Upload
trinhthuan
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
12. Umweltmedizinische JahrestagungDeutscher Berufsverband der Umweltmediziner (dbu)
2013
Dermatitis und Urtikaria -welche Rolle spielen endogene und exogene
Umweltfaktoren?
Kurt E. Müller
Umweltforum Berlin 18. Oktober 2013
Dr. Kurt E. Müllerdbu, EUROPAEM, DDG, DBG
Dresden International University (DIU)Mozartstraße 16
D 87435 Kempten – GermanyT: +49 (0)831 5126729 – F: +49 (0)831 5409294
Dermatitis - Ekzem
TerminologieDermatitis und Ekzem
Altmeyer: Dermatologie, Allergologie, Umweltmedizin (Springer Enzklopädie)
Dermatitis: Akut bis chronisch verlaufende nicht infektiöse Intoleranzreaktion von Epidermis und Korium.
Synonym: Ekzem, Eccema, Eczème
Ekzem: Akut bis chronisch verlaufende entzündliche, nicht infektiöseIntoleranzreaktion von Epidermis und Korium, die durch eineVielzahl exogener Noxen hervorgerufen ist
Braun-Falco: Dermatologie und Venerologie (Springer)
Dermatitis: Epidermale Intoleranzreaktion von akutem Verlauf und rascher Rückbildungsfähigkeit.
Ekzem: Epidermale Intoleranzreaktion mit chronischem Verlaufund geringer spontaner Rückbildungsfähigkeit
Formen der Dermatitis und des Ekzems
toxisches Kontaktekzem
allergisches Kontaktekzem
fototoxische Dermatitis
fotoallergische Dermatitis
atopisches Ekzem
seborrhoisches Ekzem
mikrobielles Ekzem
Definition und Klassifikation von Kontaktermatitis und KontaktekzemNach AWMF-Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. Register Nr. 013/055
Definition
Es handelt sich um eine durch eine Dermatitis/Ekzem geprägteIntoleranzreaktion der Haut mit einem Nach- und Nebeneinandervon Erythemen, Bläschen, Exsudation, Papeln, Schuppen undExsikkation.
Kontaktdermatitis Kontaktekzem
irritativ allergisch
toxisch in der Regel Typ IV-Allergiesubtoxisch selten Typ I-Allergiekumulativ-toxisch
Prävalenz von Dermatitis und EkzemAWMF-Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. Register Nr. 013/055
Gesundheitssurvey Deutschland 2000:
Lebenszeitprävalenz für allergisches Kontaktekzem 15%Jahresprävalenz 7%
Dänemark (Schnuch 2002):
Lebenszeitprävalenz Handekzem 17%im Alter zwsichen 12 und 16 Jahren 7%
Schweden
Jahresprävalenz Kontaktekzem 20 - 65 Jahre 10,6%
Sensibilisierung auf einzelne Allergenebezogen auf 82.000.000 Bundesbürger
worst case worst case medium medium
Allergen Patienten(%)
Bevölkerung (%)
Bevölkerung (n)
Bevölkerung (%)
Bevölkerung (n)
Nickelsulfat 15,5 5,5 4.519.800 2,3 1.899.990
p-Phenylen-diamin
4,6 1,6 1.341.360 0,7 563.868
Thiuram-Mix
2,7 1,0 787.320 0,4 330.960
Formalde-hyd
2,0 0,7 583.200 0,3 245.160
Epoxidharz 1,2 0,4 349.920 0,2 147.096
Leitlinie Kontaktekzem der DDG
Exogene und Endogene Faktorender Beeinflussung der kutanen Entzündung
Exogene Faktoren Endogene Faktoren
Typ der Noxe (Allergen, Irritans, chemische Struktur, pH
Individuelle Empfindlichkeit für das Irritans
Menge der penetrierten Substanz (Vehikel, Löslichkeit,
Spezifische Sensibilisierung
Körperregion Primär hyperirritable Haut
Körpertemperatur Atopie (insbesondere atopische Dermatitis)
Mechanische Faktoren (Druck, Friktion, Abrasion)
Unfähigkeit zum „hardening“
Physikalische Faktoren (Wasser, Kälte, Licht etc.)
Sekundär hyperirritable Haut (Status eczematicus)
Klimatische Bedingungen (Temperatur, Feuchtigkeit, Wind
Ethnische Faktoren
Alter
Frosch et al. 1996Empfindlichkeit für UV-Licht
Der Ekzemprävalenz assoziierte Genpolymorphismen
N-Acetyltransferase 2 (NAT2)
(Schnuch 1998)
Tumornekrosefaktor-α/308 (TNF-α/308)
(Westphal 2003)
Promotorregiom des Interleukin-16-Gens (IL-16/295)
(Reich 2003)
ExsikkationsekzematidEtat (ekzéma) craqueleé
Zinkmangel begünstigt Zinkmangel ist häufig bei
Quecksilberbelastung (Amalgam)
Exsikkationsekzematid(Eczéma cannélée)
Dermatitis solarisDD: fototoxische/fotoallergische Dermatitis
Fototoxische/fotoallergische Reaktionen → LTT setzen die Exposition mit fotosensibilisierenden Substanzen voraus.Beispiel Medikamente: HydrochlorothiazidBeipiele natürliche Wirkstoffe:Wiesengräserdermatitis Brennessel
Akute allergische KontaktdermatitisTerpentindämpfe
Akute toxische Kontaktdermatitis(Epoxidharz)
Akute toxische Kontaktdermatitis(Abheilphase)
Kumulativ toxisches Handekzem
Hyperkeratotisch-rhagadiformes HandekzemDD: hyperkeratotische Handmykose
Allergische KontaktdermatitisEpoxidharze
Dyshidrosiformes allergische KontaktekzemNickel: Schere
Kontaktekzem auf Lokalanästhetika bei einem ZahnarztDD: atopische Fingerkuppenekzem
Chronisch-allergisches Kontaktekzemz.B. Chromat
Chronisches allergisches Kontaktekzem(Perubalsam, Wollwachsalkohol)
Allergische KontaktdermatitisHaarfärbemittel
Allergische KontaktdermatitisNeomycin Ohrentropfen
Epikutantest
Sarkoidose/BeryllioseHutchinson 1877, Besnier 1890, Boeck 1899, Schaumann 1917
Arzneiexanthem
Reaktionen vom verzögerten Typ (Typ IV-Allergie)
T-Zell vermittelte Kontaktallergien an Schleimhäuten stellen eine Seltenheit dar. Sie können nur dann ausgelöst werden, wenn die Antigenkonzentration lokal
persistiert und ca. 6-12x größer als an der Epidermis ist. (Nielsen, Klaschka 1971)
Hg aus Amalgam scheidet deshalb praktisch aus. © KEM
Alloplastische Materialien - Metalle
Medizinische Verwendung von Metallen im menschlichen Organismus
Metalle werden in zunehmendem Maß im Körper der Menschenverwendet. Die Materialmenge übersteigt inzwischen bei den
orthopädischen Indikationen die in der Zahnmedizin bei weitem.Hüftgelenke/100.000 Einwohner: BRD: 295
OECD: 154Abb. Prof. Kirkpatrick, Mainz
Alloplastische Materialien - Metalle
Medizinische Verwendung von Metallen im menschlichen Organismus
Metalle werden in zunehmendem Maß im Körper der Menschenverwendet. Die Materialmenge übersteigt inzwischen bei den
orthopädischen Indikationen die in der Zahnmedizin bei weitem.Hüftgelenke/100.000 Einwohner: BRD: 295
OECD: 154Abb. Prof. Kirkpatrick, Mainz
Die entscheidenden Probleme des Eintrags nicht physiologischer Metalle in den menschlichen Körper sind, dass sie
strukturell physiologische Metalle imitieren können, ohne deren Funktion zu
übernehmen,und dass die Identifikation durch das Immunsystem unter dem Aspekt
„fremd bzw. vertraut“ deshalb besonders schwierig ist.
Noxe
MHCIITCR
T-Zelle
NF-ĸB APC
Protein gebundene Moleküle:Vollantigene bzw. Hapten-Protein-Komplex
Noxen, Partikel
ROS
T-Zell ProliferationSubstratspezifitätIL-2, IFN-ymonoklonal
Keine ProliferationKeine SubstratspezifitätIFN-y;TNFα;IL1ß;IL6,IL-8polyklonal
MHC II restringiertNicht MHC restringiert
Modifiziert nachMayer WR et al.: ZfU 2002;3: 141-49
Immunantwort ohne und mit Sensiblisierung vonT-Lymphozyten
Lymphozytentransformationstest (LTT) Methode der Wahl bei systemischer AntigenzufuhrStimulationsindex (SI) im LTT vor und nach Metallentfernung
n = 124
© KEM
Kasuistik
VorgeschichteEin 15 jähriges Mädchen entwickelte akut einen erheblichen körperlichen und geistigen Leistungsverlust. Zur gleichen Zeit manifestierte sich akut eine Acne conglobata des Gesichts auf zuvor völlig unauffälliger Gesichtshaut. 6 Monate vor diesen Beschwerden waren im Rahmen einer KFO-Behandlung Cr-Co-Mo-Retainer eingesetzt worden. Es war keine Reaktionen auf Modeschmuck, Jeansknöpfe etc. bekannt.
DiagnostikEpikutantest unauffällig. Im LTT Stimulationsindex (SI) auf Nickel 39,2 (< 2,0). Interleukin-2 (IL-2) im Serum deutlich erhöht.
MassnahmenEntfernung der Retainer; Nickel freie Diät; Chelattherapie über 2 Jahre 1x/Woche, jetzt noch sporadisch 1-2x/Quartal.
VerlaufInnerhalb von 2 Jahren Ausheilung der Akne und Normalisierung der Leistung.Die Diät wird grundsätzlich beibehalten. Da auf Mensakost zurückgegriffen werden muss, ist die optimale Handhabe nicht möglich. SI jetzt zwischen 2,2 und 2,4 in der Grauzone.IL-2 nicht mehr erhöht nachweisbar. Nickelkontakt an der Haut wird weiter toleriert. Größere Diätfehler lassen auch jetzt noch (25 J.) die Akne in leichterer Form aufflammen.
Effekt der Chelat-TherapieLTT auf Nickel: positiv – Epikutantest auf Nickel: negativ
VorgeschichteEin 15 jähriges Mädchen entwickelte akut einen erheblichen körperlichen und geistigen Leistungsverlust. Zur gleichen Zeit manifestierte sich akut eine Acne conglobata des Gesichts auf zuvor völlig unauffälliger Gesichtshaut. 6 Monate vor diesen Beschwerden waren im Rahmen einer KFO-Behandlung Cr-Co-Mo-Retainer eingesetzt worden. Es war keine Reaktionen auf Modeschmuck, Jeansknöpfe etc. bekannt.
DiagnostikEpikutantest unauffällig. Im LTT Stimulationsindex (SI) auf Nickel 39,2 (< 2,0). Interleukin-2 (IL-2) im Serum XX,X
MassnahmenEntfernung der Retainer; Nickel freie Diät; Chelattherapie über 2 Jahre 1x/Woche, jetzt noch sporadisch 1-2x/Quartal.
VerlaufInnerhalb von 2 Jahren Ausheilung der Akne und Normalisierung der Leistung.Die Diät wird grundsätzlich beibehalten. Da auf Mensakost zurückgegriffen werden muss, ist die optimale Handhabe nicht möglich. SI jetzt zwische 2,2 und 2,4 in der Grauzone.IL-2 nicht mehr erhöht nachweisbar. Nickelkontakt an der Haut wird weiter toleriert. Größere Diätfehler lassen auch jetzt noch (25 J.) die Akne in leichterer Form aufflammen.
Kasuistik
VorgeschichteEin 15 jähriges Mädchen entwickelte akut einen erheblichen körperlichen und geistigen Leistungsverlust. Zur gleichen Zeit manifestierte sich akut eine Acne conglobata des Gesichts auf zuvor völlig unauffälliger Gesichtshaut. 6 Monate vor diesen Beschwerden waren im Rahmen einer KFO-Behandlung Cr-Co-Mo-Retainer eingesetzt worden. Es war keine Reaktionen auf Modeschmuck, Jeansknöpfe etc. bekannt.
DiagnostikEpikutantest unauffällig. Im LTT Stimulationsindex (SI) auf Nickel 39,2 (< 2,0). Interleukin-2 (IL-2) im Serum XX,X
MassnahmenEntfernung der Retainer; Nickel freie Diät; Chelattherapie über 2 Jahre 1x/Woche, jetzt noch sporadisch 1-2x/Quartal.
VerlaufInnerhalb von 2 Jahren Ausheilung der Akne und Normalisierung der Leistung.Die Diät wird grundsätzlich beibehalten. Da auf Mensakost zurückgegriffen werden muss, ist die optimale Handhabe nicht möglich. SI jetzt zwische 2,2 und 2,4 in der Grauzone.IL-2 nicht mehr erhöht nachweisbar. Nickelkontakt an der Haut wird weiter toleriert. Größere Diätfehler lassen auch jetzt noch (25 J.) die Akne in leichterer Form aufflammen.
Narben nach Acne papulopustulosapartim indurata
Sensibilisierung der T-Zellen auf Xenobiotika und Schimmel
Kompensierte und nicht kompensierte Inflammation auf Noxen
Inflammation und fehlende Inflammation auf Noxen
Inflammation durch verschiedene Noxen
Inflammation – Depression
Tryptophan
5-HTP
SEROTONIN
TDO
IDO
KYNURENIN
99% 1%
IDO
3-OH-KYNURENIN
CHINOLINSÄURENMDA-ANTAGONIST
NEURODESTRUKTION
ASTROZYTENDESTRUKTION
3-HK 3-Hydroxy-Kynurenin KAT Kynurenin-Aminotransferase NMDA N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor IDO Indolamin-Dioxigenase KMO Kynurenin-Monooxygenase TDO Tryptophan-Dioxygenase
KMO
ENT-ZÜNDUNG
IFN-yTNF-αIL-1ß
LEGENDE:
MELATONIN
DEPRESSION
Inflammation – Depression
Tryptophan
5-HTP
SEROTONIN
TDO
IDO
KYNURENIN
99% 1%
IDO
3-OH-KYNURENIN
CHINOLINSÄURENMDA-ANTAGONIST
NEURODESTRUKTION
ASTROZYTENDESTRUKTION
3-HK 3-Hydroxy-Kynurenin KAT Kynurenin-Aminotransferase NMDA N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor IDO Indolamin-Dioxigenase KMO Kynurenin-Monooxygenase TDO Tryptophan-Dioxygenase
KMO
ENT-ZÜNDUNG
IFN-yTNF-αIL-1ß
LEGENDE:
MELATONIN
DEPRESSION
ENERGIE
Sozialmedizinische Konsequenzen
In den Gutachtung in Rentenverfahren wird diesen Patienten praktisch immer eine somatoforme oder psychosomatische Störung bzw. eine Depression
ohne Beweis dieser Diagnosen unterstellt.
Mycosis fungoidesKutanes T-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom
Mycosis fungoides eines Galvaniseurs mit einer Sensibilisierung auf Chrom
Müller KE: Zs Umweltmed 6/2001
Chromgehalt der Haut:
gesunde Haut: 50 µg/kg
erkrankte Haut: 1800 µg/kg
Dermatitis atopica
Atopie-Stigmata
Pelzkappenartiger Haaransatz
Lateral ausgedünnte Augenbraue(Hertoghe- Zeichen)
Halonierte Augen
Doppelte Lidfalte(Dennie-Morgan-Falte)
Ohrläppchenrhagaden
Cheilosis mit Rhagaden
Grau-weißliches Hautkolorit
Sebostase mit Schuppung
Weißer Dermographismus
Dermatitis atopica
Prävalenz allergischer Erkrankungen in der Bevölkerung der Stadt Lübeck
© KEM
Ulrich J: Wissenstand zu Allergien in der Allgemein-Bevölkerung Lübecks. Dissertation, Institut für Sozialmedizin 2008
Inflammation durch Freie Radikale
ROS
LIPOPHILETOXINEMETALLE
NF-kB
TNF-α
IL-1,2,6,8
INFLAMMATION
respiratory burst(Sauerstoffradikale)
Mitochondrien:oxidative
Phosphorylierung
RNS
iNOS
INFEKTIONEN
Induktion der IgE-Bildung und/oder direkteMediatorfreisetzung aus Mastzellen durch Metalle
Behrendt (Mitte 1980) ??Mediatorfreisetzung von Mastzellen durch Metalle.Allergologie
Prouvost-Danon A et al. (1981)Induction of IgE synthesis and potentiation of anti-ovalbumin IgE response by HgCl2 in the rat. J Immunol 126:699-702.
Schedle A et al. (1998)Metal-ion-induced toxic histamine release from human basophiles and mast cells.J Biol Mater Res 39:560-567
Dastych J et al. (1999)Murine mast cells exposed to mercuric chloride release granule-associated N-acetyl-beta-O-hexoaminidase and secretion of IL-4 and TNF-α.J Allergy Clin Immunol 103:1108-1114.
Esposito P et al. (2001)Acute stress increases permeability of blood-brain-barrier throughactivation of brain mast cells. J Pharmacol Exp Ther 303:1061-1066
Kempuraj D et al. (2010)Mercury induces inflammatory mediator release fromhuman mast cells. J Neuroinf. 7(20):7-20.
Mediatoren
IgE
Mastzelle
Urtikaria
Klassifikation der Urtikaria
Klassifikation der UrtikariaKlassifikation der Urtikaria
Diagnostisches Schema der Urtikaria
Diagnostik
DiagnostikDiagnostik
Urticaria factitia
Urticae der rechten Halsseite
Multiple Urticae des Arms
Granulomatöse Immunreaktion auf MetalleMelkersson-Rosenthal - Syndrom
Granulomatöse ManifestationenCheilitis granulomatosaMesoptitis granulomatosaProsoptitis granulomatos
Melkersson (1928) - Rosenthal (1931) S.Trias: Cheilitis granulomatosa,
Lingua plicata, Fazialisparese
HistologieFokale Granulombildung mit Epitheloid-und Riesenzellen.
UrsachenAluminium, Beryllium,Kunststoffe (Furfurylharz)
Immunologische ReaktionTyp IV/Typ V Reaktion
DiagnostikLymphozytentransformationstest (LTT)
© KEM
Prick- und Intrakutantest
TH1 TH2
Modulation der T-Zellfunktion: TH2 – Dominanz
Schauenstein K et al.: Regulation von Immunfunktionen durch Katecholamine. In: Straub RH: Lehrbuch der klinischen Pathophysiologie chronischer ErkrankungenVandenhoeck & Ruprecht 2006, pp.91-102.
IL 1ß(IL-2)TNF αIL 6IL 8
IL 10IL 4IL 1raTGF ßIL 13
Schädel-Hirntrauma (Woiciechowsky, 1998)
Katecholamine (Schauenstein, 2006)
Polymorph. der COMT (Müller KE 2009)
IL 10 Induktion d. Noxen(Müller KE, 2010)
Atopie
Infektions-risiko
Hemmung der TH1-Zell Aktivität durch PCP
Hemmung der TH1-Zell Aktivität Permethrin, BTX und Phthalate
Induktion der IgE-Bildung und/oder direkteMediatorfreisetzung aus Mastzellen durch Metalle
Behrendt (Mitte 1980) ??Mediatorfreisetzung von Mastzellen durch Metalle.Allergologie
Prouvost-Danon A et al. (1981)Induction of IgE synthesis and potentiation of anti-ovalbumin IgE response by HgCl2 in the rat. J Immunol 126:699-702.
Schedle A et al. (1998)Metal-ion-induced toxic histamine release from human basophiles and mast cells.J Biol Mater Res 39:560-567
Dastych J et al. (1999)Murine mast cells exposed to mercuric chloride release granule-associated N-acetyl-beta-O-hexoaminidase and secretion of IL-4 and TNF-α.J Allergy Clin Immunol 103:1108-1114.
Esposito P et al. (2001)Acute stress increases permeability of blood-brain-barrier throughactivation of brain mast cells. J Pharmacol Exp Ther 303:1061-1066
Kempuraj D et al. (2010)Mercury induces inflammatory mediator release fromhuman mast cells. J Neuroinf. 7(20):7-20.
Mediatoren
IgE
Mastzelle
Therapeutischer Stufenplan
Notfallmaßnahmen
ENDE