Berufsverband Deutscher Pathologen e.V. SONDERAUSGABE...2.Jahrgang September 2003 5 03 Verbandszeitschrift pathologie .de Berufsverband Deutscher Pathologen e.V. Politische Konzepte

5 03 Verbandszeitschrift2. Jahrgang September 2003

pathologie .deBerufsverband Deutscher Pathologen e.V.

Politische Konzepte und Meinungen

Dokumentation der Kriterien und Maßstäbe für die Pathologie

Konsensus Sentinel-Lymphknoten-Biopsie

Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennungin Deutschland – Kurzfassung für Ärzte

S O N D E R AU S G A B EBrustkrebs in Deutschland

pathologie.de 05/03 01

Brustkrebsfrüherkennung– Ohne partnerschaftliche Zusammenarbeitmit der Pathologie nicht durchführbar

Editorial

K.-D. Schulz, U.-S. Albert

Das Mammakarzinom stellt bei

hoher und weiter ansteigender In-

zidenz sowie hoher Mortalität eine

bis heute ungelöste medizinische

Herausforderung dar. Die in den

letzten Jahrzehnten erzielten Fort-

schritte in Diagnose, Therapie und

Nachsorge haben eine erkennbare

Verbesserung der Situation mit

sich gebracht, ohne dass jedoch

ein entscheidender Durchbruch in

der Lösung des Problems erzielt

werden konnte. Lediglich die Aus-

schöpfung aller Möglichkeiten der

Brustkrebsfrüherkennung ver-

spricht zeitnah eine Senkung

von Inzidenz und Mortalität in

nennenswertem Umfang zu er-

möglichen. Prävention, Früher-

kennung, Diagnose, Therapie und

Nachsorge des Mammakarzinom

erfordern die Verfügbarkeit eines

fachübergreifenden und qualitäts-

gesicherten Versorgungsnetzes.

Die Komplexizität dieses Versor-

gungsnetzes erfordert als Grund-

lage eine besonders aufwendige

Leitlinie, die nicht nur den aktuel-

len, evidenzbasierten medizini-

schen Kenntnisstand vermittelt,

sondern auch Vorgaben zu Fragen

der Qualitätssicherung und des

Qualitätsmanagement einschließt.

Das fast alle Lebensbereiche der

Frau beeinflussende Mammakarzi-

nom ist beispielhaft Herausforde-

rung für die Funktionalität einer

genderspezifischen Gesundheits-

und Krankenversorgung. Naturge-

mäß muss die informierte Selbst-

bestimmung der Frau in einem

derartigen Konzept eine besonde-

re Priorisierung erfahren.

Die inzwischen fertig gestellte Stu-

fe - 3 Leitlinie „Brustkrebsfrüher-

kennung in Deutschland“ be-

schreibt die Diagnosekette, die

fachübergreifend und qualitätsge-

sichert gewährleistet sein muss.

Sie umfasst die Teilbereiche Risiko-

beratung, Selbstuntersuchung,

ärztlicher Tastbefund, apparative

Diagnostik (Mammographie, So-

nographie, Magnetresonanztomo-

graphie), die interventionellen

Techniken und die offene Biopsie

zur Abklärung suspekter Befunde.

Struktur-, Prozess- und Ergebnis-

qualität müssen gesichert sein.

Dies gilt insbesondere für die

qualitätsanfälligen Schnittstellen

zwischen den Teilbereichen der

Diagnosekette.

In dem Gesamtkonzept spielt die

Pathologie neben der apparativen

Diagnostik, der interventionellen

und operativen Abklärung eine zen-

trale Rolle. Ohne eine qualifizierte

makroskopische und mikroskopi-

sche Beurteilung entfernter Gewebs-

areale ist ein funktionsfähiges Frü-

herkennungsprogramm nicht denk-

bar. Umso mehr ist hervorzuheben,

dass sich der Berufsverband Deut-

scher Pathologen und die wissen-

schaftliche Fachgesellschaft in be-

sonderem Maße an der Erstellung

der Leitlinie beteiligt haben.

Nur mit Hilfe der Pathologie ist es

möglich, die Ergebnisqualität der

apparativen Diagnostik und der

invasiven Abklärung zu garantie-

ren. Die qualifizierte pathohistolo-

gische Befundung ist außerdem

im Falle eines positiven Ergebnis-

ses wichtigste Voraussetzung für

die individuelle, aber dennoch

leitlinienkonforme Therapiepla-

nung. Sie ist unverzichtbarer Be-

standteil für die Erstellung des je-

weiligen Risikoprofils. Somit

nimmt in der Gesamt-Leitlinie die

Qualitätssicherung und das Qua-

litätsmanagement die Pathologie

einen besonders hohen Stellen-

wert ein.

02 pathologie.de 05/03

Die hier abgedruckte Kurzfassung

für Ärzte gibt das Gesamtkonzept

wieder und verdeutlicht auch,

dass nicht durch Einzelleistung ei-

nes Teils der Diagnosekette allein,

sondern nur im interdisziplinären

Verbund, flächendeckend und

sektorübergreifend zukünftig die

Ziele der Versorgungsverbesse-

rung erreicht werden.

Bei der Erstellung von Disease –

Management - Programmen, die

nach festlegender Diagnose die

Anschlussversorgung in verbesser-

ter Form ermöglichen sollen,

wurde die Pathologie bisher nicht

in der notwendigen Form be-

rücksichtigt. Dies bedarf dringend

und umgehend einer Korrektur,

da gerade dieses Fach die Garantie

für Qualitätsindikatoren zu über-

nehmen hat, mit denen die Funk-

tionsfähigkeit der Versorgungsket-

te gemessen wird.

Prof. Dr. med. K.-D. Schulz,

Dr. med. U. S. Albert

Koordinatoren der Konzertierten

Aktion „Brustkrebs-Früherkennung in

Deutschland“

Philipps-Universität Marburg

E-mail: [email protected]

Editorial

Inhaltsverzeichnis

Seite

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

„Brustkrebs in Deutschland“,

Politische Konzepte und die

Rolle der Pathologie . . . . . . . . 3

Dokumentation –Kriterien und Maßstäbe

für Pathologen:

Bayerisches

Mammographiescreening-

Programm (BMS). . . . . . . . . . . 7

Disease-Management-

Programm Brustkrebs,

Nordrhein. . . . . . . . . . . . . . . . 10

Brustzentren NRW. . . . . . . . . 11

Seite

Fachliche Anforderungen

für die Zertifizierung

von Brustzentren durch

die Deutsche Krebsgesellschaft

und die Deutsche Gesellschaft

für Senologie . . . . . . . . . . . . . 13

Interdisziplinarität, EDV-Einsatz

und obligate Zweitbefundung

(Bayerisches Mammographie-

Screening-Programm) . . . . . 16

Bericht aus dem Bremer

Alltag – Pathologie beim

Mammographie-Screening . 17

Sentinel-Node-Biopsie

beim Mammakarzinom

Interdisziplinär abgestimmter

Konsensus . . . . . . . . . . . . . . . 21

Seite

Erstmals valide Ergebnisse

aus Qualitätszirkeln bei

kurativen Untersuchungen:

„Ambulante Mammographie

ist besser als ihr Ruf“ . . . . . . 24

Karikatur von MOCK . . . . . . 26

ZDF-Klinikwegweiser:

„Wie finde ich die richtige

Klinik?“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Termine . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Namen, Namen, Namen . . . . 29

Stufe-3-Leitlinie

Brustkrebs-Früherkennung

in Deutschland

(Kurzfassung für Ärzte) . . . . 30


Brustkrebs in Deutschland – politischeKonzepte und die Rolle der Pathologie

Brustkrebs in Deutschland

,,Mit Brustkrebs sollte man lieber

auswandern.“ So Professor Lothar

Weißbach, immerhin ehemaliger

Präsident der Deutschen Krebsge-

sellschaft, in einem Interview mit

der Süddeutschen Zeitung am

21.3.2000. Zum gleichen Thema

findet sich im Vorwort zur 3. Auf-

lage eines Buches der Stiftung Ko-

alition Brustkrebs mit dem Titel

,,Brustkrebs bekämpfen – Frauen

in Deutschland auf dem Weg nach

Europa“ folgende Feststellung:

„Das Hauptproblem, mit dem wir

Frauen es bei der Brustkrebsbe-

kämpfung in Deutschland zu tun

haben, ist die mangelnde Qualifi-

kation und Spezialisierung der in

der medizinischen Versorgung be-

teiligten Berufsgruppen.“

Diese und weitere Äußerungen

über die ,,Brustkrebssituation“ in

Deutschland haben zu zahlrei-

chen, insbesondere politischen

Aktivitäten geführt, die auch die

Arbeit von uns Pathologen nicht

unwesentlich berühren. An dieser

Stelle sollen die vorliegenden poli-

tischen Konzepte nicht grundsätz-

lich in Frage gestellt werden, ins-

besondere auch, weil alle politi-

schen Entscheidungen zum The-

ma ,,Brustkrebs“ bereits gefallen

sind. Wichtig für uns ist es aber,

die verschiedenen Programme zu

dokumentieren, die Anforderun-

gen an die Pathologen zu prüfen

und – soweit möglich – zu einem

einheitlichen Gesamtkonzept zu

verbinden.

Erklärtes Ziel der Politik ist es, die

international erzielten Erfolge bei

der Senkung der Brustkrebssterb-

lichkeit auch in Deutschland zu er-

reichen. Die politischen Entschei-

dungsgremien gehen davon aus,

daß dieses Ziel insbesondere mit

folgenden Maßnahmen erreicht

werden kann:

1. Etablierung der international

hohen Qualitätsstandards (Stich-

wort: Europäische Leitlinien).

2. Einführung der ,,Chroniker-

Programme“ (Disease-Manage-

ment-Programme, DMP) für

Brustkrebs.

3. Einführung eines flächendek-

kenden Mammographie-Scree-

nings (nach europäischen Leit-

linien).

4. Schaffung von Brustzentren

nach klaren Vorgaben (bisher

am konkretesten in Nord-

rhein-Westfalen).

Zu 1.

Alle in den verschiedensten

Programmen gemachten

Vor-gaben basieren auf den

europäischen Leitlinien und

deren Qualitätsstandards

(European Commission:

European Guidelines for

Quality ensurance in

Mammography-Screening.

Third edition for official Pu-

blication of the European

Community, 2001, ISBN

92-894-1145-7, Bundesan-

zeiger-Verlag, Köln).

Zu 2.

Vereinbarungen nach § 73 a

SGB V über die Durchfüh-

rung strukturierter Behand-

lungsprogramme nach §

137 f SGB V zur Verbesse-

rung der Versorgungssitua-

tion von Brustkrebspatien-

tinnen sind bisher in einzel-

nen KV-Bezirken bzw.

Bundesländern geschlos-

sen worden, wie z.B. in

Thüringen, Sachsen-Anhalt

sowie in den KV-Bezirken

Westfalen-Lippe und Nordr-

hein, hier zwischen den je-

weiligen KV’en auf der ei-

nen und den Verbänden der

gesetzlichen Krankenkassen


auf der anderen Seite. Die

zuletzt genannten Verein-

barungen ermöglichen es

jedem Frauenarzt, freiwillig

als koordinierender Gynä-

kologe an der Versorgung

der Patientinnen im Rah-

men des DMP-Brustkrebs

teilzunehmen. Eine Ein-

schreibung der Patientin-

nen ist erst möglich nach

gesicherter histologischer

Diagnose. Bei Erstmanife-

station oder Lokalrezidiv ei-

nes Mammakarzinoms darf

das Datum der histologi-

schen Sicherung nicht mehr

als 51/2 Jahre zurückliegen.

Da der Gynäkologe ein

standardisiertes Formu-

lar auszufüllen hat, das

auch die wesentlichen

Daten der pathologisch-

anatomischen Begutach-

tung enthält, empfiehlt

es sich, die histologische

Begutachtung diesen Er-

fordernissen gegebenen-

falls anzupassen. Bei der

Lektüre des Pathologie-Tei-

les im Rahmen des DMP-

Brustkrebs ist festzustellen,

dass die Anforderungen an

die Pathologie zunächst

keine ungewöhnlichen Be-

sonderheiten enthalten.

Neu bei den DMPs ist die

Tatsache, daß die Qualität

der Versorgung meßbar

wird. Dies soll erreicht wer-

den durch die Formulie-

rung von Qualitätszielen,

Qualitätsindikatoren, der

entsprechenden Evaluation

und – falls erforderlich –

durch sog. Auslöse-Algo-

rhythmen.

Ein Beispiel soll das verdeut-

lichen:

Ein Qualitätsziel ist die brust-

erhaltende Therapie in

möglichst hoher Zahl. Der

Qualitätsindikator wäre

nach Auswertung zahlrei-

cher Studien 50 - 60%.

Ergäbe die Evaluation nach

einem Zeitraum X einen

Prozentsatz von 40% brust-

erhaltende Therapie, würde

ein Algorhythmus an quali-

tätssichernden Maßnahmen

ausgelöst, an deren Ende

im negativsten Fall durch-

aus auch Sanktionsmecha-

nismen stehen könnte. Un-

verständlich ist die Tatsa-

che, dass im DMP Brust-

krebs die Definition des

mikroinvasiven Karzinoms

mit 0,2 cm (max.) angege-

ben wird, die Definition

nach TNM – dagegen 0,1

cm (max.) beträgt. Hier wä-

re eine Vereinheitlichung

sinnvoll.

Zu 3.

Das Deutsche Parlament hat

fraktionsübergreifend be-

schlossen, ein qualitätsgesi-

chertes Brustkrebsfrüher-

kennungsprogramm (Mam-

mographie-Sreening) nach

europäischen Richtlinien

flächendeckend einzufüh-

ren. Z.Zt. werden die Anfor-

derungen an die beteiligten

Fachgruppen formuliert,

die dann Eingang finden

werden in den Vertrag zur

Änderung des Bundesman-

telvertrages (BMV-Ä) zwi-

schen der Kassenärztlichen

Bundesvereinigung (KBV)

und den Spitzenverbänden

der gesetzlichen Kranken-

kassen. Nach Auffassung der

Kassenärztlichen Bundes-

vereinigung (KBV) wird das

nationale Versorgungspro-

gramm in 20 bis 23 regiona-

len Versorgungsprogramme



gegliedert, wobei die räum-

liche Gliederung im we-

sentlichen den Gebiets-

grenzen der Kassenärzt-

lichen Vereinigungen ent-

sprechen wird.

Bei diesem Versorgungs-

programm ist für die Patholo-

gen von besonderer Bedeu-

tung, dass zunächst für ei-

nen Zeitraum (z. B. zwei

Jahre) jede Mammagewebs-

probe, bei denen es sich in

der Regel um Stanzbiopsien

handeln wird, durch eine

obligate Zweitbegutach-

tung abzusichern ist. Die

Doppelbefundungen wer-

den regionale Zweitmei-

nungspathologien vorneh-

men. Bei Differenzen wer-

den Referenzpathologien

eingeschaltet. Die obligate

Zweitmeinung eröffnet je-

dem Pathologen die Mög-

lichkeit, an dem bundeswei-

ten flächendeckenden

Mammographie-Screening-

Programm teilzunehmen.

Eine „Eingangszentralisie-

rung“ wird auf diese Weise

vermieden.

Die Kassenärztliche Vereini-

gung Bayern (KVB) hat für

das Bundesland Bayern be-

reits ein eigenes ,,Bayeri-

sches Mammographie-

Screening-Programm“ vor-

gelegt zur schrittweisen

Einführung eines solchen

qualitätsgesicherten Brust-

krebsfrüherkennungspro-

gramms durch Integration

vorhandener Versorgungs-

strukturen. In diesem Pro-

gramm sind auch die für

uns Pathologen wesent-

lichen Anforderungen be-

reits formuliert (siehe Doku-

mentation).

Zu 4.

Die Aufgabe zur Zertifizie-

rung der Brustzentren ist

von der NRW-Gesundheits-

ministerin an die Deutsche

Krebsgesellschaft und die

Deutsche Gesellschaft für

Senologie übertragen wor-

den. Diese Gesellschaften

haben die Zertifizierungs-

kriterien bereits vorgelegt.

Bei Durchsicht für das

Fachgebiet Pathologie muss

man den Eindruck gewin-

nen, dass ein Pathologe bei

der Erstellung dieser Krite-

rien nicht beteiligt war. So

sind die geforderten Zahlen

in sich nicht schlüssig. So

gibt es unterschiedliche

Zahlenangaben. Die Vorga-

ben in dem vorgelegten „Er-

hebungsbogen“ vom

01.04.2003 enthalten eine

Forderung an primären

Mammakarzinomen pro Jahr

im Minimum 100, Mussvor-

gabe (Zugangskriterium zur

Rezertifizierung nach drei

Jahren) 200 Fälle pro Jahr.

Die Dokumentation „Fach-

liche Anforderungen für die

Zertifizierung von Brust-

zentren“ vom 23.04.2003

führt in ihrem Forderungs-

katalog an primären Mam-

makarzinomen pro Jahr, Mi-

nimum 100, Mussvorgabe

300 Karzinome pro Jahr auf.

Die Forderung nach zytolo-

gischen Untersuchungen

von Organ- und Knochen-

markspunktaten ist be-

fremdlich. Die Forderung

nach einer durchschnitt-

lichen Zahl der untersuch-

ten Lymphknoten von über

zehn erweckt den Ein-

druck, als läge die Zahl der

operativ entfernten Lymph-

knoten im Verantwortungs-

bereich des Pathologen



und nicht des Operateurs.

Gefragt wird darüber hin-

aus danach, wie die Aus-

und Weiterbildung für das

ärztliche Personal organi-

siert ist. Es ist anzunehmen,

dass hier die Fortbildung

der Fachärzte gemeint ist.

Wichtig in dem Zusammen-

hang ist auch der Hinweis

der Deutschen Krebsgesell-

schaft, dass eine Zertifizie-

rung als Brustzentrum nur

im Zusammenhang mit ei-

ner bereits erfolgten Zertifi-

zierung im Rahmen eines

der anerkannten Zertifizie-

rungssysteme (z.B.

DIN/150 9001) erfolgen

kann. Diese Entwicklung

macht deutlich, dass die

vom Berufsverband vor et-

wa drei Jahren eingeleite-

ten Maßnahmen zur Einfüh-

rung eines pathologiespezi-

fischen Qualitätsmanage-

mentsystems richtig waren

und weiterentwickelt wer-

den müssen. Die Akademie

für Fortbildung in der Mor-

phologie wird im Winter-

halbjahr auch für diejeni-

gen, die bislang noch nicht

am Aufbau eines Qualität-

managementsystems in ih-

ren Instituten beteiligt wa-

ren, Einführungs- und

weiterführende Kurse an-

bieten.

Neu, und auch mit erheb-

lichen Konsequenzen ver-

bunden, ist die Forderung

nach Asservierung der Ge-

webeblöcke über einen

Zeit-raum von 15 Jahren.

Die Bundesärztekammer

spricht in ihrem

Positionspapier zur Quali-

tätssicherung in der Patho-

logie die Empfehlung aus,

Gewebeblöcke mindestens

zwei Jahre zu asservieren.

Selbst wenn man zunächst

davon ausgeht, dass es sich

bei der Forderung nach

15jähriger Aufbewahrung

„nur“ um Brustkrebsfälle

handelt, ist abzusehen, dass

diese Asservierungsdauer

auch für alle anderen Tu-

morentitäten gefordert wer-

den wird. Wir diskutieren

zur Zeit eine verbindliche

Festschreibung der Asser-

vierungsdauer von fünf Jah-

ren. Die Meinungsbildung

ist jedoch noch nicht abge-

schlossen.

An dieser Stelle soll kurz einge-

gangen werden auf die Forderun-

gen nach einer bestimmten Min-

destzahl von primären Karzinom-

fällen der weiblichen Brust. Evi-

denzbasierte Zahlen zu diesem

Thema liegen bis heute nicht vor.

Der Überlegung liegt der Gedanke

zugrunde, das Frauen, die von

einem Operateur mit einer be-

stimmten Mindestzahl an operier-

ten Mammakarzinomen operiert

werden, eine größere Überlebens-

wahrscheinlichkeit haben als an-

dere. Aufgrund einer Arbeit aus

1995 scheint nachgewiesen zu

sein, dass das für Operateure gilt,

die pro Jahr mehr als 30 primäre

Mammakarzinome operieren, im

Gegensatz zu Operateuren mit ei-

ner Zahl operierter Mammakarzi-

nome von unter zehn pro Jahr.

Diese Orientierung an einer be-

stimmten Mindestzahl an operier-

ten Fällen mag für die operativ

tätigen Fachgruppen gerechtfertigt

sein. Sie lassen sich aber unter

gar keinen Umständen auf die

Pathologie übertragen. In der Pa-

thologie gibt es z. B. die Möglich-

keit, durch Erstellung von Lehrse-

rien aller möglichen diagnosti-

schen Problemfälle und Schwie-

rigkeitsgrade die Pathologen zu

guten Mammadiagnostikern zu

schulen.

Die Zertifizierungskriterien der

Deutschen Krebsgesellschaft und

der Deutschen Gesellschaft für

Senologie – soweit sie die Patholo-

gie betreffen – bedürfen dringend

der Überarbeitung. Der Berufs-

verband ist hier bereits tätig ge-

worden.

Kontakt:

Prof. Dr. med. W. Schlake

Vorsitzender des Berufsverbandes

Deutscher Pathologen e.V.


7.11 Qualifikations-

anforderungen an

Pathologen

An die am Mammographiescree-

ning-Programm teilnehmenden

Pathologen werden folgende

Qualitätsanforderungen gestellt:

■ Bereitschaft zur interdisziplinä-

ren Zusammenarbeit (z.B.

interdisziplinäre QZ; Bereit-

schaft zur Teilnahme an prä-

und postoperativen Konsilen

bei unklaren/diskrepanten

Fällen)

■ Erbringung von Mindestfall-

zahlen pro Jahr (möglichst 150

primäre Mammakarzinome;

zusätzlich eine Mindestzahl an

Nicht-Karzinomfällen [benigne

Läsionen der Mamma, mög-

lichst 150 Fälle]).

■ Bereitschaft zur Durchführung

einer Zweitbefundung durch

Pathologen, die am Screening-

Programm beteiligt sind unter

Nutzung der im Screening vor-

handenen logistischen Infra-

struktur: In einer initialen Pha-

se von ca. 2 Jahren zunächst

obligatorische Zweitbefun-

dung bei allen Befunden, die

durch perkutane Nadelbiopsie

oder Vakuumbiopsie erhoben

werden (B1-B5 nach NHSBSP).

Nach Evaluation dieser Ein-

gangsphase gegebenenfalls

Umstellung auf obligatorische

Zweitbefundung bei unklaren/

malignitätsverdächtigen Be-

funden (B3 und B4 nach

NHSBSP; s. unten) und DCIS

(B5 nach NHSBSP: DCIS) in

der diagnostischen Biopsie.

■ Teilnahme an anerkannten

Trainings/Schulungen: Teil-

nahme am Training durch Prof.

Holland (Nijmegen) bzw. Schu-

lung durch „Multiplikatoren“.

■ Durchführung der pathologi-

schen Befundung gemäß der

Anwendungsleitlinie Mamma-

pathologie im Bayerischen

Mammographie-Screening

(siehe Anhang).

■ Möglichkeit für immunhistolo-

gische Zusatzuntersuchungen.

■ Räumlichkeiten für Archivie-

rung von Objektträgern über

mindestens 10 Jahre und von

in Paraffin eingebettetem Rest-

gewebe über mehrere Jahre

sowie Konservierung von fi-

xiertem Restgewebe über meh-

rere Wochen.

■ Dokumentation mit elektroni-

scher Datenverarbeitung und -

speicherung (interner Zugriff

auf Patientendaten, patholo-

gisch-anatomische Diagnosen

im Klartext).

Die makroskopischen und mikro-

skopischen Bearbeitungsschritte,

die der Pathologe im Rahmen der

pathomorphologischen Begutach-

Dokumentation: Kriterien und Maßstäbe für Pathologen

Bayerisches Mammographie-Screening-Programm (BMS)

Schrittweise Einführung eines flächendeckenden qualitätsgesicherten

Brustkrebsfrüherkennungsprogramms durch Integration vorhandener

Versorgungsstrukturen (Auszug)

ab 1. April 2003




tung durchführt und dokumen-

tiert, sind abhängig von der Art

der übersandten Gewebeprobe

(vgl. dazu die Punkte der anhän-

genden Anwendungsleitlinien

Mammapathologie, welche die di-

agnostischen Gewebsentnahmen

betreffen). Im Rahmen des Mam-

mographiescreening-Projektes

werden in der pathomorphologi-

schen Begutachtung der diagno-

stischen Gewebeproben u. a. fol-

gende Punkte unter Verwendung

eines Formblattes (siehe Anhang

„Anwendungsleitlinie Mammapa-

thologie) dokumentiert:

■ Art der Gewebeprobe

■ Präparatradiographie gesehen

ja/nein

■ Histologische Klassifikation:

ja/nein, Kalzifikation als „la-

mellär“ (psammomatöser, kor-

puskulärer) und/oder

„amorph" (granulär-dystroph),

Lokalisation

■ Wesentliche pathologische

Veränderungen: Einstufung

benigner Läsionen bzw. histo-

logische Typisierung von Kar-

zinomen gemäß Anwendungs-

leitlinie

■ Karzinom:

■ Histologischer Typ

■ Histologisches Grading (für

DCIS und invasive Karzi-

nome)

■ Tumorgröße* (nur bei DCIS

und invasiven Karzinomen;

In Problemfällen unter Her-

anziehung der Bildgebung)

■ Resektionsrand (RR)-Sta-

tus* für invasive Karzinome

und DCIS: unmittelbar am

RR vs. nicht unmittelbar am

RR (im 2. Fall Abstand des

Tumors zum nächstgelege-

nen RR in mm mit Lokalisa-

tionsangabe; ggf. für intra-

duktale Komponente ge-

trennt).

■ Ggf. Angabe weiterer, zu-

sätzlicher Tumorherde, falls

vorhanden (Multifokalität/

Multizentrizität)*

■ Spezielle Zusatzuntersu-

chungen (Immunhistoche-

mie zur diagnostischen Zu-

ordnung)

■ Stellungnahme des Pathologen

zu:

■ Korrelation mit den Befun-

den der Bildgebung/Klinik

(u.a. Mikrokalzifikationen:

z. B. „Befund stellt Korrelat

dar“ oder „bietet kein Kor-

relat“ oder „Korrelation

nicht eindeutig“)

Zusätzlich erfolgt eine Klassifika-

tion der Befunde in 5 Kategorien,

die von der E. C. Working Group

on breast screening pathology und

National Coordinating Group (or

Breast Screening Pathology

(NHSBSP), Großbritannien, emp-

fohlen wird und sich an zytolo-

gische Klassifikationsschemata an-

gelehnt. Im Hinblick auf eine aus-

führliche Erläuterung der Bewer-

tungskriterien wird auf die „Guide-

lines for non- operative diagnostic

procedures and reporting in breast

cancer" der NHSBSP verwiesen,

die im Internet unter http://

www.cancerscreening.nhs.uk/bre

astscreen/publications/qa-08.html

verfügbar sind. Der Punkt B1 soll-

te zur Dokumentation der Qualität

der übersandten Stanzbiopsien in

B1-a und b untergliedert werden.

B1-a: Nicht verwertbar

B1-b: Ausschließlich Normal-

gewebe

B2: Benigne, u. a. fibrös-zysti-

sche Mastopathie, Fibroadenom,

sklerosierende Adenose, peri-

duktale Mastitis

B3: Benigne, aber mit unsiche-

rem biologischen Potential, u. a.

atypische intraduktale Epithelpro-

liferationen, bei denen eine defini-

tive Festlegung an der perkuta-

nen Biopsie nicht möglich ist (z.B.

atypische duktale Hyperplasie: in

Abhängigkeit von Ausdehnung

und Grad der Atypie ggf. auch

Kategorie B4); atypische lobuläre

Hyperplasie und LCIS; papilläre

Läsionen (bei hochgradigem V. a.

papilläres DCIS: gegebenenfalls

auch Kategorie B4); radiäre Nar-

be/komplexe sklerosierende Lä-

sion; V. a. Phylloides-Tumor;

* wird bei perkutanen Biopsien nicht erhoben.

B4: Malignitätsverdächtig, z. B.

vermutlich maligne Veränderung,

aber Beurteilung aus technischen

Gründen eingeschränkt; atypi-

sche intraduktale Epithelprolife-

rationen in Abhängigkeit von

Ausdehnung und Schwere der

Atypie (siehe auch Kategorie B3)

B5: Maligne, z. B. DCIS, invasive

Karzinome, maligne Lymphome

Eine Indikation für Schnellschnitt-

untersuchungen an Exzisionsprä-

paraten ist sehr zurückhaltend zu

stellen. Voraussetzung ist, dass der

Tumor palpabel und > 10 mm

groß ist. Die endgültige Mitteilung

des schriftlichen Befundes an den

einsendenden Arzt sollte inner-

halb von 10 Tagen erfolgen (je-

weils 2-3-Tage für Erst- und Zweit-

befundung sowie Versand). Diese

Frist kann sich bei primär durch-

geführter offener Biopsie (Exzi-

sion der auffälligen Läsion) auf 14

Tage verlängern. Im Falle einer

Zweitbefundung erhält der Zweit-

befunder Präparate und Paraffin-

block/-blöcke ohne Vorkenntnis

des Erstbefundes. Er sendet sei-

nen Befund per Faxformular an

den Erstbefunder zurück. Das Er-

gebnis der Erst- und Zweitbefun-

dung wird gemeinsam vom Erst-

befunder an den Kliniker weiter-

gegeben. Der Erstbefunder archi-

viert die Präparate und Paraffin-

blöcke. Grundsätzlich ist in der

pathomorphologischen Diagno-

stik ein Vorgehen angezeigt, das

der gerade entstehenden Leitlinie

zur pathomorphologischen Dia-

gnostik und Klassifikation des

Mammakarzinoms des Berufsver-

bandes Deutscher Pathologen ent-

spricht. Sobald das entsprechende

Dokumentationssystem verfügbar

ist, soll auch der Pathologe ver-

pflichtet werden, das Ergebnis der

pathomorphologischen Begutach-

tung im System einzugeben.

Gesamtprogramm mit weiteren Bestimmungen erhältlich unter: www.kvb.de




Vertrag zwischen

– AOK, IKK, VdAK/AEV u.a. und

– KV Nordrhein

über ein strukturiertes Behand-

lungsprogramm (DMP) zur Ver-

besserung der Versorgungssitua-

tion von Brustkrebspatientinnen

Anlage 3 zum DMP-Vertrag

Auftragsleistung

Leistungserbringer, zu denen bei

entsprechender Indikation mit

Auftragsleistung zu überweisen

ist, sind Vertragsärzte, die folgen-

de Anforderungen an die Struktur-

qualität erfüllen:

Leistung Voraussetzungen Leistungserbringer der zweiten Versorgungsstufe

Erstellung des histologischen – mindestens einmal jährliche Fortbildung des ärztlichen Personals

Befundes zum Thema Brustkrebs-Diagnostik (z.B. Teilnahme an Qualitäts-

Facharzt für Pathologie zirkel, Vortragsveranstaltungen)

– zur histologischen Befundung notwendige apparative und

räumliche Ausstattung

Der volle Wortlaut des Vertrages ist einzusehen unter: www.kvno.de, über Suche: DMP

Disease-Management-ProgrammBrustkrebs, Nordrhein

pathologie.de berichtete bereits in der Ausgabe 03/03 über diesen

Vertrag. Weitere DMPs sind bundesweit im Gespräch und in Ver-

handlung zwischen KVen, Netzen und Krankenkassen. Die Ver-

tragspartner sind wechselnd. In Nordrhein ist die Krankenhausge-

sellschaft nicht mit einbezogen worden. Bezüglich der Krankenhäu-

ser decken sich die Anforderungen aus dem DMP Brustkrebs Nord-

rhein mit den Qualitätsvorstellungen, die die Initiative der Landes-

regierung zur Bildung von Brustzentren beinhaltet. Das DMP

Nordrhein ist der erste abgeschlossene Vertrag, der auch vom

Bundesversicherungsamt zugelassen worden ist. Westfalen-Lippe hat

im wesentlichen die gleichen vertraglichen Bestimmungen wie

Nordrhein. In Thüringen gibt es einen DMP-Vertrag zwischen dem

Mammazentrum der Uniklinik Jena und den Ersatzkassen. Die Zu-

lassung ist beantragt. In Sachsen-Anhalt haben die Ersatzkassen ein

DMP Mamma-CA mit der Landeskrankenhausgesellschaft geschlos-

sen. Hier ist die KV kein Vertragspartner. Teilnahmevoraussetzungen

für die Versicherten ist: „Die Diagnose des Mammakarzinoms ist ge-

mäss Ziffer 1.2 (Diagnostik) der Anlage 6 histologisch gesichert“.

p.de

– „Die Ausweisung von Brustzen-

tren im Landeskrankenhausplan

ist Bestandteil der „konzertierten

Aktion gegen Brustkrebs“. – In

Nordrhein-Westfalen sollen an

Brustkrebs erkrankte Frauen künf-

tig nur noch in spezialisierten

Zentren operiert werden. Nur

Krankenhäuser, die jährlich min-

destens 150 Operationen (bei

Neuerkrankungen) und 50 Opera-

tionen pro Operateur/in vorwei-

sen können, sollen im Kranken-

hausplan als Brustkrebszentren

anerkannt werden. – Ein Brust-

zentrum kann auch durch den Zu-

sammenschluss mehrerer Kran-

kenhäuser gebildet werden. Dabei

dürfen allerdings an einem Haus

nicht weniger als 100 Erstoperatio-

nen und 50 Operationen pro Ope-

rateur geleistet werden. – Statt

wie zur Zeit an 250 Krankenhäu-

sern wird Brustkrebs dann nur

noch in ca. 50 Zentren in Nordr-

hein-Westfalen operiert. – Jedes

Zentrum wird eine Region von ca.

360.000 bis 450.000 Einwohner/

innen versorgen.“ (Aussagen aus

der Presseerklärung des Ministeri-

ums für Frauen, Jugend, Familie

und Gesundheit NRW vom

01.08.2002)

p.de: Der Erhebungsbogen zur

Erfassung von Strukturen und

Leistungsdaten bei der Versor-

gung des Mammakarzinoms ent-

hält unter den Überschriften

„Pathologie“ und „Abteilungs-

übergreifende Anforderungen“

o. a. folgende Fragen:


Brustzentren NRW

Voraussetzung für die Anerkennung als Brustzentrum (NRW)

Stand: 11. September 2002

Leitung:

Apparative /

räumliche Ausstattung

(wird nach Befragung der Fach-

gesellschaften definiert)

Personelle Ausstattung

und Qualifikation

■ Anzahl der Ärzte in Tätigkeit

für das Brustzentrum (Voll-

zeitstellenäquivalent)

■ Anzahl der Fachärzte (Voll-


■ Sind spezielle Kenntnisse in

der Befundung von Histolo-

gien des Brustgewebes vor-

handen? (Nachweise sind bei-

zufügen)

■ Sind spezielle Kenntnisse in

der Befundung von Cytolo-

gien aus der Brust vorhanden?

(Nachweise sind beizufügen)

■ Wird eine regelmäßige Wei-

terqualifikation des ärztlichen

Personals durchgeführt?

■ Ist ein Curriculum vorhanden?

■ Anzahl MTA (L) in Tätigkeit

für das Brustzentrum (Voll-


■ Ist das Personal speziell quali-

fiziert?

■ Wie wird die Qualifikation ge-

sichert?

■ Gibt es eine regelmäßige

Weiterqualifikation für das

Personal? Wenn ja, wie und

wie häufig wird diese durch-

geführt?

■ Ist ein Curriculum vorhanden?

(ggfs bitte beifügen)

Leistungsangebot / Fallzahl

■ Anzahl der Mammakarzinom-

fälle pro Jahr

■ Wie groß ist der Zeitbedarf

für die Durchführung eines

Schnellschnittes (gemessen

ab Versendung aus dem OP

bis zur Durchgabe des Ergeb-

nisses)?

Pathologie



■ Welche Rezeptoren können

bestimmt werden (ÖR, PE,

Her2-neu, sonstige)?

■ Erfolgt die Aufarbeitung der

Präparate und Befunderstel-

lung gemäss SOP/Leitlinien?

■ Wenn ja, durch wen wurde

die SOP/Leitlinie erstellt?

Beachte Leitlinie Früherkennung!!!

QM

■ Sind in der Abteilung perso-

nelle Ressourcen für ein inter-

nes Qualitätsmanagement

(QM) vorhanden?

■ Ist die Verantwortlichkeit und

Kompetenz für das QM fest-

gelegt?

■ Ist ein schriftlicher Katalog /

ein Konzept festgelegt?

■ Welche Maßnahmen fließen

in diesen Katalog ein?

■ Wird eine regelmäßige Evalu-

ation durchgeführt?

■ Wenn ja, wie häufig?

■ Erfolgt die Qualitätssicherung

nach SOP/Leitlinien eines

Fachverbandes?

■ Wenn ja, welches?

■ Bemüht sich die Abteilung um

ständige Verbesserung?

■ Wenn ja, wodurch?

Abteilungsübergreifende Anforderungen

Interdisziplinäre

Zusammenarbeit

■ Wie häufig und mit welchen

Teilnehmern werden Fallkon-

ferenzen durchgeführt?

■ Gibt es definierte Ansprech-

partner für Rückfragen in den

Einzelabteilungen?

■ Gibt es definierte Sprechzei-

ten für Rückfragen?

■ Wie ist die Informationswei-

tergabe an den Schnittstellen

organisiert?

■ Gibt es SOPs und definierte

Verantwortlichkeiten für die

Überwindung der Schnittstel-

len?

■ Welches Medium wird für die

Informationsweitergabe benutzt?

■ Werden für den Anforderer

von Untersuchungen Kurzbe-

fundungen vorab erstellt?

■ Finden Visiten unter Beteili-

gung von Krankengymnastik

und Psychoonkologie statt?

Dokumentation

■ Wird eine einheitliche Doku-

mentation geführt?

■ Gibt es einen Dokumenta-

tionsbeauftragten?

■ Sind für die Dokumentation

personelle Ressourcen vor-

handen?

■ Ist der Dokumentationsstan-

dard schriftlich festgelegt?

■ Ist ein minimaler / maximaler

Datensatz definiert?

■ Wurde eine Dokumentations-

schulung durchgeführt?

■ Wird die Dokumentation

EDV-geschützt durchgeführt?

■ Wird die Dokumentation ver-

netzt durchgeführt?

■ Wenn ja, wer ist an der Ver-

netzung beteiligt?

■ Wird ein externer Vergleich /

eine externe Auswertung

durchführt? (Benchmarking)

■ . . .

p.de: Vollständige Unterlagen erhältlich über die zuständige Bezirksregierung.


Fachliche Anforderungen für die Zertifizierung von Brustzentren durch die Deutsche Krebsgesellschaft und die Deutsche Gesellschaft für Senologie

Fassung vom 23.04.2003 (Auszug)

p.de: Im Auftrag der Landesregierung NRW wurden Kriterien entwickelt, deren Einhaltung die Vorausset-

zung ist, um von einer der insgesamt 7 mit der Aufgabe betrauten Unternehmen zertifiziert zu werden. Zu

dieser kleinen Gruppe zählt auch die LGA Intercert, die mit dem Berufsverband in der Frage des Qualitäts-

management in Instituten für Pathologie eng kooperiert. Ist ein Brustzentrum einmal von der Landesregie-

rung anerkannt, muss es sich diesem Zertifizierungsverfahren stellen. Das Zertifizierungssystem zum Brust-

zentrum unterstützt auch die Anerkennung als Behandlungszentrum im Rahmen des DMP Mamma-CA. Die

speziellen Anforderungen an Institute für Pathologien lauten:

Nummerierung

1.2.5.1

1.2.5.2

1.2.5.3

Fragen

Pathologie: Anzahl der Fachärzte (Vollzeitstellenä-quivalent)

Pathologie: Beschreibung der speziellen Kennt-nisse in der Befundung von Histologien des Brust-gewebes und Beschreibung der speziellen Kennt-nisse in der Befundung von Cytologien der Brust Curriculum des FA (verantwortlich) Aus- und Weiterbildung + Institutszahlen der letzten Jahre (s. 6.1.)

Pathologie: Wie wird die Aus- und Weiterbildungfür das ärztliche Personal organisiert?

DKG/DGS-VorgabeMinimum (Schriftbild normal)*1Mussvorgabe (Schriftbild fett)*2

– Mind. 1 Facharzt (2 FA) (Stellenplan)

– Histologische Beurteilung von Mammagewebs-proben min. 300/Jahr / 500/Jahr

– Lymphknotenhistologie – Gewebsbeurteilung aus anderen

Körperregionen – Zytologische Untersuchung von Organ- und

Knochenmarkspunktaten – Zytologische Kontrollen von Aszites und

Pleurapunktaten – Qualifizierte Vertretungsregelung ist abgesichert – Erfahrung mit Aufarbeitung des Sentinel-

Lymphknotens

– Qualitätszirkel mindestens 2 (6) mal pro Jahr(Protokolle)

– Regelmäßige fachbezogene Fortbildungen – Wissenschaftliche Fortbildungsveranstaltungen

(Programme)

*1 = Minimum: Zugangskriterium zur Erstzertifizierung

*2 = Mussvorgabe: Zugangskriterium zur Rezertifizierung nach 3 Jahren bzw. zum 1. Überwachungsaudit

1.2.5 Personal: Pathologie



Nummerierung

2.6.1

2.6.2

2.6.3

2.6.4

2.6.5.

2.6.6.

2.6.7.

2.6.8

Fragen

Anzahl der Mammakarzinomfälle pro Jahr/Zentrum?

Anzahl der histologischen Begutachtungen pro Jahr?

Anzahl der Schnellschnitte pro Jahr

Durchschnittliche Zahl der untersuchten Lymphknoten?

Wie lange werden Paraffinblöcke archiviert?

Zeitbedarf für die Durchführung eines Schnell-schnittes (gemessen ab Versendung aus dem OPbis zur Durchgabe des Ergebnisses)?

Beschreibung der bestimmbaren Rezeptoren

Welche Leitlinie(n) findet Anwendung?

DKG/DGS-VorgabeMinimum (Schriftbild normal)*1Mussvorgabe (Schriftbild fett)*2

Mindestens 100 300 Mammakarzinomfälle Jahr

Mind. 200/Jahr 400/Jahr

–

> 10 LK

15 Jahre

30 Minuten

Hormonrezeptoranalyse bei Mamma Ca > 80% (> 95 %) Angabe pT, pN bei invasivem Ca > 90 %(> 95 %) (Verantwortlichkeit des Pathologen: Angabe zu pT und pN, Verantwortlichkeit des Klinikers: Angabe zu M, M x zulässig)

– S3-Leitlinie der DKG muss berücksichtigt werden

Pathologieberichte von Mammapräparaten (nicht für rein diagnostische Stanzbiopsien) müssen die in der Leitlinie geforderten Angabenfür den / die – Makroskopischer Bericht – Mikroskopische Untersuchung enthalten

(zu 100 %)

Standardisierte makroskopische Aufbereitungund Befundung

Angabe des Pathologen zum Sicherheitsabstand> 80 % (> 95 %)

2.6. Leistungserbringung/Leitlinie: Pathologie

Gesamtes Dokument erhältlich über die Deutsche Gesellschaft für Senologie

(www.senologie.org)

oder die Deutsche Krebsgesellschaft

(www.krebsgesellschaft.de)

*1 = Minimum: Zugangskriterium zur Erstzertifizierung

*2 = Mussvorgabe: Zugangskriterium zur Rezertifizierung nach 3 Jahren bzw. zum 1. Überwachungsaudit

➤ FREITAG, 10.10.2003

Eröffnung

Tumorbiologie

Die Zelle – von der Morphologie bis hin zur identischen Replikation

Molekularbiologische Methoden oder: mta (multiple technique array) und anderes

Durchführung und Fehlermöglichkeiten von Versilberungstechniken am Beispiel der Gomori Versilberung

Die Darstellung des Cytoskeletts von Podocyten in der Immunfl uoreszens mittels Actin-Färbung

Papillomvirusnachweis und Typisierung durch Sequenzierung

Qualitätsmanagement im histologischen Laboratorium

➤ SAMSTAG, 11.10.2003

Begrüßung

Die Rolle der Pathologie bei der Fluoreszenzdiagnostik von Tumoren der Harnblase

Durchführung von immunhistochemischen Techniken unter Schnellschnittbedingungen

Klonierung und Expression humaner Tumor-Antigen-FC-Fusionsproteine

Ethische und juristische Aspekte der Gendiagnostik

Bindegewebsfärbungen: welche – wann – warum?

Enzymhistochemische Techniken in der hämatopathologischen Diagnostik

Die Feinnadelbiopsie der Mamma

Die PAS-Färbung gelingt immer! – oder etwa nicht?

Faszination – Plastination

Seminare, Workshops, Mikroskopierkurse

VORP

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VERANSTALTER:dvta Bildungsgesellschaft mbHSpaldingstraße 1 10 B, 20097 HamburgTel. 040 / 23 51 17 - 16, Fax 040 / 23 33 73e-Mail: [email protected], Info: www.dvta.de

Weitere Informationen entnehmen Sie bitte der MTA Dialog bzw. dem endgültigen Programm.

26. MORPHOLOGIE-HISTOLOGIE-TAGE vom 10. – 11. Oktober 2003 inAschaffenburg, Stadthalle am Schloss

Aschaffenburg 1 05.09.2003, 15:43:57 Uhr

Die diagnostische pathomorpho-

logische Begutachtung ist ein ent-

scheidender Bestandteil in der

fachübergreifenden Diagnose- und

Behandlungskette von Frauen mit

Brustdrüsenerkrankungen. Dies wird

in den Europäischen Leitlinien für

das Mammographie-Screening

auch im Hinblick auf die Quali-

tätssicherung betont. Die Rolle der

diagnostisch-begutachtenden Pa-

thologie ist nicht isoliert zu bewer-

ten, weil ihre Qualität nicht nur

von den beteiligten Pathologinnen

und Pathologen abhängig ist, son-

dern von der repräsentativen Qua-

lität der Gewebeproben mitbe-

stimmt wird. Diese hängt von den

beteiligten Ärzten ab, die für die

Indikationsstellung zur interven-

tionellen oder operativen Abklä-

rung und für die sachgerechte Ge-

websentnahme verantwortlich sind.

Deshalb ist die interdisziplinäre

Zusammenarbeit in Qualitätszir-

keln und Konsilen unter Beteili-

gung der Pathologinnen und Pa-

thologen integraler Bestandteil

des Bayerischen Mammographie-

Screening-Programms.

Es ist zu erwarten, dass durch das

Screening nicht-tastbare patholo-

gische Veränderungen sowie

Krebsvorstufen in einer höheren

Anzahl als bisher entdeckt wer-

den. Daher stellt die Beurteilung

von Gewebeproben der Frauen,

die am Screening teilnehmen und

abklärungsbedürftige Befunde

bieten, besondere Anforderungen

an die begutachtenden Patholo-

ginnen und Pathologen. Umfang-

reiche Erfahrungen, regelmäßige

Weiterbildung und ein spezielles

Training tragen zur Qualität der

Begutachtung bei. An dem Bayeri-

schen Mammographie-Screening-

Programm werden daher Patholo-

ginnen und Pathologen beteiligt

sein, die über eine entsprechende

Expertise verfügen. Die aufgestell-

ten Qualitätsanforderungen (u. a.

Erbringung von Mindestfallzah-

len) orientieren sich an den Vorga-

ben der EUSOMA (European So-

ciety of Mastology). Die notwen-

dige technische bzw. strukturelle

Qualität muss gewährleistet sein.

Voraussetzung für die Auswertbar-

keit der Daten des Sreening-Pro-

gramms ist die Erhebung eines

standardisierten Datensatzes unter

Verwendung einer einheitlichen

Terminologie und gleicher dia-

gnostischer Kriterien. Um dies zu

gewährleisten, ist die standardi-

sierte elektronische Dokumenta-

tion der pathomorphologischen

Beurteilung im Bayerischen Mam-

mographie-Screening-Programm

vorgesehen.

Zudem wurde in das Programm

eine „Anwendungsleitlinie Mam-

mapathologie“ aufgenommen, die

im Wesentlichen auf jene zurük-

kgeht, die für die „Stufe-3-Leitlinie

Brustkrebsfrüherkennung in

Deutschland“ erarbeitet wurde.

Die Anwendungsleitlinie dient

dem Ziel, die standardisierte Be-

gutachtung der Gewebeproben zu

erreichen, und somit zur Qualitäts-

sicherung beizutragen. Sie orientiert

sich an den „Quality assurance gui-

delines for Pathology in mammo-

graphy screening“ der European

Commission Working Group on

Breast Screening Pathology.

Die detailliert festgehaltenen

diagnostischen Begutachtungser-

gebnisse an den Stanz- bzw.

Vakuumbiopsien werden zur Er-

leichterung der EDV-gestützten

Dokumentation in 5 Kategorien

klassifiziert: B1) nicht verwertbar

(a) /ausschließlich Normalgewebe

(b); B2) benigne; B3) benigne,

aber mit unsicherem biologischen

Potential; B4) malignitätsver-

dächtig; B5) maligne. Die Klassi-

fikation wird von der

European Commission Working

Group on Breast Screening

Pathology und der National

Coordinating Group for Breast

Screening Pathology (NHSBSP),

Großbritannien, empfohlen.

Bayerisches Mammographie-Screening-Programm

Elemente des Bayerischen Mammographie-Screening-Programms


Interdisziplinarität, EDV-Einsatz und obligate Zweitbefundung

Im Rahmen des Bremer Modell-

projektes Mammographie-Scree-

ning werden Frauen mit auffälli-

gem Mammographiebefund in ei-

ner Abklärungssprechstunde ärzt-

lich untersucht mit Sonografie,

mammographischen Zusatzauf-

nahmen und gegebenenfalls wird

die Stanz- beziehungsweise Vaku-

umbiopsie eingesetzt.

Unter Mammographie-Screening

versteht man die systematische

Untersuchung von asymptomati-

schen Frauen in definierten Bevöl-

kerungsgruppen mit der Absicht,

In Analogie zur Doppelbefundung

der Mammographie ist zunächst in

einer Initialphase von ca. 1-2 Jah-

ren die obligate Zweitbegutach-

tung aller pathomorphologischen

Befunde nach perkutaner Stanz-

oder Vakuumbiopsie vorgesehen.

Damit geht das Bayerische Mammo-

graphie-Screening-Programm über

den Forderungskatalog der Euro-

päischen Leitlinien hinaus und bie-

tet für die Frauen ein besonders

hohes Maß an Qualitätssicherung.

Durch die Online-Datendoku-

mentation der Befunde wird erst-

mals die Möglichkeit geschaffen,

Übereinstimmungen bzw. Abwei-

chungen in einer dezentralen Be-

gutachtung zu evaluieren. Hier-

durch können die Fragen beant-

wortet werden, ob sich die Not-

wendigkeit einer Zweitbegutach-

tung auf bestimmte Veränderun-

gen begrenzen lässt und wo Qua-

litätsdefizite liegen. Diese können

dann gegebenenfalls gezielt aus-

geräumt werden, beispielsweise

in Qualitätszirkeln.

Die endgültige Mitteilung des pa-

thomorphologischen Befundes soll-

te innerhalb von 10 Tagen erfol-

gen (jeweils 2-3-Tage für Erst- und

Zweitbegutachtung der Stanz-

bzw. Vakuumbiopsien sowie Ver-

sand). In den Fällen, in denen Erst-

und Zweitgutachter in ihrer dia-

gnostischen Bewertung nicht über-

einstimmen, ist eine Drittbegut-

achtung vorgesehen. Hierdurch

kann sich die Frist verzögern.

Fazit

Die Qualitätsanforderungen des

Bayerischen Mammographie-

Screening-Programms an die be-

teiligten Pathologinnen und

Pathologen orientieren sich an

den Vorgaben der Europäischen

Leitlinien bzw. der EUSOMA. Dar-

über hinaus ist zunächst in der In-

itialphase eine obligate Zweitbe-

gutachtung der Stanz- bzw. Vaku-

umbiopsien vorgesehen. Durch

die Bereitschaft der Pathologin-

nen und Pathologen, sich an dem

aufwendigen Vorgehen zu beteili-

gen und die Anforderungen zu er-

füllen, kann für die Frauen ein be-

sonders hohes Maß an Qualitätssi-

cherung gewährleistet werden.

Kontakt:

Dr. med. Annette Lebeau

Mail: [email protected]

Bericht aus dem Bremer Alltag

Pathologie beim Mammographie-Screening



an Brustkrebs erkrankte Frauen zu

identifizieren. Beim Mammogra-

phie-Screening ist das spezifische

Ziel die Brustkrebs-Früherken-

nung (sekundäre Prävention). Ziel

der Früherkennung ist die Reduk-

tion von Morbidität und Mortalität

der Zielerkrankung durch eine

zeitlich vorgelagerte Diagnose

und dadurch meist bessere Thera-

piemöglichkeiten.

Ein positiver Mammographie-

Screening-Test ist für die Diagno-

sestellung nie ausreichend, son-

dern muss zur weiteren Abklärung

(Assessment) führen. Eine prä-

operative Diagnose ist internatio-

naler Standard beim Management

auffälliger mammographischer

Befunde

Einbestellt zur Abklärung

bis 31.12.2002: 6,1%

Stanzbiopsie durchgeführt: 1,9%

Offene Biopsie durchgeführt:0,1%

Die Abklärungssprechstunde fin-

det Mittwochs statt. Die gewonne-

nen Stanz- und Vakuumbiopsien

werden in getrennten Einsen-

dungsgefäßen am selben Tag oder

Donnerstagfrüh in die Pathologie

gebracht. Im Einzelfall erreichen

uns bis zu 30 einzeln gekenn-

zeichnete Vakuumstanzen mit Prä-

parateradiographie einer betroffe-

nen Frau. Nach zwei Jahren Bre-

mer Modellprojekt wurden von

den Mitarbeitern der Pathologie

von 3.600 Stanzen histologische

Präparate hergestellt, dokumen-

tiert, von zwei spezialisierten

Fachärzten begutachtet und das

Ergebnis einer Kategorie der bis-

lang in Deutschland nicht ange-

wandten 5-Punkte-Skala zugeord-

net (Kategorie 1 = normaler Be-

fund, Kategorie 5 = bösartig).

Stanzen, die Donnerstagfrüh die

Pathologie erreichen, müssen in

einer „Tagestour“ das histologi-

sche Labor durchlaufen und am

selben Tag begutachtet werden,

da Freitagfrüh (07.30 Uhr) im Bei-

sein der Mitarbeiter des Mammo-

graphie-Screening-Zentrums, der

Radiologen des Projektes und der

Bremer Kliniken, der operieren-

den Frauenärzte Bremens und der

Ärzte der Pathologie die multidis-

ziplinäre Assessment-Sitzung im

Hörsaal der Pathologie stattfindet.

Hier werden die klinischen, bild-

gebenden und histologischen Be-

funde coram publico vorgestellt,

diskutiert und Entscheidungen ge-

troffen zur Information und Bera-

tung der betroffenen Frauen, die

dann Freitagvormittag in die

Sprechstunde geladen sind.

Nach der Assessment-Sitzung mit

sogenannter Triple-Diagnostik

(Klinik, Radiologie, Pathologie)

werden die repräsentativen histo-

logischen Präparate zur externen

Begutachtung an das Institut für

Pathologie der Universität Mün-

ster geschickt. Hier erfolgt eben-

falls eine Beurteilung nach den

internationalen B-Klassifikationen

(B1 bis B5). Über die Ergebnisse

der Doppelbefundung der histolo-

gischen Präparate wurde und wird

fortlaufend berichtet (Symposium

Bremen 2002, Dt. Ges. Path. Bam-

berg 2003, Senologietagung Mün-

chen 2003, Brustkonferenz Mai-

land 2003).

In 90% der Fälle bestand eine

Übereinstimmung nach der 5-

Punkte-Skala der B-Klassifikation

zwischen den Instituten. In 10%

der Fälle kam es zu Diskrepanzen.

Dies betraf ausschließlich die Be-

wertung papillärer Läsionen und

atypischer Hyperplasien. Unsere

Ergebnisse zeigen, dass die Über-

einstimmung der Diagnosen B1/2

(benigne) und B4/5 (maligne) bei

erfahreren Pathologen sehr hoch

ist und in den bisher weniger klar

definierten Läsionen (B3, benigne

mit unklarem Potential) verbessert

werden sollte. Die biologische

Bewertung frühester Epithelproli-

ferationen bei fehlenden Langzeit-

studien, sog. „look-alikes“ und Grau-

zonen bei Borderlineläsionen sind

die ständige Herausforderung für

Screening-Pathologen.

Es muss immer wieder daran er-

innert werden, dass die histologi-

sche Beurteilung von Stanzbiop-

sien nach den 5-Punkte-Kate-

gorien (B1-5) erfolgen sollte, um

die Rolle des Pathologen im As-

sessmentprozess zu erfüllen. Das

Studiendesign sieht nicht vor, ei-

ne definitive Diagnose zu stellen,

obwohl dies in 90% der Fälle mög-

lich ist. Die britischen Leitlinien

(Grundlage der Europäischen

Leitlinien) gehen davon aus, dass

wahrscheinlich in weniger als 10%

der Fälle eine definitive Diagnose

nicht möglich ist. Die B-Klassifika-

tion sieht vor, dass ausschließlich

die histologische Natur der Stan-



zen beurteilt wird und nicht klini-

sche oder bildgebende Charakteri-

stika. Eine klinisch-radiologisch-

pathologische Korrelation aller

Stanzbiopsien erfolgt in der wö-

chentlichen multidisziplinären

Konferenz (präoperative Konfe-

renz) – „das Team entscheidet“ –

und bezüglich des Operationsprä-

parates im Anschluss an die ope-

rative Behandlung erfolgt noch-

mals eine interdisziplinäre Bera-

tung (postoperative Konferenz).

Sollte die Stanzbiopsie zur Abklä-

rung von suspektem Mikrokalk

durchgeführt worden sein, muss

der Pathologe eindeutig angeben,

ob er den Mikrokalk auch histolo-

gisch identifizierte und ob der Mikro-

kalk mit einer spezifischen Abnor-

mität assoziiert ist. Bedacht werden

muss, dass Kalziumoxalat-Kristalle

oft nicht erkannt werden bei der

HE-Färbung, aber leicht zu ent-

decken sind im polarisierten Licht.

Für uns Pathologen sind die be-

kannten Probleme und Fallgruben

bei der Beurteilung von Stanzen

möglicherweise gesunder Frauen

eine ständige Herausforderung.

Die Zusammenarbeit der Patholo-

gen aus Bremen und Münster war

und ist kollegial. Beiden Seiten

geht es stets um die Sache und um

eine professionelle Lösung der ge-

stellten Aufgaben. Ein Ziel des

Modellprojektes war die Klärung

der Rolle der Pathologie. Unser

Fach hat die Ergebnisse offenge-

legt und die Anerkennung durch

die Supervision von den Patholo-

gen in Nottingham und Nijmegen

erhalten. Das Institut für Patholo-

gie in Bremen ist zertifiziert als Teil

eines Brustzentrums nach den Ver-

einbarungen mit Deutscher Krebs-

gesellschaft und Deutscher Gesell-

schaft für Senologie. Es muss ab-

schließend betont werden, dass

die Tätigkeit als „Screeningpatho-

loge“ sehr zeitaufwendig ist, allein

schon durch die Vorbereitungen

für die Konferenzen mit Stapeln

von Tabletts der histologischen

Präparate von den getrennt aufge-

arbeiteten Stanzen und den eigent-

lichen OP-Präparaten. Natürlich

heißt es immer: Fortschritt ist kei-

ne Lehre, sondern eine Tätigkeit.

Bei Screeningprogrammen liegen

Nutzen und Schaden eng beiein-

ander. Umso bedeutsamer ist die

Qualität der Ausstattung der betei-

ligten Einrichtungen einschließ-

lich einer Sicherung der Opportu-

nitätskosten des Programms für

die Pathologie. Dem Modellpro-

jekt Bremen stehen für drei Jahre

ca. 4,6 Millionen € (9 Millionen

DM) für die Mammographie zur

Verfügung. Leider gibt es aber bis

heute keine finanzielle Vereinba-

rung für die Abgeltung des Auf-

wandes der Pathologen.

Kontakt:

Professor Dr. med. Ulrich Bonk

Institut für Pathologie,

Zentralkrankenhaus Bremen-Nord



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Pathologie

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Verbandszeitschrift

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Herausgeber:Berufsverband Deutscher Pathologen e.V.Deutsche Gesellschaft für Pathologie e.V.

Mitglieder-Handbuch

des Berufsverbandes Deutscher Pathologen e.V.

GebührenRechtBerufspolitik

4Die Handbuchreihe Pathologie

p.de: Erstmals gibt es Empfehlun-

gen zur qualitätsgesicherten

Durchführung der Sentinel-

Lymphknoten-Biopsie bei Mam-

makarzinom. Im Auftrag der

Deutschen Gesellschaft für Seno-

logie hat eine inter-disziplinär be-

setzte Arbeitsgruppe einen Kon-

sensus für die qualitätsgesicherte

Anwendung der Sentinal-Lymph-

knoten-Biopsie bei Mam-makarzi-

nom in der klinischen Routine er-

arbeitet. Die Arbeitsgruppe tagte

am 11.05.2003 in Hamburg und

erarbeitete ihren Konsensus auf

der Basis der Empfehlungen des

Internationalen Konsensusmee-

ting in Philadelphia 2001. Ziel

war es unter anderem, dieses in-

novative diagnostische und thera-

peutische Konzept brustkrebser-

krankten Frauen in gesicherter

Qualität anzubieten sowie die

interdisziplinäre Zusammenar-

beit aller behandelnden und dia-

gnostisch tätigen Ärzte in dieser

Frage zu optimieren.

An die pathologische Aufarbei-

tung von Sentinel-Lymphknoten

werden eine Reihe von Anforde-

rungen gestellt. Sie sind im Fol-

genden abgedruckt.

Bei der intraoperativen Aufarbei-

tung wird auf die Limitierung des

Verfahrens hingewiesen und, ob-

wohl der Einsatz der Zytokeratin -

Immunhistochemie die pathologi-

sche Beurteilung erleichtern kön-

ne, wird sie zum Nachweis isolier-

ter Tumorzellen und Mikrometa-

stasen nicht für die Routine emp-

fohlen. Die Detektionsrate würde

nur durch eine gleichzeitige ex-

treme Erhöhung der Zahl an Stu-

fen signifikant erhöht.

Auszug aus dem Konsensuspapier:

VI. Pathologische Aufarbeitung

von Sentinel-Lymphknoten

Die Rationale für die Minimalan-

forderung an die pathologische

Untersuchung des (der) SN(s) ist

die Entdeckung von Makrometa-

stasen. Mit dem Nachweis aller

Metastasen ab 2mm wird die

Falsch-negativ-Rate der pathologi-

schen Aufarbeitung auf 2% redu-

ziert. Eine systematische Suche

nach Metastasen < 2 mm (Mikro-

metastasen) oder nach isolierten

Tumorzellen ist angesichts des ho-

hen Aufwandes und des geringen

Sentinel-Node-Biopsie beiMammakarzinom

Interdisziplinär abgestimmter Konsensusder Deutschen Gesellschaft für Senologie füreine qualitätsgesicherte Anwendung in derklinischen Routine.



Vorteils hinsichtlich der Senkung

der Falsch-Negativ-Rate nicht zu

empfehlen. Inzidentell entdeckte

Mikrometastasen werden jedoch

im Hinblick auf lokale und syste-

mische Therapieentscheidungen

wie Makrometastasen eingeord-

net. (s.Abschnitt VII, Tab.2). Vor-

aussetzung für die Entdeckung

sämtlicher Metastasen ab 2mm ist

die vollständige Einbettung des

Lymphknotens und die gleichmä-

ßige Verteilung der Ebenen für die

histologischen Schnitte. Dies wird

durch Anfertigung von maximal

3 mm dicken Scheiben bei der ma-

kroskopischen Untersuchung und

von histologischen Stufenschnit-

ten erreicht. Die Scheiben sollten

bei negativem makroskopischem

Befund in 500 µm Intervallen (ma-

ximal 6 Stufen) gleichmäßig histo-

logisch untersucht werden. Dieses

Vorgehen erbringt eine theoreti-

sche Detektionswahrscheinlich-

keit für Makrometastasen von

100%. Die Anfertigung zahlrei-

cher, nicht gleichmäßig verteilter

Stufen nahe einer Oberfläche birgt

das Risiko, im Restblock Makro-

metastasen zurückzulassen.1.

Die intraoperative Untersu-

chung (Imprintzytologie oder Ge-

frierschnitt) erlaubt im positiven

Fall die einzeitige Operation der

Axilla. Im negativen Fall ist sie

nicht aussagekräftig. Eine intra-

operative Aufarbeitung des

Lymphknotens in Stufen ist nicht

zu rechtfertigen und wiegt die

Nachteile für die abschließende

Diagnose nicht auf. Über 2 mm

große Metastasen werden bei der

makroskopischen Begutachtung

der Scheiben mit hoher Wahr-

scheinlichkeit entdeckt und kön-

nen gezielt mit einer der beiden

Methoden gesichert werden. Im

positiven Fall ist mit dem Paraffin-

schnitt aus dem betroffenen Level

die Untersuchung beendet.

Der Einsatz der Zytokeratin-Im-

munhistochemie kann die pa-

thologische Beurteilung erleich-

tern. Aus statistischer Sicht und

aus Kostengründen wird die im-

munhistochemische Detektion

Zytokeratin-positive Zellen zum

Nachweis isolierter Tumorzellen

und Mikrometastasen jedoch nicht

für die Routine empfohlen. Die

Detektionsrate würde nur durch

eine gleichzeitige extreme Erhö-

hung der Zahl an Stufen signifi-

kant erhöht.

Die molekularpathologische

Untersuchung von SNs befindet

sich im experimentellen Stadium.

Die SNB erfordert eine Dokumen-

tation mit Identifikation des/der

Lymphknoten und Angabe der Art

und Größe der Lymphknotenme-

tastase. Im Fall von Makro- und

Mikrometastasen muss auf die pN-

Kategorisierung am axillären Dis-

sektionspräparat verwiesen wer-

den. Diese erfolgt – wie auch die

pN-Kategorisierung bei aus-

schließlicher SNB – entsprechend

der 6. Auflage der TNM-Klassifika-

tion.

Die Dokumentation erfolgt ent-

sprechend der TNM-Klassifika-

tion:


1. Nur für Makrometastasen ist die prognostische Relevanz bezüglich des Überlebens gesichert. Ebenso ist nur für Metastasen > 2 mm im SN die Bedeutung für die Be-teiligung nachgeschalteter Lymphknoten belegt.. Für die Routinediagnostik ergibt sich daraus die Rationale für die pathologische Untersuchung von SLN: Nachweismöglichst sämtlicher Makrometastasen. Bei der dazu notwendigen Stufenschnitttechnik ist der Stufenabstand nicht einfach dem Mindestdurchmesser gleichzuset-zen. Die Stufenschnitttechnik muss eine möglichst 100%ige Sicherheit liefern, eine auf den Oberflächen der makroskopischen Scheiben nicht sichtbare Makrome-tastase mit ihrem maximalen Durchmesser im histologischen Schnitt nachzuweisen und zu messen. Für die Bestimmung des optimalen Stufenabstandes zur Ent-deckung von Metastasen des jeweils gewünschten Mindestdurchmessers wurde ein statistisches Modell eingesetzt. Nach dem verwendeten Modell beträgt dieseroptimale Abstand für den sicheren Nachweis sämtlicher Metastasen ab 2 mm Durchmesser 500µm. Zusätzlich wird dabei ein großer Teil von Mikrometastasen (z.B.70% derer mit 250 µm Größe) nachgewiesen und ist entsprechend zu dokumentieren.

a) Makrometastase: Lymphknotenmetastase mit maximalem Durchmesser,

Kapseldurchbruch ja/nein

Verweis auf pN-Kategorie am axillären Dissektionspräparat

b) Mikrometastase Mikrometastase mit maximalem Durchmesser

Verweis auf pN-Kategorie am axillären Dissektionspräparat

c) isolierte Tumorzellen Isolierte Tumorzellen im SN: pN0(i+)(sn)

Bei Nachweis durch IHC pN0(i+)(sn)

d) tumorfrei Metastasenfreier SN ohne Nachweis isolierter Tumorzellen

nach zusätzlicher Untersuchung in Stufenschnitten

und/oder zusätzlicher immunhistochemischer Untersu-

chung: pN0(i-)(sn)


* Die prognostische Bedeutung von Mikrometastasen ist bis heute ebensowenig geklärt wie der therapeu-tische Nutzen einer systemischen Therapie in dieser Gruppe. Die Empfehlung orientiert sich an dem TNM-System sowie den aktuell geltenden Leitlinien (St. Gallen 2003, S3- Leitlinie, Leitlinie der Arbeitsgemein-schaft für gynäkologische Onkologie, AGO)

** Das Lymphatic Mapping ermöglicht prinzipiell die Darstellung und Entnahme extraaxillärer Sentinel-Lymphknoten. Die Identifikation dieser SN hängt von der Injektionstiefe des Tracers ab und wird fast aus-schließlich bei tiefer parenchymatöser Injektion beobachtet. Die Entnahme extraaxillärer SNs sollte nichtroutinemäßig erfolgen. Ihre Darstellung beeinflußt weder die lokale noch die systemische Therapie. BeiNachweis extraaxillärer SN und positiver Axilla kann eine Einbeziehung der extraaxillären SN in das Ziel-volumen einer postoperativen Strahlentherapie im Einzelfall diskutiert werden.

VII. Implikationen des Lymphatic mapping und der Sentinel Node

Biopsie für lokale und systemische Therapieentscheidungen

(Tab 2)

SN-Status lokale Therapie systemische Therapie

pN0 (sn) keine nach Leitlinie

entsprechend N0

pN1 Axilladissektion Level I und II nach Leitlinie

entsprechend N1

pN1 (mi) Axilladissektion Level I und II nach Leitlinie

alternativ (2.Präferenz): entsprechend N1*

Radiatio der Lymphabfluss

pN0 (i+) (sn) keine nach Leitlinie

entsprechend N0

Detektion extraaxillärer keine nach Leitlinie entsprechend

SN** N0/N1 (Axillastatus)


Teilnehmer der Arbeitsgruppe:

T. Kühn, Gifhorn (Koordina-

tion und Leitung)

A. Bembenek, Berlin-Buch

H. Büchels, Augsburg

T. Decker, Berlin-Buch

J. Dunst, Halle-Wittenberg

U. Müllerleile, Hamburg

DL. Munz, Berlin

H. Ostertag, Kiel

ML. Sautter-Bihl, Karlsruhe

H. Schirrmeister, Heide

AH. Tulusan, Bayreuth

M. Untch, München

KJ Winzer, Berlin

Chr. Wittekind, Leipzig

Kontakt:

PD Dr. med Thorsten Kühn


OA Dr. med. Thomas Decker

Tel: (0 30) 94 01-34 88


Ambulante Mammographie


„Die ambulante Mammographie ist wesentlich besser als ihr Ruf“

Erstmals valide Ergebnisse aus Qualitätszirkeln bei kurativen Untersuchungen

Zu diesem Ergebnis kam der Be-

rufsverband der Radiologen nach

der Auswertung von 90.000 kura-

tiven Mammographien des radio-

logischen Qualitätszirkels Mam-

mographie Braunschweig. Das

Ergebnis werten die Radiologen

als klare Widerlegung der wich-

tigsten Vorwürfe an die ambulan-

te Mammographie. Es stellte sich

heraus:

■ Der positive Prädiktionswert

liegt bei unter Malignitätsver-

dacht ausgesprochener PE-

Empfehlung bei 83 %. Die PE-

Indikationen werden also sehr

eng gestellt

■ Bei 64 % der empfohlenen of-

fenen Biopsien ergab sich ein

Malignom

■ Über 50 % aller Malignome

werden in präinvasiven oder

T1-Stadien entdeckt

■ Fast zwei Drittel aller Karzino-

me sind lymphonodal negativ

Es bleiben aber Wünsche offen,

unter anderen auch an die Pa-

thologie, wie Enno Swart und Ul-

rich Wezler, der niedersächsische

BDR-Vorsitzende, schreiben (Aus-

züge aus: „Mitteilungsseiten des

Berufsverbandes der Deutschen

Radiologen in „DER RADIOLOGE

5/2003“).

Radiologischer

Qualitätszirkel legt erstmalig

valide Ergebnisse vor

Ein Qualitätszirkel von sechs

radiologischen Praxen der Bezirk-

stelle Braunschweig, der Kassen-

ärztlichen Vereinigung Nieder-

sachsen und einer weiteren Praxis

aus Sachsen-Anhalt lieferte erst-

mals valide Qualitätsinforma-

tionen aus der routinemäßigen

Versorgung in der ambulanten

Mammographie. In den Praxen,

die mehrheitlich vor zehn Jahren

bereits an der Deutschen Mammo-

graphie-Studie teilgenommen hat-

ten, wurden alle malignomver-

dächtigen Befunde aus den Jahren

1999 bis 2001 (in drei Praxen

schon seit 1998) nach einem kon-

sentierten Schema dokumentiert

und hinsichtlich der Biopsie-Er-

gebnisse nachverfolgt.

Positiver Prädiktionswert

generell sehr hoch

Die sieben beteiligten Praxen ha-

ben im Jahr 2001 durchschnittlich

3.500 Frauen mammographisch

untersucht

Der Anteil der Patientinnen mit ei-

ner Biopsie-Empfehlung an allen

Untersuchten lag 2001 zwischen

zwei und fünf Prozent.

Bei 64 Prozent aller durchgeführ-

ten Biopsien ergab sich bei der

Abklärung ein maligner Befund.

Rund ein Drittel der Verdachtsfälle

erwies sich als gutartig, bei einem

nennenswerten Anteil der

Empfehlungen war trotz intensi-

ver Bemühungen der mammogra-

phierenden Ärzte kein Ergebnis

ermittelbar. Der positive Prädik-

tionswert (ppv) als der Quotient

aus der Zahl der histologisch be-

stätigten Karzinome und der Ge-

samtzahl aller durchgeführten

Biopsien lag im Zeitraum 1999 bis

2001 bei 83 Prozent mit einer

Streuung von +/- 10 Prozentpunk-

ten um diesen Wert.

Hoher Anteil kleiner

Karzinome gefunden

Unter den Karzinomen mit

bekannter Tumorgröße waren

52 Prozent maximal 20 mm groß,

61 Prozent der Karzinome – mit

bekanntem Lymphknotenstatus –


hatten nicht befallene Lymphkno-

ten. Der höchste Anteil kleiner

und prognostisch günstiger Tumo-

re (bis 20 mm Durchmesser) ergibt

sich bei Patientinnen zwischen 40

und 60 Jahren, bei fehlenden

Symptomen und bei Patientinnen,

die bereits eine Mammographie

erhalten haben.

Gute Ergebnisse trotz

enger Indikationsstellung

Die Entdeckungsrate von insge-

samt 1,4 Prozent ist höher als in

ausländischen Früherkennungs-

programmen bei asymptomati-

schen Frauen liegt sie bei 5‰. Bei

den Modellprojekten für das Mam-

mographie-Screening in Bremen

und im Rhein-Main-Gebiet liegt

die Entdeckungsrate bei etwa 8‰.

Diese Ergebnisse belegen die in der

vertragsärztlichen Versorgung vor-

handene Bereitschaft zur beständi-

gen Erhaltung und Fortschreibung

der mammographischen Kompe-

tenz. Sie bildet die Grundlage für

gute Versorgungsergebnisse, die

besser sind als in der öffentlichen

Diskussion häufig vorgebracht.

Bestehende Defizite in der fach-

gruppenübergreifenden Kommu-

nikation und Koordination können

durch die inzwischen durchgeführ-

ten Prüfungen und laufende Qua-

litätskontrollen verringert werden.

Kontinuierliche Weiter-

entwicklung der Erfassung

Die Radiologen des Qualitätszir-

kels haben sich für 2002 auf Ver-

besserungen der Dokumentatio-

nen und weitere Vereinheitlichun-

gen geeinigt. Die umfassendere

Erfassung der histologischen Da-

ten wird zu einer besseren Dar-

stellung des TNM-Status führen

und gegebenenfalls eine Linksver-

schiebung entdeckter Karzinome

im zeitlichen Verlauf aufdecken

können.

Es bleibt zu hoffen, dass sich die

Befundübermittlung an die mam-

mographierenden Ärzte seitens

der zuweisenden Ärzte und der

Pathologen verbessert.

Kontakt:

Dr. med. Ulrich Wezler


Cartoon von MOCK


Das ZDF hat einen Klinikwegwei-

ser Brustkrebs ins Internet gestellt

(www.zdf.de). Es werden den be-

troffenen Frauen und deren Ange-

hörigen Kriterien angeboten, nach

denen sie die für sie richtige Klinik

auswählen können. Die ZDF-Ak-

tion „Brustkrebs aktiv angehen“

wird von Aventis unterstützt. Wei-

tere Beteiligte sind: Der Berufsver-

band der Frauenärzte, die German

Adjuvant Breast Cancer Group,

der Deutsche Krebsinformations-

dienst KID im Deutschen Krebs-

forschungszentrum, Steinbeis

Transferzentrum Gesundheitsin-

formation am DKFZ sowie die Ak-

tion Bewusstsein für Brustkrebs.

Sowohl im ZDF als auch in 3Sat

informieren eine Reihe von Sen-

dungen über die neuesten Ent-

wicklungen bei Diagnose und

Therapie des Brustkrebs. Die elf

Kriterien des Klinikwegweisers

sind eingeteilt in Nr. 1 bis 5 (Muss-

kriterien) und 6 bis 11, die zusätz-

liche Qualitätsabfragen anbieten.

Der Fragenkatalog enthält auch

zwei die Pathologie betreffende

Fragen.

Wie finde ich die richtige Klinik?

11. Arbeiten die an der Therapie beteiligten Ärzte im Team? Treffen sie sich mindestens einmal pro Wo-che zu Fallkonferenzen?

12. Werden in der Klinik mindestens 100 Patientinnen pro Jahr operiert, bei denen erstmals die DiagnoseBrustkrebs gestellt wurde? Führt der einzelne Operateur mindestens 50 Eingriffe pro Jahr durch?

13. Gibt es eine regelmäßige Qualitätssicherung? Werden Behandlung und Diagnosestellung entwederklinikintern oder über die Vernetzung mit anderen Brustzentren regelmäßig überprüft? (Kaum eine Klinik könne diese Frage uneingeschränkt mit „ja“ beantworten. Gut aufgehoben sind die Patientin-nen jedoch in Zentren, die angeben, ein solches System derzeit aufzubauen.)

14. Bietet die Klinik psychologische Betreuung an?

15. Nimmt die Klinik an nationalen und unternationalen Studien teil?

16. Macht die Klinik Schnellschnittuntersuchungen während der Operation, um sicherzustellen, dass tat-sächlich sämtliches Tumorgewebe entfernt wurde? Werden die Gewebepräparate radiographisch undimmunhistochemisch untersucht?

17. Wird die Diagnose Brustkrebs den Patientinnen vor der Operation gestellt?

18. Verfügt die Klinik über die Sentinel-Technik für Lymphknoten?

19. Ist die Chemotherapie ambulant oder in einer Tagesklinik möglich?

10. Gibt es zusätzlich zum üblichen medizinischen Personal eine Studienschwester, die die Patientinnenbetreut?

11. Ist der plastische Wiederaufbau in derselben Klinik möglich, in der der Primärtumor entfernt wurde,wenn möglich zeitgleich oder aber zeitversetzt?

ZDF-Klinikwegweiser:„Wie finde ich die richtige Klinik?“

ZDF-Klinikwegweiser


Fast unbemerkt – und bis heute kaum registriert – hat sich der

Schwerpunkt der Pathologie von derObduktion zur Früherkennung von

Krankheiten verschoben. Der Pathologe unter-sucht und beurteilt Gewebe und Zellen auf Krebs.

Er beantwortet nicht nur die Frage, ob es sich um Krebs handelt, sondern auch, wo dieser lokalisiert und

von welcher Art er ist – und das zu einem immer früherenZeitpunkt. Das Berufsbild der Pathologie heute – der Film,

der die Position der Pathologie ins Licht rückt.

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Termine

27.09.20039. Bremer Zytologie-TageOrt: Kassenärztliche VereinigungBremen – Vortragssaal –Kontakt: PD Dr. med. Michael Heine, Tel: (04 71) 92 98 90Mail: [email protected]: Diese Fortbildungsver-anstaltung wird mit 5 Fortbil-dungspunkten der ÄrztekammerBremen bewertet.

10.-11. Oktober 200326. Morphologie-Histologie-Tage Ort: Aschaffenburg, Stadthalleam Schloß

Kontakt: dvta Bildungsgesellschaft, [email protected]

22. November 2003Molekulare Pathologie: FISHin der Routinediagnostik mitbesonderem SchwerpunktMamma-CA, Harnblasen-CAund Lymphom-DiagnostikReferenten:PD Dr. Untch, München, Prof.Sautter, Basel, Dr. Plesch, Meta-systems, Prof. Knüchel-Clarke,Aachen, Dr. Heller, Bonn, PDDr. Siebert, Kiel, PD Dr. Handt,Bonn, Dr. Bollmann, BonnOrt: Sofitel Hotel in Köln, nebender PhilharmonieKontakt: Dr. med. R. Bollmann,

Tel: (02 28) 9 86 55-0, Mail: [email protected] Fortbildungspunkte sind bean-tragt -

19.-21. März 20044. Bundeskongress Pathologie BerlinSchwerpunkt: HautSwissôtel BerlinKontakt: Berufsverband Deutscher Pathologen e.V., Postfach 10 03 28, 45803 GelsenkirchenTel. (02 09) 1 55 63-0, Fax: (02 09) 1 55 63-15, Mail: [email protected] Fortbildungspunkte sind bean-tragt -

Namen Namen Namen

Neue Mitglieder im BerufsverbandDr. med. Michael Andre Kern,

Köln

Dr. med. Edmund Kohler,

Landshut

Prof. Dr. med. Burkhard

Krempien, Östringen

Frank Schäper, Berlin-Buch

PD Dr. med. Jörg Schaller,

Duisburg

pathologie.de

Herausgeber und Inhaber sämtlicher Verlags- und Verwertungsrechte:, Berufsverband Deutscher Pa-thologen e.V., Postfach 10 03 38, 45803 Gelsenkirchen, Tel: (02 09) 1 55 63-0, Fax: (02 09) 1 55 63-15, Mail:[email protected], Webseite: www.bv-pathologie.dgn.de

Schriftleitung:, Professor Dr. med. Peter H. Wünsch, Institut für Pathologie Klinikum Nürnberg Haus 24,Prof.-Ernst-Nathan-Straße 1, 90340 Nürnberg, Tel: (09 11) 3 98 25 30, Fax: (09 11) 3 98 21 21, Mail: [email protected]

Erscheinungsweise: ca. sechsmal jährlich

Bankverbindung: Deutsche Apotheker- und Ärztebank Hamburg, Konto-Nr.: 000 285 2772, BLZ: 200 906 02

Herstellung:, REHRMANN LOUISGANG GmbH & Co. KG, Hiberniastraße 8, 45879 Gelsenkirchen,Tel: (02 09) 9 23 32-0, Fax: (02 09) 9 23 32-2 99

Druckauflage: 1.500

Diese Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt, eineVerwertung ist außerhalb der gesetzlich zugelassenen Fälle verboten. Nachdruck nur mit Genehmigung desHerausgebers. Keine Haftung für unverlangt eingesandte Manuskripte. Namentlich gekennzeichnete Beiträ-ge geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wieder.

Wichtiger Hinweis für unsere Leser: Medizin, Wissenschaft und Politik unterliegen ständigen Entwicklun-gen. Autoren und Herausgeber verwenden größtmögliche Sorgfalt, dass alle Angaben dem aktuellen Wis-sensstand entsprechen. Eine Gewähr für die Richtigkeit der Angaben ist jedoch ausdrücklich ausgeschlossen.

Anzeigen: Hartje Diekmann, Congress Communication Consulting, Hohenstaufenring 78, 50674 Köln, Tel.: (02 21) 8 01 49 90, [email protected]

Impressum


Ziel der Stufe-3-Leitlinie Brust-

krebs-Früherkennung ist es, Ärz-

tinnen und Ärzten einerseits sowie

Frauen mit einem relevanten Brust-

erkrankungsrisiko andererseits bei

der Entscheidung für die Durch-

führung von Früherkennungs-

maßnahmen behilflich zu sein.

Die Leitlinie soll dazu beitragen,

eine angemessene Gesundheitsver-

sorgung auf dem Früherkennungs-

Sektor zu garantieren, bei abklä-

rungsbedürftigen Befunden einen

qualitätsgesicherten Ablauf der

weitergehender Diagnostik zu er-

möglichen und bei einem positiven

Tumornachweis den Übergang in

ein individuell adaptiertes, quali-

tätsgesichertes Therapiekonzept zu

gewährleisten. Die Leitlinie „Brust-

krebs-Früherkennung in Deutsch-

land“ stellt somit, bezugnehmend

auf aktuelle Leitlinien-Definitionen,

einen Empfehlungskorridor dar

[8]. Wenn es die individuelle Situa-

tion erfordert, ist ein Abweichen

von den Empfehlungen nicht nur

möglich, sondern notwendig. Die

Leitlinie entbindet somit nicht von

der ärztlichen Pflicht, im Rahmen

des medizinischen Entscheidungs-

prozesses die jeweilige klinische

Situation und die individuellen

psychischen, physischen und sozi-

alen Begleitumstände gesondert

zu berücksichtigen. Ebensowenig

kann und darf die Leitlinie das

Recht auf eine informierte Selbst-

bestimmung der Frau einschrän-

ken. Es ergibt sich vielmehr die

zusätzliche Aufgabe, durch eine

verbesserte Transparenz des Ent-

scheidungsprozesses die partner-

schaftliche Beteiligung der Frauen

an der informierten individuellen

Entscheidung zu fördern. Bei Nut-

zung der Leitlinie im klinischen

Alltag muss klar sein, dass diese

niemals sämtliche methodischen

Möglichkeiten komplett enthalten

kann. Sie schließt auch keine ärzt-

lichen Maßnahmen aus, die indivi-

duell zu einem gleich guten klini-

schem Resultat führen können.

Die Leitlinie gibt den evidenz-ba-

sierten Stand des medizinisch-wis-

senschaftlichen Wissens zum Zeit-

punkt der Drucklegung wieder.

Sie unterliegt einer festgelegten

Fortschreibung und Überarbeitung.

Die Publikation einer überarbeite-

ten Fassung ist zum 1. Mai 2005

Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennungin DeutschlandKurzfassung für Ärzte

Leitlinien

K.-D. Schulz1 · R. Kreienberg2 · R. Fischer3 · U.-S. Albert1

1Klinik für Gynäkologie, gynäkologische Endrokrinologie und Onkologie, Philipps-Universität Marburg; Deutsche Gesellschaft für

Senologie · 2Deutsche Krebsgesellschaft · 3Deutsche Krebshilfe und die Mitglieder der Planungskommission

Ziel der Stufe-3-Leitlinie „Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland“ ist es, Ärzte, Frauen und

Patientinnen in der Entscheidung über eine angemessene Gesundheitsversorgung im Bereich

Brustkrebs-Früherkennung zu unterstützen. Das Prinzip der Brustkrebsfrüherkennung umfasst die

Entdeckung und Diagnose von Brustkrebsvorstufen (Stadium 0, Carcinomata in situ), damit die Ri-

sikoreduktion einer manifesten Tumorentstehung sowie die Entdeckung und Diagnose von Brust-

krebsfrühformen (Stadium I), deren gute, etwa 90%-ige Heilbarkeit wissenschaftlich gesichert ist.

Mit der flächendeckenden, sektorübergreifenden Einführung eines qualitätsgesicherten nationalen

Früherkennungsprogramms auf der Basis einer Stufe-3-Leitlinie ergibt sich die Möglichkeit, zeitnah

die Sterblichkeit an Brustkrebs zu senken und eine Heilung durch weniger belastende Behand-

lungsverfahren unter weitgehendem Erhalt der Lebensqualität zu erreichen. Hieraus ergibt sich ei-

ne wesentliche Verbesserung der frauenspezifischen Gesundheitsversorgung in Deutschland.


Abb. 1 ▲ Diagnosekette: klinischer Algorithmus Brustkrebs-Früherkennung

Autoren: Koller M., U.-S. Albert, K. Bock, et.al (2001)


Leitlinien

vorgesehen. Neue Erkenntnisse,

die zwischenzeitlich eine Aufnah-

me in die Leitlinie erforderlich

machen, werden in Form eines

Addendum publiziert.

Die Leitlinie ist für die Anwen-

dung im ärztlichen Alltag gedacht.

Die Entscheidung über die Anwen-

dung obliegt den betreuenden

Ärztinnen und Ärzten. Sie entbin-

det nicht von der Verpflichtung,

Frauen bzw. Patientinnen über kli-

nische Studien zu informieren und

eine Teilnahme anzubieten. Hier-

bei sollte es sich jedoch nur um

extern begutachtete Studien han-

deln, die die Prinzipien der „good

clinical practice“ berücksichtigen

und die Ursachen Erforschung der

Erkrankung, die Einführung inno-

vativer Methoden zur Diagnose,

Therapie und Nachsorge sowie

die Analyse von deren Wirkungen,

und Nebenwirkungen zum Ziel

haben. Dies gilt auch für Metho-

den zur Weiterentwicklung der

primären und sekundären Präven-

tion des Brustkrebs. Die psychi-

schen und sozialen Auswirkungen

neuer Entwicklungen sind im Rah-

men derartiger Studien in die Be-

trachtung einzubeziehen.

Die Leitlinie soll helfen, Methoden

der Qualitätssicherung zu etablieren

und diese über den Einsatz von

Qualitätsindikatoren messbar zu

machen. Sie ist die Voraussetzung

für die Entwicklung und Umsetzung

neuer Konzepte in der Gesundheits-

versorgung (z.B. Früherkennungs-

Programme, Brust-Zentren, Disease-

Management-Programme, etc.).

Die vorliegende Kurzfassung der

S3-Leitlinie hat das Ziel, interes-

sierten Ärztinnen und Ärzten in

Praxis und Klinik eine rasche

Übersicht über den Gesamtkom-

plex zu verschaffen, wobei sie

nicht als Ersatz für die Detail-Dar-

stellung der Langversion „Stufe-3-

Leitlinie – Brustkrebs-Früherken-

nung in Deutschland“ [16] gedacht

ist. Die Kurzfassung enthält die

Leitlinien-Statements und stellt die

wichtigsten Handlungsempfeh-

lungen im Sinne eines Algorith-

mus dar (Abb. 1). Ebenso werden

die Messinstrumente der Qualitäts-

sicherung, d. h. die Qualitätsindi-

katoren beschrieben [14,15]. Um

Interessenten die zugrunde lie-

genden Evidenzlevel und Empfeh-

lungsgrade der Leitlinien-State-

ments transparent zu machen sind

diese den Leitlinien-Statements in

Klammern angefügt. Die Tabelle

1 gibt die Voraussetzungen an Le-

vel und Grad der Empfehlung wie-

der [4]. Qualitätsindikatoren, die

identisch mit Indikatoren der

European Guidelines on Mammo-

graphic Screening sind, wurden

besonders kenntlich gemacht

(* EU-LL) [12]. Tabelle 2 gibt die an

der Leitlinienentwicklung beteilig-

ten Fachgesellschaften, ärztlichen

Berufsverbände und nicht-ärzt-

lichen Organisationen wieder. Die

komplexe, finanziell, zeitlich und

personell aufwendige Methodik

wurde in einem gesonderten Leit-

linien-Report dargestellt [1].

Kurzfassung der Stufe-3-

Leitlinie Brustkrebs-Früh-

erkennung in Deutschland

Neue tumorbiologische Kennt-

nisse und aktuelle therapeutische

Entwicklungen lassen innerhalb

der nächsten Jahre keine grundle-

gende Reduktion der Brustkrebs-

sterblichkeit erwarten [IIA]. Nur

ein qualitätsgesichertes, fachüber-

Tabelle 1Level der Evidenz und Grad der Empfehlung nach [4]

Level Voraussetzung für den Evidenzlevel

I Meta-Analyse von multiplen, gut geplanten, kontrollierten Studien. Randomi-sierte Studie mit niedrigem falsch positiven und niedrigem falsch negativenFehler (hohe Power).

II mindestens eine gut geplante, kontrollierte experimentelle Studie oder ran-domisierte Studien mit hohem falsche positiven und /oder hohem falsch ne-gativen Fehler (niedrige Power)

III gut geplante, nicht randomisierte, kontrollierte Einzelgruppen, prä-post Ko-horten, Zeit- oder Fall-Kontrollstudien

IV gut geplante, vergleichende oder korrelierende, deskriptive oder Fallstudien

V Fallberichte und klinische Beispiele

Grad Voraussetzung für den Empfehlungsgrad

A Evidenzlevel I oder übereinstimmende Ergebnisse aus Studien EvidenzlevelII, III oder IV.

B Evidenzlevel II, III, oder IV mit überwiegend übereinstimmenden Ergebnissen.

C Evidenzlevel II, III oder IV aber die Ergebnisse sind inkonsistent.

D Wenig oder keine systematische empirische Evidenz.


greifendes Brustkrebs-Früherken-

nungsprogramm verspricht eine

deutliche Reduktion. Die Quali-

tätssicherung Brustkrebsfrüher-

kennung ist eine fachübergreifen-

de Aufgabe. Es muss ein qualitäts-

gesicherter interdisziplinärer Ver-

bund aus klinischer Untersu-

chung, apparativer Diagnostik,

operativer Abklärung, pathomor-

phologischer Beurteilung und me-

dizinischer Dokumentation beste-

hen mit Zusammenführung des

gesamten Qualitätsmanagements.

Handlungsempfehlung bei Vorlie-

gen eines unauffälligen Normalbe-

fundes: Altersspezifisches Vorgehen

entsprechend dem Algorithmus

(Weiterführung der Früherken-

nung entsprechend der Leitlinie)

Handlungsempfehlung bei Vorlie-

gen eines prämalignen oder ma-

lignen Befundes: Adäquate onko-

logische Versorgung und Betreu-

ung entsprechend der Stufe-3-

Leitlinie Therapie und Nachsorge

des Mammakarzinoms (derzeitige

Empfehlung [9,10])

Qualitätsindikator ist die voll-

ständige Dokumentation der für

das gesamte Qualitätsmanage-

ment der Diagnosekette erfor-

derlichen Parameter: ≥ 90%.

Aufklärung und Information

Früherkennungsuntersuchungen

können zu einer psychischen Be-

lastung führen. Diesem Umstand

ist dringend durch eine sorgfältige

Aufklärung Rechnung zu tragen

Tabelle 2An der Leitlinienerstellung Beteiligte nach [1]

Medizinisch-wissentschaftliche Fachgesellschaften und Berufsverbände

1. Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie 2. AWMF (Leitlinienkommission) 3. Berliner Krebsgesellschaft 4. Berufsverband der Deutschen Radiologen 5. Berufsverband der Frauenärzte6. Berufsverband Deutscher Pathologen 7. Deutscher Ärztinnenbund8. Deutsche Gesellschaft für Chirurgie9. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe10. Deutsche Gesellschaft für Hämatologie/Onkologie11. Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie

und Epidemiologie 12. Deutsche Gesellschaft für Pathologie13. Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin14. Deutsche Gesellschaft für Senologie 15. Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention16. Deutsche Krebsgesellschaft 17. Deutsche Krebshilfe18. Deutsche Menopause Gesellschaft19. Deutsche Röntgengesellschaft20. Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung21. Hessische Krebsgesellschaft22. Österreichische Krebshilfe und Krebsgesellschaft23. Österreichische Röntgengesellschaft24. Österreichische Gesellschaft für Senologie25. Schweizer Gesellschaft für Senologie26. Vereinigung der Deutschen Plastischen Chirurgen27. World Society for Breast Health

Nichtärztliche Organisationen

1. Aktion: Bewußtsein für Brustkrebs2. Bundesverband: Frauenselbsthilfe nach Krebs3. Susan G. Komen Breast Cancer Foundation4. Women’s Health Coalition

Zusätzliche nichtärztliche OrganisationenUnterstützung und Implementierung Leitlinie Fraueninformation

5. Brustkrebsinitative 6. Dachverband der Frauengesundheitszentren in Deutschland 7. Deutsche Gesellschaft für Versicherte und Patienten8. EUROPA DONNA Europäische Koalition gegen Brustkrebs,

Nationales Forum Deutschland 9. Forum Frauengesundheit10. Frauengesundheitszentrum, Heidelberg11. Institut für Epidemiologie: GSF Forschungszentrum für Umwelt und

Gesundheit12. Institut für Mammadiagnostik Prof. Dr. Barth/Dr. Herrmann13. MEDEA14. MUT15. Patienteninitiative „Onko-Gyn“16. Pro Sina17. Verbraucherzentrale Baden-Württemberg 18. Bundesverband Lymphselbsthilfe e.V.


Leitlinien

[IIB]. Die Leitlinie Fraueninforma-

tion gibt als Empfehlung den Kor-

ridor an, in dem die Erstellung

qualifizierter und sachkompeten-

ter Informationsmaterialien und

ihre Bewertung, unabhängig vom

präsentierenden Medium, erfol-

gen soll.

Obligat ist bei allen ärztlichen

Handlungsempfehlungen eine

Aufklärung der Frau über die

Maßnahmen und Methoden, ihre

Wirkungen, und Nebenwirken

und Risiken einschließlich der er-

forderlichen Dokumentation. Die

schriftliche Einverständnis- oder

Ablehnungserklärung zur Daten-

weitergabe (klinische Register,

Krebsregister) nach informierter

Entscheidung ist jeweils einzuho-

len. Informationen und Aufklä-

rung richten sich an Frauen in

unterschiedlichen Altersgruppen

und in verschiedenen sozialen

Umfeldern. Es ist eine seriöse,

sachkompetente und angemesse-

ne Darstellung zu wählen, die be-

sonders die psychischen , aber

auch physischen Belastungen im

Rahmen der Früherkennung und

Diagnostik berücksichtigen.

Die Selbstbestimmung zur infor-

mierten Entscheidung für oder ge-

gen medizinische Maßnahmen ist

immer zu gewährleisten (Leitlinie

Fraueninformation). Informatio-

nen umfassen:

■ Untersuchungsintervalle

■ Zeitpunkt von Untersuchungen

und Maßnahmen

■ Art der Durchführung,

Wirkungen

■ Nebenwirkungen und Risiken

von Früherkennungsmaßnah-

men und Methoden,

■ Qualität der Diagnostik,

■ Physiologie und Pathologie der

Brust

■ Brustsymptome (inspektorisch,

funktionell oder palpatorisch),

■ Eigenverantwortung und Pa-

tientinnenrechte,

■ evtl. Kosten,

■ konkrete Fragen,

■ praktische Informationen und

Angebote von Hilfen und

Betreuung.

Als Qualitätsindikator gilt der

Anteil der Frauen, denen Infor-

mationsmaterial zugänglich

gemacht wurde – entspre-

chend dem klinischen Algo-

rithmus für das altersspezifi-

sche Vorgehen: > 90%

Anamnese

Mit Beginn des gesetzlichen

Krebsfrüherkennungsprogramms

(§25 Abs.2 SGB V) soll ab dem 20.

Lebensjahr ein Anamnese- und

Aufklärungsgespräch über Risiko-

faktoren angeboten werden [2].

Der wichtigste Risikofaktor für ei-

ne Brustkrebsentstehung ist das

Alter. Qualitätsgesicherte Brust-

krebsfrüherkennungsuntersu-

chungen sind, unabhängig von

verschiedenen Erkrankungsrisi-

ken, für jede Frau nützlich, deren

Alter eine höhere Erkrankungsrate

erwarten lässt [IIB].

Die Anamnese umfasst:

■ Alter,

■ Menarche,

■ Menopause,

■ BMI,

■ Zyklusphase,

■ erste ausgetragene Schwanger-

schaft,

■ Stillzeit,

■ Krebserkrankungen und

Strahlentherapie,

■ benigne Brusterkrankungen,

prämaligne Brusterkrankungen,

■ Brustoperationen ,

■ Hormontherapie (Präparate,

Zeitdauer, aktuelle Einnahme),

■ sozio-ökonomischer Status,

■ familiäre Krebsbelastung spe-

ziell Brust- und Ovarialkarzi-

nom (genetische Risikokonstel-

lation)

Individuelle Risikoberatung

Bei Vorliegen von Risikofaktoren

muss eine individuelle Früherken-

nungsstrategie besprochen und

empfohlen werden. Für BRCA1/

BRCA2-Mutationsträgerinnen wer-

den Früherkennungsstrategien

derzeit in Studien angeboten [IIB].

Individuelle Risikoaufklärung:

(ggf. in Anlehnung an das GAIL-

Modell [6]), absolutes Risiko, gene-

tische Risikokonstellation. Primäre

individuelle Risikoreduktion: Er-

nährung, Lebensstilberatung, Be-

ratung zur Selbstuntersuchung.

Bei Vorliegen spezieller Risikoprofile

ist eine entsprechende individuel-

le Strategie der Früherkennung

indiziert. Hierzu zählt z.B. die

Studienteilnahme nach Testung

auf heriditäres Mammakarzi-

nom, modifizierte Maßnahmen

und Methoden zur Früherken-


nung, modifizierte Zeitintervalle

für Untersuchungen.

Anleitung

zur Selbstuntersuchung

Die Selbstuntersuchung der Brust

trägt wesentlich zur individuellen

Motivation und Bewusstseinsför-

derung für präventive Maßnah-

men bei. Die regelmäßige, sachge-

rechte Selbstuntersuchung begün-

stigt die Entdeckung von Karzino-

men. Auch wenn die Wirksamkeit

der Selbstuntersuchung (hinsicht-

lich einer angestrebten Mortalitäts-

senkung) nicht überschätzt wer-

den darf, muss die Selbstuntersu-

chung der Brust Bestandteil eines

Früherkennungsprogramms sein

und bleiben. Sie kann nicht früh

genug erlernt und begonnen wer-

den, soll jedoch ab dem 30. Lebens-

jahr regelmäßig erfolgen. Frauen

sollten über die Wirkung, Vor- und

Nachteile der Maßnahme in einem

Früherkennungs-Programm infor-

miert und aufgeklärt werden [IIC] .

Inspektion und Palpation von

Brust, Mamillen-Areolar-Komplex

und regionäre Lymphabflussgebie-

te (Schmerzen, Hautveränderun-

gen, Asymmetrie, Sekretion, Ge-

websverdichtung, Tumorbildung).

Die Anleitung kann durch eine

Schulung an Tastmodellen, und

durch entspechendes Informa-

tionsmaterial unterstützt werden.

Qualitätsindikator ist der An-

teil der Frauen, die durch ih-

ren Arzt eine Risikoberatung,

Anleitung zur Selbstuntersu-

chung sowie eine klinische

Untersuchung erhalten: ≥ 97%.

Ärztlich-klinische

Untersuchung

Die ärztliche palpatorische und in-

spektorische Untersuchung von

Brustdrüse und regionären Lymph-

abflussgebieten muss Bestandteil

jedes Früherkennungsprogramms

sein und soll zumindest ab dem

30. Lebensjahr lebenslang in regel-

mäßigen Abständen durchgeführt

werden. Studienergebnisse zei-

gen, dass gerade ab dem 40. Le-

bensjahr durch die ärztliche palpa-

torische und inspektorische Unter-

suchung der Brustdrüse und der

Lymphabflussgebiete in Kombina-

tion mit der Mammographie die

Brustkrebsfrüherkennung wirksa-

mer zu gestalten ist [IIB].

Inspektion und Palpation: Brust,

Mamillen-Areolar-Komplex und

regionäre Lymphabflussgebiete (in

aufrechter und liegender Position:

Schmerzen, Hautveränderungen,

Asymmetrie, Sekretion, Gewebs-

verdichtung, Tumorbildung).

Bei Vorliegen klinischer Befunde

ist eine entsprechende individuel-

le Strategie der Früherkennung

indiziert. Hierzu zählen die Indi-

kationen für bildgebende Verfah-

ren zur Diagnostik von Bruster-

krankungen.

Mammographie

Die Mammographie ist z.Z. die ein-

zige für die Erkennung von Brust-

krebsvorstufen oder frühen Tumor-

stadien allgemein als wirksam an-

erkannte Methode [IA]. Prospektiv

randomisierte Studien zeigen, dass

mit der Einführung einer Scree-

ning-Mammographie als Röntgen-

reihenuntersuchung eine altersab-

hängige Brustkrebssterblichkeits-

reduktion um 20-40% möglich ist.

Aufgrund der randomisierten Stu-

dien ist eine Wirksamkeit der Frü-

herkennungsmammographie für

Frauen zwischen dem 50. und 70.

Lebensjahr, neuerdings auch zwi-

schen dem 40. und 50. Lebensjahr,

belegt, aber auch nach dem 70. Le-

bensjahr anzunehmen [IB]. Der in-

dividuelle Nutzen der Mammogra-

phie überwiegt ab dem 40. Lebens-

jahr die sich aus der Strahlenexpo-

sition ergebenden Risiken. Das

Optimum des Verhältnisses aus

Nutzen und Risiko liegt zwischen

dem 50. und 70. Lebensjahr [IIB].

Qualitätsindikator ist der Anteil

der Frauen < 40 Jahre ohne er-

höhtes Brustkrebsrisiko, die eine

Mammographie erhalten: ≤ 0,1%.

Für ein Brustkrebsfrüherken-

nungsprogramm sollen folgende

Vorgaben berücksichtigt werden:

Die Durchführung einer mam-

mographischen Untersuchung

ohne Vorliegen von Symptomen

erfolgt

■ auf jeden Fall zwischen dem 50.

und 70. Lebensjahr, da für diese

Altersgruppe der größte Benefit

beschrieben wird,

■ in 2 Ebenen in Kombination mit

einer ärztlich-klinischen Unter-

suchung,


Leitlinien

■ in Untersuchungsintervallen von

längstens 24 Monaten sowie

■ unter Sicherung der technischen

und der Befundungsqualität.

Die Wirkungen endogener und

exogener Hormone sind bei

Durchführung und Befundung di-

agnostischer Maßnahmen zu be-

rücksichtigen [IIB].

Indikation: asymptomatische Frau-

en im Alter zwischen dem 50. und

70. Lebensjahr. Vor jeder Mammo-

graphie: Anamnese, Aufklärung,

Einwilligung und klinische Unter-

suchung. Zwei-Ebenen-Mammo-

graphie in der Follikelphase peri-

menopausal, ggf. absetzen einer

Hormonbehandlung postmeno-

pausal: qualitätsgesichert perso-

nell und technisch in Anlehnung

an EUREF [11], einschließlich

Durchführung und Dokumenta-

tion, standardisierte Befundung

nach PGMI-Kriterien und BI-

RADS-Klassifikation [3], Doppelbe-

fundung (mindestens BIRADS III-

V), im Anschluß an die Untersu-

chung ist der Befund im Gespräch

der Frau zu erläutern. Befunde

BIRADS III bedürfen der mammo-

graphischen Kontrolle nach 6 Mo-

naten. BIRADS IV und V Befunde

müssen einer weitergehenden

Früherkennungsdiagnostik und

einer priorisierten minimal-inva-

siven histopathologischen Abklä-

rung zugeführt werden.

Qualitätssicherung in der Mammo-

graphie: Der technischen Quali-

tätssicherung werden die Europäi-

schen Leitlinien zugrunde gelegt

[11,12]. Spezielle Aus- und Fortbil-

dung des medizinisch-technischen

sowie Weiter- und Fortbildung des

ärztlichen Personals (Stufenkon-

zept) muss sichergestellt sein. Bei

der mindestens selektiv notwendi-

gen Doppelbefundung (BIRADS

III-V) ist die Zweitbefundung

durch einen zertifizierten Exper-

ten durchzuführen. Die sorgfältige

Befunddokumentation und Befund-

evaluation muss gewährleistet

sein. Das Intervall zwischen Erst-

befundung und notwendigen ap-

parativen sowie invasiven diagno-

stischen Zusatzmaßnahmen muss

auf ein zeitliches Minimum redu-

ziert werden [IIIB].

Qualitätsindikatoren sind:

■ der Anteil der Frauen, die eine

nach PGMI-Kriterien qualitativ

akzeptable Mammographie (P,

G, M) erhalten: ≥ 97%*EU-LL,

■ der Anteil der mammogra-

phisch als BIRADS V diagnosti-

zierten Fälle, die nach offener

Biopsie als benigne befundet

werden (falsch-positive): < 10%,

■ Anteil der Frauen, die eine

Mammographie erhalten und

über die Methode aufgeklärt

werden: ≥ 97%,

■ der Anteil der Frauen, denen

der Befund im Anschluss an die

Untersuchung durch einen Arzt

erläutert wird: ≥ 97%,

■ der Anteil der Frauen, die eine

Mammographie erhalten und

sich während und nach der

Untersuchung gut betreut fühl-

ten: ≥ 97*EULL.

Erweiterte Diagnostik:

Sonographie und MRT

Die Sonographie ist eine Zusatz-

untersuchung für die Abklärung

unklarer Befunde. Als alleinige

Methode ist sie für die Früherken-

nung ungeeignet [IIIB]. Die KM-

Magnetresonanztomographie ist

eine Zusatzuntersuchung unter

spezieller Indikationsstellung. Als

alleinige Methode ist sie für die

Früherkennung ungeeignet. Der

Wert der Magnetresonanztomo-

graphie ist im Rahmen von pro-

spektiv randomisierten Studien

nicht evaluiert [IIIB].

Indikation zur Sonographie: mam-

mographische Befunde BIRADS

IV und V. Standardisierter Unter-

suchungsablauf in Rückenlage, Be-

fundung, nach der Fünferklassifi-

kation (I-V), obligate standardi-

sierte Angaben zur Lokalisation,

Größe und Sonomorphologie, ein-

schließlich Empfehlung zum wei-

teren Prozedere der Diagnostik.


■ der Anteil der Frauen mit einem

mammographischen Befund

BIRADS IV und V, die eine Mam-

masonographie erhalten: ≥ 97%,

■ der Anteil der Frauen, für die ei-

ne Wartezeit entsteht: zwischen

Mammographiebefund und

interventioneller Diagnostik ≤ 5

Arbeitstage: ≥ 90%*EU-LL,

■ der Anteil der Frauen, für die ei-

ne Wartezeit entsteht: zwischen

Entscheidung zur operativen

Intervention und Aufnahmetag

≤ 15 Arbeitstage ≥ 90%*EU-LL.


Interventionelle

minimalinvasive Diagnostik

Die histologische Diagnostik un-

klarer Befunde erfolgt durch

Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie

oder offene Biopsie. Perkutane

Interventionen müssen nach den

Qualitätsempfehlungen durchge-

führt werden. Die Punktionsrich-

tung ist so zu wählen und zu do-

kumentieren, dass der Stichkanal

bei typischer Schnittführung durch

die nachfolgende Operation exzi-

diert werden kann [IIB].

Indikation: interventionell gesteu-

erte Gewebsprobengewinnung

zur histopathologischen Diagno-

sesicherung und Therapiepla-

nung bei mammographischen Be-

funden BIRADS IV und V und/

oder sonographischen Befunden

IV und V. Die Wahl der einzuset-

zenden Methode (Technik der

interventionellen Steuerung, Stanz-

biopsie oder Vakuumbiopsie)

wird durch die vorliegenden Be-

funde bestimmt. Der Befund muss

mit der gewählten Methode ein-

deutig identifizierbar sein, der

Einstichkanal sollte einem ggf.

vorgesehen operativen Zugangs-

weg entsprechen. Stanzbiopsie:

> 5 Proben, bei Mikrokalk: 5-20

Proben, Präparatradiographie.

Vakuumbiopsie vorzugsweise bei

BIRADS IV Befunden, Durchfüh-

rung entsprechend der Konsensus-

empfehlung [7]. Nach Gewebsent-

nahme Mammographie in 2 Ebe-

nen. Ergebniskontrolle: Korrela-

tion der bildgebenden Diagnostik

mit dem histopathologischem Be-

fund. Follow-up-Kontrollen bei

histopathologisch benignem Be-

fund nach 6 und 24 Monaten.


■ der Anteil der nicht tastbaren,

malignen Befunde, die präope-

rativ durch mammographisch-

oder sonographisch-kontrollier-

te, interventionelle Methoden

(Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie)

histopathologisch abgeklärt

werden: > 70%*EU-LL,

■ die falsch-positiv-Rate der mammo-

graphisch- oder sonographisch-

kontrollierten, interventionell

angewandten Methode (Stanz-

biopsie, Vakuumbiopsie): < 5%,

■ die falsch-negativ-Rate der mam-

mographisch- oder sonographisch-

kontrollierten, interventionell

angewandten Methode (Stanz-

biopsie, Vakuumbiopsie): < 1%.

Offene Biopsie nach

sonographischer oder

radiographischer Markierung

Die operative Qualitätssicherung

bei der Entnahme mammogra-

phisch entdeckter Läsionen erfolgt

in Anlehnung an die Leitlinien der

europäischen Kommission. Vor ei-

ner offenen Biopsie kann bereits

durch interventionelle Techniken

eine histologische Vorabklärung

erfolgen. Grundsätzlich ist die prä-

operative Markierung des nicht

tastbaren, mammographisch nach-

gewiesenen Befundes erforder-

lich. Die Sicherung der korrekten

Gewebeentnahme erfolgt durch

Präparatradiographie, ggf. ergänzt

durch Präparatsonographie. Die

Schnittführung muss an die Be-

fundlokalisation angepasst wer-

den (keine Gewebetunnelung).

Bei intraoperativ nicht tastbaren

Gewebeveränderungen keine

Schnellschnittuntersuchung [IVB].

Indikation: Die offene Biopsie

nach Markierung ist bei nicht

tastbaren Befunden BIRADS IV

und V durchzuführen, wenn eine

interventionell gesteuerte Gewebs-

probengewinnung nicht durch-

führbar ist, oder wenn bei voran-

gegangener interventioneller mi-

nimal-invasiver Diagnostik eine

Diskrepanz zwischen apparativ-

diagnostischem Befund und hi-

stopathologischem Befund besteht.

Bildgebungsgesteuerte Drahtmar-

kierung: Befund wird penetriert

oder liegt < 1cm vom Herd ent-

fernt. Mammographie in 2 ortho-

gonalen Ebenen nach Markie-

rung mit exakter Erläuterung der

Drahtlage (ggf. Skizze) an den

Operateur. Intraoperative Präpa-

ratradiographie (unter Kompres-

sion ggf. Vergrößerung) ggf. Prä-

paratsonographie. Befundmitteilung

an den Operateur mündlich intra-

operativ, postoperativ schriftlich.

Schriftliche Befundmitteilung an

den Pathologen. Resultatanalyse

mit schriftlicher Stellungnahme.


■ die Drahtmarkierung, platziert

im Abstand von ≤ 1 cm zur Lä-

sion: ≥ 90%*EU-LL,

■ der Anteil der nicht palpablen

Läsionen, die eine positive Prä-


Leitlinien

paratradiographie (Präparatso-

nographie) aufweisen und pri-

mär komplett operativ nach

Drahtmarkierung entfernt wer-

den: ≥ 95%*EU-LL.

Operatives Vorgehen: Schnittfüh-

rung (bogenförmig) dem Herd an-

genähert, keine Gewebstunne-

lung, onko-plastische Techniken

falls erforderlich, keine Schnell-

schnittuntersuchung (nur bei pal-

pablen Befunden, > 1cm und mit

intraoperativer Konsequenz), kei-

ne Inzision am gewonnenem Ge-

websmaterial durch den Opera-

teur, eindeutige topographische

Markierung der Gewebsproben

nach einem örtlich vorgegebenen

Protokoll in Zusammenarbeit mit

dem Pathologen, perioperative

Antibiotikaprophylaxe.


■ der Anteil der topographisch

eindeutig markierten Präparate

bei offener Biopsie: ≥ 97%,

■ die Rate der an den Pathologen

übersandten Präparatradiogra-

phien (Präparatsonographien) bei

präoperativ markierten nicht

palpablen Läsionen: ≥ 90%,

■ der Anteil der Frauen, der mit

dem kosmetischen Ergebnis

nach offener Biopsie bei histo-

pathologisch benignem Befund

zufrieden ist: ≥ 90%,

■ die Rate der benignen zu malig-

nen Befunde der offenen Biop-

sie (Bezug zum Leitlinien-State-

ment: interventionelle Metho-

den): < 1:1*EU-LL.

Pathologie

Die Qualitätssicherung der patho-

histologischen Befundung erfolgt

entsprechend den Leitlinien der

Europäischen Kommission. Patho-

logische Referenzzentren sind zur

zentralisierten Befunddokumenta-

tion und ggf. Zertifizierung einzu-

richten. In schwierigen Fällen ist

eine Doppelbefundung durch ein

Expertenpanel vorzusehen [IIB].

Perkutane Biopsien: Komplettein-

bettung.

Exzisionsbiopsien: Oberflächen-

markierung zur Schnittrandbeur-

teilung, Lamellierung des Gewebes.

Makroskopische und mikroskopi-

sche Gewebsbearbeitung, Befun-

dung und Befundbeschreibung

entsprechend dem Manual Mam-

mapathologie der Leitlinie [16].

Obligat: metrische Tumorgrößen-

angaben, metrische minimalste Ab-

standsangaben zum Resektionsrand,

WHO-Klassifikation des histologi-

schen Tumortyps nach [13], pTNM-

Klassifikation (UICC TNM, 6.Auf-

lage, 2002 [17]), histologisches Gra-

ding nach Elston und Ellis [6] sowie

immunhistochemische Östrogen-

und Progesteronrezeptorbestim-

mung bei invasiven Karzinomen).

Korrelation des histopathologi-

schen Befundes mit dem Befund

der bildgebenden Diagnostik.


■ Angaben der Tumorgröße

(DCIS und invasive Karzino-

me) in metrischen Maßen

(mm/cm), des histologischen

Tumortyps (WHO-Klassifika-

tion modifiziert [3]) und der

pTNM-Klassifikation (UICC,

TNM-Klassifikation maligner

Tumoren [17]): ≥ 95%,

■ Angaben zum Abstand von

DCIS und invasiven Karzino-

men zum nächstgelegenen Re-

sektionsrand in metrischen

Maßen (mm/cm): ≥ 95%,

■ Angaben zum Grading invasi-

ver Karzinome nach Elston

und Ellis (1991) [6]: ≥ 95%,

■ Angaben zum Hormonrezep-

torstatus invasiver Karzinome

(Östrogen- und Progesteron-

Rezeptor), immunhistochemi-

sche Bestimmung: ≥ 95%.

Dokumentation und

Qualitätsanforderungen:

Outcome

Gesundheitsergebnis und Lebens-

qualität müssen erfasst und be-

wertet werden. Nur solche klini-

schen Messgrößen sollten zur Be-

urteilung der Qualität der Versor-

gung bei der Brustkrebs-Früher-

kennung zum Einsatz kommen,

die den anerkannten Qualitätsfor-

derungen genügen, die im Kon-

sensuspapier der BÄK, KBV und

AWMF niedergelegt sind.

Die in der Diagnosekette erhobe-

nen Befunde des Einzelfalles sind

in eine bereichsübergreifende

einheitliche Dokumentation ein-

zubringen. Hierzu zählen auch

örtliche Regelungen bezüglich des

Qualitätsmanagements: Daten-


rückmeldungen zur Qualitätsop-

timierung (Prozess- und Ergeb-

nisqualität unter Nutzung der

Qualitätsindikatoren), ein-

schließlich multidisziplinärer

Fallkonferenzen und Qualitäts-

zirkel, die ggf. vertraglich abzusi-

chern sind. Die Datenflüsse be-

züglich klinischer und epidemio-

logischer Krebsregister sind örtlich

und regional zu regeln.


■ der Anteil der duktalen Carci-

noma in situ: ≥ 10%*EU-LL,

■ der Anteil der invasiven Karzi-

nome ≤ 5 mm: ≥ 10%*EU-LL,


nome ≤ 10 mm: ≥ 20%*EU-LL,


nome ≤ 20 mm: ≥ 65%*EU-LL,

■ der Anteil der lymphknotenne-

gativen invasiven Karzinome:

> 75%,

■ der Anteil der Frauen, die ange-

ben, innerhalb des Früherken-

nungsprogramms gut informiert

und an den daraus folgenden

Entscheidungen beteiligt worden

zu sein, über die Einverständ-

niserklärung hinaus: > 90%,

■ der Anteil der Karzinome, die

nach einer vorrangeganenen

Mammographie BIRADS I-III

innerhalb von 24 Monaten

auftreten (Intervallkarzinome/

falsch-negative): ≤ 50%*EU-LL,

■ der Anteil der Intervallkarzino-

me, die einer interdisziplinären

Detailanalyse zugeführt wer-

den: ≥ 95%,

■ die Detektionsrate liegt über der be-

obachteten Inzidenzrate: > 50%.

Implementierung

Implementierung gelingt nicht durch

Richtlinien, sondern nur durch

wissenschaftlich fundierte Verän-

derungsstrategie. Die Leitlinie

Fraueninformation ist Bestandteil

der Leitlinie „Brustkrebs-Früher-

kennung in Deutschland“ und ein

Instrument der Implementierung

Mitglieder der

Planungskommission

H. Altland, Berufsverband der

Deutschen Radiologen

M. Dietel, Deutsche Gesellschaft

für Pathologie

J. Engel, Institut für Medizinische

Informationsverarbeitung, Biome-

trie und Epidemiologie

J. Fischer, Berufsverband der Ra-

diologen

M. Geraedts, Institut für Soziolo-

gie

S. Heywang-Köbrunner, Aus-

schuss Mammadiagnostik der

Deutschen Röntgengesellschaft

D. Hölzel, Institut für Medizini-

sche Informationsverarbeitung,

Biometrie und Epidemiologie

E Kalbheim, Deutsche Krebshilfe

M. Koller, Institut für Theoreti-

sche Chirurgie

A. Lebeau, Berufsverband Deut-

scher Pathologen

W. Lorenz, Arbeitsgemeinschaft

wissenschaftlich-medizinischer

Fachgesellschaften (AWMF)

U. Mödder, Deutsche Röntgenge-

sellschaft

I. Nass-Griegoleit, Women´s

Health Coalition

K. Prechtel, Berufsverband Deut-

scher Pathologen

W. Schlake, Berufsverband Deut-

scher Pathologen

I. Schreer, Deutsche Gesellschaft

für Senologie


Leitlinien

G. Schumacher, Berufsverband

der Radiologen

M. Steiner, Berufsverband der

Gynäkologen

Danksagung

Die Finanzierung der Stufe – 3 - Leitlinie er-

folgte ausschließlich durch die dankens-

werte Unterstützung der Deutsche Krebs-

hilfe und unabhängig von Wirtschaft, Poli-

tik und Industrie.

Federführende Organisationen sind die Deut-

sche Gesellschaft für Senologie, die Deutsche

Krebsgesellschaft, die Deutsche Krebshilfe

und die World Society for Breast Health.

Ein besonderer Dank gilt Frau Andrea Rost

für die sekretarielle und organisatorische

Betreuung während der Leitlinienentwicklung.

Wir danken dem Springer Verlag bei der

Unterstützung der Disseminierung der

Kurzfassung für Ärzte durch Genehmigung

des Abdrucks. Die Erstpublikation erfolgte

in: Der Onkologe 2003;4:394-403”.

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Korrespondenzadresse

Dr. med. Ute-Susann Albert

Philipps-Universität

Klinik für Gynäkologie, gynäkologische

Endokrinologie und Onkologie

Pilgrimstein 3, D-35037 Marburg


Phone: +49 6421 286 4400

Fax: +49 6421 286 8969

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Berufsverband Deutscher Pathologen e.V. SONDERAUSGABE...2.Jahrgang September 2003 5 03 Verbandszeitschrift pathologie .de Berufsverband Deutscher Pathologen e.V. Politische Konzepte