Upload
gregory-wiro-sekai
View
237
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/25/2019 berkas pasien ikakom .docx
1/19
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : UPTD Puskesmas Kecamatan PontianakUtara
(Puskesmas Siantan Hilir)No Berkas : 01No !ekam "e#is :Pasien ke$ : %ertama #alam keluar&a
Data '#ministrasiTan&&al Se%tem*er 01 #iisi oleh: 'nnisa Fir#ausia+ SKe#(,1110-00.)
Pasien Keteran&anNama Fira 'n&elaUmur/Tan&&al ahir tahun / 12$03$
00.'lamat 4l Parit Pan&eran
5&Flora4enis Kelamin Perem%uan'&ama KatolikSuku DayakPen#i#ikan Ti#ak SekolahPeker6aan Ti#ak Beker6aStatus Perka7inan Belum "enikahKe#atan&an yan&
ke
!u6ukan #ari klinik / #okter lain
/#atan& sen#iri
Ke&a7atan / tenan&
Kun6un&an %ertama kali / kontrol /
rutin
Sen#iri / #iantar oleh i*u %asienTelah #io*ati
se*elumnya
8a / Ti#ak Dia&nosis se*elumnya : #emam *atuk
%ilek
9*at yan& telah #iminum :
Parasetamol'ler&i o*at Ti#ak #iketahui Bila ya+ macam o*atnya:Sistem
Pem*ayaran
Bayar sen#iri / asuransi / 6amkeskin
Kartu Sehat Pontianak (KSP)
Data Pelayanan
Anamnesis (subjektif)(#ilakukan secara alloanamnesis / autoanamnesis #en&an i*u %asien)
' 'lasan ke#atan&an / keluhan utama (termasuk keluhan yan& masih #irasakan%a#a kun6un&an ulan&an+ hara%an kekha7atiran+ %erse%si %asien men&enaikeluhan / %emyakit)
1
7/25/2019 berkas pasien ikakom .docx
2/19
Demam se6ak hari Selasa %a&i (%kl0-00 ;,B)
B Keluhan lain / tam*ahan
Batuk ti#ak *er#ahak #an %ilek+ mata &atal #an *erair
7/25/2019 berkas pasien ikakom .docx
3/19
-$03$00.+ 1 hari le*ih a7al #ari kelahiran sehin&&a i*u 9S ti#akmenyan&ka #an ti#ak 6a#i melahirkan #i *i#an
5 !i7ayat tum*uh kem*an&
9S mulai meran&kak usia *ulan+ #u#uk usia - *ulan+ #an *er#iri se6ak usia1 tahun 9S mulai *anyak *er*icara usia tahun "enurut i*u 9S+ selama%ertum*uhan #an %erkem*an&an 9S+ ti#ak #itemukan a#anya ham*atanatau keterlam*atan #i*an#in&kan anak #isekitarnya
H !i7ayat imunisasi
,*u 9S selalu mem*a7a 9S untuk imunisasi #i Puskesmas / Posyan#u Semuaimunisasi 7a6i* #ilakukan kecuali cam%ak+ karena saat itu 9S se#an& sakit#an se#an& *era#a 6auh #ari Puskesmas (#irumah keluar&a #i kam%un&)
, !i7ayat %em*erian makan
9S hanya #i*eri 'S, hin&&a usia 10 *ulan Setelah itu+ 9S #i#am%in&i *u*urselain 'S, oleh i*unya Dan se6ak usia 1 tahun 9S su#ah mulai #i*erimakanan %a#at *eru%a nasi #an *erhenti minum 'S,
Pemeriksaan Fisik (objektif)
' Kea#aan umum #an tan#a$tan#a @ital termasuk status &iAiKea#aan
Umum
: Baik Suhu : 23+-kstremitas: akral han&at+ capillary refll #etik+ '#orsalis tera*a kuatStatus neurolo&is : ner@us kranial ti#ak #itemukan kelainan+ un&sisensorik #an motorik ti#ak
#itemukan kelainan
7/25/2019 berkas pasien ikakom .docx
5/19
Diagnostik Holistik (assessment)$ 's%ek %ersonal
(alasan ke#atan&an+ hara%an+ #an kekha7atiran)
,*u 9S kha7atir akan #emam 9S yan& ti#ak turun 7alau%un su#ah #ilakukan%en&o*aan #an in&in anaknya untuk se&era sem*uh
$ 's%ek klinik(#ia&nosis ker6a / #ia&nosis *an#in& #an #ia&nosis oku%asi (*ila a#a)cantumkan ko#e %enyakit menurut ,
7/25/2019 berkas pasien ikakom .docx
6/19
$
o
Kegiatan sasar
an
%aktu Hasil yang
&iharapkan
Keterang
an1 Aspek personal
>#ukasi men&enai
#emam %a#a
anak+ men&enai
Dengue Fever,
%enyakit yan&
mun&kin #i#erita
anak+ a%a yan&
harus #ilakukan
i*u #irumah+
men&etahui tan#a
*ahaya+ serta
menyarankan i*u
a&ar selalu
7as%a#a akan
%erkem*an&an
%enyakit #ari 9S
,*u 9S $0.$
01
,*u %asien
men&erti akan%enyakit 9S #an
#a%at melakukan
tera%i yan&
#i*erikan #irumah
#en&an *enar+
serta selalu
7as%a#a akan
a#anya tan#a
*ahaya #an
men&amati
%erkem*an&an
%enyakit 9S
N
o
Ke&iatan Sasara
n
;aktu Hasil yan&
#ihara%kan
Keteran&an
Aspek klinik"em*erikan tera%i
%a#a 9S+ *eru%a:P
7/25/2019 berkas pasien ikakom .docx
7/19
terseran&
%enyakit+ #an
*eru%aya untuk
men&uran&i aktor
resiko se%erti
menin&katkan
#aya tahan
#en&an istirahat
#an makan
makanan yan&
*er&iAi
Aspek
psikososial
keluarga &an
lingkungan>#ukasi men&enai
%eran oran& #an
lin&kun&an #i
sekitar 9S yan&
#a%atmenye*a*kan 9S
terseran&
%enyakit+ sehin&&a
#a%at #ilakukan
tin#akan
%ence&ahan atau
%en&uran&an
%a6anan terha#a%
sum*er %enyakit
,*u 9S $0.$
01
,*u men&erti #an
#a%at
menyam%aikan
ke%a#a sekitarnya
*ah7a oran& #an
lin&kun&an sekitar
*er%eran #alam
ter6a#inya %enyakit
sehin&&a #a%at
#ilakukan tin#ak
%ence&ahan
Persetu6uan ,(#okter P4 klinik)
Tan#a Tan&an:
Nama 4elas :Tan&&al :
3
7/25/2019 berkas pasien ikakom .docx
8/19
"in&ak #anjut &an Hasil 'nterensi
"anggal 'nterensi yang &ilakukan &iagnosis holistik &an
ren!ana lanjutan
Ke&atangan
pertama!a*u+ Se%tem*er
01
Demam hari ke$Penatalaksanaan yang &ilakukan &an hasilnya:
Non me#ikamentosa
>#ukasi men&enai tan#a *ahaya
>#ukasi men&enai %entin&nya untuk u%ayakan *anyak
minum
"e#ikamentosa
Parasetamol 0 m& #a%at #iulan&i tia% 6am 6ika
#emam ti#ak turun
7/25/2019 berkas pasien ikakom .docx
9/19
P: non me#ikamentosa: e#ukasi men&enai %entin&nya
status hi#rasi 9S #an men&an6urkan i*u untuk selalu
mem*eri 9S minum+ men&an6urkan untuk memantau
tan#a *ahaya se%erti ke6an&+ lemah+ &elisah+ B'B cair
J2= atau %enurunan kesa#aranme#ikamentosa: P
7/25/2019 berkas pasien ikakom .docx
10/19
en!ana penatalaksanaan pasien selanjutnya
Persetu6uan ,,(#okter P4 klinik)
Tan#a Tan&an:
Nama 4elas :Tan&&al :
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : UPTD Puskesmas Kecamatan PontianakUtara
(Puskesmas Siantan Hilir)No Berkas : 0No !ekam "e#is :Nama Pem*ina : 'nnisa Fir#ausia
'lasan untuk #ilaksanakan %em*inaan keluar&a %a#a keluar&a ini:
Pelaku ra7at / contact person/ signifcant other#ari %asien a#alah i*uHu*un&an #en&an %asien i*u
DA"A D.M+/AF' K.#0A/A'lamat: 4alan Parit Pan&eran 5an& Flora notel% 0-2-02-I
"abel 12 Anggota keluarga yang tinggal serumah atau memilikihubungan &ekat &engan keluarga
$
o
$a
ma
Ke&u&u
kan
&alam
keluarg
a
/en&er
0m
urPen&i&ika
n
Pekerj
aan
-erpartisi
pasi
&alam
pembinaa
n
Ket
tamba
han
1 Ke%ala
keluar&aaki$laki
S"P/se#era
6at
"ekani
k8a
,stri
%erem%u
an
S"K/se#era
6at,!T 8a
2 'nakkan#un&
Perem%uan
tahu
Ti#ak*eker6a
10
7/25/2019 berkas pasien ikakom .docx
11/19
n
Diagram 12 /enogram
Data Dinamika KeluargaBentuk Keluar&a: ,nti
Taha%an siklus hi#u% keluar&a: The amily with young children(taha% keluar&a#en&an anak$anak)
Diagram 32 Family Map
"abel 32 Fungsi4fungsi &alam keluarga
11
5eno&ram #isusun minimal 2 &enerasi+ *eri catatan kaki tentan& semua ko#e/lam*an& yan& #i&unakan+ter#a%at keteran&an kesehatan+ ri7ayat %enyakit keturunan #an *a7aan+ %erilaku #an masalah sosial+ *eriinisial nama #an usia %a#a tia% an&&ota keluar&a+ urutan usia #ari kiri ke kanan+ *eri tan#a yan& tin&&al
Family map #i&am*arkan sesai #en&an interaksi masin&$masin& an&&ota keluar&a Bu*uhkanlah inisialnama usia %a#a tia% an&&ota keluar&a Beri catatan kaki tentan& semua ko#e/lam*an& yani&unakan+ *iasanya &aris &an#a untuk men&hu*un&kan yan& le*ih erat+ &aris ter%utus untuk yan&
7/25/2019 berkas pasien ikakom .docx
12/19
Fungsi Keluarga Penilaian
Kesimpulan Pembina untuk
Fungsi Keluarga yang
-ersangkutan
B,995,S
'#alah sika% #an %erilakukeluar&a selama ini
#alam men&ha#a%i
resiko masalah *iolo&is+
%ence&ahan+ cara
men&atasinya #an
*era#a%tasi #en&an
masalah *iolo&is
(masalah ?sik #an
6asmaniah)
Kom%onen %enilaian yan&
#i&unakan #isesuaikan #en&an
taha%an siklus keluar&a saat ini
Sesuaikan %ula *ila keluar&a
memiliki le*ih #ari satu taha%an
"isalnya+ untuk keluar&a #en&an
anak *atita #an *ayi+ maka
kom%onen %enilaiannya a#alah
ri7ayat 'N
7/25/2019 berkas pasien ikakom .docx
13/19
keluar&a Termasuk
salam ke%uasan
%sikolo&is seluruh
keluar&a #an mana6emen
keluar&a #alam
men&ha#a%i masalah
%sikolo&is
S9S,'
'#alah sika% #an %erilaku
keluar&a selama ini
#alam mem%ersia%kan
an&&ota keluar&a untuk
ter6un ke tenah
masyarakat Termasuk #i
#alamnya %en#i#ikan
ormal #an inormal
untuk men#a%atkan
man#iri
Kom%onen %enilaian yan&
#i&unakan a#alah 6en6an&
%en#i#ikan ormal+ inormal yan&
%ernah #iikuti+ hu*un&an #en&an
masyarakat sekitar+ keaktian
#alam *eror&anisasi+ ri7ayat
%eker6aan+ #s*
PS,K995,S
'#alah sika% #an %erilaku
keluar&a selama ini
#alam usaha %emenuhan
ke*utuhan %rimer+
sekun#er+ #an tersier
Kom%onn %enilaian yan&
#i&unakan *ukan hanya
%emenuhan ke*utuhan ?sik #an
uan&+ namun termasuk &aya hi#u%
#an %rioritas %en&&unaan uan&
12
7/25/2019 berkas pasien ikakom .docx
14/19
7/25/2019 berkas pasien ikakom .docx
15/19
Asah Asih Asuh
Perilaku keluar&a #alam
memelihara #an
men&o%timalkan
%ertum*uhan #an
%erkem*an&an 6asmani
#an rohani anak$anak
Kesehatan repro&uksi
Termasuk usia
%erka7inan+ %erilaku
seks sehat #an keluar&a
*erencana
#atihan jasmani 8
aktiitas sik
Ke&aiatan keseharian
untuk men&&am*arkan
a%akah sedentary lie
atau cuku% atau teratur
#alam latihan 6asmani
Physical exerciseti#ak
selalu harus *eru%a
olahra&a se%erti se%ak
*ola+ *a#minton+ #s*
Penggunaan
pelayanan kesehatan
Perilaku keluar&a a%aka
#atan& ke %osyan#u+
%uskesmas+ #s* untuk
%re@enti 6u&a atau
hanya kurati+ kurati ke
%en&o*atan
kom%lementer #an
alternati+ se*utkan
6enisnya #an *era%a
keserin&annya
Kebiasaan8perilaku
lainnya yang buruk
untuk kesehatan
"isalnya merokok+
minum alkohol+
*e&a#an&+ #s* se*utkan
1
7/25/2019 berkas pasien ikakom .docx
16/19
keserin&an #an
*anyaknya setia% kali
6enis yan& #ikonsumsi
Data sarana pelayanan kesehatan &an lingkungan kehi&upan keluarga"abel 92 Faktor pelayanan kesehatan
Faktor Keterangan
Kesimpulan pembina
untuk faktor pelayanan
kesehatanPusat %elayanan kesehatan
yan& #i&unakan oleh
keluar&a
7/25/2019 berkas pasien ikakom .docx
17/19
Tata letak #i #alam rumah: kuran& ra%iSum*er air
'ir minum *erasal #ari
Sumur / %om%a tan&an / %om%a listrik / P'" /
*eli #i tukan& le#en& / air &alon 'ir cuci #an masak #ari
Sumur / %om%a tan&an / %om%a listrik / P'" /
*eli #i tukan& le#en& / air &alon
4arak sum*er air #ari septic tan ! (lima)
meterKamar man#i keluar&a: a#a / ti#ak a#a
Dalam rumah / luar rumah
4umlah (#ua) *uah+ ukuran 1 = 1 m
4am*an: '#a / ti#ak a#a
Den&an %e&an&an / tan%a %e&an&an
Bentuk 6am*an: 6on&kok / #u#ukim*ah sam%ah
im*ah #ialirkan ke ti#ak a#a / &ot / kali
Tem%at sam%ah #i luar rumah : a#a / ti#ak
Kesan ke*ersihan ln&kun&an %ermukiman :
*aik / cuku% / kuran&
Diagram 52 Denah rumah
(termasuk ukuran+ &am*aran @entilasi+ tata ruan& #an arah mata an&in)
Diagram 92 Peta rumah &i!apai !ari klinik(a&ar %em*ina selan6utnya mu#ah menemukannya kem*ali)
Pengkajian Masalah Kesehatan KeluargaSusunlah keran&ka konse%tual yan& men&&am*arkan a#anya kaitan %a#a
temuan #ata #emo&ra?+ #ata #inamika+ masalah a#anya aktor internal #aneksternal %a#a keluar&a yan& mem%en&aruhi masalah kesehatan #an
13
7/25/2019 berkas pasien ikakom .docx
18/19
meru%akan #asar untuk %em*inaan keluar&a #a%at men&a#o%si "andala o#ealth#an *a&an$*a&an lainnya
Diagnosis Kesehatan Keluarga"asalah internal keluar&a
"asalah eksternal keluar&a
*kor Kemampuan Keluarga &alam Penyelesaian Masalah &an en!anaPenatalaksanaanN
oKe&aiatan Sasaran ;aktu
Hasil yan&
#ihara%kan
$oping
scorea7al"asalah internal
"asalah eskternal
Keteran&an coping score:1 Ti#ak #ilakukan+ menolak+ ti#ak a#a %artisi%asi "au melakukan ta%i ti#ak mam%u+ ti#ak a#a sum*er (hanya kein&inan)
%enyelesaian masalah #ilakukan se%enuhnya olehprovider2 "au melakukan+ namun %erlu %en&&alian sum*er yan& *elum
#imanaatkan sehin&&a %enyelesaian masalah #ilakukan se*a&ian *esarolehprovider
"au melakukan namun tak se%enuhnya masih ter&antun& %a#a u%ayaprovider
Da%at #ilakukan se%enuhnya oleh keluar&a
"in&ak lanjut &an hasil interensi"anggal 'nterensi yang &ilakukan kemajuan masalah kesehatan
1-
7/25/2019 berkas pasien ikakom .docx
19/19
keluarga keseuaian &engan hasil yang &iharapkan &an
ren!ana selanjutnyaKe#atan&an
%ertama
Tin#ak lan6ut
,
Tin#ak lan6ut
,,
Tin#ak lan6ut
,,,
Kesimpulan Pembinaan Keluarga pa&a Pembinaan Keluarga *aat 'ni(kea#aan kesehatan keluar&a %a#a saat *erakhirnya %em*inaan %ertama+ aktor$aktor
%en#ukun& #an %en&ham*at %artisi%asi keluar&a+ in#ikator ke*erhasilan+ serta rencana%em*inaan keluar&a selan6utnya)
1.