Betegre Szabott Gyógyszerosztás – A Kórházi Gyógyszerelés

Biztonságosságának Növelése

Parizsa Péter

XLVII. Rozsnyay Mátyás EmlékversenyDebrecen, 2012. május 10-12.

A gyógyszerelési hibaHiba az elgondolás során és / vagy hiba a kivitelezés során

- Gyógyszerelési hibának nevezünk szűkebb értelemben minden olyan különbséget, ami az orvos által felírt és végül a betegnek beadott gyógyszerek között előfordul.

USA, 1999Kórházak, ápolási otthonok (36 db)

1.Rossz időben adott gyógyszer (8%)2.Elmaradt gyógyszer (6%)3.Nem megfelelő dózisban (3%)

Dánia, 2003Általános osztályok (2 db)

1.A betegazonosítás hiánya (38;49%)2.Rossz időben adott gyógyszer (2;14%)3.Nem megfelelő gyógyszer (5%)

Franciaország, 2011Általános osztályok (4 db)

1.Rossz időben adott gyógyszer (20%)2.Elmaradt gyógyszer (4%)3.Nem engedélyezett gyógyszer (rossz

betegnek, vagy nincs felírva) (1,5%)

Magyarország, 2011Általános osztályok (2 db)

1.Nem az elrendelt hatóanyag-mennyiség (4,2%)

2.Nem felezhető készítmény felezése (4,1%)

3.Elmaradt gyógyszer (2,7%)

A Megfelelő betegnek

A Megfelelő időben

A Megfelelő dózisban

A Megfelelő módon

A Megfelelő gyógyszert

„5M szabály”

A gyógyszer beérkezik a patikába. Tételes átvétel.

StockID ragasztás.Gyógyszer azonító

kód

Stock ID

A gyógyszer beérkezik a patikába. Tételes átvétel.

StockID ragasztás.

Virtuális átadás a gép raktárába

Betöltés , gyógyszerészi ellenőrzés

Gyógyszer azonító kód

Átadáskor ellenőrzés

Gyógyszerészi ellenőrzés

Betöltés

A gyógyszer beérkezik a patikába. Tételes átvétel.

StockID ragasztás.

Virtuális átadás a gép raktárába

Betöltés , gyógyszerészi ellenőrzés

Csomagolás szemenként/ampullánkén

t

Gyógyszer azonító kód

Átadáskor ellenőrzés

Gyógyszerészi ellenőrzés

Csomagolás

Raktározás

A gyógyszer beérkezik a patikába. Tételes átvétel.

StockID ragasztás.

Virtuális átadás a gép raktárába

Betöltés , gyógyszerészi ellenőrzés

Csomagolás szemenként/ampullánkén

t

Terápia ellenőrzés, jóváhagyás

Napi gyógyszeradagok

összeállítása

Gyógyszer azonító kód

Átadáskor ellenőrzés

Gyógyszerészi ellenőrzés

Terápia ellenőrzés

Nővérvezető/napi gyógyszer adag

Napi gyógyszeradagok

összeállítása

Osztályon tároló szekrényekbe kerül

Gyógyszerosztáskor beteg - és

szemenkénti azonosítás leolvasó

segítségével

Fel nem használt gyógyszer vissza a

patikába/gépi raktárba

Példák azonosított hibákra, terápia racionalizálás

-Ramace 5 mg kapszula, reggel fél -> Ramace 2,5 mg kapszula reggel egy-Coviogal 5 mg tabletta, reggel fél -> Concor Cor 2,5 mg egy

- Carvedilol-Ratiopharm 12,5 mg + Talliton 12,5 mg-Pritor 40 mg + Micardis 40 mg

-Metoprolol Z Hexal 100 mg, reggel, este egy szem, Metoprolol Z Hexal 50 mg, este egy szem

Köszönöm a figyelmet!