Biométrologie ou surveillance biologique des …...2016/12/16 · Définition – SBEP •Surveillance biologique des expositions professionnelles (SBEP) « Identification et mesure

Biométrologie ou surveillance biologique des expositions

professionnelles aux produits chimiques

Dr Nadia Nikolova-Pavageau

Département Etudes et assistance médicales

INRS

Plan

• Définition et contexte réglementaire

• Avantages, limites, indications

• Connaissances préalables nécessaires

• Prélèvement, transport, choix du laboratoire

• Valeurs biologiques d’interprétation

• Rôle du médecin du travail

• Interprétation et restitution des résultats

• Conclusions et perspectives

DIU Toxicologie médicale, décembre 2016 2

Définition – SBEP

• Surveillance biologique des expositions professionnelles (SBEP)

« Identification et mesure des substances de l'environnement du poste de travail ou de leurs métabolites dans les tissus, les excrétas, les sécrétions ou l'air expiré des salariés exposés, pour évaluer l'exposition réelle et les risques pour la santé de chacun d'entre eux, en comparaison à des références appropriées »

CIC-OMS, NIOSH, OSHA, 1980


Définition – IBE

• Indicateur biologique d’exposition (IBE)

L’agent chimique lui-même, ses métabolites et les produits fixés sur les cibles et sur les sites non critiques, analysés dans un milieu biologique (Reco SFMT)

Permet d’estimer la dose interne ou la dose biologique effective

+/- des indicateurs biologiques d’effets précoces et réversibles (marqueurs d’atteinte tubulaire rénale), dans la mesure où ils peuvent être spécifiquement corrélés à l’exposition à l’agent (Anses)

• ≠ indicateurs d’effets

Spécifiques (cholinestérases) ou peu spécifiques (enzymes hépatiques)

• ≠ tests de génotoxicité

Test d’Ames, micronoyaux, recherche AC ou ECS

• ≠ indicateurs de susceptibilité individuelle

Polymorphisme enzymatique

• ≠ examens radiotoxicologiques


Continuum exposition - effets sanitaires

Exposition Dose interne Dose

biologique effective

Effets biologiques

précoces

Altérations fonctionnelles

Effets sanitaires


Marqueurs d’exposition

Marqueurs d’effets

Marqueurs de

susceptibilité

IBE et indicateurs d’effets


Substance Indicateur biologique d’exposition

Indicateur biologique d’effet précoce

Benzène ac. t,t-muconique u, S-PMA u, benzène sg, u

Cadmium cadmium u, sg β2-microglobuline u*, RBP u*

N-hexane 2,5-hexanedione u

Oxyde de carbone CO sg, HbCO

Parathion paranitrophénol u cholinestérases pl, intraérythr

Plomb plomb sg ZPP, ALA u

Trichloroéthylène TCA + TCE u, trichloroéthylène sg

Contexte réglementaire (1)

• Décret 2001-97 dit « CMR » du 1er février 2001

R. 4412-65 : « Lors de l’appréciation du risque, toutes les expositions susceptibles de mettre en danger la santé ou la sécurité des salariés doivent être prises en compte, y compris l’absorption percutanée ou transcutanée »

• Décret 2003-1254 « Prévention du risque chimique » du 23 décembre 2003

R. 4412-4 : notion de valeur limite biologique « limite de concentration dans le milieu biologique approprié de l’agent concerné, de ses métabolites ou d’un indicateur d’effet »

R. 4412-6 : « pour assurer cette évaluation des risques, l’employeur prend en compte notamment : … les valeurs limites d’exposition professionnelle et les valeurs limites biologiques »

La SBE s’intègre dans une démarche globale d’évaluation des risques en entreprise

Extension du concept de SBE à la surveillance des effets biologiques précoces



• Une seule VLB en France: la plombémie

(R. 4412-152) Valeurs limites biologiques à ne pas dépasser

> 400 µg/L pour les hommes et 300 µg/L pour les femmes

(R. 4412-160) Surveillance médicale renforcée des travailleurs si

> Plomb air > 50 µg/m3

> ou plombémie > 200 µg/L (hommes) et 100 µg/L (femmes) chez un travailleur



• Décret 2009-1570 « contrôle du risque chimique » du 15 décembre 2009

R. 4412-51 : « le médecin du travail prescrit les examens médicaux nécessaires à la SBE aux agents chimiques. Le travailleur est informé des résultats de ces examens et de leur interprétation. Le médecin du travail informe l’employeur de l’interprétation anonyme et globale des résultats ce cette SBE aux agents chimiques, en garantissant le respect du secret médical »

R. 4724-15 : « Les analyses destinées à vérifier le respect des VLB fixées par décret sont réalisées par un organisme accrédité ….. »

• Loi 20 juillet 2011 «organisation de la médecine du travail »

L. 4622-2 : « les SST … participent au suivi des expositions professionnelles et contribuent à leur traçabilité »

• Décret 2012-135 «organisation de la médecine du travail » du 30 janvier 2012

R. 4623-1 : « afin d’exercer ses missions, le médecin conduit des actions sur le milieu de travail avec les membres de l’équipe pluridisciplinaire »



• Réparation: tableaux de maladies professionnelles

Plomb : TRG 1 – TRA 18 : « affections liées au plomb » avec référence à la plombémie (taux mentionnés ≥ 400 µg/L), confirmée par nouveau dosage du même niveau ou PPZ

Organophosphorés : TRG 34 – TRA 11 : « affections provoquées par … OP anticholinestérasiques » syndrome biologique avec abaissement significatif de l’acétylcholinestérase des GR ; symptômes et baisse des deux cholinestérases globulaire et sérique

Monoxyde de carbone : TRG 64 - TRA 40 : « affections liées au monoxyde de carbone » : signes cliniques confirmés par un taux de CO sanguin > 1,5 ml/100 ml


SBEP et évaluation/gestion du risque chimique


Etude de

poste

Métrologie

Biométrologie

Equipe pluridisciplinaire en santé au travail

Prescription médicale

Caractérisation des expositions Risque sanitaire

Frottis de surface

Suivi état de santé

Traçabilité des expositions

Avantages

• Intègre toutes les voies d’exposition

voies d’exposition mixtes

(expo digestive aux métaux par défaut d’hygiène)

voie cutanée prépondérante

(MBOCA, CS2, éthers de glycol…)

• Intègre toutes les sources d’exposition

professionnelles ou non (CO, pesticides, benzène)

• Permet l’intégration temporelle des expositions

acide butoxyacétique urinaire en fin de poste = reflet de exposition du jour même

cadmium urinaire = reflet de l’exposition chronique au Cd et de la charge corporelle


Avantages

• Prend en compte des conditions réelles d’exposition

granulométrie/hydrosolubilité des aérosols,

effort physique, température, hygiène individuelle

mesures de prévention collective, port d’EPI

• Prend en compte des facteurs individuels

pathologies (insuffisance hépatique ou rénale,

ostéoporose, dermatose étendue)

habitudes (onychophagie, tabagisme)

• Permet l’évaluation des risques reprotoxiques et cancérogènes

imprégnation la + basse possible (femmes exposées aux reprotoxiques surtout si demi-vie longue)


Limites

• Cas où la SBEP n’est pas adaptée à l’évaluation du risque sanitaire

Exposition à des agents responsables d’effets

> Exclusivement locaux pulmonaires ou cutanés

> Et/ou de mécanisme irritatif ou immuno-allergique

Effets critiques systémiques déterminés uniquement par les pics d ’exposition

> Ac. cyanhydrique, hydrogène phosphoré ou sulfuré…

• Nombre limité d’IBE validés par des données scientifiques

Caractérisation de la relation IBE-effets ou IBE-exposition externe

• VBI population professionnellement exposée et population générale encore peu nombreuses

• Contraintes pour

Le salarié (d’autant plus acceptable que peu invasive)

L’employeur/le SST (coût financier)

Le laboratoire (technique adaptée à un examen de routine)

• Formation des médecins et des équipes en santé au travail


Indications (1)

• Principale indication = évaluation du risque chimique

• Evaluer les risques pour la santé de chacun des travailleurs exposés

Lorsque l’IBE est relié aux effets sur la santé (cadmium, plomb…)

• Identifier des postes à risques au sein d’un atelier, d’une entreprise

Prioriser les actions de prévention

• Evaluer l'efficacité des mesures de protection collective et des EPI

• Suivi réglementaire

Seule VLB contraignante : plombémie

• Assurer la traçabilité individuelle et collective

Résultats individuels à intégrer dans le DMST

Données globales et anonymes renseignent la fiche d’entrprise


Indications (2)

• Au niveau individuel

Evaluer les risques sanitaires

Assurer la traçabilité des expositions (résultats intégrés dans le DMST)

Aide à la décision de mise en place d’une SMR, d’une surveillance des effets

Aide à la décision d’aptitude, maintien au poste (grossesse)

Documenter une exposition

> Démarche de reconnaissance de MP

> Établissement du volet médical des documents d’attestation d’exposition aux risques professionnels permettant de justifier la mise en œuvre d’un suivi post-exposition ou post-professionnel

• attestation d’exposition pour les expositions antérieures au 1er février 2012

• fiche de prévention de pénibilité pour les expositions comprises entre le 1er février 2012 et le 17 août 2015

• déclaration d’exposition pour les expositions postérieures au 17 août 2015

Souvent utile pour rassurer, sensibiliser les salariés aux risques


Choix SBEP/métrologie atmosphérique

• Quand elle est pertinente et réalisable, la SBEP est

Préférable à la surveillance de l’exposition externe (métrologie atmosphérique…), reflet de la dose réellement absorbée

Recommandée en association avec la métrologie atmosphérique quand celle-ci est réglementairement obligatoire

(Reco SFMT)

• Exemples de complémentarité SBEP/métrologie atmosphérique

découverte de niveaux atmosphériques élevés

> avant / après mise en place de mesures de prévention; VLEP contraignante dépassée

contrôles atmosphériques irréalisables ou peu représentatifs

> efforts physiques, travaux ponctuels ou en extérieur

Evaluation de la contribution des voies cutanées et/ou digestives

> expositions à des substances faiblement volatiles (amines aromatiques, DMF, styrène, éthers de

glycol)

> expositions à des substances volatiles avec pénétration cutanée non négligeable (benzène,

acrylonitrile, CS2, MEK)


Choix SBEP/métrologie atmosphérique


Recommandations de bonne pratique SBEP aux agents chimiques, SFMT

Connaissances préalables nécessaires

• Pour pouvoir répondre aux questions suivantes:

Quel(s) indicateur(s) ? Dans quel milieu ?

Quand et comment prélever et doser ?

Comment interpréter les résultats des dosages ?


Connaissances préalables nécessaires

• Toxicocinétique et métabolisme

choix paramètre mesuré (substance mère ou métabolite)

milieu sang/urine/air exhalé

moment de prélèvement

sensibilité et spécificité de l’IBE

> Toluène : Sensibilité toluène sg > toluène u > o-crésol u > ac. hippurique u

> Benzo(a)pyrène : 3-OH-benzo(a)pyrène = métabolite spécifique

• Toxicodynamique (mécanismes d’action)

identification d’indicateurs d’effets biologiques précoces (organophosphorés et cholinestérases ; plomb et ZPP)

• Eventuelles corrélations

IBE/métrologie atmosphérique

IBE/effets sur la santé (Pb, styrène, cadmium, Hg)


Toxicocinétique et métabolisme

Concentration dans un liquide biologique dépendante de l’ADME

• Absorption

voies, cinétique (HAP: absorption respiratoire vs cutanée)

• Distribution/stockage

au niveau sanguin/urinaire/organes cibles

> plombémie bon indicateur de la cc en plomb des tissus mous mais pas de la charge osseuse

> Cd u bon indicateur de la cc rénale de Cd

• Métabolisme

sites, systèmes enzymatiques (interactions), métabolites

> toluène sg, toluène u, o-crésol u et ac hippurique u

• Élimination

voies, formes (produit inchangé / métabolites), cinétique

> TCA et TCE urinaires


Choix du moment de prélèvement

Demi-vie d’élimination (t ½ ) = temps nécessaire pour que la concentration d’un composé dans un compartiment diminue de 50 %

• t ½ longue > 100 heures (cadmium sg)

moment de prélèvement indifférent si équilibre atteint

• t ½ de 10 à 100 heures (ac. trichloroacétique u)

prélèvement en fin de poste/fin de semaine

accumulation au cours de la semaine

• t ½ de 1 à 10 h (ac. 2-butoxyacétique u)

prélèvement en fin de poste, quelque soit le jour

reflet de l’exposition de la journée

• t ½ < 1 heure (styrène sg)

prélèvement immédiatement en fin de poste

reflet de l’exposition précédant le prélèvement (expo accidentelle)


Choix du moment de prélèvement

Autres paramètres à prendre en compte

• Régularité de l’exposition

opérations de maintenance

expositions courtes aux solvants: dosage sg en fin de tâche

• Voie d’exposition

si pulvérisation de MDA avec exposition cutanée : prélèvement 12-16 h après arrêt de l’exposition

si inhalation seule : prélèvement 2-3 h après arrêt de l’exposition

• Type de situation : accidentelle ou non

Fuite accidentelle de produits pétroliers : exposition potentielle de salariés à du benzène

• Moments de prélèvement préconisés pour les valeurs de référence population professionnellement exposée


Corrélation IBE / métrologie / effets

• Corrélation exposition externe – IBE, le plus souvent évaluation de l’exposition seule et non des risques pour la santé

(toluène sang et/ou urinaire ; méthylisobutylcétone urinaire

• Corrélation IBE – effets toxiques, plus rarement évaluation du risque pour la santé

Cd u, Hg sg et u, fluorures u, plombémie, hexanedione u, ac. mandélique + phénylglyoxylique u

cadmium urinaire et effets rénaux tubulaires précoces


Qu’est-ce qu’un bon IBE ???

• Le plus spécifique possible de la substance concernée

• Suffisamment sensible (LQ < VBI pop gle ou < 1/10e VBI retenue)

• Le mieux corrélé aux effets sur la santé / à l’intensité de l’exposition

• Prélèvement biologique peu ou pas invasif

• Faible variabilité intra-individuelle

• Suffisamment stable pour être conservé jusqu’à l’analyse

• Méthode d’analyse validée, accessible en routine, coût raisonnable

• Pour lequel il existe des VBI en population professionnellement exposée et /ou en population générale


Exigences pré-analytiques

• Prélèvement de l’échantillon Prévenir une contamination externe (métaux, solvants non métabolisés)

> En dehors des locaux de travail, après lavage des mains au minimum

> Expliquer au salarié les précautions à prendre pour le recueil

Matériel de prélèvement adéquat

> Aiguille, tube, anticoagulant, conservateurs…

Horaire optimal

> En cohérence avec le choix de VBI et en fonction de la tâche exposante

> En tenant compte des contraintes de transport (éviter dernier jour de la semaine)

Contact préalable avec le laboratoire



• Conservation de l’échantillon Prévenir

> évaporation de composés volatils (solvants)

> adsorption sur ou par les parois du tube (métaux, solvants)

> précipitation des urines (co-précipitation de substances inorganiques)

> hémolyse (chrome intraérythrocytaire)

Attention à l’instabilité chimique (ac phénylglyoxyliqueu)

Contact préalable avec le laboratoire



• Transport des échantillons

• Avant envoi : avertir le laboratoire

• Le plus rapidement possible, en évitant le vendredi

• Précautions pour éviter toute contamination : récipient bien fermé, dans poche plastique (1 par poche), positionné verticalement dans une boite de transport isotherme...

• Conditions de conservation préconisées par le laboratoire: réfrigération ou congélation…

• Mode de transport : triple emballage (récipient primaire étanche ; emballage secondaire étanche avec absorbant ; emballage extérieur résistant)

• Etiquetage du colis conforme aux règles de transport de matières biologiques de catégorie B

Prescription et FRMP jointes et isolées de l’échantillon


Fiche de renseignements médicaux et professionnels (FRMP)

• Accompagne le prélèvement étiqueté

et la prescription

Vérifier la concordance des informations

entre

étiquettes des flacons / prescription / FRMP


Choix du laboratoire

• Choix du laboratoire chargé des analyses par le MT (art. R.4624-26 CT)

• Critères de choix

Accompagnement de qualité, avec des conseils

> pour la mise en place de la surveillance biologique

> sur les conditions de prélèvements, de conservation et de transport des échantillons

> pour l’interprétation résultats

Le CR de résultat précise : technique d’analyse, LQ, VBI pertinentes

Éviter si possible la sous-traitance des analyses

Adéquation de la méthode d’analyse utilisée

Procédures de qualité mises en place par le laboratoire



• Exigences pour la méthode d’analyse

Spécifique

> ne doser que l’IBE concerné

> ex. : arsenic : dosage de l’ASI + MMA + DMAu plutôt que As total

Sensible

> sensibilité adaptée aux niveaux d’exposition que l’on souhaite détecter (< 1/10e de la VBI retenue)

> ex. SPMAu en CL-SM/SM : LQ de 0,06 à 1,75 µg/L (VBI pop. générale non fumeuse à 0,5 µg/g de créatinine soit 0,7 µg/L)

Précise

> concentrations très voisines lors du dosage répété d’un même échantillon

Exacte

> résultats exempts d’erreur systématique



• Accréditation des EBM auprès du comité français d’accréditation (COFRAC)

Afin d’assurer la qualité analytique

En vigueur depuis le 1er janvier 2012 pour la plombémie (VLB réglementaire)

> Liste des laboratoires accrédités disponible sur le site du comité français d’accréditation COFRAC (www.cofrac.fr) : 15 labos accrédités pour la plombémie en 2016

> Modalités techniques et organisationnelles à mettre en œuvre pour le contrôle des VLB définies en annexe de l’arrêté du 15 décembre 2009 (art. R.4724-15 CT)

Obligation pour tous les laboratoires de biologie médicale à accréditer leurs examens de biologie médicale (EBM) auprès du COFRAC selon la norme NF EN ISO 15189 (loi n°2013-442 du 30 mai 2013)


Mai 2013

Dossier de preuve d’entrée effective dans la démarche

30 Avril 2015

Date limite de dépôt du dossier

de demande initiale ou d’extension

Novembre 2016

Accréditation partielle 50% volume total

d’activité et au moins 1 paramètre

par famille

Novembre 2018

Accréditation 70 % des examens

Novembre 2020

Accréditation 100 % des examens

Calendrier pour l’accréditation des LBM


• Démarche de qualité

Contrôles internes de qualité (CIQ)

> vérifier la précision des dosages : lors de chaque série de mesures, analyse associée d’échantillons contrôles de concentrations connues

Contrôles externes de qualité (EEQ)

> spécifiques d’un paramètre et d’un milieu donné

> participation basée sur le volontariat, coût pour le labo

> analyses à intervalles réguliers (plusieurs fois par an) sur des échantillons de concentration inconnue

> centralisation des résultats des labos participant et détermination de la valeur réelle la plus probable (valeur cible) pour chaque échantillon

> comparaison des résultats de chaque laboratoire aux valeurs cibles

• Audits qualité

Internes et externes (audit externe permet l’accréditation des EBM)


Valeurs biologiques d’interprétation

Références pour l’interprétation des résultats de SBEP

• VBI professionnelles relation IBE / effet critique de l’agent chimique

relation entre IBE / concentration atmosphérique de l’agent

concentrations observées dans des groupes professionnels respectant les règles de bonnes pratiques

• VBI en population générale approche descriptive: distribution de l’IBE en population générale d’adultes ou de

témoins non exposés (P95)

approche basée sur les risques sanitaires

Intérêt: juger à l’échelon individuel ou collectif si les conditions d’exposition professionnelle sont maitrisées, à améliorer, ou inacceptables


VBI professionnelles

• En France VLB réglementaires (1 seule: plombémie)

> Décret du 23/12/2003

Valeurs limites biologiques (VLB) proposées par l’Anses

> Comité d’experts spécialisés « Expertise en vue de la fixation de valeurs limites à des agents chimiques en milieu professionnel » (CES VLEP), groupe de travail « Indicateurs biologiques d ’exposition » (GT IBE)

Valeurs guides françaises (VGF) ! OBSOLETES

> 76 valeurs établies en 1993 et 1997, pas de MAJ

• En Europe Biological Limit values (BVL) recommandées par le SCOEL

> Scientific committee of occupational exposure limits

• Dans d’autres pays que la France Biological exposure indices (BEI) de l’ACGIH

> American conference of governmental industrial hygienists

BAT et EKA proposées par la Commission allemande DFG

Biological action levels (BAL) proposées par le FIOH

> Finnish institute of occupational health

Biological monitoring guidance values (BMGV) proposées »s par le HSL

> Health and safety laboratory



• Méthodes de construction variées, moments de prélèvements recommandés différents…

• VBI basées sur une relation concentration IBE/concentration atmosphérique

niveau d’un IBE correspondant à une exposition a la VLEP-8h

la plupart des valeurs de référence : VLB de l’Anses basées sur une exposition à la VLEP-8h, allemandes (BAT), américaines (BEI), finlandaises (BAL), BMGV

ex : toluène u FP, o-crésol u FP et toluène sang DP FS ; MIBK u en FP ; Tétrachloroethylène sg DP



• VBI basées sur la relation concentration IBE/effet jugé critique

niveau d’un IBE pour lequel les données scientifiques ne rapportent pas d’effet sanitaire

Meilleure approche en terme de prévention

VLB de l’Anses basées sur un effet sanitaire, certaines valeurs américaines (BEI), allemandes (BAT, BLW), finlandaises (BAL), anglaises (BMGV), ou VLB française pour le plomb (Cd urinaire)

ex : Cd urinaire, plombémie, fluorures urinaires, 2,5-hexanedione…

• VBI basées sur la distribution des concentrations l’IBE dans une population de salariés d’entreprises respectant les bonnes pratiques d’hygiène industrielle

approche pragmatique proposée pour les agents chimiques (ex. cancérogènes) pour lesquels une VBI basée sur un effet sanitaire ne peut être proposée

certaines valeurs anglaises (BMGV), finlandaises (BAL)

ex: MBOCA urinaire…



Autres valeurs pour les cancérogène sans seuil d’effet

• EKA allemandes

relation concentration atmosphérique – IBE (valeur déduite de la relation entre niveau d’exposition et excès de risque de cancer)

correspondent aux VBI basées sur un niveau de risque

ex : SPMA urinaire exposition au benzène

• BLW allemandes, pour lesquelles des seuils existent pour d’autres effets que le cancer

la plupart des effets toxiques seront évités mais le risque cancérogène ne pourra être exclu correspondent aux VBI pragmatiques pour les cancérogènes sans seuil

ex : arsenic urinaire



VBI pour la femme enceinte (agents chimiques non classés reprotoxiques 1A ou 1B)

• Recommandations de la SFMT 2005 « Salariées enceintes exposées à des substances toxiques pour le développement fœtal. Surveillance médicale »

méthode pragmatique : en l’absence de valeur de référence établie et publiée, prendre comme valeur guide développement (VGD) le 1/10e de la VBI pour le milieu de travail

• VBI définies en Finlande (FIOH) pour quelques substances

HbCO (DCM et CO)

AM (éthylbenzène), ac. méthylhippuriques (xylènes)

le plus souvent le bruit de fond de l’IBE + 10 % de la VBI des sujets professionnellement exposés



Informations complémentaires utiles pour le choix de l’IBE et l’interprétation

• Pour chaque substance sont précisés

Le ou les paramètres à doser

Le ou les milieux biologiques à prélever

Le ou les moments de prélèvement

La VBI chiffrée (le plus souvent)

• Notations

Bruit de fond “B” (ex: SPMA u)

Non spécifique “Ns” (ex: acide mandélique u)

Semi quantitatif “Sq” (ex: trichloroéthylène sg)

Non quantitatif “Nq” (MBOCA u)

Le dosage sert d’examen qualitatif pour mettre en évidence une exposition



• VLB proposées par le groupe IBE Anses

déterminées au mieux à partir d’une relation dose interne - effet sur la santé

sinon basées sur une relation directe dose externe - dose interne

• Avis/rapports VLB disponibles sur le site de l’Anses (www.anses.fr)

2-butoxyéthanol et son acétate ; toluène ; styrène

• Rapports VLB finalisés à venir sur le site de l’Anses

DEHP, Chrome VI, Acrylamide (PV publié)

DnBP, BBzP, Cobalt, Cadmium,

Plomb, Béryllium


http://www.anses.fr/


• BEI de l’ACGIH (américaines)

Basées le + souvent sur une relationdose interne - dose externe (TLV-TWA)

Attention aux TLV-TWA ≠ VLEP-8h

ne différencient pas cancérogènes et non cancérogènes

dépassement modéré ≠ risque sanitaire

61 valeurs en 2015

• BAT de la DFG (allemandes)

relation dose interne - dose externe ou dose interne - effet

uniquement pour les non cancérogènes

dépassement modéré ≠ risque sanitaire

45 valeurs en 2015


VBI en population générale

• Valeur biologique de référence (VBR) de l’Anses

Soit des concentrations de l’IBE dans une population générale d’adultes de caractéristiques proches de celles de la population française

Soit concentrations dans une population de témoins non professionnellement exposés à la substance étudiée

• Biological guidance value (BGV) du SCOEL (Europe)

Généralement 90ème ou 95ème percentile des concentrations de l’IBE dans une population de référence définie

Soit limite de détection de la méthode

• BAR de la DFG (Allemagne)

Généralement 95ème percentile des concentrations de l’IBE dans une population en âge de travailler sans exposition professionnelle à cet agent chimique

• Valeurs issues d’études d’imprégnation en population générale

Etude française ENNS de l’InVS ; étude américaine NHANES, étude allemande GerES…

• Valeurs basées sur une approche sanitaire

Valeurs HBM I et HBM II (allemande), Biomontoring Equivalents (BE) américaines


VBI – comment hiérarchiser le choix ?

• Se référer par ordre de priorité à

• VBI professionnelles

VLB réglementaires

à défaut, VLB proposées par l’Anses

à défaut, valeurs les plus récentes et/ou les plus faibles parmi les suivantes:

> BLV (SCOEL), BEI (ACGIH), BAT/BLW/EKA (DFG), BAL (FIOH)

• VBI en population générale

En l’absence de VBI en milieu de travail

ou si concentrations mesurées < VBI professionnelles

VBR (Anses)

à défaut, BGV (SCOEL), BAR (DFG)

à défaut, valeurs françaises de l’ENNS (InVS)

à défaut, valeurs de référence en population générale adulte d’autres pays à caractéristiques et mode de vie proches de la population étudiée


VBI – comment hiérarchiser le choix ?


.46 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016

Rôle du médecin du travail

• Rôle clé à toutes les étapes de la mise en place d’une SBEP

Prescrit les examens de SBEP (art. R.4412-51)

Choisit l’organisme chargé de pratiquer ces examens (art. R.4624-26)

Informe le salarié des résultats de ces examens et de leur interprétation (art. R.4412-51)

Informe l’employeur de l’interprétation anonyme et globale des résultats (art. R.4412-51)



• En amont Formation adaptée du MW et de l’équipe pluridisciplinaire

Définition de la stratégie/objectifs de la SBEP >Au décours de l’évaluation des risques dans l’entreprise, hiérarchisation des

risques et des priorités d’action

>Constitution de GEH si effectif suffisant

Elaboration d’un plan de prélèvement >Organisation pratique du recueil des échantillons et le rôle des différents

intervenants (IDEST, AST, IPRP…)

>Choix de l’IBE et du moment du prélèvement

• Après contact éventuel avec un référent en toxicologie (labo, toxicologue du SST)

>Périodicité des mesures

Choix du laboratoire doseur et organisation du transport des prélèvements >éviter la sous-traitance (problème de conservation, perte d’information...)

> intérêt de contacter le biologiste (aide aux modalités de prélèvement, au choix de la méthode d’analyse…)



• En amont

Information de l’ensemble des acteurs de la SBEP (employeur, salariés, CHSCT, équipe pluridisciplinaire)

>Objectifs, GEH concernés, organisation pratique, coût, modalités de rendu des résultats, conséquences prévisibles en termes de prévention

Associer à la stratégie définie l’ensemble des acteurs concernés

S’assurer de l’adhésion des salariés

Rassurer les salariés sur la confidentialité des résultats

Imputation des coûts (art. R.4624-26)

>Examens complémentaires à la charge de l'employeur lorsqu'il dispose d'un service autonome de santé au travail

>A la charge du SST interentreprises dans les autres cas



• Prescription de la SBEP par le MT (art. R4412-51)

Prescription médicale obligatoire comme pour tout examen biologique

Comportant à minima

>Identification du travailleur

>Date de prescription

>Identification et coordonnées du médecin prescripteur

>Type d’échantillon primaire et nature des examens prescrits (agent chimique concerné et IBE)

>Moment de prélèvement par rapport aux périodes d’exposition

>Laboratoire d’analyse choisi

>Adresse de facturation

>Signature du médecin prescripteur

MW destinataire des résultats individuels qui relèvent du secret médical

Préciser sur l’ordonnance : « résultat à transmettre au médecin prescripteur, sous pli confidentiel; facture à adresser à … »



• Gestion logistique ! Choisir une journée de travail habituelle, si possible en milieu de semaine,

équipe au complet (éviter un jour de match de foot)

Obtenir la liste nominative des salariés avec les horaires de travail et le plan de l’atelier

Faire accepter de perdre 5 – 10 minutes à la débauche pour le recueil urinaire

S’assurer de l’organisation matérielle dans l’entreprise avec à proximité des toilettes, une table et un lavabo avec poubelle

Avertir chaque salarié concerné personnellement (lui envoyer dans les jours précédents un protocole de recueil des urines)

Prévenir du délai minimum de 15 jours voire plus pour les résultats et de l’existence de marges d’incertitude

Importance de la collaboration du chef d’atelier (lui téléphoner la veille)

Prescription et prélèvement accompagnés de la FRMP


Fiche de renseignements médicaux et professionnels FRMP

• Indispensable pour l’interprétation des résultats

• Contenu

Identification de la personne exposée

Renseignements sur le dosage à effectuer, le recueil (date et heure), le transport

Identification du prescripteur, du préleveur

Informations médicales (statut tabagique, consommation de tabac des 24 dernières heures, alimentation, traitement médicamenteux…)

Poste de travail et activité professionnelle le jour (la semaine) du prélèvement

>Ancienneté au poste, procédé

>Description des tâches effectuées, produits manipulés (nature, quantité, durée)

>Horaires de travail

>Moyens de protection collective et individuelle utilisés au poste


Fiche de renseignements médicaux et professionnels FRMP

• Renseignée par

Le MT et/ou l’IDEST avec le salarié (informations médicales)

Les membres de l’équipe pluri (descriptif des activités au poste)

• Accompagne le prélèvement étiqueté et la prescription

Vérifier la concordance des informations entre

étiquettes des flacons / prescription / FRMP

• Transmise au laboratoire

• Copie conservée dans le DMST avec les résultats


Modèle de FRMP

• www.inrs.fr/biotox

• Recommandations SFMT

http://www.inrs.fr/biotox


• Résultats des analyses biologiques transmises par le labo au MW

• Avec

Informations utiles concernant l’analyse (méthode, sensibilité, incertitude de mesure…)

Mention des VBI pertinentes

Eléments pertinents de la FRMP (voire une copie)

Eventuellement mention de réserve concernant la validité des résultats

>Conditions pré-analytiques (support de prélèvement inadéquat, moment de prélèvement inadéquat, délai d’acheminement trop long…)

>Conditions analytiques (urines trop concentrées ou trop diluées…)

Interprétation contextuelle en termes de risque sanitaire au poste de travail relève du MW

Interprétation des résultats



• Objectifs

Situer le résultat par rapport à la (aux) VBI choisie(s)

Positionner par rapport aux résultats du collectif (GEH)

Repérer résultats qui semblent aberrants

Étudier l’évolution temporelle (résultats antérieurs)

• Autres éléments à prendre en compte

Eléments méthodologiques

Facteurs professionnels / extra-professionnels

Facteurs individuels

Variabilité biologique

En tenant compte de la signification toxicologique de l’IBE choisi

> Relation établie entre concentration IBE et effets sur la santé ?




!

! !



• Etape préalable : vérifier la validité des résultats

Respect conditions pré-analytiques (prélèvement, transport, conservation)

Précision analytique (surtout si résultat proche VBI)

Urines ni trop concentrées ni trop diluées

>concentration de créatinine urinaire > 0,3 et < 3 g/L pour pouvoir interpréter un dosage urinaire

Vérifier absence de réserve du biologiste mentionnée sur le CR transmis par le laboratoire



• Identifier les facteurs professionnels et extra-professionnels pouvant influencer le résultat

Facteurs professionnels

>Charge physique, pénétration cutanée, température, hygrométrie, expositions multiples, EPI, hygiène au poste, ancienneté au poste, postes antérieurs, fluctuation des niveaux d’exposition, procédé de travail…

Facteurs extra-professionnels

> loisirs, environnement via l’eau, l’alimentation, médicaments…

A l’aide des informations consignées dans la FRMP



• Rechercher des facteurs individuels /facteurs de variabilité biologique Interférence métabolique (alcool, médicaments, tabac)

>ex. : induction cyt P450 (alcool en consommation chronique, barbiturique)

sous estimation de l'exposition au n-hexane par mesure n-hexane sanguin

Facteurs physiologiques (âge, sexe, poids, masse graisseuse, grossesse...)

Présence d’une pathologie (hépatique, rénale, cutanée, thyroïdienne...)

Facteurs génétiques >ex. : déficit en G6PD et sensibilité accrue aux effets hémolysants des amines

aromatiques pour une concentration urinaire identique

>ex. : hydrazine métabolisée par N-acétyltransférase (polymorphisme génétique et différents phénotypes d’acétylation)

variabilité de la demi-vie d’élimination urinaire de l’hydrazine inchangée et ses métabolites acétylés (entre 1h et 4h) et des taux de métabolites formés

Variabilité inter- et intra-individuelle des résultats



• Devant un résultat élevé isolé au sein d’un GEH En premier lieu, vérifier la validité des résultats

>Contacter le préleveur, le laboratoire ayant effectué l’analyse

>Evoquer une contamination externe au moment du prélèvement (si dosage de l’agent chimique lui-même)

Puis chercher des facteurs explicatifs (importance FRMP !) >Professionnels

• Exposition inhabituelle, accidentelle • Co-expositions

• EPI: adéquation, modalité de port • Respect des règles d’hygiène

>Extra-professionnels • Pathologie favorisant l’imprégnation, trouble métabolique ou de l’excrétion

• Prise médicamenteuse pouvant interférer • Sources d’exposition extra-professionnelle: alimentation, tabac, loisirs, cosmétiques…

Dans tous les cas, ne pas se contenter d’un résultat unique

Refaire le prélèvement et/ou l’analyse



• Devant un résultat < niveau attendu

Se poser aussi la question de la validité des résultats

>Possibilité de dégradation de l’IBE en cas de pb de conservation

Si résultat < VBI, vérifier que LOQ < 1/10e VBI

Puis chercher des facteurs explicatifs (importance FRMP !)

>Activité représentative du travail habituel ?

>Durée d’exposition habituelle ?

>Moment de prélèvement adapté ?

En cas de doute sur la représentativité du résultat, ne pas se contenter d’un résultat unique

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Prise en compte des co-expositions

• Métabolites communs

ex. : TCA u et exposition au trichloro-, perchloroéthylène, 1,1,1-trichloroéthane

ex. : ac. hippurique u et exposition au toluène, éthylbenzène, styrène

• Modifications de la cinétique et du métabolisme

(compétition enzymatique, induction du métabolisme...)

ex. : alcool ingéré juste avant ou en même temps que l’exposition ou retarde le

métabolisme par compétition enzymatique de certains solvants (xylène, toluène, styrène)

ex. : alcool en chronique métabolisme du n-hexane

ex. : aspirine métabolisme des xylènes

ex : xylènes, toluène métabolisme de l’éthylbenzène

DIU Toxicologie médicale, décembre 2016



• A l’échelle collective

Analyse de l’homogénéité des résultats au sein du GEH

>Causes de dispersion

• GEH n’ont pas été correctement constitués

• Nombre de mesures trop faible

Identification de groupes à risque

Comparaison avec des données disponibles par poste de travail, secteur d’activité…



• Pas de réglementation fixant une périodicité pour la SBEP

• Fréquence à l’appréciation du MW en tenant compte des recommandations de bonnes pratiques existantes (art. R.4624-16)

• Périodicité à adapter en fonction de la substance (CMR ou non), de l’IBE (demi-vie…)

du salarié (grossesse, existence de symptômes...)

du niveau d’imprégnation

de la variabilité interindividuelle au sein du GEH (dispersion des résultats)

des conditions d’exposition (accidentelle, tâche réalisée par « campagnes »…)

des conditions de travail (étude de poste, mesures de prévention collective, EPI, respect des règles d’hygiène….)

des niveaux observés habituellement dans des secteurs ou pour des activités comparables

Pas de réponse unique !


Périodicité de la SBEP

• Délai minimal à respecter entre deux prélèvements successifs

Guide de surveillance biologique de l’expositions Stratégie de prélèvement et interprétation des résultats

IRSST, 2012


Restitution des résultats au niveau individuel

• Restitution individuelle à l'intéressé par le MT prescripteur Art. R. 4412-51 : « le médecin du travail prescrit les examens médicaux nécessaires à la SBE aux agents chimiques. Le travailleur est informé des résultats de ces examens et de leur interprétation. »

Au mieux lors d’une visite médicale

>A organiser rapidement si résultat > VBI ou > résultats du GEH

Au minimum par un courrier nominatif sous pli confidentiel

>Si résultat < VBI

>Résultat accompagné d’un courrier explicatif

ET

• Interprétation individuelle par le MT au salarié

comparer le résultat individuel aux VBI pertinentes, aux résultats antérieurs du sujet

situer le résultat dans le contexte collectif (GEH, entreprise)

informer de la date prévue pour un éventuel contrôle


Restitution des résultats au niveau individuel

• Support pédagogique pour l’éducation sanitaire Informer sur les dangers de substances chimiques et les risques pour la

santé

Donner des conseils de prévention

Expliquer l’importance des mesures d’hygiène

• A consigner dans le DMST Résultats, interprétation, modalités et date de restitution

Cas particulier des salariés d’entreprise sous-traitante/de travail temporaire

MT de l’entreprise utilisatrice >Assure la réalisation de la SBEP et la restitution des résultats aux travailleurs

concernés

>transmet une copie aux MT des entreprises sous-traitantes /de travail temporaire


Restitution des résultats au niveau collectif

• Synthèse écrite et interprétation des résultats globaux et anonymes Transmise à l’employeur (au mieux remise en mains propres)

Puis restitution en personne des résultats et interprétation au collectif de travail (CHSCT, salariés concernés, préventeurs)

Avec proposition de mesures correctives si nécessaire

Suite éventuelle à envisager (nouvelle campagne de SBEP)

• Interprétation collective par rapport Aux VBI professionnelles et/ou VBI en population générale

Aux valeurs disponibles dans le même secteur d’activité/poste de travail

Aux valeurs antérieures du groupe

Comparaison entre les GEH constitués

Délai entre restitution individuelle et collective aussi court que possible

Prudence lors de la restitution/interprétation des résultats si effectif faible/salarié unique



• Rendu des résultats collectifs

Paramètres statistiques descriptifs (moyenne, médiane, écart-types, 25ème et 75ème percentiles, valeurs extrêmes, nombre de mesures)

Présentation graphique de la dispersion des données (box-plots)

Restitution sous forme de plages ou zones de niveaux d’action

Interprétation statistique

>Probabilité de dépassement d’une VBI (Altrex, ND 2084-172-98)

>Comparaison entre GEH

>Comparaison des résultats à des temps de prélèvement différents (FP vs DP)

Si effectif suffisant

• Synthèse des résultats globaux et anonymes (par ex. résultats par GEH) consignée dans la fiche d’entreprise


Présentation graphique (box-plots)


Suivi temporel des niveaux d’un IBE au sein d’un GEH

Comparaison des niveaux d’un IBE dans 2 GEH, à des moments de prélèvement différents


Présentation par niveaux d’action

Résultat ≤ VBI pop générale Après avoir vérifié validité du résultat et sa représentativité de l’exposition habituelle Pas de surexposition significative d’origine prof Mesures de prévention adaptées

Résultat > VBI pop générale et < VBI prof

Après avoir vérifié absence de contamination, prise en compte facteurs extra-prof Exposition prof peut être considérée comme réelle Moyens de prévention à améliorer

Résultat > VBI prof Après avoir vérifié absence de contamination, prise en compte facteurs extra-prof Niveau d’exposition prof inacceptable Information du salarié et de l’employeur Mise en place urgente de mesures de prévention


Avantage : ne nécessite pas un nombre minimum de salariés ou d’échantillons

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Cas particulier du prélèvement isolé pour un poste donné : comment respecter et secret médical lors de la restitution collective ?

• Prudence lors de la restitution/interprétation collective

• Quelques suggestions (après avoir contrôlé le résultat)

Situer simplement le niveau d’exposition par rapport à la VBI retenue (« inférieur », « de l’ordre de », « supérieur »)

Indiquer l’évolution par rapport aux résultats antérieurs (amélioration, stabilité, dégradation)

Comparer avec des données disponibles pour des postes similaires

Compléter l’évaluation des risques par d’autres éléments (étude de poste, métrologie complémentaire) et donner son avis de façon globale

Possibilités de mutualisation de résultats biométrologiques à des postes semblables dans différentes entreprises du même secteur d’activité

(ex. : salariés de pressing, ouvriers d’étanchéité du bâtiment…)




Traçabilité individuelle et collective des expositions

• Traçabilité individuelle

Dates et résultats des examens médicaux complémentaires pratiqués à intégrer dans le DMST du salarié (art. R.4412-54)

Importance traçabilité de la SBEP dans le DMST (Recommandations HAS 2009 sur le DMST)

>Mentionner nature, date, motifs de prescription, si besoin conditions de réalisation, motifs de non-réalisation des examens de SBEP

Avec copie de la FRMP

• Traçabilité collective

Résultats anonymisés de la SBEP à consigner dans la fiche d’entreprise (art. R.4624-37)

>! Pas de données nominatives

>Éléments retenus pour constituer les GEH

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Outils d’aide à la mise en place d’une SBEP

• Recommandations de la SFMT

Recommandations de bonne pratique Surveillance biologique des expositions professionnelles aux agents chimiques, mai 2016

• Outil pratique: Biotox (www.inrs.fr/biotox)

Guide biotoxicologique pour les médecins du travail - Inventaire des dosages biologiques disponibles pour la surveillance des sujets exposés à des produits chimiques

Base de données sur internet, en français et en accès libre

Objectifs

> Faire le point des connaissances relatives à la surveillance biologique de l’exposition aux produits chimiques

> Répondre aux questions du médecin du travail confronté à la mise en place pratique de cette surveillance, faciliter sa démarche et le guider

> Faire l’inventaire des dosages biologiques disponibles pour les médecins du travail en France et des laboratoires francophones les effectuant


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Biotox

• Mise en ligne en 2002, MAJ annuelle de 2003 2016

• Recherche multicritères par :

Substance/dosage

> famille chimique

> substance (n° CAS)

> dosage

> terme (mot-clé)

Par laboratoire ou dosage

> région, ville, dosage


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Biotox

• Plus de 100 substances référencées

Famille chimique, n° CAS, dosages disponibles dans Biotox

Lien sur la fiche de renseignement médicaux et professionnels (FRMP) accompagnant l’échantillon et la prescription médicale

Renseignements utiles pour le choix d’un IBE (toxicocinétique-métabolisme, substances à doser – moment du prélèvement, interférences – interprétation, bibliographie, historique…)

• Plus de 200 dosages référencés

VBI issues de la population générale adulte (95ème percentile) et VBI professionnelles (France, Europe, USA, Allemagne, Finlande) et leur signification

Moment du prélèvement

Coût du dosage en fonction de la méthode d’analyse – détection (moyenne, fourchette)

Laboratoires effectuant le dosage


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Conclusion

• SBEP = outil médical de prévention, s’intègre dans la démarche d’évaluation des risques

• Indispensable à la traçabilité individuelle des expositions aux agents chimiques, utile pour assurer la traçabilité collective des expositions

• Seul le médecin du travail a la compétence nécessaire et suffisante pour conduire une SBEP de qualité

Responsable de l’interprétation contextuelle des résultats en terme de risque sanitaire

Importance de la FRMP

• Sous utilisée mais en pleine évolution

paramètres mesurés et VBI proposées en augmentation

Amélioration des techniques analytiques (sensibilité)

→ Le développement de la SBE est un enjeu important en santé au travail


Perspectives

• Poursuite des mises à jour de Biotox

Introduction de nouvelles substances (cytotoxique, DEP, DBP...)

• Poursuite des travaux du CES VLEP de l’Anses (GT IBE) pour l’élaboration de recommandations de VLB

• Promouvoir la mise en place d’un dispositif de centralisation des résultats de la SBEP colligés dans des bases de données régionales et/ou nationales interopérables avec des objectifs de :

surveillance (niveaux d’imprégnation des travailleurs)

prévention (identification de secteurs à risques pour prioriser les actions de prévention à mettre en place évaluer leur l’efficacité…

traçabilité collective des expositions

Avec l’appui des médecins du travail et des laboratoires

• Faire connaitre les recommandations de bonne pratique de la SFMT sur la SBEP aux agents chimiques


Merci de votre attention

http://www.youtube.com/user/INRSFrance

https://twitter.com/INRSfrance

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http://www.inrs.fr/

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Biométrologie ou surveillance biologique des …...2016/12/16 · Définition – SBEP •Surveillance biologique des expositions professionnelles (SBEP) « Identification et mesure