Załączn|k do uchwały

Państwowej Komisj i Wyborczej

z dnta 11 kwietnia 201 1 r. (poz. ...)

Zgłoszenie kandydatórv na członkółvobwodowych komisji wyborczych, w wyborach

dp Sejmu R_zeczYp-asBa|jtęi.P-o-|skięj.i.do.$ęnalu..RZęazypas.p.qtilęj.Pqlękj-el\o{' e re g Doro^ i

zarządzonychna dzień ..99. -...t9.'- zo]] r.

osoba upoważniona przez pełnomocnikawyborczego

Imię Drugie imję NaTwisko

A'o(eś' ]'. ",]-.:.'-1ą1r!;żliąilid:: ';

Powiat Gmrna Miejscowość

Illica Nr Nrlokalu

'']

'a!w!,d'g'e&ńii ja,]vyp] ,| w WĄGRoWCUTmię Drugie imję Nazwisko

rr:rrlrt cminaiai-r,i

Miejscowość Ulica

Nr Nr

trellllli.l.?ll,,',

oświadczam, Że w'rażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyŹej obwodowej komisjiwyborczej.

rlnir )(\(nrie]scowość) (podpis kandydata na członka komisji]

2 lY WĄGRoWCUImię Drugie imię Nazwisko

Adieś]]l.l]]:::]] Gmina N{iejscowość Ullca

Nr Nr I Poiztalokalu I

:ryii9!r'e.wr4.$.qvi4v.'li', I

?ESEL'r. r:r.': :.ur,I'r.:.Ir,:I-,.l

oświadczam, że wyraŻam Zgodę na powołanie mnie w Skład wskazanej wyŻej obwodowej komisjiwyborczej.

dnia 70 r(nliejScowość) Godpis kandydata na c?"łonka komisj j)

3 w WĄGRoWGUIn1ię Drugie imję Nazwisko

Gmina Mjejscowość lllica

Nrdomu

Nrlokalu

sEL .,:::4.,,

oświadczam, Że w1raŻam Zgodę na powołanie mnie w Skład wskazanej wyŹej obwodowej komisjiwyborczej.

dnia ?O r(miejscowość) (podpjs ka|dydata na członła komisji)

4 w WĄGRoWCUIm]ę Drugie imię Nazwisko

lĄ!.ł''ęł':::l;:]l::']i.'':,.l G.inu::źl'ii jóś'zkŻiiiia]]l l

Miejscowość Ulica

Nrdomu

Nr Pocżalnkal,,

:::l

::l

oświadczam, że w1rażam zgodę na powołanie mnie w Skład wskazanej wyżej obwodowej komisjiwyborczei.

rln ia )O(podpjs kandydala na członka komisji)(mit1siowośc)

Strona nr ..?..

5 w WĄGRoWCUImię Drugie imię Nazwisko

Grlina Mie';scorłosc lJlica

Nrdomu

Nr I Pocztalokalu I

oświadczam, że wyraŻam Zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyŹej obwodowej komisjiwyborczej.

dnia )n(mie]scowość) (podpis kandydata na €złonka komisli)

w WĄGRoWCU

oświadczam, że wYaŻam Zgodę na powołanie mnie w skład Wskazanej wyżej obwodowej komisjiwyborczej.

7 w WĄGRoWCUImię Drugie imię Nazwisko

Gmina MieJscowość Ulica

Nr Nr I Pocztalokalu I

videncvjnr I

oświadczam, Że wyraŻam Zgodę na powołanie mnie w Skład wskazanej wyżej obwodowej komisjiwyborczej .

dnia )0(podpis kandydata na cŻłonła komlsjD(mieJscowość)

Strona nr ..3...

w WĄGRoWCU

oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyŻej obwodowej komisjiwyborczej.

w WĄGRoWGU

ośr.viadczam, Że wyfaŻam zgo_dę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisjiwyborczej .

(podpis kandydata na człoŃa komisii)

10 w WĄGRoWCUImię Drugie imię

Gmina Miejscowość Ulica

Nr Nr Pocztalokalu

oświadczam, że wyraŻam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisjiwyborczej.

dnir )O(podpis kandydata na czło*a komisji)(mjejscowość)

Strona nr .4

oświadczam, że w1rażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyŻej obwodowej komisjiwyborczej.

(miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgloszenia)

UWAGA:- pelnomocnik lvyborczy lub upoważniona przcz niego osoba może zgłosić tylko po jednym kandydlcie do każdej obwodowejkomisji wyborczej na obszarze okręgu wyborczcgo' w którym została zarejestrowana zgłoszona przeŻ niego lista kandydatówna posłów, poslów do Parlamentu Europejskiego lub zarejestro\Yany zostal kandydat na Ptezydenta Rzeczypospolitej,.lbo senatora;- osoba dokonująca zgloszenia z upoważnienia p€łnomocnika komitetu wyborczego, dołącza do zgłoszenia upoważni€nielub jego kopię (z orYginałcm do }yglądu).

)!.L1,',,L,",1:;:',",t;;,':',',',;;;,:,1

:g1d9ż9njal']]],,]. :'] 2 0 1 1Gc'dż-tńą'11'1:;:1',;'

zEłasze a

(czytelny podpis osoby przyjmująceJ zgłoszerrie)

Strona nr ..Q..