL OTHON P. BLANCO QUINTANA ROO

Localidad o Ciudad Municipio Estado

Domicilio actual: ALMENDRO LOTE 6 MAZANA 29 DEL BOSQUE 77019

Calle y nmero Colonia Cdigo Postal

OTHON P. BLANCO CHETUMAL QUINTANA ROO

Municipio Localidad o Ciudad Estado

Estado civil: X Soltero Casado Unin libre Divorciado Viudo Zona de residencia: X Urbana Rural Marginada Urbana/Marginada

Telfono: Celular: 044 9831365570 Correo electrnico: stardus12@gmail.com

LADA Nmero LADA Nmero

Tiene alguna discapacidad? SI ( ) NO ( X ) ?Cul? Auditiva Visual Motora Otro, especifique:

Origen indgena? SI ( X ) NO ( ) Cul? MAYA Pertenecia al Programa Oportunidades? SI ( X ) NO ( )

1.2 Datos del Padre, Madre o Tutor

MARTIN EK LIZBET RUBIApellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Escolaridad: Primaria

Domicilio: ALMENDRO LOTE 6 MANZANA 29 S/N DEL BOSQUE Telfono: 044 9831392105

Calle No. Ext Colonia LADA Nmero

OTHON P. BLANCO CHETUMAL QUINTANA ROO

Municipio Localidad o Ciudad Estado

II. DATOS ACADMICOS

2.1 Bachillerato de procedencia (nicamente para los alumnos de nuevo ingreso a la institucin de educacin superior)

Nombre de la escuela:

Localidad o Ciudad: Municipio: Estado:

2.2 Escuela en la que estudias actualmente:

Nombre de la escuela: UNIVERSIDAD DE QUINTANA ROO

Localidad o Ciudad: CHETUMAL Municipio: OTHON P. BLANCO Estado: QUINTANA ROO

2.3 Datos acadmicos personales:

2.3.1 Generacin: 2012-2017 2.3.2 Carrera: LICENCIATURA EN RELACIONES INTERNACIONALES

2.3.3 Turno: ( X ) Matutino ( ) Vespertino ( ) Nocturno

2.3.4 Programa Acadmico: ( X ) Licenciatura ( ) Tecnico Superior Universitario ( ) Profesional Asociado

2.3.5 rea de conocimiento: ( ) Ciencias Agropecuarias ( ) Ciencias Salud ( ) Ciencias Naturales ( ) Ciencias Sociales y Administrativas

( X ) Educacin y Humanidades ( ) Ingeniera y Tecnologa

2.3.6 Promedio del ciclo escolar(ao) inmediato anterior: 92 2.3.7 Ao escolar a cursar: 3

2.3.8 Trimestre, cuatrimetre o semestre a cursar segn Plan de Estudios: 5 SEMESTRAL

"Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los

contribuyentes. Esta prohibido el uso de este programa con fines polticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los

recursos de este programa deber ser denunciado y sancionado de acuerdo con la Ley aplicable y ante la autoridad competente"

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III. DATOS SOCIOECONMICOS

3.1 Datos laborales del alumno:

3.1.1 Eres pap, mam, o ests embarazada? ( ) SI ( X ) NO

3.1.2 Trabajas actualmente: ( ) SI ( X ) NO (pasa al apartado 3.2) 3.1.3 Nombre de la empresa:

3.1.4 Puesto: 3.1.5 Antigedad en el puesto: aos meses 3.1.6 Ingreso mensual neto: $0

Domicilio laboral:

Calle No. Ext Colonia

Municipio Localidad o Ciudad Estado

3.1.7 Dependes econmicamente de tus ingresos laborales? ( ) SI ( X ) NO (pasa al apartado 3.2)

3.2 Datos laborales de la persona de quien dependes econmicamente

MARTIN MAY MARTIN JESUSApellido paterno Apellido materno Nombre(s)

3.2.1 Parentesco con el solicitante: ( X )Padre ( )Madre ( )Tutor ( )Otro, Especifique:

3.2.2 Lugar donde trabaja: COMISIN DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO DEL ESTADO

3.2.3 Puesto: OPERADOR DE AGUA 3.2.4 Antigedad en el puesto: 21 aos 3 meses 3.2.5 Ingreso mensual neto: $3935

Domicilio laboral: COROZAL 388 DAVID GUSTAVO GUTIERREZ

Calle No. Ext Colonia

OTHON P. BLANCO CHETUMAL QUINTANA ROO

Municipio Localidad o Ciudad Estado

3.2.6 Ingreso mensual neto familiar (sumar punto 3.1.5 y 3.2.5: $3935 3.2.7 Ingreso mensual percapita (Dividir 3.2.6 entre 3.3.1: $984

3.3 Datos familiares

3.3.1 Nmero de dependientes econmicos propios, del padre, madre o tutor segn sea el caso: 4

3.3.2 Vivienda:

a. Estatus de la propiedad: ( X ) Propia ( ) Rentada ( ) Otros

b. Paredes: ( X ) Tabique ( ) Madera ( ) Cartn ( ) Otros

c. Piso: ( X ) Cemento ( ) Madera ( ) Tierra ( ) Otros

d. Techo: ( X ) Concreto ( ) Madera ( ) Cartn ( ) Otros

e. Nmero de cuartos: 3

f. Nmero de baos: 1

g. Servicios: ( X ) Agua potable ( X ) Energia electrica ( ) Telefono ( ) Drenaje

3.3.3 Medio de transporte: ( ) Ninguno ( X ) Publico ( ) Propio

( ) Bicicleta ( ) Motocicleta ( ) Automovil

3.3.4 Tienes computadora o laptop? ( X ) Si ( ) No

Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la informacin que he proporcionado a MANUTENCIN-Q.ROO, a travs de la presente solicitud, es verdica, y

advertido de las penas de que incurren los falsos declarantes. Al firmar la presente solicitud,manifiesto conocer los derechos y obligaciones asociados al

MANUTENCIN-Q.ROO y me comprometo a cumplir con las responsabilidades que se deriven de mi carcter de becario propio al programa.

Fecha / /

Sello de

la institucin

Nombre y firma del responsable

MANUTENCIN-QROO en la institucin

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