Bevezetés az EKG analízisbe IV.Myocardiális ischemia, sérülés és nekrózis

Prof. Szabó GyulaSZTE ÁOK Kórélettani Intézet

2

Jobb kamra

Bal kamra

Jobb pitvar

Aorta Bazális Apikális

Középső

3

Bazális

Középső

Apikális

Apex

Inferobazális

Anterior

Szep

tális Laterális

Inferior

4

Bal koronária

Jobb koronária

5

85%

8% 7%

Domináns jobbkoronária

Domináns LCX Co-domináns

6

Bal marginális

Diagonális Szeptális

Postero-laterális Postero-bazális

Anatómiai variabilitás

7

● LAD ellátja a○ Bal kamra elülső falát (1,7,13) – LAD

diagonális ágain keresztül○ Kamrai szeptum elülső 2/3 részét (2,8,14) –

LAD szeptális ága (+ jobb Tawara szár)○ Apexet (17) és bal kamra inferior (15)

részét, ha a LAD elég hosszú (80%)● LCX ellátja a

○ Bal kamra laterális falának■ anterior bazális (6), középső és apikális (12,

16) részét, utóbbi kettőt a LAD-al közösen ■ teljes alsó részét (5,11), ha a RCA nem

nagyon domináns○ Domináns LCX a teljes alsó falat (4,10,15)

és az apexet (17) is ellátja

8

● RCA ellátja a○ SA és AV csomót○ Jobb kamrát○ Szeptum alsó részét (3,9)○ Az alsó falat (4,10,15)

● Domináns RCA (85%) ellátja○ A 5,11,16 részt és ha a LAD rövid az

apexet (17) is

9

Subepicardiálisischaemia

Subepicardiális sérülés

Nekrotikusszövet

Normális szövet

Ischémiás szövet Sérült szövet Elhalt szövet

Subendocardium

Subepicardium

EKG

10

Myocardiális ischemia

● Subepicardiális ischemia (klinikailag transzmurális) az EKG-n negatív (nyílhegyszerű) T hullám és általában izoelektromos ST szakasz formájában jelentkezik. Az akut koronária szindróma és a myocardiális infarktus késői jele lehet.

● Subendocardiális ischemia pozitív T hullámként jelenik meg, de mivel a változás sokszor csak átmeneti nehezebb észlelni az EKG-n. Előfordul: az akut koronária szindróma hyperakut fázisában és Prinzmetal anginában. Ajánlott az ismételt EKG

11

Subepicardiális ischemiaSubepicardiális ischemia

Pozitív T hullám V1-3V1<V3

Inferobazális (4)

V6, I, aVLLaterálisII, III, aVFInferior

LAD proximális elzáródásJobb oldali prekordiális elvezetésekben is

V1-V2-től V4-V5-igAnteroszeptális zóna

Negatív T hullámIschémiás terület

12

Instabil angina pectorisNyílhegyszerűnegatív T hullámok

13

Crescendo angina

14

Subendocardiális ischemiaPrinzmetal angina

Subendocardiális ischemiaAkut koronária szindróma

1 perc

4 perc

15 perc

30 perc

20 perc

15

Nem ischemiás eredetű T hullám eltérések

● Negatív vagy lapos T hullám

● Normál variáns: gyermekek, nők, feketék, hyperventilláció,

● Alkoholizmus● Hypokalemia● Myxodema

● A normálisnál pozitívabb T hullám

● Normál variáns: sportoló, idős kor

● Alkoholizmus● Hyperkalemia● Enyhe bal kamrai hypertrófia

16

Normál variánsNegatív vagy lapos T hullám

Normál variáns

Bal kamraihypertrófia

Stroke

Hyperkalemia

A normálisnál pozitívabb T hullám

17

Myocardiális sérülés

● A sérült területtel szembeni elvezetésekben ST szakasz eleváció mutatható ki subepicardiális (klinikailag transzmurális) sérülés, míg ST szakasz depresszió subendocardiális sérülés esetén

● Tükörkép jelenség (reciprok eltérés) megfigyehető○ Ha a subepicardiális sérülés a bal kamra inferobazális részén

alakul ki, az ST szakasz eleváció a V7-9 elvezetésekben mutatható ki, míg tükörkép jelenségként ST depresszió látható a V1-3 elvezetésekben

18

19

1 óra 1 nap 2 nap 7 nap

Subepicardiális sérülésQ hullám MI

Subendocardiális sérülésNem Q hullám MI

20

ST szakasz eleváció a V7-9 elvezetésekben

21

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Akut koronária szindrómaÚj keletű ST elevációÚj keletű ST depresszió és/vagy negatív T hullámNormális EKG

22

Mellkasi fájdalom

Akut koronária szindróma gyanú

Permanens STeleváció

STEMI

Reperfúzió

ST/T eltérések ~ Normális EKG

Troponin pozitív

Troponin 2x negatív

Magas rizikó Alacsony rizikó

Invazív Nem invazív

NSTEMI Instabil angina

Panasz

Gyanú

EKG

Rizikó becslés

Terápia

Labor

Diagnózis

23

Akut koronária szindróma ST elevációval

● Új keletű és jelentős (≥ 2mm V1-3 ≥ 1mm egyéb összetartozóelvezetésekben) ST szakasz eleváció egyidejű klinikai tünetek fennállása esetén akut koronária ischemiára utal. Az ilyen akut koronária szindróma (ST elevációval járó MI – STEMI) esetek általában Q hullámmal járó MI-hoz vezethetnek ○ ST eleváció

■ LAD elzáródásakor a (V1-4) elvezetésekben; ■Az RCA és LCX elzáródásakor az alsó elvezetésekben (II, III, aVF)

24

○ A koronáriák proximális részének elzáródása rossz prognózisú■A jobb koronária proximális részének elzáródáskor a V3R és V4R

elvezetésekben is látható az ST eleváció – jelezve a jobb kamra érintettségét. Az elváltozás specifikus a jobb kamrai infarktusra, de általában átmeneti és gyorsan eltűnik

■A bal koronária főtörzsének (proximális) elzáródáskor nincs ST eleváció (ld később)

○ A tükörkép jelenség ismerete fontos segítség lehet a koronária elzáródás pontos lokalizációjában (pl. jobb koronária vs bal koronária ramus circumflexus) STEMI esetén.

25

Instabil angina kiterjedt ST szakasz eltérésekkel

26

II

III

ST depresszió

ST eleváció

Akut koronária szindróma ST eleváció nélkül (NSTEMI)

Nyolc vagy több elvezetésben megjelenő ST depresszió nagyon rossz prognózisú. Kialakulhat a bal koronária fő ágának sub-okklúziója vagy mindhárom koronária érintettsége esetén

Az elzáródás miatt kialakulókörkörös subendocardiálissérülés vektora a subepicardiumtól a subendocardium felé irányul és az aVR kivételével mindenhol negatív

27

● STEMI lokalizáció gyakorlati haszna○ Az elzáródás helyének felismerése○ A károsodás nagyságának megbecsülése○ Az elzárt ér reperfúziója○ Koronária dominancia felismerése

II III aVF vagy ST depresszió (V1-3)Inferolaterális zónaMellkasi elvezetések (V1-6) és I aVLAnteroszeptális zóna

STEMI gyors lokalizációja ST eleváció alapján

28

ST↑ I, aVL, aVR, V1-5ST↓ II, III, aVF, V6(szárblokkok)Kiterjedt anteroszeptális

ST↑ V2-V4-6ST↓ III+aVF > 2,5 mmAnteroszeptális vKiterjedt anteriorST↑ aVR, V1-2

ST↓ II, V6Szeptális

ST↑ II, III, aVF, V2-V4-6Nincs ST↑ aVR és V1Apikális

ST↑ I, aVL V2-V5-6ST↓ II, III, aVFAnterolaterális

29

Kiterjedt anteroszeptális STEMIST↑ I, aVL, V1-6ST↓ II, III, aVF

30

Kiterjedt anteroszeptális STEMIST↑ I, aVL, V1-5ST↓ II, III, aVF

31

Anterolaterális STEMIST↑ I, aVL V2--6ST↓ II, III, aVF

32

ST↑ I, aVL, II ≥ IIIST↑ (II,III, aVF) > ST↓ (V1-3)ST↓ V1-3 és aVL ha LCX dominánsLaterális és inferior (inferobazálisszegmens)

ST↑ III ≥ II, ha domináns V5-6ST↓ aVL ≥ I és V1-3Inferolaterális és JK

ST↑ I aVL V2-V3ST↓ II,III, aVFAnterolaterális

Inferior és/vagy szeptum alsó része

ST↑ I, aVL,V5-6 (II, aVF)Enyhe ST↓ V1-3Laterális

33

Akut inferolaterális és jobb kamrai STEMIST↑ V4R, III ≥ II, aVF, V5-6ST↓ aVL ≥ I és V1-3

34

Akut inferior & jobb kamrai STEMIST↑ V3R-V6R, III ≥ II, aVFST↓ aVL ≥ I

35

Inferolaterális STEMI ST↑ II ≥ IIIST↑ (II,III, aVF) > ST↓ (V1-3)ST↓ V1-3 és aVL ha LCX domináns

36

Nem ischémiás szívbetegség talaján kialakulóST depresszióST eleváció

Perzisztens ischemia krónikus koronária betegségben; Terheléses teszt fokozza az ST depressziót

Prinzmetal angina

Bal oldali PTXHypothermia

HypokalémiaHyperkalémia

Másodlagos: szárblokk, kamrai hypertrófia, kamrai extrasystole Akut pericarditis

Normál variánsNormál variáns

Aneurysma kialakulás MI után

ST depresszióST elevációAz ischémiás szívbetegség akut fázisán kívül

37

ST szakasz eleváció (Prinzmetal angina)

38

Angina előtt

Angina alatt

Prinzmetal angina

39

Bal kamrai aneurysma

40

● A krónikus koronária betegségben a myocardiális ischemiaEKG elváltozásai nem specifikusak.

● A V4-6 elvezetésekben megfigyelhelő horizontális depresszióischemiára utal. Kiterjedt ischémiára utal, ha az ST szakasz depresszió:○ jelentős ≥ 2mm ○ kiterjedt ≥ 2 összetartozó elvezetésben kimutatható

● A klinikai tüneteket mutató betegeknek 20%-ában azonban az EKG normális vagy közel normális

● A tüneteket és ST szakasz depressziót és/vagy negatív T hullámot mutatók 15-20%-ában egy éven belül akut koronária szindróma alakul ki (A normális EKG-val rendelkezőknél ez ~ 10%)

41

Normál variáns: sportoló

Akut pericarditis

Hyperkalémia

42

Digoxin hatás

Bal kamraihypertrophia

Nem anginás eredetű ST szakasz depresszió

43

SérülésIschémia

Infarktus

Pathológiás Q hullámkialakulása

IschemiaST szakasz depresszió, T hulláminverzióval vagy anélkül

Sérülés1. ST szakasz eleváció azinfarktusos terület felettielvezetésekben mutatható ki és együtt jár magas, majd negatív(gyógyulás esetén esetlegnormálizálódó) T hullámmal2. ST szakasz depresszió (reciprokvagy tükörkép jelenség) a MI-al szembeni területen mutatható ki és aT hullám az fentiekkel ellentétesenváltozikAz R hullám amplitudója általában csökken.

NekrózisKóros Q hullám kialakulása / Pathológiás Q hullám és negatív T hullám jelzi a myocardiális nekrózis jelenlétét

Myocardiális nekrózis

44

● Korábban a nem Q hullámmal járó (elektromosan néma) infarktust subendocardiálisnak gondolták, a Q hullámmal járót pedig transzmurálisnak○ Izolált subendocardiális infarktus nincs, a nagykiterjedésű

subendocardiális infarktus pedig előfordulhat Q hullámmal vagy anélkül is

○ A laterális fal posterior részén kialakuló infarktus – bár transzmurális nem jár Q hullámmal (élettanilag is későn aktiválódik – Q hullám esetén a kamrai aktiválódás első 40 msec-a az infarktusos területtől távolodik)

● A transzmurális és subenedocardiális infarktus fenti megkülönböztetése nem indokolt

45

● Pathológiás Q hullám: Ott jelenik meg, ahol korábban nem voltQ hullám (qrS V1-2), vagy ott, ahol a q hullám normálisan isjelen van (I., aVF, V4-6), de a nagysága megnövekszik

● Pathológiás Q hullám ideje: ≥ 30 msec az I, II, III, aVL, aVF és V3-6 elvezetésben

● A Q/R hullám arány > 25% (kivétel III, aVL, aVF)

46

47

Q hullám V5-V6 és/vagy I, aVL (II, III, aVF – fals-pozitív)Q hullám equvivalens: R hullám V1-2 a laterális fal posterior része

Inferolaterális zóna

Q hullám jelenléte V1-V3 elvezetésben (idejétől és nagyságától függetlenül)Q hullám > 30 msec és 1 mm mély I, aVL, V4-6

Anteroszeptális zóna

Infarktus gyors lokalizációja Q hullám alapján

48

Cardiovaszkulárismágneses rezonancia kép EKG kép MI A koronária elzáródás

legvalószínűbb helye

Szeptális

Apikális, antero-szeptális (Apikális anterior)

Kiterjedt anterior

Limitált anterior (Mid-anterior)

49

Szeptális MIQ V1-V2-benMI a szeptális és kis fokban amellette levő anterior falat érinti

50

Szeptális (anteroszeptális) MIQ (QS) V1-V3-ben

51

Apikális anteroszeptális MIApikális anterior MIQ V1-V2 -től V4-V6-ig, de nincs I és aVL-benA MI érinti az anterior, szeptális, de nemérinti laterális falat

52

Apikális anteroszeptális MIApikális anterior MIQ V1-V4, de nincs I és aVL-ben

53

Kiterjedt anterior MIQ V1-V2 től V4-V6-ig aVL és néha IA MI érinti az anterior, szeptális és aközépső laterális falat

54

Kiterjedt anterior MIQ V1-V6 (QS), I és aVL (Qr)

55Kiterjedt anterior MI

56

aVR

aVF

V1-2

V3-4

V5-6

aVL

I

III

II

STEMINormális Q hullámmal járó MI

57

Limitált anterior (mid anterior) MIQ (qs vagy r) aVL és néha I, V2-3, de nincs Q hullám V5-6-banAz elülső fal alsó és középső része

58

Cardiovaszkuláris mágneses rezonancia kép EKG kép MI A koronária elzáródás

legvalószínűbb helyeInf

erola

teráli

s zón

a MI

Laterális

Inferior

Infero-laterális

59

Laterális MIQ (qr vagy r) I, aVL, V5-6 és/ vagy RS V1MI a nem-domináns LCX vagy margináliságainak elzáródása

Nem-domináns LCXObtuse marginal

60

90%

10%

Inferior MIQ II, III, aVF-ben,

Domináns jobbkoronária

Domináns LCX

61

Domináns jobbkoronária

Domináns LCX

Inferolaterális MIQ II, III, aVF-ben + Q I, aVL, V5-6 és / vagy RS V1

62

Inferolaterális MIQ II, III, aVF-ben + Q I, V5-6, RS V1

63

Inferolaterális MIQ II, III, aVF-benQ RS V1

64

Inferolaterális MI

65STEMINormális Q hullámmal járó MI

66

67

Myocardiális ischemiaT hullám inverzióval és ST változással vagynélküle

Myocardiális sérülésST szakasz elevációval és az R hullám csökkenésével vagynélküle

Myocardiális infarktus

Pathológiás Q hullám kialakulása

Ischemia

Sérülés

Nekrózis

Normális EKG

68

Tempora mutantur, nos et mutamur in illis

● In vivo mágneses rezonancia vizsgálatok szerint a szív haránt (jobbról-balra, hátulról-előre) és nem posztero-anterior irányban helyezkedik el a mellkasban

● A bal kamrafalak nevezéktanának egységesítése kérdésessé teszi a poszterior fal létét, mert○ Az inferoposzterior rész

leggyakrabban laposan helyezkedik el a rekeszizmon

Bal oldalJobb oldal

A

I

A

I

Jobb kamra

69

Anterior

Szep

tális Laterális

Inferior Inferobazális

○ Az inferobazális (4) rész aktiválódása 40-50 msec-ot késik élettanilag, ezért nekrózis esetén nem képezhet pathológiás Q hullámot vagy annak ekvivalensét

● Az inferobazális szegment (4)○ Amennyiben felfelé hajlik; a nekrózis

vektor a V1-3 elvezetésekkel szemben van és nem a V1-2-vel, amint azt a poszterior infarktusról tartották

○ Amennyiben lapos (az egész alsó fal); a nekrózis vektor felfelé mutat és hozzájárul az alsó elvezetésekben a Q hullám kialakulásához

70

Bal oldalJobb oldal

ST depresszió ST eleváció, Q hullám Pozitív T hullám V1 < V3Inferobazális ischemiaST depresszió V1 < V3Inferobazális sérülés

V1 RSInferobazális nekrózis

71

Bal oldalJobb oldal

ST depresszió ST eleváció, Q hullám

● A korábban poszterior infarktusnak tartott RS morfológia (V1-2-ben) izolált laterálisinfarktussal magyarázható

● Az aVL-ben lévő Q hullám (ha a V6 elvezetésben nincs Q hullám) nem laterális, hanem mid anterior infarktust jelent

● A mellkasi Q hullám önmagában rosszul differenciálja a szeptális, anterior és laterális infarktusokat