Biopsia de Nervio

175Acta Peditrica de Mxico Volumen 30, Nm. 3, mayo-junio, 2009

Biopsia de nervio perifrico

Acta Pediatr Mex 2009;30(3):175-81

Dr. Rodolfo Rodrguez-Jurado*

La biopsia en el diagnstico de la enfermedad peditrica

La biopsia de nervio perifrico es un procedimien-to invasivo cuya utilidad para fines diagnsticos es muy limitada. Se calcula que solamente el 15 al 25% de las biopsias dan informacin que no hubiera podido obtenerse por otros medios. En la mayora de los casos, la biopsia corrobora la impresin clnica y documenta la alteracin bajo sospecha. Por lo anterior la biopsia de nervio solamente debe ser considerada cuando la historia clnica, los hallazgos de la exploracin fsica y particularmente la informacin de la electromiografa no han sido concluyentes. Una desventaja adicional de este procedimiento es que dada la escasa experiencia con este tipo de material, la adecuada interpretacin requiere de personal experto en el tema por lo que la biopsia de nervio es uno de los mayores retos para el patlogo quirrgico

INDICACIONES

La indicacin de la biopsia de nervio perifrico en nios es mucho menos frecuente que en el adulto. Se reserva para aquellos casos con anormalidades electrofisiolgicas fran-cas y rpidamente progresivas. Cuando la manifestacin es de curso lento suelen ser autolimitadas, e inespecficas y es mejor la evaluacin clnica para establecer el diag-nstico

En pediatra la biopsia de nervio perifrico est indi-cada en:

1. Neuropatas hereditarias y congnitas,

* Departamento de Patologa.

Correspondencia: Dr. Rodolfo Rodrguez-Jurado. Instituto Nacional de Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C. Col. Insurgentes Cuicuilco. Mxico 04530 D.F. Tel: 10 84 09 00Recibido: marzo, 2009. Aceptado: abril, 2009.

Este artculo debe citarse como: Rodrguez JR. Biopsia de nervio perifrico. Acta Pediatr Mex 2009;30(3):175-81.La versin completa de este artculo tambin est disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

2. Neuropatas progresivas3. Enfermedades metablicas con afeccin nerviosa 4. Vasculitis.

LIMITACIONES, CONTRAINDICACIONES y COMPLICACIONES

La biopsia de nervio es un procedimiento invasivo y re-quiere sedacin, por lo que est contraindicada en todas las situaciones en las que resulte peligrosa. La seccin del nervio sural para la toma de una biopsia causa in-sensibilidad permanente. Por ello es preciso informar al paciente o al familiar de esta secuela, a fin de obtener el consentimiento por escrito.

TCNICAS

El nervio que generalmente se emplea como referencia es el sural al nivel del malolo; es un nervio sensitivo por lo cual no es el ideal en neuropatas motoras. Cuando se re-quiere estudiar un nervio motor se aconseja tomar biopsia del nervio peroneo profundo o del nervio radial.

Procedimiento: La biopsia del nervio sural se debe realizar en el quirfano, bajo sedacin. Se identifican el tendn de Aquiles y el malolo externo y por arriba de ste se hace una incisin de 1 cm hasta localizar el paquete vasculonervioso; se corta un segmento de 0.5 a 1.0 cm del nervio sural, segn la edad. Se debe seccionar por comple-to, junto con los tejidos blandos adyacentes para incluir en el examen al perineuro y los vasos arteriales de mediano calibre y no perder el diagnstico de vasculitis.

MANEJO DEL TEJIDO

Idealmente el tejido debe ser procesado inmediatamente que se obtiene. Se le secciona en cortes transversales sobre corcho con una hoja afilada. Una parte se fija en formalina amortiguada para incluir despus en parafina; otra se fija en

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glutaraldehdo para estudiarse por microscopia electrnica; otra ms, tambin fijada en glutaraldehdo, se usa para el anlisis con microscopio de diseccin de fibras nerviosas aisladas (tease). Las fibras nerviosas son propensas a numerosos artificios si no se les secciona en forma ade-cuada, si no estn bien orientadas, fijadas o congeladas; embebidos en parafina y bien teidos.

1. Tcnica histolgica de rutina y tinciones especiales. Del fragmento incluido en parafina se obtienen cortes transversales y longitudinales. Las tcnicas histolgicas recomendadas son hematoxilina y eosina, tricrmico de Masson, luxol fast blue y mtodos de impregnacin argntica para axones.

La hematoxilina y eosina es el mtodo de valoracin inicial; permite conocer el estado del tejido, la presencia de elementos inflamatorios, granulomas, vasculitis, el grado de fibrosis y alteraciones gruesas del estado de la mielina y e los axones. El tricrmico de Masson facilita la valoracin de la colgena de las vainas nerviosas. El luxol fast blue es la tcnica para mielina ms frecuen-temente utilizada. Los colorantes del luxol proceden del grupo de las ftalocianinas. La tcnica se basa en la atraccin fisicoqumica de la mielina y la funcin acida sulfonada del luxol, adems de su apetencia o afinidad por los fosfolpidos en los que se disuelve. La mielina se tie de color azul intenso y suele contrastarse con cido peridico de Schiff (PAS).

Los mtodos de impregnacin argntica, consisten en impregnar el tejido con un complejo argntico y luego reducirlo para precipitar la plata por atraccin fsica sobre las neurofibrillas Los numerosos mtodos descritos difieren en el tipo de fijador y el tipo de solu-cin de plata. La tcnica ideal es aquella con la que cada laboratorio tenga experiencia, ya que son tcnicas muy laboriosas y difciles. Nosotros utilizamos la tcnica de Bielschowsky modificada por Gless y Marsland para tejido incluido en parafina. Permite apreciar el grosor del axn, la regularidad del mismo y las dilataciones en forma de torpedo. Otras tinciones que se pueden utilizar en tejido en parafina son el rojo congo para ami-loide y las metacromticas como la de azul de toluidina o la de cresyl violeta.

Todas estas preparaciones a menudo son suficientes para diagnosticar neuropatas inflamatorias, isqumicas o neuropata amiloide; sin embargo, no son tiles para estu-dios morfomtricos ya que el nervio perifrico embebido

en parafina sufre hasta un 30% de retraccin Tambin hay que tener en cuenta que el tejido incluido en parafina causa artificios de la mielina, lo que aunados al grosor de los cortes, confunde al observador. Por esta razn, la aprecia-cin de la prdida de fibras de mielina, la desmielinizacin segmentaria, la remielinizacin y la degeneracin axonal se aprecian mejor con las siguientes tcnicas.

2. Cortes semifinos. El mejor mtodo para estudiar las anormalidades de la mielina, los cambios degenerativos axonales, las anormalidades del perineuro y los cambios endoneurales hipertrficos, es el del tejido fijado en glutaraldehdo, embebido en resina y cortado en forma transversal o longitudinal entre 0.5 a 1 micrmetro de grosor y teido con azul de toluidina

3. Microscopia electrnica. El examen ultraestructural es necesario para confirmar anormalidades observadas con el corte semifino, tales como la compactacin de mielina (como en las paraproteinemias), la desmieliniza-cin asociada a macrfagos (sndrome de Guillain-Barr, poliradiculopata desmielinizante inflamatoria crnica) y para identificar inclusiones celulares especficas (como en leucodistrofia metacromtica)

4. Tease (diseccin en pequeos fragmentos, des-menuzar). Este procedimiento es quiz el ms difcil y prologando de todos; no accesible en todos los departa-mentos y probablemente no indispensable. Requiere una preparacin tisular perfecta y suma atencin durante la diseccin, para evitar dao de las fibras que puedan simular lesiones reales. Esta tcnica permite un anlisis semicuan-titativo de una diversidad de cambios patolgicos; lo que es muy importante para determinar si una neuropata es primariamente desmielinizante o de naturaleza axonal, as como para valorar la severidad de una neuropata crnica.

INTERPRETACIN. HISTOLOGA NORMAL

El nervio perifrico es un sistema monofuncional que conduce estmulos elctricos desde las neuronas a los rganos terminales como la piel, el msculo, las vsceras, etc. En realidad, el nervio perifrico es un sistema de ca-ble constituido por tres poblaciones de axones: a) los que miden 10 a 12 micrmetros de dimetro (fibras mayores mielinizadas); b) los de 4 a 6 micrmetros de dimetro (fibras menores mielinizadas); c) 1 a 1.5 micrmetros de dimetro (fibras no mielinizadas). La mielina del nervio

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perifrico es similar pero no idntica a la del sistema nervioso central; es producida por las clulas de Schwann y una sola de dichas clulas contribuye a la mielinizacin de un solo axn, a diferencia de la facilidad de las clu-las de oligodendroglia en SNC donde una clula puede mielinizar varios axones. Las protenas de membrana dominantes de la mielina del nervio perifrico difieren de las del SNC, por lo que las enfermedades autoinmunes desmielinizantes tambin difieren. La mielina de SNP contiene mayor proporcin de esfingomielina y glico-protena. De hecho slo tienen una protena en comn, la protena bsica de mielina que en el nervio perifrico ocupa un 15 a 20% de las protenas (el 50% lo ocupa la P0); esta protena tiene un peso molecular de 12-22 kD; las deleciones del gene responsable de la produccin de la protena bsica de mielina pueden ser catastrficas en el sistema nervioso central y tener efectos menores en el nervio perifrico.

La fibra nerviosa est constituida por el axn y la ban-da de mielina en aquellos mielinizados. El axn es una continuidad del citoplasma neuronal y contiene el citoes-queleto filamentoso constituido por neurofilamentos (10 nm) y microtbulos (25 nm) Adems tiene mitocondrias, lisosomas, vesculas y cisternas limitadas por membranas. La mielina rodea largas porciones del axn y est inte-rrumpida en los ndulos de Ranvier. Est constituida por mltiples capas de membrana de la clula de Schwann que se disponen en forma de espiral envolviendo a los axones como una estructura multilamelar compuesta de unidades moleculares repetidas de lpidos y protenas. El espesor de la vaina de mielina vara y est en relacin con el grosor del axn y del espacio internodal.

Las fibras nerviosas estn embebidas en el endoneuro que es la matriz de sostn y contiene fibroblastos, colgena, fibras elsticas, clulas de Schwann, clulas dendrticas CD4 positivas, ocasionales clulas cebadas y una fina trama vascular. Las fibras nerviosas se agrupan en fasc-culos rodeados de tejido conectivo denso (perineuro) que probablemente es continuidad de la leptomeninge; est constituido por varias capas de clulas aplanadas con unio-nes hermticas que forman compartamientos individuales a los fascculos y constituyen la barrera hematoneural que protege al endoneuro del medio ambiente sanguneo. Los fascculos a su vez se agrupan en troncos nerviosos rodeados por el epineuro que contiene arterias msculo-elsticas, venas y vasos linfticos.

RESPUESTA GENERAL A LA AGRESIN

Como otros tejidos, el nervio perifrico tiene una forma estereotipada de responder a la lesin, por lo que conviene identificar los patrones generales de respuesta tisular.

Degeneracin axonal: Es probablemente el cambio patolgico ms comn, caracterstico de la mayora de las enfermedades metablicas, txicas y nutricionales. La atrofia axonal, que es uno de los cambios degenerativos, se reconoce por el tamao menor del axn en relacin a la vaina de melina circundante, la cual puede mostrar un aspecto corrugado compensatorio; asimismo, la clula de Schwann exhibe un engrosamiento del citoplasma, que puede extender una lengeta de dicho citoplasma y separar el axn. La degeneracin axonal a menudo se acompaa de un acmulo de organelos degenerados o desarreglo de neurofilamentos dentro del axn. Dicha degeneracin de organelos axonales se efecta por la clula de Schwann y observada en ultraestructura tiene el aspecto en panal de abeja que son propiamente orificios electrolcidos en el axn. Es necesario sealar que la neuropata diabtica, urmica y txica como la secundaria a solventes, arsnico, talio, son ejemplos de neuropata donde la degeneracin axonal ocupa un lugar preponderante.

Degeneracin Walleriana: Puede ocurrir como con-secuencia de una degeneracin axonal progresiva o por trauma e isquemia. Los cambios tempranos consisten en acumulacin de organelos anormales dentro del axoplas-ma, edema y granulacin de los axones con retraccin mielnica paraaxonal. Los axones se disuelven y la mielina se rompe e invade el sitio del axn; esto forma los ovoides de mielina observados en el desmenuzamiento (tease). El endoneuro entonces es invadido por macrfagos que penetran la membrana basal de la clula de Schwann (que permanece intacta) para ejercer su trabajo de limpieza de detritus celulares.

Regeneracin: La respuesta macrofgica en la degene-racin walleriana es pivote para la iniciacin del proceso de regeneracin. Los macrfagos liberan interleucinas que estimulan a la clula de Schwann (probablemente tambin a fibroblastos) para la produccin del factor de crecimiento nervioso (NGF por sus siglas en ingls) y factor 1 similar a insulina (IGF-1). As, una fibra degenerada es rempla-zada por varias yemas axonales. Estas yemas axonales con mielina delgada quedan rodeadas por una membrana basal nica que favorece su identificacin ultraestrucutu-


ral; esta membrana basal se pierde conforme los grupos de regeneracin maduran o sufren regresin.

Desmielinizacin: Este es un fenmeno primario debido a anormalidades de la clula de Schwann o como reaccin secundaria a axonopatas primarias. La distincin puede ser difcil. Las alteraciones primarias son generalizadas mientras que las secundarias son ms focales y se acompaan de remielinizacin segmentaria. El desmenuzamiento (tease) es especialmente til para esta distincin. La desmielinizacin primaria puede exhi-bir detritus de mielina en el citoplasma de las clulas de Schwann con separacin, con vacuolacin o con ambos fenmenos de las vainas electrodensas de mielina; el axn puede estar denudado de mielina pero ser normal. Dichas fibras pueden tener macrfagos que fagocitan y aclaran (destruyen) detritus de mielina. Se debe tomar en cuenta que si no se demuestra ruptura activa de mielina y slo se ve separacin de las vainas o vacuolacin, puede tratarse de un artificio.

La desmielinizacin secundaria a menudo acompaa las axonopatas clsicas como la diabtica, que anterior-mente se interpretaban como alteraciones desmielinizantes primarias. Un hallazgo frecuente en el desmenuzamiento (tease) es la retraccin paranodal de la mielina (desmie-linizacin paranodal) que probablemente es precedida por una ruptura de la barrera paranodal y deprendimiento de las asas de mielina terminal.

Remielinizacin segmentaria: Es una caracterstica frecuente de las mielinopatas. En sta, la ruptura activa se ve rara vez ya que es un fenmeno rpido; la mielina es reemplazada por internodos (en forma de salchicha) mielinizados delgados (tease). Importa mencionar que la desmielinizacin repetida con remielinizacin es causa de que un nmero mayor de clulas de Scwann compitan para la mielinizacin y que los axones des-mielinizados se encuentren desordenados. Este es el principio bsico de la formacin de los llamados bulbos en cebolla caractersticos de la neuropata hipertrfica hereditaria.

INTERPRETACIN

Se debe analizar el nervio perifrico en forma sistematiza-da. Existe dao primario de la clula de Schwann? de la mielina? o del componente neuronal o axonal del nervio perifrico?. Si predomina esto ltimo, el proceso primario

afecta las fibras melinizadas pequeas y no mielinizadas? o estn afectados los axones?

Enfermedades que afectan predominantemente la mie-lina y las clulas de Schwann:

Poliradiculopata desmielinizante inflamatoria aguda y la contraparte crnica:

Neuropata paraproteinmica. Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth Hoffmann

tipo 1.Enfermedades que afectan predominantemente fibras

mielinizadas pequeas y axones no mielinizaoas: Neuropata amiloide Polineuropata diabtica Polineuropata asociada a HIVEnfermedades que afectan la poblacin axonal: Neuropata vascultica Plexopata lumbosacra Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth Hoffmann

tipo 2

NEUROPATAS HEREDITARIAS

Una de las consultas ms frecuentes en una biopsia de ner-vio perifrico es la neuropata hereditaria sensorio motora. Por muchos aos el sndrome hereditario neuronoptico ms frecuente ha sido llamado enfermedad de Charcot-Marie-Tooth Hoffmann (1886) o atrofia muscular peronea debido al desgaste ms severo del msculo peroneo. Ac-tualmente es un grupo heterogneo desde el punto de vista gentico y patolgico. Se subdivide en desmielinizante y axonal. Las desmielinizantes son la tipo I CHMT-1 que es autosmica dominante y la CHMT-X dominante ligada al X. Ambas se caracterizan por los bulbos en cebolla, prolongaciones citoplsmicas de las clulas de Schwann que circundan los axones de las fibras mielinizadas y no mielinizadas. El corte semifino es superior que los cortes de histologa convencional para observar los bulbos en cebolla. El estudio ultraestructural los confirma. Otro de los hallazgos es la disminucin en general de fibras mielinizadas grandes y pequeas. Los bulbos en cebolla pueden no estar presentes en nios muy pequeos pero conforme progresa la enfermedad, aumentan el calibre de las fibras nerviosas y la colgena intersticial. En la forma axonal (CHMT-2), menos comn, los bulbos en cebolla son infrecuentes o estn ausentes; hay grupos de remielinizacin y degeneracin axonal.

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Desde el punto de vista gentico existen diversas alte-raciones en el CMT-1; la ms frecuente es la duplicacin del cromosoma 17p11.2 (gen PMP22, CMT1A, 70%).

En la CHMT-X se han demostrado ms de 200 muta-ciones en el gen 32 conexina.

El CMT-2 hay mutaciones conocidas en diversidad de genes entre las que destacan A(1p36), B(3q13); en C se desconocen y en D (7p14).

NEUROPATA CONGNITA HIPOMIELINIZANTE

Es una polineuropata simtrica difusa evidente desde el nacimento o manifiesta tempranamente. Existe contro-versia sobre si es una forma de la neuropata hereditaria sensoriomotora tipo III (Enfermedad de Djerine-Sottas) o una entidad diferente.

Los hallazgos microscpicos son la casi completa ausencia de mielina en presencia de axones normales; ocasionalmente en algunos axones puede haber mielina anormalmente delga-da. Es frecuente encontrar bulbos en cebolla en la mayora de los casos, lo que sugiere que la ruptura de mielina previamente formada es la patognesis de esta entidad.

POLIRADICULONEUROPATA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA AGUDA

Se manifiesta tan a menudo como sndrome de Guillain-Barr, que en ocasiones se usan los trminos en forma intercambiable.

La microscopia de luz muestra clsicamente un infil-trado inflamatorio endoneural constituido por linfocitos y macrfagos. Las alteraciones ms severas ocurren en las races nerviosas; en el nervio perifrico son menos apa-rentes. Hay que recordar que el nervio normal puede tener escaso infiltrado linfocitario. El estudio ultraestructural muestra desmielinizacin mediada por macrfagos con axones normales. La forma crnica puede mostrar bulbos en cebolla, por lo que puede hacer difcil diferenciar un Charcot-Marie-Tooth Hoffmann. La afeccin uniforme de los fascculos nerviosos en el Charcot-Marie-Tooth Hoffmann puede ser un elemento a considerar.

NEUROPATA VASCULTICA

Aunque es una entidad mucho mas frecuente en adultos, puede llegar a presentarse en nios. La mayora de los

pacientes se presentan con neuropata dolorosa. Los hallazgos microscpicos se caracterizan por infiltrado inflamatorio linfo-plasmocitario en arteriolas epineu-rales, con necrosis de la capa media o de la ntima; la necrosis puede ser fibrinoide. La vasculitis puede ser focal, segmentaria o ambas. Los linfocitos son de estirpe T. Secundaria a la isquemia, puede haber prdida axonal, que puede observarse en el corte semifino. La necrosis de clulas endoteliales puede observarse muchas veces slo con microcopio electrnico. Hay vasculitis en perineuro en la poliarteritis nodosa, en la artritis reumatoide, en el lupus eritematoso sistmico entre otras.

DIAGNSTICO EN ENFERMEDAD METABLICA

Existen varias enfermedades metablicas causantes de neuropata perifrica. Son indispensables una historia clinica y familiar meticulosa, con estudios de laboratorio e imagen adecuados, para llegar a un diagnstico de certeza. En nuestra experiencia las enfermedades ms frecuente-mente estudiadas son las siguientes.

LEUCODISTROFIA METACROMTICA

Es una alteracin autosmica recesiva por deficiencia de la enzima lisosomal arilsulfatasa A, que cataliza el proceso metablico de galactocerebrsidos (componentes de la mielina de SNC y perifrico) a componentes no sulfatados. La acumulacin excesiva de los componentes sulfatados causa la ruptura de esta mielina de mala calidad que sus-cita fagocitosis. Dichos sulftidos son los responsables del color diferente al usual cuando se tie el nervio con colorantes como cresyl violeta o azul de toluidina; este color diferente (rojo o caf rojizo a diferencia del orto-cromtico que es azul o violeta) es la metacromasia que define la enfermedad. Esto es particularmente evidente en el SNC, donde se estudi inicialmente esta enfermedad. En el sistema nervioso perifrico los cambios son ms sutiles. Clnicamente existe una forma infantil tarda que comienza entre el primer y tercer ao de vida, una forma juvenil que comienza en la adolescencia temprana y la forma del adulto, que principia entre los 20 a 30 aos. La forma infantil se caracteriza por ataxia, disartria, disfagia, problemas cognoscitivos y muerte tarda.

Se observa desmielinizacin variable con acmulo de material metacromtico, rojo o rosa con azul de toluidina



o caf rojizo con cresyl violeta. No hay infiltrado infla-matorio linfocitario perivascular, aunque puede haber infiltrado histioctico variable. Se observan fibras de mieli-na anormalmente delgadas para el dimetro de los axones correspondientes, lo que significa remielinizacin segmen-taria. Los axones se encuentran respetados. En el estudio ultraestructural el material metacromtico corresponde a agregados de cuerpos membranosos o lamelados, que se encuentran en el citoplasma de las clulas de Schwann, en macrfagos y ocasionalmente en axones. De hecho, se han descrito dos clases de inclusiones caractersticas de leuco-distrofia metacromtica. Una de ellas muestra estructuras redondas u ovales con mltiples espacios vacos, en una matriz granular; son estructuras lamelares dispuestas en forma radial o concntrica con espacio entre ellas de 5.8 nm; estas ultimas semejan piedra volcnica.

Las otras inclusiones caractersticas son arreglos pa-ralelos de acmulos o mltiples discos con un espacio similar al anterior de 5.8 nm; dichos acmulos o discos estn orientados en diversas direcciones; cuando se cortan transversalmente tienen aspecto en panal de abeja. Algunos autores los denominan cuerpos prismticos o patrn de es-pinazo de pescado. Se han referido inclusiones similares a otras lipidosis como cuerpos lamelares, cuerpos en zebra y mielinosomas. Las inclusiones descritas en el citoplasma de clulas de Schwann son abundantes en el nervio perifrico antes que puedan ser detectadas en fascculos nerviosos drmicos o conjuntivales, por lo que la biopsia de nervio perifrico es ms til que la biopsia de piel o de tejido con-juntivo. La biopsia de nervio perifrico es ms sensible que la determinacin bioqumica de la actividad de la arilsulfa-tasa A, ya que la ausencia de actividad de dicha enzima no prueba la presencia de la enfermedad, pues hay individuos homocigotos que tienen un alelo seudodeficiente que man-tiene una actividad enzimtica residual slo detectable con estudios de DNA recombinante. Por otro lado, la presencia de la actividad enzimtica no excluye la enfermedad, ya que hay pacientes con deficiencia del cofactor proteico activador no enzimtico denominado saponina B que tambin causa leucodistrofia metacromtica y los mtodos colorimtricos de detecin enzimtica no dependen del cofactor.

LIPOFUSCINOSIS CEROIDE NEURONAL

La lipofucsina es un material no degradable, que se forma de la peroxidacin de membranas plasmticas fosfolipdi-

cas en un ambiente rico en radicales libres. Es el pigmento relacionado con el envejecimiento por autonomasia. La lipofuscinosis ceroide neuronal es una enfermedad auto-smica recesiva infrecuente de almacenamiento lisosomal. Se caracteriza clnicamente por retraso psicomotor pro-gresivo, convulsiones y ceguera. Se clasifica de acuerdo a su edad de inicio, en infantil, infantil tarda, juvenil y del adulto. Desde el punto de vista ultraestructural hay una diversidad de inclusiones y en un tiempo se trat de hacer una correlacin con las formas clnicas y el tipo de ellas. El estudio de la gentica molecular de cada forma ha complementado nuestro conocimiento acerca de esta enfermedad. La forma ms confiable y menos costosa para diagnosticar lipofuscinosis ceroide neuronal es el estudio ultraestructural de linfocitos circulantes obtenidos por centrifugacin diferencial. Una de las desventajas de esto es que la cantidad de lipopigmento puede ser mnima por lo que el diagnstico puede pasar inadvertido.

El tejido siguiente en orden de estudio antes que el de nervio perifrico, es la biopsia de piel que contenga glndulas ecrinas (sudorparas) aunque pueden llegar a verse inclusiones en clulas endoteliales y fibroblastos, son ms frecuentes en clulas epiteliales de las glndulas. En una biopsia conjuntival se pueden encontrar inclusiones en clulas endoteliales y clulas de Schwann, pero no en clulas epiteliales. Por lo tanto, la biopsia de nervio pe-rifrico para el diagnstico de esta enfermedad no es un procedimiento de primera eleccin.

Es raro encontrar en cualquiera de las variedades, evidencia clnica de neuropata perifrica, aunque algu-nos estudios electrofisiolgicos muestran lentitud en la velocidad de conduccin nerviosa.

En microscopia de luz no se encuentra ninguna alteracin en el nervio perifrico. Es en el estudio ultraes-tructural donde hay diversas inclusiones, sobre todo en el citoplasma de las clulas de Schwann, aunque pueden verse en clulas endoteliales. En las formas infantil y juvenil frecuentemente se observan inclusiones de dos tipos: cuerpos curvilneos electrodensos con lneas pli-das con un espacio de 4.5 a 5 nm entre ellos y perfiles en huella digital, lneas densas pareadas en forma paralela, rectas o curvas, separadas por un espacio de 2.5 nm. Los cuerpos curvilneos predominan en la forma infantil tarda y los cuerpos en huella digital, en la forma digital. En la forma infantil se han descrito depsitos osmioflicos granulares.

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REFERENCIAS

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