BİYOLOJİK SİLAH OLARAK BAKTERİLER: “Kategori A ajanlar” · Bakteri, aerobik ortamda rutin besiyerlerinde kolayca üreyebilmektedir (6). B.anthracis, koyun kanlı agarda 2-5

GİRİŞBulaşıcılığı yüksek, kolay üretilebilen, aşı ve

tedavisi kullanıcı tarafından kolaylıkla kendiyandaşlarına uygulanabilecek hemen hementüm mikroorganizmalar biyolojik saldırı amaçlıkullanılabilirler (1). Biyolojik silah olarak kulla-nılmış veya kullanılma potansiyeline sahip olanönemli mikroorganizmalar ve toksinler, AmerikaBirleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve ÖnlemeMerkezi (CDC) tarafından kullanım kolaylığı,yayılımı, oluşturacağı hastalık ve ölüm sayısına

dayanak üç bölümde kategorize edilmiştir(Tablo 1) (2).

Aerosol yolla hastalık oluşturma potansiyelitaşıyan, çevresel koşullara oldukça dayanıklıolan, çoğu toplumların duyarlı olduğu, yüksekmorbidite/mortalite oranına sahip, insandaninsana bulaşabilen, gelişmiş ülkelerde nadirgörüldüğü için tanı ve tedavi güçlüğü olan,üzerinde biyolojik silah çalışmaları yapılanmikroorganizma veya toksinler en yüksek

Cilt 63, No 1,2,3 S : 21 - 46Türk Hij Den Biyol Derg 2006

VOL 63, NO 1,2,3 2006

BİYOLOJİK SİLAH OLARAK BAKTERİLER: “Kategori A ajanlar”

Selçuk KILIÇ1

ÖZET

Ölümcül, kolayca elde edilebilen ve düşük maliyet ile büyük miktarlarda üretilebilen, aerosol formda stabil olan,kolayca geniş alanlara yayılabilen ve insandan insana bulaşan bakteriyel patojenler biyolojik savaş veyabiyoterörizm ajanı olarak kullanılabilirler. Biyolojik silah ajanları yayılım özellikleri ve oluşturdukları hastalıktablosunun şiddeti ve ölüme bağlı olarak CDC tarafından üç kategoriye ayrılmıştır. Şarbon, veba ve tularemi etkeniolan bakteriler aerosol yolla şiddetli akciğer enfeksiyonuna neden olarak çoğunlukla ölümcül seyreden hastalıktablosu oluşturdukları için en yüksek risk grubu olarak tanımlanan Kategori A’da yer almaktadırlar. Bu derlemedeKategori A’da yer alan bu bakteriyel ajanların mikrobiyolojik özellikleri, biyolojik silah potansiyeleri, oluşturduklarıklinik belirtiler, tanı, korunma ve tedavileri gözden geçirilmiştir. Anahtar Kelimeler: Biyolojik silah, şarbon, veba, tularemi

BACTERIA AS AGENTS OF B I O L O G I C A L W E A P O N S: “Category A agents”

SUMMARY

Bacterial pathogens that are lethal, relatively easily obtained and inexpensive to produce in large quantities,stable in aerosol with the ability to be dispersed over wide areas, communicable from person to person can be usedas weapons of biological warfare or bioterrorism. Biological warfare agents can be separated into three categoriesby Center of Diseases Control and prevention, depending on how easily they can be spread and the severity ofillness or death they cause. Bacterial pathogens that are considered the highest risk in category A agents in regardto their microbiology, potential for weaponization, and the clinical features, diagnosis, prevention, and treatment ofthe diseases that they cause has been reviewed. Key Words: Biowarfare agent, anthrax, plaque, tularemia

1Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Salgın Hast.Arş.Müd., AnkaraYazışma Adresi: Uzm.Dr.Selçuk KILIÇ, R.S.Hıfzıssıhha Merk. Bşk., Salgın Hast.Arş. Müd., Bakteriyel Zoonozlar Arş. Lab., Cemal Gürsel C.No:18, 06100 Sıhhiy e-A n k a r aTel: +90 312 458 21 69 Fax: +90 312 458 24 08 e-posta: [email protected]; [email protected]

21

D E R L E M E

risk/öncelik grubunu (Kategori A) oluştururlar(1,2). A grubundaki bakteriyel biyolojik silah ajan-larından aerosol yolla bulaşan ve önemli morta-lite/morbidite özellikleri nedeniyle B a c i l l u santhracis, Yersinia pestis, Francisella tularensisele alınacaktır.

ŞARBONŞarbon, Bacillus anthracis tarafından oluştu-

rulan, esas olarak ot yiyen (koyun, keçi, sığır gibi)hayvanların hastalığı olup, insanlara genel olarakdirekt temas, nadiren enfekte etlerin yenmesiveya sporların solunması ile bulaşabilen zoonotikbir enfeksiyondur (3, 4). Bilinen en eski hasta-lıklardan biri olan şarbon, çoğu gelişmiş ülkelerdeeradike edilmiştir (4). Hayvan yetiştirilen vehayvan postlarının işlenildiği kırsal alanlardavarlığını sürdürmesi ve son yıllarda yaşananbiyoterörizm olaylarında kullanılması nedeniylehala önemini korumaktadır (4, 5).

A- Mikrobiyolojik ÖzellikleriB.a n t h r a c i s, 1-1.5x3-5 µm boyutlarında, Gr a m

pozitif, hareketsiz, sporlu, aerop bir bakteridir.Bakteri, aerobik ortamda rutin besiyerlerindekolayca üreyebilmektedir (6). B.anthracis, koyunkanlı agarda 2-5 mm çapında, hemoliz oluştur-mayan, düz veya hafif konveks, beyaz-gri renkli,yüzeyi granüle, düzensiz kenarlı, R-tipindekoloniler oluşturmaktadır ve bu koloni görü-nümü “medusa başı” olarak adlandırılmaktadır(5, 6). Yoğun üremeye bağlı olarak hafif birhemoliz görünümü oluşabilirse de, bu gerçek birß-hemoliz değildir. Bu kolonilerden yapılan Grampreparatlarda; büyük, kalın ve düzgün kenarlısonlanan, bambu kamışı gibi art arda dizili Grampozitif basiller şeklinde görülmektedir (3, 5, 6, 7).

Bakteri; besiyerlerinde santral veya subter-minal yerleşimli oval veya yuvarlak, b a k t e r ihücresinde şişlik oluşturmayan sporlar oluşturur(7,8). Spor formu, atmosferik düzeyde CO2’ emaruz kalmadıkça oluşamamaktadır. Bu nedenle,vücuttaki CO2 düzeyleri sporulasyonu inhibe

KILIÇ S.

TÜRK HİJ DEN BİYOL DERGİSİ

Tablo 1. CDC biyolojik silah ajanlar sınıflandırmasındaki bakteriyel etkenler (2)

Kategori Ajanlar Özellikleri• Bacillus anthracis “Ulusal güvenlik açısından yüksek risk oluşturan biyolojik ajanlar”

A • Yersinia pestis • Ortamda kolayca yayılabilmesi ve insandan insana bulaşma • Francisella tularensis özelliği ile ikincil-üçünçül vakaların gelişmesi

• Yüksek mortalite ve halk sağlığını tehdit potansiyeli• Halk arasında panik ve sosyal karışıklıklara neden olması• Halk sağlığı açısından özel hazırlıklar gerektirmesi

• Coxiella burnetti “İkincil öneme sahip ajanlar”• Brucella sp. • Orta dereceli yayılım.• Burkholderia mallei • Orta düzeyde morbidite ve düşük mortalite • Salmonella sp. • Spesifik CDC tanı kriterleri ile surveyans sisteminin geliştirilmesine ihtiyaç• Shigella dysenteriae

B • E.coli O157:H7• Vibrio cholerae• Rickettsia prowazekii • Chlamydia psittaci• Listeria monocytogenes• Campylobacter jejuni• Yersinia enterocolitica• Çoğul ilaç dirençli • Kolay elde edilebilir olması

C tüberküloz • Üretim ve yayılımının kolay olması • Yüksek morbidite ve mortalite potansiyeli • Yüksek halk sağlığını tehdit potansiyeli

22

etmektedir. Vejetatif hücreler, periferik yayma vekanın Gram preparatlarında kapsüllü, 2-4 hücreli,kısa zincir formasyonunda görülürler. K a n l ıbesiyerlerinden yapılan preparatlarda uzun zincir-ler oluşturan kapsülsüz bakteri yumakları halindegözlenirler (5, 7, 8). Kapsül oluşumunu indükle-mek için NaHCO3 (%0.7 oranında) eklenmişnütriyent agar veya diğer temel besiyerlerinde%5 CO2’li ortamda inkübe edilmelidir (5,8).

Bakteri, hayvan veya insan vüc u d u n d avejetatif hale geçer, yani sporları kaybolur.B.anthracis’in, patogenezinde kapsül ve proteinyapısındaki toksinleri önemli rol oynamaktadır.Kapsül ve toksinini kaybeden bakteri virülansınıda kaybeder (3, 4, 9).

B- Dayanıklılık Bakterinin vejetatif formu, 60-70°C’da

30 dakikada ölürken, sporlar normal doğa koşul-larında toprakta çok uzun yıllar (50-60 sene)canlılığını koruyabilmektedirler (3,10). Bakterininspor formları, vejetatif formun aksine, sıcak,soğuk, ultraviyole, kuruluk, yüksek ve düşük pH,kimyasal dezenfektanlar ve diğer bakterilerinmetabolik ürünlerine son derece dayanıklıdırlar(3, 5). B . a n t h r a c i s sporları, basınçlı buharda120°C de 15 dakikada, kuru ısıda 140°C’de 30dakikada ve 180°C’de 2 dakikada inaktive olurlar.Pratikte kullanılan dezenfektanlara dirençli olanşarbon sporları %0.1 sublime içinde 70 saat,%3 formolde 3 gün canlı kalabilir. Ancak yüksekkonsantrasyonlarda formaldehid (%10'luk formol,15 dakika), gluteraldehid (%2-4), hidrojenperoksid ve perasetik asit basillere o l d u k ç ae t k i l i d i r . 1/10 oranında sulandırılmış e v d ekullanılan çamaşır suyu sporların çevredentemizlenmesi için etkili bir ajandır (3, 5, 6, 11).

C- Hastalık Kaynağı ve Bulaşma YollarıHastalık insanlara enfekte hayvanlardan

direkt veya indirekt yolla; genellikle deriden,nadiren sindirim sistemi ve solunum sistemi yoluylabulaşır. Bulaş kaynaklarına göre şarbon h a s t a l ı ğ ıüç ana başlık altında sınıflandırılabilir (6, 7, 11).

1. Endüstriyel şarbon2. Tarımsal şarbon3. Laboratuvar kaynaklı şarbon:

Endüstriyel kökenli şarbon, B . a n t h r a c i ssporları ile kontamine keçi kılı, yün deri, postve kemik gibi hayvansal ürünlerin, sanayideişlenmesi esnasında oluşur. Sporların deriyebulaşması ile deri şarbonu, sporların solunmasıile de akciğer şarbonu gelişir. Gelişmiş ülkelerdenbildirilen şarbon olguları, genellikle hastalığınbulunduğu ülkelerden ithal edilen hayvansalürünlerden kaynaklanmaktadır. Hayvansal ürün-lere uygulanan dekontaminasyon işlemleri ilehastalık riski oldukça azalmıştır (4, 5, 7).

Tarımsal kökenli şarbon, ölen hastalıklıhayvanların kesilmesi, derisinin yüzülmesi, etininkıyılması sonucu, direkt temasla deri şarbonuveya etlerinin yenilmesi ile sindirim sistemişarbonu şeklinde gelişmektedir. Ülkemizdegörülen şarbon olguları genellikle tarımsalkökenlidir. Hayvancılıkla uğraşanlar, kasapve veteriner hekimler şarbon yönünden riskgrubunda yer almaktadırlar (6, 9, 11, 12) .

Laboratuvar kaynaklı şarbon enfeksiyonunadirdir. Biyogüvenlik düzeyi uygun olmayanlaboratuvarlarda çalışılması veya biyogüvenlikkurallarına uyulmaması sonucunda aerosolizas-yon ile enfeksiyon gelişebilir (5, 6, 9). Şarbondainsandan insana bulaşma çok nadirse de enfekteyara ve akıntı ile direk temas sonucu bulaşmariski bulunabileceği bildirilmiştir (7,11,13).

Enfeksiyon sineklerle de mekanik olarakbulaşabilir. Zimbabwe’de 1979-1980 yıllarındaçıkan büyük epidemide ahır ve at sineklerinin debüyük rol oynadığı belirtilmektedir (6,7,11).

Şarbon dünyada görülme sıklığı giderek aza-lan enfeksiyon hastalıklarından birisidir. Dünyadaher yıl 20.000-100.000 arasında insan olgusunungörüldüğü tahmin edilmektedir (4). En sık olarakOrta Doğu, Hindistan Yarımadası, Asya, Afrikave Latin Amerika’da görülmektedir. Gelişmişülkelerde son 20 yıl içindeki insan şarbonuolguları oldukça azalmıştır (6, 7, 11). Şarbonülkemizde de görülen bir hastalıktır. Görülmesıklığı dünya ile paralel olarak gittikçe azalmak-tadır. 1990’lı yıllarda her yıl bildirilen vaka sayısı300’ün altına düşmüştür. 2000’lerde y ı l d a100-150 insan şarbon olgusu görüldüğü tahminedilmektedir.


VOL 63, NO 1,2,3 2006 23

D- PatogenezŞ a r b o n insanlara, çoğunlukla enfekte

hayvanların kemik veya tüyleriyle temassonrasında deriden, nadiren enfekte hayvanetlerinin pişirilmeden yenilmesiyle gastrointestinalsistemden (GİS) veya sporların solunum ileakciğerlere ulaşması ile bulaşır. Sporlar, organiz-maya girdikten sonra vejetatif hale geçer(3, 4, 10). Basilin kapsülü bakterinin fagositeedilmesini önler ve vejetatif hale geçenbasiller girdiği dokuda çoğalarak ekzotoksinüretmeye başlarlar. Basilin patojenliği büyükölçüde protein yapısındaki ekzotoksinine bağlıdır(Şekil 1) (5, 7).

B . a n t h r a c i s’in polisakkarit yapıda somatikantijen, polipeptid yapıda kapsül ve kompleksprotein yapıda toksin olmak üzere üç antijenikyapısı vardır. B.anthracis’in ana virülans faktör-leri, pXO1 ve pXO2 plazmidlerince kodlanankapsüler polipeptid ve toksindir (6, 7, 9, 11).

pOX2 plazmidi (95.3 kbp ve 60 KDa molekülağırlığı) poli-D-glutamik asit yapıdaki kapsül sen-tezinden sorumlu üç geni (cap A,cap B ve cap C)kodlamaktadır (5,14). Polipeptid kapsül, fagositozve opsonizasyona karşı koruyucu özellik göster-mektedir. Patogenezde enfeksiyonun başlangıçsafhasında kapsül önemli iken, ilerleyen safhalar-da toksinler daha önemli rol oynamaktadır. pXO2plazmidi sadece virülan suşlarda bulunur. Eğerbakteri pXO2 plazmidi içermiyorsa avirülandır vebu suşlar (attenüe) aşı üretiminde kullanılmıştır.Kapsül, zayıf antijenik olduğu için immünojendeğildir, oluşan anti-kapsüler antikorlar organiz-mayı enfeksiyondan korumazlar (3, 7, 14) .

Kompleks yapıdaki ekzotoksinler, pOX1plazmidi (184 kbp, 110 KDa) tarafından kodlan-maktadır. B . a n t h r a c i s toksini, protektif antijen(PA), ödem faktörü (EF) ve letal faktör (LF) olarakisimlendirilen üç protein içermektedir (6, 14).Üç ekzotoksininden (PA, LF, ÖF) hiçbirinin tek

KILIÇ S.


Şekil 1. B.anthracis’in fizyopatolojisi (7)

24

başına toksik etkisi yoktur. Temel komponentP A ’ dır. Birbirleri ile sinerjik etki göstererekpatojenezde rol oynarlar. Sonuçta toksinler,belirgin bir ödem cevabı ve doku nekrozuoluştururlar. B . a n t h r a c i s’in patogenezinde rolo y n a y a n ekzotoksinlerin özellikleri Tablo 2’degösterilmiştir (3, 5, 7, 9 14).

E. Biyolojik Silah Olarak ÖnemiB.anthracis;• Üretiminin kolay ve maliyetinin ucuz olması, • Sporlarının diğer potansiyel biyolojik silah

ajanları ile karşılaştırıldığında çevre koşullarınaoldukça dayanıklı olması ve kolayca taşınabilmesi,

• S p o r l a r ın ı n solunum yoluyla alınm a s ı y l aölüm oranı oldukça yüksek olan akciğer şarbo-nuna neden olması,

• Sporlarının su ve gıdalarla alınmasıylaölümcül sindirim sistemi şarbonunun gelişmesi,

• Sporlarının toprakta uzun süre (40 yıl vedaha uzun) kalması,

• İnsan ve ot yiyen hayvanlar için hastalık

riski oluşturması nedeniyle kullanılması en olasıbiyolojik ajandır (1-3, 5, 7, 9-13).

Biyolojik silah olarak aerosol formda ortamaverilebileceği gibi, gıda veya küçük su kaynak-larına yönelik sabotaj amacı ile de kullanılabilir.Biyoterörizm ile ilişkili B.anthracis enfeksiyonla-r ı n ı n çoğunlukla akciğer şarbonu şeklindekarşımıza çıkması beklenmektedir (5, 10, 13, 15).Bu özellikleri ile şarbon CDC ve ABD AskeriEnfeksiyon Hastalıkları Araştırma Enstitüsü(USAMRIID) tarafından en yüksek risk grubununbirinci sırasında yer almaktadır (2, 3, 5).

Tarihsel olarak, I. Dünya Savaşından itibarençeşitli devletlerin “Biyolojik Savunma Prog-ramı’nın” en önde gelen biyolojik savaş ajanıolmuştur. Almanya, ABD, İngiltere, K a n a d a ,Japonya, eski Sovyet Sosyalist CumhuriyetlerBirliği (SSCB), Güney Afrika Cumhuriyeti ve Iraktarafından biyolojik silah olarak geliştirilmiştir (16).Bu süreç içinde en önemli olay 1979 yılındaSSCB’deki Sverdlovsk Kentinde meydanagelmiştir. 19 nolu askeri üsteki mikrobiyolojilaboratuvarında meydana gelen bir kaza sonucuhavaya karışan şarbon sporları nedeniyle 79 kişihastalanmış ve 64’ü ölmüştür. 17 kişide ise derişarbonu gelişmiştir. Gerçek hasta ve ölümsayısının resmi olarak açıklanan bu sayıdan çokdaha yüksek olduğu da iddia edilmektedir(1, 5, 16). Bir diğer önemli gelişme ise; ABD’de11 Eylül 2001 tarihindeki terörist saldırılardansonra bir medya kuruluşu, Senato üyeleri,Dışişleri Bakanlığı, Anayasa Mahkemesi ve diğerkamu kuruluşlarına içinde şarbon tozu bulunanmektupların gönderilmesidir. Bu olaylar sonucun-da ABD’de 11’i akciğer ve 11’i deri şarbonu olmaküzere toplam 22 olgu görülmüş ve akciğerşarbonu görülen 11 olgunun beşi yaşamını yitirmiştir(2, 17, 18).

F- Klinik TabloŞarbon sporlarının vücuda giriş yerine göre,

deri, akciğer ve sindirim sistemi şarbonu olaraküç klinik formda hastalık tablosu g ö r ü l ü r.Bu yerleşim bölgelerinin herhangi birindenlenfo-hematojen yolla yayılım sonucu dördüncübir klinik form olan şarbon sepsisi ve menenjitgibi ölümcül tablolar da gelişebilir (4, 7, 9,11).


VOL 63, NO 1,2,3 2006

Tablo 2. B . a n t h r a c i s’ i n ekzotoksinlerinin özellikleri(6, 7, 9, 14)

Protektif antijen (PA)• Konak hücreye bağlanarak, Letal Faktör ve Ödem

Faktör’ün hücre içine girişine yardımcı • Kuvvetli immünojen• Doğal enfeksiyon ve aşılama ile PA’ya karşı antikor

gelişimi

Letal faktör (LF)• Fosfokinaz enzimini parçalayan Çinko bağımlı

metalloproteaz olup, doku ölümüne neden olma. • Virulansda rol oynayan ana toksin• Mitojenle aktive olmuş protein kinaz (MAPK) y o l u n un

inhibisyonu• Oksijen radikalleri ve makrofaj stimülasyonu

(TNF alfa ve IL-1-6 salınımı)• Zayıf immünojen• Temel ölüm nedeni

Ödem faktör (ÖF)• C a+ 2 ve kalmodulin bağımlı, adenilat siklaz fonksiyonu• cAMP membran permeabilitesinde bozulma

ve ödem gelişimi• Makrofaj ve nötrofillerdeki ATP rezervini azaltarak,

fagositozu önleme• Zayıf immünojen

25

a) Deri şarbonu : Şarbon olgularının %95'inideri şarbonu oluşturmaktadır. Deri üzerinde her-hangi bir sıyrık veya kesiden giren sporlar vejetatifforma geçerler. Şarbon sporlarının deriye girmesiile hastalık belirtilerinin ortaya çıkması arasındageçen süre 1-7 gün arasında değişir (3, 6).Etkenin giriş yerinde hafif bir yanma ve kaşıntıhissiyle birlikte hızla ufak bir makül ve papüloluşur. Papül 24-48 saat içinde 1-3 cm büyük-lüğünde etrafı kabarık ve eritemli bir hemorajikvezikül haline gelir. Vezikül zamanla patlayarakseroanjinöz sıvı drene olur ve genellikle belirginödemli, siyah tabanlı bir eskar teşekkül eder(1, 3, 4, 7). Vezikül çoğunlukla tektir, ancak bazenprimer vezikül çevresinde bir veya birden fazlaveziküller de görülebilir. Bu sekonder veziküllerzamanla primer lezyonla birleşirler. Lezyon genel-likle el sırtı gibi derialtı bağ dokusu az olankısımlarda organizmanın savunma mekaniz-maları ile sınırlandırılır ve yayılım görülmez. Bazıolgularda bölgesel nekroz fazla olabilir ve bu du-rum “püstüla maligna” olarak tanımlanmaktadır(Tablo 3) (5, 9, 11, 20, 21).

Deri şarbonun d a bölgesel lenfadenopati(LAP) ile hafif ateş ve baş ağrısı gibi sistemiksemptomlar da görülebilir (3, 5, 24). Lezyonüzerinde teşekkül eden krut 1-2 haftada düşer veyerinde bir nedbe dokusu bırakır. Deri şarbonugenellikle ellerde gelişirse de vücudun herhangibir yerinde görülebilir. Etken, vücuda baş boyunbölgesi gibi gevşek bağ dokulu bir bölgedengirerse, enfeksiyon lokalize kalamaz ve kolayca

yayılılır. Bu bölgelerde asfiksiye neden olabilecekşiddetli ödem (malign ödem) görülür. Klinik tablodaha ağır seyirlidir ve ölümle sonlanabilir (6, 7, 9,11). Bazen basiller lokal makrofajlarca fagositeedilip bölgesel lenf nodlarına ve oradan dadolaşıma geçerek menenjit, pnömoni ve şarbonsepsisi gibi tümüyle fatal seyirli klinik tablolara yolaçarlar (4, 5, 7). Püstüla maligna vakalarındalezyona cerrahi müdahale uygulanması etkenindolaşım sistemine girmesine ve ölümle sonuçlan-abilen ağır sepsis sendromu gelişmesine nedenolabilir ( 3, 6, 21).

b ) Akciğer şarbonu : B . a n t h r a c i s s p o roluşturma özelliği sonucu dezenfektanlara, ısı venem değişikliklerine direnebilir ve dış ortamdauzun yıllar canlı kalabilir. Biyolojik silah olarakşarbon basili, hedef kitlelere karşı dayanıklı olanspor şeklinin aerosol formda ortama verilmesi veetkenin solunum yoluyla alınmasıyla kullanıl-maktadır (1, 3, 5, 12, 15).

Akciğer şarbonu tipik olarak bifazik seyirli birenfeksiyondur ve inhale edilen spor sayısına(8.000-50.000 spor) bağlı olarak 1-6 günlük birkuluçka döneminden sonra hafif ateş, kırgınlık,nefes darlığı ve göğüs sıkışması gibi grip benzeriyakınmalar ile I. Evre başlar (9, 22). Akciğerdemakrofajlar tarafından fagosite edilerek mediasti-nal ve hiler lenf bezlerine taşınan bakteriler bura-da 60 güne kadar uzayabilen ortalama 6 gündegerminasyona başlarlar (5, 13, 21, 25). Bakterininvejetatif forma geçtiği ve aşırı miktarda toksinlerinüretildiği I. Evreyi takiben, remitant ya da intermi-tant karakterde 39-40°C'ye çıkan ateş, dispne,öksürük, hemoptizi, taşikardi, solunum yetersizliğive siyanoz gelişimiyle II. Evre başlar ve 24-36saat içinde ölümle sonuçlanır (17-23).

Akciğer şarbonunun klinik, patolojik veradyolojik özellikleri Tablo 4‘de verilmiştir.I. Evrede bakteri henüz lenf düğümlerinde ikenolgulara uygulanacak yoğun tedavi kurtarıcıdır.Bakteri ilk önce mediastinal lenf bezlerine geldiğiiçin ana tutulum bölgesi mediastinumdur. Ödemve letal faktör, inhalasyon şarbonu için tipikolan masif hemorajik mediastinite neden olur.Akciğer şarbonunun mortalitesi çok yüksektir.Bir gramın milyonda biri kadar şarbon basilinin

KILIÇ S.


Tablo 3. Deri şarbonunun klinik belirti ve semptomları(1, 3, 4, 6, 7)

• Olguların %90’ında vücudun açık yerlerinde, en sık el,kol, boyun ve yüzde lezyonlar

• Papülden hızla veziküler forma dönüşen ödemle çevriliyüzeyden kabarık olmayan siyah renkli “Eskar” gelişimi

• Lezyon boyutuyla orantısız ödem gelişimi• Lezyonların (İlk başlangıçta) genellikle ağrısız olması

ve ateş, halsizlik gibi yapısal semptomlarla birlikte seyretmesi

• Çoğunlukla bölgesel LAP • Lezyondan alınan örneğin Gram preparatında PNL azlığı

26

solunum yoluyla alınması o kişinin ölümüne yolaçabilir (3, 5,17-23).

c) Gastrointestinal şarbon : Enfekte hayvanetinin yeterince pişirilmeden yenmesi ile sindirimsistemine giren şarbon sporları terminal ileumve çekum bölgesine yerleşir (1, 4, 21). Hastalıkbelirtileri genellikle 2-5 gün sonra ortaya çıkar(3,6). Mukozada gangrenöz karakterde lezyonlaro l u ş u r, bölgesel (mezenterik) lenf bezlerindetutulum ve hemorajik lenfadenit gelişir. Tümbağırsak ödemlidir ve peritonit görülebilir.Hastada akut batın sendromu, ateş, bulantı,kusma, şiddetli karın ağrısı, distansiyon, kanlıishal, batında hemorajik asit ve sepsise aitbulgular oluşabilir. Genellikle klinik ağır seyreder,hastalığın başlangıcından sonra, 2-4 gün içindehemorajik asit, s e p s i s, septik şok ve ölümlesonuçlanır (1, 3, 4-7, 9, 11). Daha seyrek olaraklezyonlar orafarinkste de görülebilir ve hastadayutma güçlüğü, boğaz ağrısı oluşur, servikal LAPgelişebilir. Şarbon yaraları, sindirim kanalının heryerinde görülebilir (4, 6, 7, 21).

Akciğer veya intestinal şarbon olguları sıklıklaşarbon sepsisi ile birlikteyken deri şarbonunda

sepsis nadirdir. Sepsis esnasında basillerinmeninkslere yerleşmesi ağır hemorajik menenjittablosuna yol açar (7, 11, 15, 19, 20).

G- TanıDeri şarbonunda tanı klinik olarak kolayca

konulurken, diğer formların tanısını koymakoldukça zordur (1, 19, 21). Hastanın mesleği,enfekte bir hayvan veya hayvan ürünüyle temasıgibi anamnez bilgileri tanıya yardımcıdır.Şarbonun biyolojik saldırı sonucu geliştiğinidüşündüren bazı ipuçları bulunmaktadır (Tablo 5)(3, 4-6, 21, 24).

Kesin tanı, lezyonda etkenin görülmesi veüretilmesi ile konur. Deri şarbonunda sağlam deriile lezyon sınırındak i demarkasyon hattındanhazırlanan materyalin Gram boyaması ile tekveya 2-3'ü uç uca gelmiş, keskin köşeli Grampozitif çomaklar görülür (8, 26). Akciğer şarbo-nunda balgam ve plevral effüzyondan, bağırsakşarbonunda ise dışkıdan ve periton sıvısındandirekt preparat yapılabilir. Deri şarbonundaşüpheli olgulardan deri ve akciğer şarbonundanşüphelenilenlerde plevral effüzyon, plevral biyopsive mediastinal lenf nodlarından immünohis-tokimyasal inceleme (IHK) yöntemi için biyopsiörneği alınabilir (24, 26- 29).

Şarbon tanısında en yararlı mikrobiyolojikyöntem kan kültürüdür. Kan dışında; plevral sıvı,plevral veya bronşiyal biyopsi veya deri örneğin-den kültür yapılabilir (5, 7, 8). Akciğer şarbonuolgularında Gram preparat ve balgam kültürü,belirgin bir pnömoni yoksa tanıya yardımcıdeğildir (8, 21). Menenjit olgularında, BOS'tandirekt boyama ve kültür yapılabilir (26, 27).


VOL 63, NO 1,2,3 2006

Tablo 4. Akciğer şarbonunun klinik, patolojik ve radyo-lojik belirtileri (17-25)

BELİRTİLER• İlk evre: Sinsi başlangıç (1-4 gün)

Halsizlik-yorgunluk, miyalji, kuru öksürük, göğüstesıkışma hissi ve ateş

• İkinci evre: Hızlı ilerleme (24 saat)Akut dispne, siyanoz, stridor, terleme, ateş, mediastinal hemoraji, meningismus, septik şok ve koma

• Fizik muayeneOskültasyonda krepitan raller ve plevral epanşmanaait bulgular

• PatolojiHemorajik mediastinit, diffüz hemorajik lenfadenit,mediastinumda ödem, leptomeningeal ödem ve hemoraji, pulmoner ödem, plevral effüzyon ve hemorajik menenjit

• RadyolojiMediastinal genişleme, plevral effüzyon ve pnömoni*

* Nadiren

Tablo 5. Şarbon sporlarının salınımı durumunda vakatanımları (21)• >1 akciğer şarbonu olarak doğrulanmış vaka, • Hayvan veya hayvan tüyleri ile rutin olarak temas

öyküsü olmayan “deri şarbonu” olarak doğrulanmış>1 vakanın varlığı,

• Zaman ve özel likle rüzgar yönünü t akip eden bel li bircoğrafik bölge ile ilişkili olan bir alanda >2 şüphelişarbon vakasının varlığı.

27

Şarbon tanısında serolojik yöntemlerden deyararlanılabilir, ancak 2-4 hafta arayla alınan akutve konvelesan serum örneklerinde PA’ya karşıgelişen antikorların saptanması şüpheli olguveya temaslılarda tanının retrospektif olarakdoğrulanmasını sağlamaktadır. Bu nedenleepidemiyolojik amaçla kullanılmalıdır (5, 6, 8, 26).İmmünokromatografik yöntem hasta serum-larında B.anthracis PA’sını saptamada oldukçagüvenilir ve duyarlı bir yöntemdir (5, 6).İmmünomagnetik elektrokemilüminesan tekniğiyle0.1–1.0 pg/ml gibi oldukça düşük konsantrasyon-lardaki antijenler saptanabilmektedir (30).

Hastalık veya sporlar ile temas sonrası alınannazal örneklerin tanısal değerleri tam olarak bilin-memektedir. Negatif sonuçlar hastaların etkenletemas etmediklerini kesin olarak göstermez(26, 31).

B.anthracis’in hızlı doğrulaması direkt flore-san antikor (DFA) ve gamma fajı liziz yöntemi ileyapılabilir (8, 26-29). Polimeraz Zincir Reaksiyonu(PCR) gibi doğrulayıcı tanısal testl e r l e e r k e ndönemde tanı konulabilir. Klinik ve çevreselörneklerde PCR yöntemi ile plazmid kaynaklıkapsül ve toksin virülans genlerini saptamakamacıyla çok farklı ticari sistemler geliştirilmiştir(31-34). Ayrıca, çevresel örneklerde hızlı tanı içinimmünokromatografik assay yöntemi kullanılaraksporların varlığı 5-15 dakika içinde saptanabilir.Bu yöntem ile en az 104 spor tespit edebilmekte-dir (3,5).

Akciğer şarbonunda, otopside torasik he-morajik nekrotizan lenfadenit ve mediastinit,plevral efüzyon ve %50 olguda hemorajik menen-jit saptanır. Genellikle, pnömoni bulgularıgörülmez (17-23).

H- TedaviŞarbon tedavisinde seçilecek ilk ilaç penisilin

ve türevleridir. Genetik manipülasyon yapıl-mamışsa antibiyotik dirençliliği olan bir bakterideğildir (6, 35). Penisilin allerjisi olanlarda, eritro-misin, tetrasiklinler, kloramfenikol ve birinci kuşaksefalosporinler alternatif olarak seçilebilecekantibiyotiklerdir (1, 3, 6, 7). İn vitro siprofloksasininde etkili olduğu gösterilmiştir. Buna karşın bakterigeniş spektrumlu (3. kuşak) sefalosporinlere ve

t r i m e t h o p r i m - s u l f a m e t o k s a z o l e d i r e n ç l i d i r ( 2 4 , 3 5 ) .Biyoterör amaçlı kullanılan şarbon basillerinin

genetik değişiklikle ilk seçenek olan penisilinedirençli hale geçirilmiş olabileceği varsayımıyla,11 Eylül sonrasındaki şarbon olgularındasiprofloksasin proflaksisi ve tedavisi tercihedilmiştir (3, 10, 21). Ancak, ABD’de biyoterörizmamaçlı kullanılan B . a n t h r a c i s i z o l a t l a r ı n ı npenisilin, doksisiklin ve siprofloksasine duyarlıoldukları saptanmıştır (35). Siprofloksasin vebave tularemi gibi biyolojik terör amacıyla kullanıla-bilecek diğer bakteriyel ajanlara karşı da etkiliolduğu için proflakside önerilen ilk seçenektir(3, 10, 11).

Deri şarbonu, şarbonun en ılımlı ve tedaviyleen kolay iyileşebilen şeklidir (1, 4, 6). Tedaviedilmeyen olgularda %10-20 oranında ölümlesonlanırken, uygun tedavi ile bu oran %1’in altınainmektedir. Deri şarbonunda 5-7 gün süre ile1.600.000 Ü/gün prokain penisilin verilebilir.Malign ödem veya şarbon sepsisi olasılığıdüşünülen olgularda gerekirse bu doz arttırılır,20-24 milyon ünite kristalize penisillin intravenözyolla uygulanır (3, 5, 21, 35).

Deri şarbonunda malign püstül olgularındayaraya dokunmamak ana prensiptir. Lokal,antibiyotik içeren merhemlerin hiçbir etkisi yoktur.Sekonder enfeksiyonları engellemek için yaraya%0.1 rivanol gibi irritasyon yapmayan solüs-yonlarla lokal pansuman yapılması ve gazlıbezle kapatılması yeterlidir. Bu işlemler yapılırkençevre ve sağlık personeli enfekte edilmemelidir(3, 5, 10, 21).

Pulmoner ve GİS şarbonu olgularında yüksekdoz penisilin veya semisentetik penisilinlerverilmeli, ayrıca şok ile mücadele edilmelidir.GİS şarbonu olgularında ölüm %25-75 arasındaiken, akciğer şarbonunda bu oran daha yüksektir(%55-%90) (1, 3, 5, 7, 11, 20, 25).

I- Korunmaa) Aşı ve kemoproflaksi : Temas öncesi

şarbondan korunmak için aşı ve kemopraflaksiolmak üzere iki tür uygulama söz konusudur(3, 5, 21)

İnsanlarda kullanım için ABD Gıda ve İlaçAjansı (FDA) tarafından lisanslı BioPort firması

KILIÇ S.

TÜRK HİJ DEN BİYOL DERGİSİ28

(Lansing, Michigan) tarafından üretilen asellülerşarbon aşısı mevcuttur. Aşının insanları derişarbonundan koruduğu sınırlı da olsa gösteri-lebilmiştir, ancak akciğer şarbonundan korumadüzeyi bilinmemektedir. Rhesus maymunları ileyapılan çalışmalarda iki doz aşılamadan sonrabile çok iyi bir koruma sağladığı gözlenmiştir(1, 3, 5, 7, 9, 36, 37).

Aşının; 1. Laboratuvarda doğrudan mikroorganizma

ile çalışanlara,2. İthal hayvan derisi veya tüyleri ile çalışanlara,3. Hastalığın sık görüldüğü coğrafyada

p o t a nsiyel enfekte hayvan/hayvan ürünleri ileu ğ r a ş a nl a r a,

4. Bakteriye maruz kalma riski yüksek veyabiyolojik silah olarak kullanımı olası bölgelerdegörevlendirilecek askeri personele uygulanmasıönerilmektedir.

Şarbon aşısı, ABD Ordusunda, 2 milyoncivarındaki askeri personel ve ailesine görev aşısı(deployment vaccine) olarak uygulanmıştır (3, 10).Aşılama iki hafta ara ile üç doz subkutanözyapılmasını takiben 6., 12. ve 18. aylardaek enjeksiyonlar olmak üzere toplam altıdozdan oluşmaktadır. Daha sonra yıllık rapeldozlar önerilmektedir. Aşılananlarda enjeksiyonbölgesinde hafif hassasiyet ve kızarıklıkgözlenebilir. Ciddi lokal reaksiyonlar nadirdirve genellikle önkolda yaygın şişlik şeklindedir.Sistemik reaksiyonlar aşılananların %0.2’sindendaha azında oluşur (3, 5, 12, 21).

Bir diğer atenüe aşı eski SSCB’de geliştiril-mişse de insanlar üzerinde kullanımına dairyeterli bilimsel kanıt mevcut değildir. Hayvanlarayönelik hazırlanmış şarbon aşısı insanlardakullanılmamalıdır (4, 5, 10, 37).

Şarbonun biyolojik silah olarak kullanılmasısöz konusu değilse, insanlarda profilaktikantibiyotik kullanımı sınırlıdır. Sadece hayvanlariçin hazırlanan canlı spor aşısının yanlışlıklaenjekte edildiği kişilere ve kontamine et yiyenlereuygulanmaktadır. Bu durumda profilaktik amaçla5-7 gün penisilin verilmeli ve şahıslar 10 güngözlem altında tutulmalıdır (3, 5-7, 21).

Şarbonun biyolojik silah olarak kullanılmasıdurumunda temaslılara kemoproflaksi ve aşı

uygulanmalıdır. İnhalasyon yolu ile temaskuşkusu olanlara uygulanması önerilen kemo-profilaksi Tablo 6’da verilmiştir.

Daha önce aşılanmış bireylerde aşılamaşemasının tamamlanmış olup olmadığı önemlidir.Daha önce aşı uygulanmamış bireye, derhalaşı başlanır ve ilk üç doz uygulanır. Deneyselçalışmalar, antibiyotik ile birlikte üç dozaşı uygulamasının etkili olduğunu ve antibiyotikkullanım süresinin 60 günden 30 güne indi-rilmesini sağladığın ı göstermiştir. Eğer aşıiçin kontrendikasyon varsa, 60 gün süreylekemoproflaksi uygulanmalıdır (1, 3, 5, 11, 20, 21).

b) İzolasyon ve karantina: Akciğer şarbonuinsandan insana bulaşmadığı için hastalarınizolasyonu gerekli değildir (4, 6, 13). Enfektevücut sıvılarıyla (özellikle, deri şarbonunda direkttemasla) ile bulaşma riski bulunduğundanhastayla temastan sonra ellerin yıkanması, klinikörnekler, hasta sekresyonları ve çıkartılarınaeldivensiz dokunmama, müdahele esnasındasıçrama riskini ortadan kaldırmak için tekkullanımlık maske ve gözlük kullanımı, tümvücudu örten önlük giyilmesi gibi standartkorunma önlemleri alınmalıdır (1, 3, 5, 21, 26).

c) Arındırma, dezenfeksiyon ve sterilizas-y o n: Şarbon sporlarının biyolojik silah olarakkulanımında alınacak önlemler aşağıdaki gibiözetlenebilir (1, 3, 5, 10, 21, 25)

• Havadan kitlesel uygulamaya hedef olmuşkişide önlemler: Temaslılarda cilt dekontaminas-yonu gereksizdir. Giysileri plastik poşete konulupkapatılmalı ve kendisi en yakın yerde yalnızca suve sabun kullanarak duş almalıdır. Penisilin/siprofloksasin/doksisiklin ile 60 günlük antibiyotikprofilaksisi gereklidir.

• Sporlarla direkt ve yoğun temas durumundaönlemler: Şüpheli posta materyali gibi sporlarladirekt ve yoğun temas durumunda, vücuduntemas bölgesi (eller) %0.5 sodyum hipoklorit gibibir sporisidal/bakterisidal solüsyon ile yumuşakbir fırçayla arındırılmalı ve bol suyla durulan-malıdır. Gözler su/serum fizyolojikle yıkanmalı,profilaktik antibiyotik başlanmalıdır. Sporlarlakontamine olan materyallerin üzerleri sporisidal


VOL 63, NO 1,2,3 2006 29

solüsyonla ıslatılmış petlerle kapatılmalı veoda/bölüme giriş çıkış engellenmelidir.

• Hasta çıkartıları ve sekresyonu ile konta-mine olan malzemelere dezenfeksiyon-sterili-zasyon işlemi uygulanmalıdır. Dayanıklı yüzey-lerde % 5 NaOCl, hassas yüzeyler ile insanlar-daki arındırma işleminde 1/10 oranındasulandırılmış NaOCl (%0.5) kullanılabilir. Ancakderi şarbonunda yara altında bol miktardaspor bulunabildiği için kullanılan malzemelerinyakılarak veya yüksek doz antiseptiklerle(örneğin klorin veya gluteraldehit) dekontamineedilmesi gerekir. Kontamine materyaller otoklav

da sterilize edilebilir (3, 5, 8, 13). Aerosolizasyonoluşturmayacak şekilde kuaternal NH4 bileşikleriile dezenfeksiyon işlemi yapılabilir (26).

d) Defin iş l e m l e r i: Ceset torbası sıkıcakapatıldıktan sonra %5 NaOCl ile dekontamineedilmeli ve defin işleminde cesetin üzerinekireç kaymağı dökülmelidir. Otopside kişiselkoruyucu kıyafet ile koruyucu gözlük ve maskegibi ekipmanlar kullanılmalıdır. Otopside kulla-nılan tüm tıbbi malzemeler basınçlı buhar ilesteril edilmeli veya yakılmalıdır (3, 5, 10).

KILIÇ S.


Tablo 6. Şüpheli veya doğrulanmış akciğer ve GİS şarbonunda tedavi ve temas sonrası kemoproflaksi önerileri (21)

Vakalarının tedavisi Temas sonrası kemoproflaksi(60 gün) (60 gün)

Erişkin İlk seçenek Siprofloksasin: 400 mg IV bid, S i p r o f l o k s a s i n : 500 mg per os bidHamile takiben 500 mg per os bid

Emzirme Siprofloksasine alternatif - Ofloksasin: 400 mg IV bid - Ofloksasin: 400 mg per os bid kesildikten takiben 400 mg per os bid sonra - Levofloksasin: 500 mg qqd - Levofloksasin: 500 mg IV

günde tek doz, takiben 500 mg qqd

İlk seçenek tedaviye - Doksisiklin: 100 mg IV bid - Doksisiklin: 100 mg bid per os alternatif ve bu takiben 100 mg bid per osantibiyotiklere duyarlı - Penisilin G: 2.4-3 milyon U IV, - Amoksisilin: 500 mg per os tidolduğu kanıtlanırsa q.q.4hProflakside ilk seçenek - Amoksisilin: 1g IV 3 tid,ajanlara alternatif takiben 500 mg per os tid

Çocuk İlk Seçenek Siprofloksasin: 10-15 mg/kg IV bid Siprofloksasin: 10-15 mg/kg takiben 10-15 mg/kg per os bid per os bid

- Doksisiklin: - Doksisiklin:İlk seçenek tedaviye . >8 yaş ve > 45 kg: erişkin dozu . >8 yaş ve > 45 kg: erişkin dozualternatif ve bu . >8 yaş ve < 45 kg or < 8 . >8 yaş ve < 45 kg or < 8antibiyotiklere duyarlı yaş: 2.2 mg/kg IV bid yaş: 2.2 mg/kg per os bidolduğu kanıtlanırsa takiben 2.2 mg/kg per os bid (maks 200 mg/g)

(maks. 200 mg/d) - Amoksisilin: 80 mg/kg/g per os tid- Penisilin G:. > 12 yaş: 2.4-3 milyon U IV, q.q.4h

Proflakside ilk seçenek . < 12 yaş: 30 mg/kg IV, qidajanlara alternatif - Amoksisilin 80 mg/kg/g IV tid,

takiben 80 mg/kg/day per os daily tid

IV : Damardan per os : Oral qqd : Günde bir bid : Günde iki kez tid : Günde üç kez qid : Günde dört kez q.q.4h : 4 saatte bir

30

VEBA Veba, Yersinia pestis’in oluşturduğu fatal

seyirli akut bakteriyel bir enfeksiyondur (4).Dünyada bilinen en eski ve en tehlikeli zoonozlardanbirisidir. Y.pestis doğada 200’den fazla serbest yaşayan kemirgende bulunabilir. Ana rezervuar-ları sıçan, sincap, bayır sıçanları, yabani tavşan-lar ile bu hayvanlardaki bit-pire gibi ektopara-zitlerdir (1, 4, 5).

Y.pestis, 1894 yılında Pastör Enstitüsü'ndenbakteriyolog Alexandre Yersin tarafından, HongKong'daki bir veba epidemisi sırasında keşfedil-miştir (38). Y.pestis, tarih boyunca neden olduğuüç büyük pandemi ile önemli kayıplara yolaçmıştır. Veba ile ilgili ilk kayıtlar, MS. 542 yılındaMısır’da başlayan ve kısa sürede tüm Avrupa’yayayılan pandemiye aittir. Altmış yıl süren bu pan-demide Kuzey Afrika, Avrupa, Orta ve GüneyAsya’da nüfusun %50-60’ının (yaklaşık 100milyon kişi) hayatını kaybettiği tahmin edilmek-tedir. Vebanın asıl korku yarattığı ve kara ölümolarak adlandırıldığı ikinci büyük pandemi,1346’da başlamış ve Avrupa nüfusunun dörttebirini oluşturan 20 ila 30 milyon kişinin ölümüneneden olmuştur. 1894 yılında Çin ve Hindistan’ıetkileyen üçüncü pandemi 12 milyondan fazla in-sanının ölümüyle sonuçlanmıştır. Bugün içingelişen hijyen koşulları, halk sağlığı uygulamalarıve antimikrobiyal tedavi olanakları vebanın nedenolabileceği pandemi riskini ortadan kaldırırken,küçük ölçekli salgınlar dünya genelinde halagörülmeye devam etmektedir (3, 5, 38-41).

Veba, temel olarak bubonik formda Afrika,Asya, Güney Amerika ve ABD’nin Güney-Batısındaki kırsal bölgelerde görülmektedir (39). Tümdünyada yılda 1000-6000 (ortalama 1500 olgu/yıl)arasında vaka görüldüğü tahmin edilmektedir(5, 40). 1997 yılında DSÖ’ye 14 ülkeden 274’üölümle sonlanan 5419 vaka bildirilmiştir (42).

A- Mikrobiyolojik ÖzellikleriY . p e s t i s, Enterobacteriaceae ailesinde

Y e r s i n i a genusunda yer alan Gram-negatif,hareketsiz, fakültatif anaerop, sporsuz birbakteridir (8). Mikroorganizma; 1.5x0.7 µm boyu-tunda, kısa ve oval kokobasil morfolojisindedir.Enfekte dokulardan Wright, Giemsa ve Wayson

gibi boyalar ile bakterinin iki ucu koagüle ve ortasıaçık renkte gözlenir (bipolar, kutupsal boyanmaözelliği veya çengelli iğne görünümü). Klinikörneklerden yapılan preparatlarda tek tek veyaikişer ikişer bir arada bulunurlar (8, 38, 39).

Y.pestis’in belirgin bir kapsülü bulunmamaklabirlikte bakterinin dış yüzeyinde virülansla ilgiliolduğu kabul edilen sümüksü bir tabaka yeralmaktadır (39). Laktozu fermente etmeyen,üreaz ve indol negatif olan Y . p e s t i s k a n l ı ,MacConkey (MAC) ve deoksikolat agar gibibesiyerlerinde 28°C’de yoğun olarak ürer (26-28).Klinik örnekler için kanlı, çukulata veya beyinkalp infüzyon agar ve floralı ortamlardan alınanörnekler için MAC veya Cefsulidin IrgasanNovobiyosin (CIN) agar kullanılabilir. Kültürler28-35°C’de %5 CO2’li ortamda birkaç gün inkübeedilmelidir. Genellikle, 48 saatlik inkübasyondansonra, gri-beyaz renkli, 1-2 mm çapında küçük,opak, mukoid S tipi koloniler oluşturur (38-41).

B- Dayanıklılık Y.pestis, spor oluşturmadığı için dış ortam

koşullarına çok dayanıklı değildir. Güneş ışığınave ısıya karşı oldukça duyarlı olduğu için konakdışında uzun süre varlığını devam ettiremez(4,13). Ancak suda, nemli toprakta ve hububatiçerisinde haftalarca canlı kalabilir. Donmanoktasına yakın sıcaklıklarda aylarca hattayıllarca canlılığını sürdürebilir. Ayrıca kurumuşbalgam, pire dışkısı ve ölü vücudunda da birsüre canlılığını devam ettirebilir. Kimyasaldezenfektanlardan %0.5 fenolde 10-15 dakikave 55°C’de 1 5 d a k i k a d a ölür (3, 5, 10, 38, 39, 41).

C- Hastalık Kaynağı ve Bulaşma YollarıY . p e s t i s genellikle fare piresi (X e n o p s y l l a

cheopis) ısırığı ile insanlara bulaşırsa da, enfektedoku ile direkt temas veya akciğer tutulumuolan insan veya hayvanların solunum yollarındankaynaklanan aerosol ile de bulaşabilir. Diğerektoparazitler de (deve piresi, bit, kene, mite vekan emen diğer insektler) bakterinin insanlaraaktarılmasında rol oynayabilirler (3-5, 39). Bir farepiresi kan emerken enfekte konaktan 300 kadarbakteriyi alır ve 3-9 gün içinde pirede bakteriler


VOL 63, NO 1,2,3 2006 31

ç o ğ a l ı r . Bir pire 20.000 kadar bakteriyi kanemerken yeni konağa verebilir (39-41).

Enfekte hayvanların derilerinin yüzülmesisırasında direkt temas ve tavşan gibi enfektehayvanların etlerinin tüketilmesi ile de hastalıkgelişebilir. Akciğer tutulumunda damlacık yolu ileinsandan insan bulaşma görülebilir (5, 38-41).

D- PatogenezY . p e s t i s CO92 suşunun genomu yakın

zamanda çözülmüştür. Bakterinin 4.653.728 bpuzunluğunda olan kromozomunda virülansfaktörlerini eksprese eden üç tane plazmidbulunmaktadır. Y . p e s t i s'in pCD1(pYV), pPCP1(pPst) ve pMT1 (pFra) plazmidleri bir arayageldiklerinde, virülans ve patojenitesinden sorum-lu proteinleri kodlayan HPI denen bir patojenlikadası oluştururlar (39-41). Bu üç plazmidtarafından kodlanan faktörler, bakterinin konakhücreye bağlanmasını, yapısal proteinlerinikonağa aktarmasını ve bakterinin yayılmasınısağlarlar ( 4 3 ) .

Y . p e s t i s'in virülansını belirleyen faktörlerşunlardır (39-41, 43, 44);

a ) F1 antijeni: pMT1 plazmidi kapsülerprotein (fraksiyon 1) ve fare toksin genleriniiçermektedir. Kapsülün bakterinin monositlertarafından fagositozunu önlediği kabul edilmekte-dir. Protein yapısında immünojenik bir molekülolan F1 antijenine karşı gelişen antikorlarkoruyucudur.

b) Dış membran proteinleri (Yops): Uygunısı ve Ca2 iyon varlığında pCD1 plazmidi Yopsvirulon ve Ysc (veya Yersinia SeCretion) olarakisimlendirilen tip III sekresyon aparatını kodla-maktadır. Bakterinin iç ve dış membranlarındapor oluşturan 29 farklı Ysc proteini vardır. Bakteribir kez ökaryotik hücre ile temas ettiğindedönüşümcü Yops ökaryotik hücrede por oluşturur.Etkileyici Yops bakteri ve ökaryotik hücrearasında oluşan kanallardan sitoplazmayageçer. Hücreye giren en az altı farklı etkileyiciYops fagositoz, inflamasyonu inhibe ederken,makrofajlarda apoptozu indükler. Virülans içinönemli olan bu proteinleri içermeyen bakterilerretiküloendoteliyal sistemde (RES) hızla temiz-lenmektedir.

c) VW antijenleri: pYV veya pCD1 plazmiditarafından kodlanan V antijeni sitoplazmadabulunur ve tip III sekresyon aparatını ile ilişkilidir.W antijeni ise kapsül yapısında yer almaktadır.Düşük Ca2 içeren ortamda sentezlenen buantijenler bakterinin fagosite edilmesini engelle-mektedir. V antijeninin konak immün sistemindebaskılayıcı etkisi olabilir.

d ) Dış membran protein “plazminojenaktivatör (Pla)”: pPCP1 plazmidi tarafındankodlanan bir proteaz olan Pla koagülasyon vekompleman aktivasyon yolu ile etkileşerek etkeninkonakta yayılmasını sağlar.

e) Hemin depolama yeteneği: Bakteri tara-fından Fe depolanması ve bakteri yüzeyini örterekkonak savunma mekanizmalarından kurtularakkonakta yayılmayı sağlar.

Enfeksiyonun oluşması için bir mutlakabulunması gereken bu faktörler bakteri tarafından37°C sıcaklıkta üretilirler. Bu nedenle, bakterininyaşam çemberinde önemli yer tutan rezervuar-larında sentezlenemezler (39).

Y.pestis kanda bulunan monositlerin içindeyaşayabilir ve antijenlerini üretebilirse de, nötrofil-lerin içinde yaşayamaz. Doğal ya da edinilmişbağışıklık veba antijenlerine karşı üretilenopsonizan antikorlar yoluyladır (40).

Y.pestis esas olarak bir kemirgen patojenidir.İnsanlar; etkeni enfekte fare pireleri tarafındanısırılarak alan tesadüfi konakçıdır. Mikroorga-nizma, pirelerin intestinal sisteminde canlı olarakkalır ve çoğalarak proventrikülerinde tıkanmayaneden olur. Bu tıkanma nedeniyle regürjitasyongelişir ve pire emdiği kanın bir kısmını çıkartarakbakteriyi yeni konağa aktarır (4, 39, 40). Piredekiçoğalma esnasında kapsüler tabakasını kaybe-den bakterilerin çoğu insanda PNL’leri tarafındanfagosite edilerek öldürülür. Az sayıdaki mikroor-ganizma dokulardaki makrofajlar tarafındanfagosite edilmesine rağmen öldürülemez.Bu şekilde makrofaj içinde korunur ve virülansfaktörlerini sentezler. Makrofajın bakteri tara-fından öldürülmesiyle serbest kalan bakterilerYopH and YopE gibi protein yapıları ile PNLfagositozuna dirençlidirler. Hızla lenf nodlarınaulaşan bakteriler, hastalığa siyah buboadını veren şiş, kızarık, hassas ve hemorajik

KILIÇ S.


LAP’ların gelişimine neden olurlar (5, 40, 41, 43).İlk ısırılmayı takiben birkaç saat içinde kan

dolaşımına geçen bakteriler, RES ve akciğereulaşırlar. Akciğerde şiddetli bakteriyel pnömonigelişir ve etken öksürük ile büyük miktarlardadış ortama atılır. Toplu yaşam, kötü hijyen vehayvanlarla yakın temas nedeniyle epidemikolarak en sık görülen bubonik veba, baskınakciğer formuna dönüşebilir (4, 38).

E- Biyolojik Silah Olarak ÖnemiY.pestis biyolojik saldırı için iyi bir adaydır.

Aerosol formda kullanıldığında primer akciğervebası şeklinde oldukça büyük salgınlara nedenolabilir. Kemirici populasyonu enfekte edilerekde hastalığın insanlara yayılması sağlanabilir(3, 5, 10, 43).

Y . p e s t i s dış ortam koşullarına oldukçaduyarlıdır ve aerosol yolla salındığında dış ortam-da yalnızca bir saat canlı kalabilir. Ancak kemir-genlerde oral, intradermal, subkutanöz ve IVyolla enfeksiyon gelişimi için 1-10 bakteri yeterlidir(3, 40, 43). İnsanlarda ise solunum yolu ileenfeksiyon gelişimi için 100-20000 bakteriyegerek olduğu tahmin edilmektedir (5, 19, 39).

Veba etkeni olan Y.pestis’in dünyanın hemenhemen tüm bölgelerinde görülmesi, kültürortamında kolaylıkla üretilebilir olması, aerosolşeklinde yayılabilmesi ve bunun sonucundayüksek morbidite ve mortalitesi olan pnömomikformda hastalığa yol açması biyolojik silah olarakkullanılan ajanlar listesinin başında yer almasınaneden olmaktadır (1-3, 43). Y.pestis insanlarıntamamında hastalık oluşturabilir ve hastalığıngeçirilmesi kısa süreli bir immünite yaratmaktadır.A y r ı c a pnömoni formundaki epidemilerdesekonder yayılım yani insandan insana bulaşmaihtimali olması, biyolojik silah ajanı olarakseçiminde ön plana çıkmasını sağlamaktadır(3, 5, 39-41, 43).

ABD 1950 ve 1960’lı yıllarda Y.pestis ilesaldırı amaçlı biyolojik silah olarak ilgilenmiş veüretimini gerçekleştirmiştir. Ancak, biyolojik silahprogramının 1970’lerin başında sonlandırılmasıile bu yöndeki çalışmalarının durduğu bilinmekte-dir (16). Bununla birlikte, eski SSCB’de 10’danfazla enstitüde binlerce bilim adamı tarafından

veba üzerinde biyolojik silah amacıyla çalışıldığı,ayrıca biyolojik silah programı olan diğer ülkelerdede vebanın bu amaçla kullanıldığı bilinmektedir(3, 5, 16).

İlk kez, İkinci Dünya Savaşı sırasında JaponOrdusu’nun 731. üniti tarafından veba ile enfektepirelerin Çin şehirlerinin üzerine defalarca atıldığıbilinmektedir (3,16, 43). Ancak bu yaklaşımın nekadar etkili olduğu belirlenememiştir. Y a l n ı z ,mikroorganizmanın daha kesin ve etkili olanaerosol formuna dönüştürülmesinin ABD veSSCB tarafından gerçekleştirildiği bilinmektedir.Vebanın siviller açısından ciddi tehlike olarakalgılanması 1995 yılında Ohio’da Y.pestis’i postayolu ile yaymak üzere iken yakalanan LarryWayne Harris’ten sonra olmuştur (16).

50 kg’lık Y.pestis, normal iklim koşullarında500.000 kişinin yaşadığı yerleşim alanına 2 km’likbir uçuşla havadan bırakılacak olursa 10 km’likalana yayılacağı, 55.000 kişinin ölümüne ve100.000’den fazla kişinin de etkilenmesine nedenolacağı bildirilmiştir (3, 5).

F- Klinik TabloEtkenin konağa giriş yoluna göre bubonik

veba, veba sepsisi ve akciğer (pnömonik) vebaolmak üzere üç ana tablo karşımıza çıkmaktadır.Bu formların dışında, nadir olarak veba menenjiti,farengeal veba veya deri bulguları ile seyredenklinik tablolar görülebilir (1, 4, 38). ABD’de olgu-ların %85-90’nında bubonik veba, %10-15’indeprimer septik form ve %1’inde akciğer formugörüldüğü belirlenmiştir (Tablo 7) (19, 20).

Y.pestis biyolojik savaş ajanı olarak aerosolformda kullanıldığında akciğer vebası şeklindekarşımıza çıkar. Enfekte pirelerin kullanıldığıdurumda ise bubonik ve septik form görülmektedir(3, 43).

a) Bubonik veba : Enfekte pire ısırığı veyaciltteki hasarlı bölgelerin enfekte hayvanların dokuve vücut sıvıları ile teması sonucu meydana gelir(1,12). İki ile on gün arasındaki inkübasyonsüresini takiben ateş, titreme, baş ağrısı, eklemağrısı, miyalji, halsizlik, bir veya birden fazlabölgede lenf bezlerinde büyüme ve ağrı gibisemptomlar ortaya çıkar. Bunlara bulantı, kusma,karın ağrısı sıklıkla eşlik eder (13, 15). Bubonlar


VOL 63, NO 1,2,3 2006 33

1-10 cm büyüklüğünde, cildi iten oval şişliklerolup, sıklıkla inguinal, aksiller ve servikal bölgedegörülürler. Hastalığın ilerleyen dönemlerinde

ortaya çıkan vaskülit ve trombüsler nedeniylehemoraji ve nekrozlar ortaya çıkar (1, 3-5, 39).

Bubonik vebanın toksik semptomlar o l m a k-sızın, sadece LAP veya lokalize karbonküllerleseyreden hafif formu “Pestis minör” olaraktanımlanmaktadır. Bubonik vebalı hastaların%23’ünde sekonder septisemi, % 9 ’ u n d asekonder akciğer vebası görülebilir. Tedaviedilmediğinde olgu-fatalite hızı %60 iken,tedavi edilenlerde %5’den azdır (3, 40, 41, 43).

b) Akciğer vebası : Primer olarak aerosol-lerin inhalasyonu veya sekonder olarak hemoto-jen yol ile yayılım sonucu oluşur. Primer akciğerv e b a s ı nd a, birkaç saat ile 1-2 gün arasındadeğişen bir inkübasyon süresini takiben yüksekateş, baş ağrısı, myalji, güçsüzlük ve akciğerbelirtileri (göğüs ağrısı, prodüktif bir öksürük,takipne, dispne, hipotansiyon ve solunum güçlüğü)gelişir (4, 13, 23). Başlangıçta tek bir lob tutulmuşiken, hızla akciğerin diğer lobları da olaya katılırve ARDS gelişir. İlk dönemde mukoid olanbalgam, daha sonra çok sayıda bakteri içerenince kanlı bir forma dönüşür. Göğüs grafisindesıklıkla bilateral alveolar infiltrasyon görülür. Sonevrede kalp-dolaşım bozukluğu nedeniyle şokgelişir (5, 15, 19, 23). Hastalara ilk 18 saat içindetanı konulamaz veya uygun tedavi başlanamazise genellikle 1-6 gün içinde kaybedilir. Erkentedaviyle bile ölüm oranı yaklaşık %10-20’dir(3, 5, 10, 40, 43).

c ) Septisemik ve b a: Tedavi edilmemişbubonik veya akciğer vebasının bir komplikas-yonu olarak LAP gibi herhangi bir belirti olmak-sızın gelişir (1, 4). Klinik belirti ve bulgular diğerGram negatif bakteri septisemilerinden ayırte d i l e m e z . Tedavi edilmezse %100 fataldir(1, 5, 13, 39).

d) Diğer formlar: Veba menenjiti, bubonikvebanın yetersiz tedavi edilmesine bağlı bir komp-likasyon olarak gelişir. Farengeal veba oldukçanadirdir ve bakteri ile oral veya aerosol yollatemas sonucunda gelişir. Fizik muayenede,tonsillerde hipertrofi, ön servikal LAP ve parotisteşişlik gözlenir. Nadir bir form olan primer kutanözveba, deri ve müköz membranlarda püstül, k a r-bonkül ve nekrotik odaklarla karakterizedir (4, 38-41).

KILIÇ S.


Tablo 7. Vebanın klinik karakteristikleri (25, 38-41, 43) KLİNİK TANIMLAMA

- İnkübasyon süresi: 1-6 gün Pnömonik (akciğer) Veba

• Ani başlayan şiddetli baş ağrısı, halsizlik, yüksek ateş, kusma, abdominal ağrı, diyare, göğüs ağrısı veh e m o p t i z i .

• Akciğer gr a f i s in d e multilober konsolidasyon, k a v i t eveya bronkopnömoni.

• Septik şokla birlikte hızla solunum yetmezliği gelişi m iBubonik Veba

• Ateş (38.5-40°C), titreme, baş ağrısı, güçsüzlük ve b u b o .• Sıcak, eritematöz, ve yapışkan deriyle çevrili etrafında

ödemli bubo.Septisemik Veba

• Septik şok, vaskülitle birlikte DIC, meningokoksemiyi taklit eden siyanotik peteşi, purpura ve geniş ekimozlar,

• Küçük arterlede tromboza bağlı vücudun uç bölgelerinde gangren (kara ölüm),

• Multi-organ yetmezliği • Olguların %5’inde menenjit gelişimi.

ÖN TANI• Örneklerin boyanması (Gram, Giemsa, Wright, Wayson vb.

ile immünhistokimyasal) • ELISA, DFA ve PCR

TANI• Klinik örneklerden Y.pestis’in izolasyonu.• Y . p e s t i s F1 antijenine karşı gelişen spesifik antikorların

gösterilmesi: çift serum örneğinde antikor titresindebelirgin (4 kat) artışın varlığı veya

• Aşı öyküsü olmayan bir bireyde tek örnekte ≥1:128 titredeantikor varlığı

• Klinik örneklerden F1 antijeninin DFA yöntemiylegösterilmesi.

TEDAVİ• Akciğer vebası: negatif basınçlı odada izolasyon

(mümkünse) • İlk seçenek olarak gentamisin veya streptomisin ve

alternatif olarak siprofloksasin • Menenjit gelişen olgularda kloramfenikol kullanılmalı. • Akciğer vebalı olgu ile yakın temas edenlerde (<2mt)

doksisiklin ve siprofloksasin ile 7 gün süreylekemoproflaksi uygulamalıdır.

• Diğer antibiyotikler (kloramfenikol, sulfadiyazin,TMP-SMX vb) kullanılabilir.

34

Hastalığı takiben uzun süreli fakat kalıcıolmayan bir bağışıklık gelişir (38, 43).

G- Tanı Vebanın, özellikle pnömoni formunun nadir

görülmesi, hastalığa tanı konulmasının önündekien önemli engeldir. Bu nedenle hızlı bir ilerlemegösteren LAP veya akciğer bulguları varlığındaveba olasılığının düşünülmesi tanıya olanaksağlar (1, 24, 25).

Bugün için hava yolu ile yapılabilecek biyolo-jik silah saldırılarını tespit edebilecek erken uyarısistemleri genellikle askeri amaçlı olduğu içinkullanımları yaygın değildir (3, 5, 10). Hastalığıngörülmediği bir bölgede doğrulanmış tek bir vakaveya hayvanlarla temas öyküsü olmayan doğru-lanmış tek vaka yada özellikle coğrafik olarakilişkili belirli bir rüzgar yönünde, zaman ve yerolarak bağlantılı >2 şüpheli vakanın varlığı biyolo-jik saldırı yönünde ipuçlarıdır (3, 13, 15, 43).

Y . p e s t i s’in yüksek bulaşıcılığı nedeniyleBiyogüvenlik düzey (BGD)-3 laboratuvar koşul-larında çalışılması gereklidir (8, 26). Hızlı seyirgösterdiği ve fatal seyrettiği için en kısa zamandatanı konulmalıdır. Şüpheli olgularda, boyama vekültür için kan, solunum yolu örnekleri (balgam,BAL, bronşiyal yıkama, trakeal ve bronşiyalaspirat, akciğer doku biyopsisi gibi), BOS veyalenf bezi aspiratı gibi örnekler alınmalıdır. Otopsiiçin lenfoid, akciğer ve kemik iliği örneklerialınabilir (5, 8, 26, 27).

Alınan örneklerden hazırlanan yaymalar,Gram, Wright-Giemsa veya Wayson boyaları ileboyanarak bipolar boyanma özelliği açısındandeğerlendirilir. Bipolar boyanma özelliği en belir-gin olarak Wright-Giemsa boyasında saptanırken,Gram boyamada belirgin olmayabilir (8, 38). Buboyama yöntemleri spesifik olmadığı için F1kapsüler antijenine karşı floresan boyamayöntemi geliştirilmiştir (28,29). Gram boyamagram reaksiyonu ve morfolojiyi değerlendirmekiçin mutlaka uygulanmalıdır (39). Kesin tanı,bakterinin izolasyonu veya moleküler yöntemlerlegenetik materyalin gösterilmesi ile konulabilir.Bu amaçla alınan örnekler kanlı agar, beyin kalpinfüzyon agara (BHI) veya floralı ortamdan alınanörnekler i s e MAC veya CIN agara örnekler

ekilmelidir. Üreyen kolonilerden lam aglütinasyonve spesifik faj lizizi ile Y.pestis’in kesin tanısıkonulabilir. Ancak, bu doğrulayıcı testler sadeceaz sayıdaki referans merkezlerinde uygulan-abilmektedir (3, 8, 26, 27).

Klinik örneklerde F1 antijeninin DFA veELISA ile saptanması hızlı bir ön tanı yöntemidir.Ancak vebanın erken tanısı için kullanılabilecekantijen saptama, ELISA ve immun boyamayöntemleri gibi hızlı laboratuvar tanı yöntemlerirutin kullanıma sunulmuş değildir (27-30, 38, 41).

Formalin ile tespit edilmiş doku örneklerindehematoksilen-eosin, gümüşleme ve Giemsaboyası ile etken gösterilebilir, ancak basilin spesi-fik tanımlanması immun histokimyasal boyama,DFA veya PCR ile mümkündür (29, 38).

Biyolojik saldırı olasılığında şüpheli yerdenalınan toz, kağıt, mendil ve toprak gibi çevreselörneklerden PCR ile Y.pestis’in DNA’sı araştırıla-bilir (30-34). Toz gibi çevresel örneklerde hızlı tanıamacıyla immünokromatogafik assay yöntemiyleetken 5-15 dakika içinde tespit edilebilir. Çevreselve hayvan dokuları gibi kontamine örneklerdendeney hayvanlarına inokülasyon yapılarak, ölenhayvanların kan ve doku örneklerinden histopa-tolojik ve kültür yöntemiyle bakteri aranabilir(3, 5, 26, 27, 38, 43) .

Y.pestis’in serolojik tanısında hastalığın 5-10.gününden itibaren kapsüler F1 antijenine karşıgelişen antikorlar, lateks aglütinasyon, pasifhemaglütinaston (PHA), CF, ELISA ve RIAyöntemiyle saptanabilir. Klasik teknik olan PHAyönteminde, 1:10’un üzerindeki titreler vebatanısını destekleyen önemli bir bulgudur (3, 5,43, 39, 4 1 ) .

Enfeksiyonun hızla gelişmesi ve fatal seyirliolması nedeniyle serolojik testler sadece tanıyıdestekleyicidir ve genellikle epidemiyolojik amaçlıkullanılmaktadır. Epidemiyolojik ve klinik olarakveba düşünülen şüpheli/olası vakalarda 1-2hafta arayla alınan serum örneklerinde antikortitre artışının gösterilmesi tanıyı destekler. Ancak,bazı durumlarda F1 antijeni yeterli miktardaoluşmadığı için belirgin bir antikor yanıtıoluşmayabilir (10, 39, 40, 43).

Diğer laboratuvar incelemelerinde; özgünolmayan PNL hakimiyeti, beyaz küre yüksekliği,


VOL 63, NO 1,2,3 2006 35

hafif dissemine intravasküler koagülopati bulgusuolarak değerlendirilebilecek fibrin yıkım ürün-lerinin yüksekliği ve multi organ yetmezliğininebağlı AST, ALT, biluribin, BUN ve kreatin yüksek-likleri görülebilir (4, 5, 19, 23, 25).

H- TedaviEğer tedavi uygulanmazsa mortalitesi yüksek

olduğu için, şüpheli temas durumunda veyaşüpheli vakalarda hemen tedaviye başlanmalıdır(1, 4). Y.pestis’e karşı aminoglikozitler (strep-tomisin veya gentamisin), doksisiklin, kloram-fenikol, siprofloksasin, sulfadiazin, TMP-SMZetkilidir (5, 38). Tedavide ilk tercih olarak 10-14gün süreyle streptomisin veya gentamisin verilir.Alternatif olarak günümüzde siprofloksasinönerilmektedir. Doksisiklinden ikinci seçenekolarak kullanılabilir. Menenjit gelişen olgulardakloramfenikol kullanılmalıdır. Tedavide B-laktamlaretkisizdir (39-41, 43).

Korunma a) Aşı ve kemoproflaksi: Formaldehid ile

inaktive tüm hücre aşısı 1946 ile 1998 yıllarıarasında kullanılmıştır. İnaktive Y . p e s t i s a ş ı s ıbubonik vebaya karşı koyucu iken, primerpnömoni veya biyolojik silah olarak kullanılanY . p e s t i s ile gelişen pnömoni veya sepsisiönlemede etkisizdir (3, 5, 45). Bu aşı 18-61 yaşarasındaki endemik yörelerde görev alacak askeripersonel ile Y . p e s t is’le çalışan laboratuvarpersoneli gibi risk gruplarına uygulanmıştır.Uzun süre koruyuculuğu olmadığı için başlan-gıçta 1 ml SC, 1. veya 3. ayda 0.2 ml ikinci doz,5 veya 6. ayda 0.2 ml üçüncü doz ve her altıayda bir 0.2 ml rapel şeklinde olmak üzere sıkaralıklarla uygulanması gereken aşının buboniktip için koruyuculuğu %92’dir. Aşıya bağlışiddetli inflamatuvar reaksiyonlar görülmüştür(10, 45).

Günümüzde, primer pnömoniye karşı etkilibir aşı bulunması için çalışmalar devam etmek-tedir. USAMRIID tarafından üzerinde çalışılanrekombinant F1-V (füsyon proteini) antijenineyönelik aşının, fareleri bir yıl boyunca inhalas-yonla karşılaşma durumunda hastalıktank o r u d u ğ u gözlenmiştir. Bugün aşı ile ilgili

çalışmalarda bir sonraki basamak olan primatlarü z e r i n d e k i denemelerin yapıldığı bilinmektedir(45, 46).

Eğer biyolojik silah olarak Y.pestis kullanıla-cağına yönelik istihbarat varsa siprofloksasinveya doksisiklin ile kemoproflaksi başlanabilir(3, 43).

İnhalasyon sonrasında pnömonik vebagelişmiş kişilerle ev, hastane veya diğer kapalıalanlarda temas etmiş olan asemptomatik kişilereyedi gün süre ile temas sonrası kemoprofilaksisiuygulanmalı ve ateş, öksürük, solunum sıkıntısıyönünden de gözlem altında tutulmalıdır (1, 5).Veba için yakın temas; hasta ile iki metredendaha yakın bir mesafede bulunma olaraktanımlanmaktadır (3, 10). Temas sonrası profilaksiamacıyla 7 gün süreyle doksisiklin, siprofloksasin,tetrasiklin, TMP-SMZ ve kloramfenikol kullanı-labilir. Temas sonrası kemoproflakside doksisiklinilk seçenek olarak önerilmektedir (3, 25, 43).Kinolonlar kullanım kolaylıkları ve akciğer tutulu-muyla seyreden biyolojik silah ajanlarına yükseketkinlikleri nedeniyle alternatif olarak önerilmektedir.Profilaksi sırasında ateş ve öksürük gelişenkişilerde parenteral tedaviye geçilmelidir (1, 3, 5,19, 25, 43).

Damlacık enfeksiyonu için alınan standartönlemler veba için de geçerlidir. Ayrıca hasta içinayrı oda sağlanmalı, yerinden oynatılmamalı,gerektiğinde hastaya maske takarak transportusağlanmalı ve laboratuvarda BGD 2/3 güvenlikkabini kullanılmalıdır (10, 36, 43).

b) İzolasyon ve karantina: Akciğer vebalıolgulardan insandan insana bulaşın önlenmesiiçin antibiyotik tedavisi başlandıktan 4. günekadar standart izolasyon önlemleri uygulan-malıdır. Diğer klinik formlar için, antimikrobiyaltedavinin 48. saatine kadar hastalar izoleedil- melidir (3, 5, 19, 20, 43). Solunum yolu ilebulaş ihtimali olduğu için solunum yolu izolasyonkurallarının ve standart (eldiven, önlük, gözkoruyucu gözlük gibi) izolasyon yöntemlerininde uygulanması gereklidir. Cerrahi maskekullanımının bulaş riskini önlemede yeterliolduğuna dair literatürde veriler bulunmaktadır.Bu nedenle, hasta kişilerle yakın temasta

KILIÇ S.


bulunan ve antimikrobiyal profilaksi başlanankişilerin 48 saat süre ile cerrahi masketakmaları hastalığın yayılımının önlenmesindeetkili olacaktır (1, 3, 5, 39, 43).

Yeterli negatif başınçlı odanın bulunmadığıdurumlarda pnömonik vebalı hastalar aynı odadaizlenebilir. Hastanın taburcu edilmesinden sonraodanın temizliği için standart yöntemler yeterlidir.Herhangi bir nedenle transportları gerektiğindehastaların cerrahi maske takmaları uygunolacaktır ( 3, 5, 43).

c) Arındırma, dezenfeksiyon ve st e r i l i-zasyon: Y.pestis ısı ve dezenfektanlara duyar-lıdır. Arındırma işlemi sabunlu su ile yapılabilirsede ideal olarak %2-5 NaOCl solüsyonukullanılmalıdır. Hastanın enfekte materyalleri veçıkartılarıyla kontamine olmuş malzemeleretemas önlenmeli ve derhal dezenfeksiyon-sterilizasyon işlemi uygulanmalıdır (5, 10, 39).Aerosolizasyona neden olmadan kuaternalNH4 bileşikleri ile dezenfeksiyon işlemi yapılabilir(26).

d) Defin iş l e m l e r i: Ceset torbası sıkıcakapatıldıktan sonra %5 NaOCl ile dekontamineedilmelidir. Sekonder bulaşma olasılığı nedeniyleotopsi önerilmemektedir. Eğer yapılacaksaaerosolizasyonu engellemek için negatif basınçlıözel bölümde yapılmalı, kişisel koruyucu kıyafet,koruyucu gözlük ve maske gibi ekipmanlarkullanılmalıdır. Otopside kullanılan tüm tıbbimalzemeler basınçlı buhar ile steril edilmeli veyayakılmalıdır (3, 5).

TULAREMİ Tularemi, Francisella tularensis’in neden

olduğu kuzey yarım küreye özgü bir zoonozdur(4). Hastalık, Japonya ve Rusya’da 1800’lüyıllardan beri bilinmesine rağmen, 1911 SanFrancisco depreminden sonra McCoy tarafındanKaliforniya'nın Tulare bölgesinde sincaplardagörülen veba benzeri bir hastalık olaraktanımlanmış ve bakterisi izole edilmiştir. Avrupave SSCB’de 1930 ve 1940’da kontamine suyabağlı salgınların görülmesi hastalığın epidemiközellikler taşıyabileceğini göstermiştir (47).

Dış ortam koşullarına oldukça dayanıklıolması, çok düşük sayıda bakterinin hastalığaneden olabilmesi (deri altından 10 ve akciğeryoluyla 10-50 bakterinin enfeksiyon oluştura-bilmesi), kolay dağılabilmesi ve oluşturduğu kliniktabloların ciddiyeti nedeni ile tercih edilen biyolojiksilah ajanları arasındadır (1, 3, 5).

A- Mikrobiyolojik ÖzellikleriF . t u l a r e n s i s; küçük (0,2 x 0,7µm boyut-

larında), aerop, hareketsiz, spor oluşturmayanpleomorfik Gram negatif kokobasildir (48).Gram veya Giemsa ile boyandığında bipolar solukboyanan kokobasil görünümündedir. Çok küçükolması ve zayıf boyanması nedeniyle kültürdenveya dokudan hazırlanan preparatlarda görülmesison derece zordur. Bu nedenle hastalığınlaboratuvar tanısında Gram boyamanın değerisınırlıdır (8, 26, 27).

Klinik örneklerden izole edildiğinde lipiddenzengin ince lipopolisakkarit bir kapsülü vardır.Tek başına toksik veya immunojen özellik göster-meyen kapsül, kanda yaşama özelliği sağlayarakvirülansda rol oynamaktadır (48, 49).

F . t u l a r e n s i s i s'in taksonomik yeri birazkarışıktır ve sıkça değişmiştir. Bakteri başlangıçtaB a c t e r i u m genusuna, sonrasında P a s t e u r e l l agenusuna, daha sonra da Brucella genusunadahil edilmiştir. Yapılan genotipik, fenotipik vehücre duvarı analizleri, F.tularensis'in bu genus-larla ilişkisinin olmadığını göstermiş ve 1960'lıyıllarda Francisella yeni bir genus olarak kabuledilmiştir (48).

Francisella türlerinin sınıflandırılması üreme,biyokimyasal, virulans ve genotipik özelliklerinegöre yapılmaktadır. F . t u l a r e n s i s alt türlerininhepsi insan enfeksiyonları ile ilişkili olmaklabirlikte tularensis ve holarctica alt türlerine bağlıenfeksiyonlar daha sık görülmektedir (4).

Günümüzde kullanılan terminolojiye göre;F.tularensis'in dört subgrubu vardır (4, 5, 47-50):

a) F.tularensis subsp. tularensis: Eski adıF.tularensis A (Jellison tip A) veya F.tularensissubsp. nearartica' dır. İnsanlar için en virulansuştur. Enfeksiyon gelişimi için 10 CFU'dan azbakteri bile yeterlidir. Esas olarak Kuzey


VOL 63, NO 1,2,3 2006 37

Amerika'da bulunur ancak 1998 yılında Avrupa'dada bildirilmiştir. İnsanlara bulaşma genelliklekene ve tavşanlar aracılığıyla olur. Gliserolüfermente etmesi ve sitrulin üreidaz aktivite-sinin varlığıyla F . t u l a r e n s i s subsp. holarctica’dana y r ı l ı r .

b ) F.tularensis subsp. holarctica: E s k iadları; F.tularensis B (Jellison tip B) veyaF.tularensis subsp. paleaartica'dır. Tavşanlardahastalık yapmaz ve insanlarda yaptığı hastalıkdaha hafif seyirlidir. Kutanöz formda ölüm%0,5'ten azdır. Primer olarak Avrupa, Sibirya,Uzak Doğu, Kazakistan ve Kuzey Amerika'daizole edilmektedir. Daha çok su kaynaklı salgın-lardan sorumludur. Bunun yanında kene vesivrisinekler aracılığıyla da bulaşabilir.

c ) F.tularensis subsp. mediaasiatica:Primer olarak Orta Asya'da bulunur. Virulansızayıftır, insan ve tavşanlarda hafif hastalık yapar.

d ) F.tularensis subsp. novicida: P r i m e rolarak Kuzey Amerika'da bulunur. Virulansızayıftır.

Francisella türleri rutin besiyerlerinde (kanlıagar, MAC vb) üremezler. Üremeleri için sistinveya sistein ile zenginleştirilmiş besiyerlerinegereksinim duyarlar. Bu amaçla en çok kullanılan,sistein-glukozlu kanlı agardır. Sisteinle zengin-leştirilmiş % 9 koyun kanı içeren sistein kalpinfüzyon agar (CHAB) ve seçici olmayanbuffered charcoal-yeast extract agar (BCYE)izolasyon için kullanılan diğer besiyerleridir.Besiyerine penisilin, polimiksin B ve sikloheksimidgibi antibiyotiklerin eklenmesi kontamine mater-yallerden F.tularensis’in izolasyonunu arttırabilir(8, 48-50). Floralı ortamdan bakteri izolasyonuolasılığını arttırmak için modifiye Thayer-Martinb e s i y e r i de kullanılabilir. F . t u l a r e n s i s, zorunluaerob bir bakteridir, ancak %5-10 CO2 varlığındadaha kolay üremektedir. Optimal üreme ısısı35°C'dir. 28°C'de zayıf üremesi bu ısıdakolayca üreyebilen Yersinia pestis, Francisellaphilomiringia ve F.tularensis subsp. novicidia’ d a nayrımında önemlidir (4, 5, 48).

İlk izolasyonda yavaş ürerken (3-7 gün),pasajlarda 2-3 günde ürer. F.tularensis CHABbesiyerinde 35ºC’de, 2-5 günlük inkübasyonsonunda 2-4 mm çapında, yeşilimsi beyaz renkte,hafifçe mukoid görünümlü S tipi koloniler oluştu-

rur. Kanlı agar besiyerinde koloni çevresinde incebir alfa hemoliz zonu gelişir. Sıvı besiyerlerindeüremesi daha zordur ve 3-7 günde belirgin bula-nıklık oluşur (8, 26, 27, 49). Besiyerinde üreyenkolonilerden identifikasyon ve subtip ayırımı lamaglutinasyonu, DFA, PCR ve hücresel yağ analiziile yapılabilir (29, 48). Spesifik antiserumlarlada tanı doğrulanabilir. Spesifik antiserumlar,F . t u l a r e n s i s s u b t i p l e r i n in F . n o v i c i d i a’dan ayırı-mında yararlıdır. Antijenik farklılıkları olma-dığından antiserumla F.tularensis ve F.holarcticabirbirinden ayırt edilemez (48, 49). F.tularensis’inidentifikasyonunda otomatize sistemler güvenilirdeğildir (48). Bakteri; tularemi ülserinden, lenfnodu aspirat veya biyopsilerinden, balgamdan,kemik iliğinden ve karaciğer/dalak biyopsilerin-den izole edilebilir. Kan kültüründe nadirenüretilebilir (3, 5, 8, 26, 27). Ancak otomatize kankültürü sistemleri izolasyon olasılığını arttır-maktadır. F.tularensis subtipleri oksidaz negatif,katalaz zayıf pozitiftir. Hemen tüm suşlarbeta-laktamaz salgılarlar (48,49).

F . t u l a r e n s i s enfektif dozunun çok düşükolması ve aerosol yolla bulaşması nedeniyleBGD-3 laboratuvarda çalışılmalıdır. Şüpheliörneklerle çalışılıyorsa BGD-2 koşulları yeterliolabilir (5, 8, 26, 51).

B- Dayanıklılık F.tularensis dış ortam koşullarına oldukça

dayanıklı olup, özellikle sudaki serbestyaşayan amipler (Acanthamoeba castellani)içinde yaşamını sürdürebilir. Bu özelliğinin sukaynaklı epidemilerde ve hastalığın bölgeseldevamlılığında önemli olduğu kabul edilmektedir(48). Suda, toprakta, hayvan leşlerinde veatıklarında aylarca, samanda altı ay ve -15°C’dedondurulmuş tavşan etinde yıllarca canlı kala-bilmektedir (48-50). Tularemi, insandan insanabulaşmadığından hasta ile temas edilmesi veyaaynı ortamda bulunulması risk taşım a k t a d ı r (47,51).

C- Hastalık Kaynağı ve Bulaşma YollarıDoğal yollarla gelişen tularemi, Avrupa, Asya

ve Kuzey Amerika’nın birçok kesimlerindegörülmekle birlikte özellikle Orta ve KuzeyAvrupa’da, İskandinav ülkelerinde daha sık olarakbildirilmektedir. Ön planda kırsal alanda yaşayan-

KILIÇ S.


ların hastalığı olarak görülmekle birlikte, nadirenşehirlerde yaşayanlarda da görülmektedir (4, 47).Bu dağılımda, F.tularensis’in ana konağının; tarlafaresi, kır sıçanı, su sıçanı, tavşan gibi küçükmemeli hayvanlar oluşu önem taşımaktadır (48).Hayvanlar hastalığı; sıklıkla tatarcık, kene,sivrisinek gibi vektörlerin ısırması sonrasındaalırlar. Hastalık insanlara pek çok farklı yollabulaşabilir; vektör böcekler tarafından ısırılma ensık tespit edilen bulaşma şeklidir. Ayrıca, enfektehayvanla direkt temas, enfekte hayvan doku-larıyla temas veya bunların gıda olarak alınması,kontamine suyun tüketilmesi, inhalas-yon yoluylaenfekte partiküllerin alınması da hastalığa nedenolabilir (1, 3, 4, 5, 51). Laboratuvarda F.tularensisile çalışanlar da çok az sayıda mikroorganizma ilehastalık gelişebildiği için için risk altındadır. Bugüniçin insandan insana bulaştığı gösterilmediğindenhasta ile temas edilmesi veya aynı ortamdabulunulmasının riskli olmadığı kabul edilmektedir(3, 47, 48).

D- PatogenezF.tularensis; bilinen en enfeksiyöz bakteriler-

den birisidir ve hastalığın oluşması için 10 bak-terinin inokülasyonu veya inhalasyonu yeterlidir(5, 50). F.tularensis’in virülans mekanizmaları tamolarak saptanamamışsa da genel olarak kapsülve strulin üreidaz aktivitesi ile ilişkili olduğu kabule d i l m e k t e d i r. Bakterinin bilinen bir ekzotoksiniyoktur (10, 49, 51).

F.tularensis fakültatif intrasellüler bir mikroor-ganizmadır. Diğer hücre içi bakterilerde olduğugibi makrofaj sitozolünde fagozomal yapıyıparçalar ve çoğalır. Fagozomun parçalanması vehücre içinde bakterinin çoğalması için F.tularensistarafından sentezlenen iki önemli yapı tanım-lanmıştır (5, 48-51).

a ) Hemolizin : F . t u l a r e n s i s f a g o z o m un y ı k ı l-masını kolaylaştıran farklı hemolizinler sentezler.Biovar novicida dışındaki diğer suşlar tarafındansentezlenen ve hemolizin işlevi gören asitfosfolipaz C AcpA buna bir örnektir.

b) IglC : 23-kD’luk bu proteinin ekspresyonufagozomun parçalanması ve hücre içi çoğalmaiçin gereklidir. Bu proteini içermeyen mutant

suşlar makrofajlar tarafından hızla öldürülürler. F . t u l a r e n s i s, virülans faktörlerinin sekres-

yonuyla ilişkili bazı ATP bağlayan kaset (ABC)proteinlerine sahiptir. F . t u l a r e n s i s tip IV piliyikullanarak konak hücreye bağlanır ve fagoziteedilir. Pili yapısı içermeyen mutant suşlar patoje-nitesini önemli ölçüde kaybeder (48, 52).

F . t u l a r e n s i s’in, enfekte hücrelerdeki uyarısinyallerini bloke ederek immün yanıtı engellediğive bu şekilde konak bağışıklık yanıtından kurtul-duğuna yönelik in vitro veriler bulunmaktadır.Bağışıklık yanıtındaki ters düzenlenme etkisi içinIglC protein yapısına ihtiyaç vardır (52).

F.tularensis son derece virulan bir bakteridir.Genel olarak, derideki gözle görülmeyen küçüksıyrıklar, konjonktiva gibi müköz membranlar, GISve solunum sisteminden vücuda girer. Bakterininenfeksiyöz dozu giriş yerine bağlıdır. İntra dermalveya inhalasyonla alınan 10-50 bakteri enfeksiyongelişimi için yeterlidir (1, 3, 4).

F.tularensis, ciltten veya mukozal yüzeyler-den giriş yaptıktan sonra lokal olarak çoğalmayabaşlar. Buradan bölgesel lenf bezlerine ulaşır veburada çoğalmayı sürdürür. Lenfo-hematojenyolla tüm vücuda yayılarak, lenf nodları, akciğerve plevra, karaciğer, dalak ve böbrek gibi dokuve organlara yerleşir. Bu nedenle hastalığınerken döneminde kandan izole edilebilir(8, 26, 27, 29, 47).

Enfeksiyona karşı ilk inflamatuar yanıtla birlik-te çok sayıda PNL ve makrofaj lezyon bölgesinegelir. Bir süre sonra epiteloid hücreler, dev hücrel-er ve lenfositler de inflamasyona katılır. Fakültatifintrasellüler bir mikroorganizma olduğu içinmakrofaj, hepatosit ve endotelyal hücre içerisindeüremeye devam edebilir. Sonuçta, enfekte doku-larda süpüratif bir nekroz gelişir. Bu süpüratifnekroz bir süre sonra granülomatöz bir formkazanır (47, 49). Histopatolojik incelemede;santral nekroz ve çevresinde çok çekirdeklihücrelerden (epiteloid hücreler, multinükleer devhücreler ve fibroblast) oluşan bir yapı gözlenir. Buhistopatolojik özellikleri nedeniyle tularemi sıklıklatüberküloz ve sarkoidoz gibi diğer granülomatözhastalıklarla karışır. Bakteri dokuda uzun sürecanlılığını sürdürebilir ve hastalığın nüks etme-sine sebep olur (5, 48).


VOL 63, NO 1,2,3 2006 39

Hastalığın 2-3. haftasında F . t u l a r e n s i s' ekarşı gelişen IgM, IgG ve IgA tipi antikorlartek başına enfeksiyonu önlemek için yeterlid e ğ i l d i r. Hastalığın tam olarak iyileşmesi içinhücresel immünitenin yardımına ihtiyaç vardır(3, 5, 10, 51).

E- Biyolojik Silah Olarak Önemi F . t u l a r e n s i s’in biyolojik silah olarak geliş-

tirilmesine yönelik ilk çalışmalar 1930’lu yıllardabaşlamıştır (10, 16). İlk biyolojik silah üretimi vedenemeleri Japon Ordusu tarafından 1932-1945yılları arasında Mançurya’da gerçekleştirilmiştir.Ayrıca II. Dünya Savaşı sırasında DoğuAvrupa’da Alman ve Rus Askerleri’nde görülenfarklı klinik tularemi formlarının, F.tularensis’inRuslar tarafından askeri saldırı amaçlıkullanımına bağlı olabileceği öne sürülmüştür(16). Savaş sonrası farklı ülkelerde F.tularensisüzerindeki çalışmalar devam etmiş ve 1960yılında ABD Silahlı Kuvvetleri tarafındansilah haline getirilmiştir. Günümüzde tularemiüzerindeki çalışmalar ABD’de halen devame t m e k t e d i r . Ancak bu çalışmalardak i a m a c ı n;h a s t a l ı ğ ı n patofizyolojisinin anlaşılması, aşıgeliştirilmesi ve olası saldırı durumlarındakoruyucu önlemler alınmasına yönelik olduğubelirtilmektedir (5,10, 51).

Eski SSCB’de F . t u l a r e n s i s ü z e r i n d e k içalışmaların 1990’lı yılların başına kadar devamettiği ve bugün için kullanılan antibiyotiklered i r e n ç l i , geliştirilmekte olan aşılarla oluşacakimmün cevaptan etkilenmeyecek bir suş ile silaholuşturdukları iddia edilmektedir (16).

F . t u l a r e n s i s, biyolojik silah olarak aerosolformda ortama verilebileceği gibi, gıda veya küçüksu kaynaklarına yönelik sabotaj amacı ile dekullanılabilir (50). Ayrıca, enfekte vektörleraracılığı ile hem insan hem de hayvanlara karşıkullanılabilir. Doğada rastlanan ve daha benign birform olan ülseroglandüler formundan ziyade,ölümcül seyirli olan pnömonik ve tifo benzeri tablooluşturabilmesi için aerosol yolla bulaşabilecek birsilah haline getirilmiştir (3, 50, 51).

DSÖ Uzmanlar Komitesi’ne göre, aerosolformdaki 50 kg virulan F.tularensis toz materya-linin 5 milyon nüfuslu kente havadan salınmasıyla

250.000 kişinin etkileneceği ve 19.000 kişininöleceği hesaplanmıştır. Diğer bir öngörüde iseaynı miktar bakterinin 500.000 nüfuslu bir kentinüzerinde 2 km boyunca bir uçak tarafındansalınması sonucunda 125,000 kişide tularemigelişeceği 30.000 kişinin hayatını kaybedeceğitahmin edilmektedir (3, 5, 50, 51).

F . t u l a r e n s i s aerosol yolla biyolojik saldırıajanı olarak kullanıldığında şarbon veya vebayagöre daha yavaş gelişen ve mortalitesi dahadüşük olan klinik hastalıklara neden olmasıbeklenmektedir (1). Ancak toplum üzerindeyarattığı panik etkisi ve tıbbi bakım ihtiyacıolan kişi sayısı toplum üzerinde yıkıcı sonuçlardoğurmaya yetecek kadar büyüktür. İnhalasyonile F.tularensis alımını takip eden 1-2 gün içindekişiler iş göremez hale gelir, antibiyotik tedavisin-den sonra da günlük aktivitelerine dönmelerigünler alır. Uygun tedavinin başlanmadığıkişilerde semptomlar haftalarca ve hatta aylarcadevam edebilir (3, 5, 10, 50). Ayrıca plazmidaracılığı ile taşınan kloramfenikol, tetrasiklindirenci ve streptomisin dirençli F . t u l a r e n s i s’ i nbiyolojik silah üretiminde kullanılması tehlikeninboyutlarını daha da arttırmaktadır (3, 5, 50, 51).

F- Klinik TabloHastalığın klinik bulguları; F . t u l a r e n s i s’i n

subtipine, inokulüm sayısına, bakterinin vücudagiriş yerine, tedaviye başlama zamanına vekonağın bağışıklık yeteneğine bağlı olarakdeğişkenlik göstermektedir (1, 4). Tularemi,asemptomatik veya subklinik bir seyir göste-rebileceği gibi, özellikle F.tularensis subsp.t u l a r e n s i s‘in etken olduğu durumlarda hızlailerleyen ve fatal seyreden dramatik bir tabloşeklinde de karşımıza çıkabilir (19, 47).

Tularemi klinik tablodaki baskın bulgularagöre ülseroglandüler, g l a n d ü l e r , o r o f a r e n g e a l ,oküloglandüler, tifoid ve pnömonik tularemi olmaküzere başlıca altı klinik formda sınıflandırılmak-tadır. Hastalık inkübasyon süresini (1-21 günarasında; ortalama 3-5 gün) takiben halsizlik,iştahsızlık, sırt ağrısı, baş ağrısı, titreme ileyükselen ateş ve terleme ile başlar. Bazen aynıhastada birden çok formun eş zamanlı görü-lebileceği unutulmamalıdır (Tablo 8).

KILIÇ S.



VOL 63, NO 1,2,3 2006

Tablo 8. Tulareminin genel özellikleri (3, 5, 47-51)KLİNİK FORMLARİnkübasyon süresi: 3-5 gün.

Ülseroglandular Tularemi : En sık görülen form (75%-85%) • Genellikle bir kene, sinek gibi vektör bir artropodun veya bir av hayvanının ısırması sonucunda,• Bazen de av hayvanına veya etine çıplak elle temas ile bulaşma • Kene ısırığı ağrısız olduğundan hastalar ısırıldıklarının farkında olmayabilir.• Bakterinin giriş bölgesinde lokal papül gelişimi, miyalji, baş ağrısı ve titreme ile yükselen ateş ve terleme• Kaşıntıl papül Pustüle dönüşüm Ağrılı ve skar dokusu ile çevrili ülser• Bölgesel lenf bezlerinde (≥ 1) ağrılı büyüme: fluktuasyon ve süpürasyon

Glandüler Tularemi (%5-10) : Ülsersiz bölgesel Lenfadenopati ve ateşOkuloglandüler Tularemi (%1-2)

• Pürülan konjonktivit, kemosis, konjonktival noduller veya ülserasyon, periorbital ödem • Ağrılı preauricular veya servikal Lenfadenopati

Orofarengeal Tularemi • İnfekte su, gıda aracılığıyla veya inhalasyonla bulaşma • Stomatit, eksudatif tonsillo-farenjit ve/veya ağrılı mukozal ülserasyon, • Tek veya iki taraflı servikal lenfadenopati, bazı hastalarda eritema nodozum tipinde deri döküntüleri • Retrofarengeal abse ve/veya bölgesel lenf nodlarında süpürasyon

Pnömonik Tularemi (primer veya sekonder)• Mikroorganizmanın inhalasyonuna bağlı primer pnömoni şeklinde gelişebileceği gibi,• Hematojen yolla veya septik emboliler şeklinde yayılımı takiben sekonder pnömoni şeklinde gelişebilen • Akut influenza benzeri semptomlarla başlayan, • Kanlı balgam, solunum yetmezliği ve tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilen “Şiddetli pnömoni”• Akciğer Grafisi: peribronşiyal infiltratlar, bronkopnömoni, plevral effüzyon ve hiler lenfadenopati

Tifoidal Tularemi (%5-15)• Bakterinin oral yoldan alınması ile Akut influenza benzeri hastalık • Diyare, kusma, baş ağrısı ve titreme ile yükselen ateş ve terleme, myalji, artralji, kilo kaybı, pnömoni (%80) • Etkenin giriş bölgesinin saptanamaması • Enfeksiyonun anatomik lokalizasyonun olmaması

Komplikasyon: Hematojen Yayılım Sepsis, DIC, hemoraji, ARDS, menenjit, koma TANI

• Klinik örneklerden bakterinin izolasyonu (kültür için BGD III olan laboratuvar gereklidir).• Tek serum örneğinde yüksek titrede antikor varlığı veya çift serum örneğinde 4 kat antikor titre artışının gösterilmesi,• Klinik örneklerde DFA (veya immünhistokimyasal boyama) ile F. tularensis’in gösterilmesi• Moleküler tanı ( PCR)

TEDAVİ• Hastalar için izolasyon gerekli değildir. “Tularemi insandan insana bulaşmaz ” • Birinci seçenek: Streptomycin and gentamicin (10 gün) • Alternatif: Kinolonlar (10-14 gün) • Tetrasiklin ve kloramfenikol: Yüksek oranda relaps oranı nedeniyle tedavi süresi 14-21 gün olmalı. • Şiddetli olgularda kombinasyon tedavisi; örneğin aminogikozid ve fluorokinolon ikili tedavi

TEMAS SONRASI KORUNMA• Streptomisin, gentamisin, doksisiklin veya siproflaksosin (14 gün).• Doğal hastalık konakları ile olası temas sonrasında ve kene ısırması durumunda kemoproflaksi gerekli değil. • Laboratuvar kazası sonucu temas varsa, streptomisin veya siprofloksasin verilebilir (ilk 24 saat içinde başlanmalı).• Aşı; sadece rutin çalışan laboratuvar personeline ve yüksek risk grubundakilere önerilmekte.• Aşılamadan sonra koruyucu etkinlik yaklaşık 2 hafta sonra ortaya çıkması: koruyuculuğun geç başlaması

Temas sonrası aşılama ÖNERİLMEMEKTEDİR !!!.

41

Tularemi geçirenlerde ömür boyu kısmibağışıklık gelişir. F.tularensis subsp. tularensis’inneden olduğu pnömoni olguları tedavi edilmezsemortalite oranı %50 dir. Tedavi edilmeyenkutanöz enfeksiyon bile %5-6 ölümcül seyret-mektedir (47, 48, 50, 51).

G- TanıTulareminin başlangıcı, klinik belirti ve bulgu-

ları spesifik olmadığı için birçok hastalıklakarışabilmektedir. Ayrıca, tularemiye özgünlaboratuvar bulgularının olmaması tanıda gecik-meye neden olan diğer bir faktördür. Bu nedenle,hastalığın erken döneminde tanısını koymakoldukça zordur (1, 4, 19, 28). Tularemi insanlardanadir görüldüğü için öncelikle ayırıcı tanılararasında düşünülmesi ve mikrobiyoloji laboratu-varının klinisyen tarafından uyarılması gerekir(25).

Tularemi tanısında farengeal yıkama,balgam, açlık mide sıvısı, konjonktival eksudave ülser gibi klinik örneklere Gram ve Giemsaboyama, kültür, DFA, immünohistokimyasal boya-ma yöntemleri ve moleküler teknikler uygulanabilir(26-30). Gram preparatta, küçük, pleomorfik,dalgalı boyama paterni gösteren Gram negatifkokobasiller görülebilir (5, 8, 27).

Kesin tanı klinik örneklerden F.tularensis’inizole edilmesiyle konulmaktadır. Ancak, üremeiçin zenginleştirilmiş besiyerlerine gereksinimduyulması, kolonilerin en erken 24-48 saattegörülmesi ve BGD-3 olanaklarında çalışılmazorunluluğu nedeniyle günümüzde moleküleryöntemler ön plana geçmiştir (30-34). Biyolojiksaldırı durumunda doğal yolla gelişen bir epide-miden farklı olarak, aynı anda çok sayıda vakagörüleceği için erken tanı hastalığın yayılımınıve mortalitesini azaltacaktır. Bu amaçla klinikve çevresel örneklerden kültür yerine PCR’ ı ntercih edilmesi ve hızlı tanı konulması gereklidir(3, 5, 51).

Günümüzde serolojik testler en sık kullanılantanı yöntemleri ise de serum antikor seviyelerigenellikle ilk 10 günde tanısal seviyelereulaşmadığı için erken tanıda değeri çok azdır(5, 10, 26). F.tularensis’e karşı gelişen antikorlar,aglütinasyon (tüp, mikro ve lateks aglütinasyon)

ve ELISA yöntemleri ile kolaylıkla saptanabil-mektedir. Son yıllarda Western Blot yöntemi degeliştirilmiştir. Günümüzde genellikle tüp aglüti-nasyon veya mikroaglütinasyon (MAT) yöntemisıklıkla kullanılmaktadır. MAT, tüp aglütinas-yonuna göre 100 kat daha duyarlı bir yöntemdir(48-50). Tularemide antikorlar genellikle ikincihaftadan sonra pozitifleşir ve yıllarca düşük titredepozitif olarak kalırlar. Bu nedenle, akut enfeksiyontanısında 7-10 gün arayla alınan çift serumörneğinde dört katlık titre artışınının gösterilmesigerekir. Alınan tek bir serum örneğinin muhtemeltanıyı destekleyecek titresi MAT için ≥1:128 ve tüpaglütinasyonunda ≥1:160 olarak kabul edilmekte-dir (3, 5, 48, 50, 51). Tularemi antikorları Brucella,Yersinia ve Proteus OX19 ile çapraz reaksiyonverebileceğinden düşük titredeki pozit i f l i k l e r iyorumlanırken dikkatli olunmalıdır (27 ,48).

Kültürün referans merkezlerde yapılabil-mesi, serolojik testlerin erken dönemde yararlıolmaması nedeniyle günümüzde F . t u l a r e n s i s’ isaatler içinde saptayan PCR, immünfloresanboyama ve direkt antijen arama yöntemleriön plana çıkmıştır. Ancak, bu testler de yalnızcareferans merkezlerde u y g u l a n a b i l m e k t e d i r(3, 26-30, 51).

Biyolojik saldırı olasılığında şüpheli yerdenalınan toz, toprak ve su gibi gibi çevresel örnek-lerden PCR ile bakteri DNA’sı araştırabilir. Tozgibi çevresel örneklerde hızlı tanı yöntemi olarakimmünokromatogafik assay ile 5-15 dakika içindeetken kolayca tespit edilebilir (5,10, 30, 34).

H- Tedavi Streptomisin, gentamisin, siprofloksasin,

doksisiklin ve kloramfenikol tedavide kullanılanbaşlıca antibiyotiklerdir. Streptomisin veyagentamisin bakterisidal etkinliği nedeniyle tula,remi tedavisinde en çok tercih edilen ajanlardırve öngörülen tedavi süresi ortalama 10 gündür.Alternatif olarak 10-14 gün süreyle siprofloksasinkullanılabilir (4, 47-49). Alternatif ilaçlar arasındayer alan tetrasiklin ve kloramfenikol, primertedavideki başarısızlığı ve relaps riskinin yüksek-liği nedeniyle en az 14 gün verilmektedir (48, 50).Kloramfenikol, doksisiklin veya siprofloksasinile parenteral olarak başlanan tedavi, hastanın

KILIÇ S.


klinik durumunda görülen düzelmeye paralelolarak oral tedavi, şeklinde tamamlanabilir.Bakteri penisilin ve türevleri ile sefalosporinleredirençlidir (5, 48). Çocuklarda streptomisin vegentamisin ilk tercih edilen ajanlardır. Gebelerdeise gentamisin veya oral siprofloksasin alternatifolarak kullanılabilir (10, 51). Antibiyotik tedavisierken dönemde başlandığı takdirde yararlıdır.Üçüncü haftadan sonra tedaviye başlananolgularda tedaviye rağmen lenf bezlerindesüpürasyon olabilmektedir. Subklinik seyirliolgular hiç tedavi almadan kendiliğindeniyileşebilirler (3, 4, 48).

I- Korunma a) Aşı ve kemoproflaksi: Bugün için temas

öncesi veya sonrası pasif immünoproflaksisağlayacak immünglobülin mevcut değildir (3).Hastalıktan korunmak için ölü bakteri veya canlıattenue aşılar geliştirilmiştir. Ölü F . t u l a r e n s i ssuşlarından hazırlanmış aşılar antikor yanıtı

oluşturmalarına rağmen koruyuculuklarının çokdüşük olması nedeniyle günümüzde kullanılma-maktadır (5, 37). Attenüe aşılar, hem hücreselhem de humoral immün yanıt oluşturmaktadır(3, 5, 51). SSCB ve ABD’de geliştirilmiş olanattenue aşıların, tifoidal ve pnömonik tularemiiçin etkinliğinin düşük olduğu bildirilmiştir (37).ABD’de virülan olmayan F . t u l a r e n s i s S C H US-4 suşunun attenüe formu laboratuvar ve askeripersonel gibi yüksek risk grubunda yer alan5.000’inden fazla kişide uygulanmış ve pnömoniktularemi gelişimini kısmen önlediği saptanmıştır.F . t u l a r e n s i s SCHU S-4 attenue suşundanhazırlanan bu aşı dermal skarifikasyon yöntemiyletek doz olarak uygulanmaktadır. Aşı çalışmalarıFDA tarafından değerlendirme aşamasınagelmiştir (3, 5, 37, 48). Ancak gerek eski gereksegeliştirilmekte olan aşılar üzerinde yapılançalışmalar koruyucu antikorların gelişimininaşılamayı takiben en erken 2 hafta içindegeliştiğini gösterdiği için olası bir biyolojik saldırı


VOL 63, NO 1,2,3 2006

Tablo 9. Akciğer tutulumuyla karakterize Kategori A BSA’ların ayırıcı tanısı (25)Veba Tularemi Şarbon

Boğaz ağrısı - ± ±Dispne + ± +Hemoptizi + + +

Semptomlar Göğüs ağrısı ++ ± +++Abdominal ağrı + - ±Bulantı/kusma + - ±Diyare + - ±

Bulgular Rölatif bradikardi - - -Şok + ± +Balgam Kanlı (Ahududu şurubu Kanlı Kanlı

görünümünde balgam)Laboratuvar Gram boyama Gram-negatif Gram-negatif Gram-pozitif basilbulguları balgam kokobasil kokobasil

(bipolar boyanma) (bipolar boyanmaz !)Kan kültürü + - +İnfiltratlar Bilateral segmente/lober B i l a t e r a l / s e g m e n t e d / l o b a r Genellikle normal

Akciğer (± konsolidasyon infiltratlar) (konsolidasyon görülmez) (varsa, fokal infiltratlar)grafisi Plevral efüzyon - + (Bilateral kanlı) + (Bilateral kanlı)

BHA - + -Beyaz Sola kayma - - +küre CPK - - -

PO4 - - -

BHA; Bilateral hiler adenopati, CPK; Kreatin fosfokinaz, PO4; Fosfat

43

veya temas sonrasında aşı uygulanmasınınkoruyucu olması mümkün gözükmemektedir(3, 5, 50, 51).

Eğer biyolojik saldırı istihbaratı varsa, şarbonve veba da olduğu gibi doksisiklin veya sipro-floksasin ile kemoproflaksi (temas öncesiproflaksi) uygulanabilir (25, 51). Etkenle temasedenlere 24 saat içinde kemoproflaksi başlanmalı(temas sonrası proflaksi), 14 gün süreyledoksisiklin veya siprofloksasin kullanılmalıdır(3, 5, 10, 25, 50, 51).

b) İzolasyon ve karantina : F.tularensis’ininsandan insana bulaşmadığı için hastaların izoleedilmesine gerek yoktur. Sadece standart enfek-siyon kontrol önlemlerinin uygulanması yeterlidir(5, 13, 50). Hastalık derideki lezyonlara direkttemasla bulaşabileceği için standart korunmaönlemlerine ek olarak rutin temas korunmaönlemleri alınmalıdır (3, 10, 51). Ancak, çok azsayıda mikroorganizma ile hastalık bulaşabileceğiiçin laboratuvarın uyarılması ve önlem alınarakçalışılması gereklidir (26, 29).

c) Arındırma, dezenfeksiyon ve st e r i l i-zasyon : Bakteri ısı, güneş ışını ve dezenfektan-lara duyarlıdır (4). Arındırma işlemini sabunlu suile yapılabilir. Ortam temizliğinde ve arındı-rılmasında, %5 NaOCl kullanılması yeterlidir.Ancak, hassas yüzeylere 1:10 oranında sulan-dırılmış NaOCl uygulanmalıdır. NaOCl’nin korazifetki gösterebileceği yüzeylerde, kısa süreliuygulamanın arkasından %70’lik alkol kulla-nılması, hem korazif etkiyi önleyecek, hem deetkinliğini artıracaktır (5, 26, 50). Dezenfeksiyonişlemi için aerosolizasyondan kaçınmak koşulu ilekuaternal NH4 bileşikleri de kullanılabilir (26).

d) Defin işlemleri : Tularemiden kaybedilenhastaların cenaze işlemlerinde özel önlem

alınmasına gerek yoktur. Ancak otopside mikroor-ganizmaların inhalas-yonuna yol açabilecek,kemik kesimi gibi işlemlerden uzak durulmalı vekullanılan tüm malzemeler otoklavlanmalıdır.Hasta tarafından kullanılan çarşaf, pike gibi sarfmalzemelerin temizliğinde standart yöntemlerinkullanılması yeterlidir (3, 5, 10, 25).

SONUÇBiyolojik silah ajanlarıyla oluşan enfeksiyon-

lar çoğunlukla günümüzde nadir görüldüğü içinklinik tanı konulamamakta yada geç konulmak-tadır. Biyolojik saldırılar için ana korunma önlemibu etkenlere karşı hazırlıklı olma durumununsağlanmasıdır. Biyolojik saldırılarda kullanıla-bilecek etkenlerle oluşabilecek hastalıklarayönelik olarak ulusal ve bölgesel düzeydesürveyans sisteminin oluşturulması, potansiyelbiyolojik silah ajanlarına yönelik vaka tanımlarınınhazırlanması, indeks olguların erken tanımlan-masına olanak sağlayacaktır. Bu amaçla, kitleimha silahlarına karşı plan ve protokollergeliştirilmeli (hastanelerin acil durum planlarınınyeni gelişmelere uygun olarak yenilenmesi,acil servis önü arındırma sistemlerinin kurulması,hastaların ve şüpheli temaslıların izolasyonuveya karantina uygulanmasına yönelik planlama,kemoproflaksi, aşı, otopsi ve diğer koruyucuönlemler vb) ve sağlık personelinin sürekli eğitimisağlanmalıdır.

Sonuç olarak biyolojik silah ajanlarının hızlıve doğru tanımlanması için yüksek kapasiteli,gelişmiş bir ulusal referans laboratuvarının kurul-ması ve ulusal laboratuvarların tanı olanaklarınagöre kategorize edileceği bir laboratuvar ağınınoluşturulması biyoterör ve doğal yollarla gelişensalgınların daha erken saptanmasını ve hızlakontrol alınmasını sağlayacaktır.

KILIÇ S.


KAYNAKLAR

1. Von Lubitz KJE Dag. Bioterrorism: Field Guide to Disease Identification and Initial Patient Management. Taylor &Francis 2005.2 . Anonymous. Biological and Chemical Terrorism: Strategic Plan for Preparedness and Response. Recommendationsof the CDC Strategic Planning Workgroup. MMWR. 2000; 49: RR-4.

44


VOL 63, NO 1,2,3 2006

3. Henderson A, Inglesby V, O’Toole T. Bioterrorism Guidelines for Medical and Public Health Management. VA,USA: ASM press, 2002.4. Zoonoses. Infectious Diseases Transmissible from Animals to Humans. Eds: Kraus H et al. 3rd ed. VA, USA:ASM press, 2003.5. Medical Aspects of Chemical and Biological Warfare. In: Textbook of Military Medicine. Sidell FR, Takafuji ET,Franz DR, eds. Washington, DC: Office of the Surgeon General; 1997; part I, vol 3: 603-76.6. World Health Organization. Guidelines for the surveillance and control of anthrax in humans and animals.Emerging and other communicable diseases, surveillance and control, 3rded. Geneva: WHO,1998.7. Dixon TC, Meselson M, Guillemin J, et al. Anthrax. N Engl J Med 1999; 341: 815–26.8. Bioterrorism. In:Isenberg HD Chief Ed. Clinical Microbiology Procedures Handbook Vol 3. 2 nd ed. WashingtonDC: ASM Press, 2004 : 16.1-16.89. Spencer RC. Bacillus anthtracis. J Clin Path 2003; 56(3):182-7.10. Bacterial Agents. In: USAMRIID’s Medical Management of Biological Causalties Handbook. Eds: Darling RG,Woods Jon B. 5th ed. Department of Defense 2004: 16-52. 11. Kyriacou DN, Adamski A, Khardori N.Anthrax: from antiquity and obscurity to a front-runner in bioterrorism.Infect Dis Clin North Am. 2006; 20(2): 227-51.12. Whitby M, Ruff TA, Street AC, Fenner F. Biological agents as weapons 2: anthrax and plague. MJA 2002; 176(12): 605-8.13. WHO guidance. Public health response to biological and chemical weapons. Annex 3.2: Bacteria. 2004.14. Hanna P. Anthrax pathogenesis, and host response. Curr Top Microbiol Immunol 1998; 225:13–35.15. White SM. Chemical and biological weapons. Implications for anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth.2002; 89(2): 306-24.16. Lietenberg M. Biological weapons in the twentieth century: a review and analysis. Crit Rev Microbiol 2001; 27(4):267-320.17. Bush LM, Abrams BH, Beall A, et al. Index case of fatal inhalational anthrax due to bioterrorism in the UnitedStates. N Engl J Med 2001; 345: 1607–10.18. Jernigan JA, Stephens DS, Ashford DA et al. Bioterrorism-related inhalational anthrax: the first 10 casesreported in the United States.Emerg Infect Dis. 2001 Nov-Dec; 7(6): 933-44.19. Franz DR, Jahrling PB, McClain DJ et al. Clinical recognition and management of patients exposed to biologicalwarfare agents. Clin Lab Med. 2001 Sep; 21(3): 435-73.20. Swartz M. N. Current Concepts: Recognition and Management of Anthrax —An Update. N Engl J Med 2001;345: 1621-6.2 1 . Bossi P, Tegnell A, Baka A et al. Bichat guidelines for the clinical management of anthrax and bioterrorism-relatedanthrax. Euro Surveill. 2004; 9(12): E3-4.22. Shafazand S, Doyle R, Ruoss S, et al. Inhalational anthrax: epidemiology, diagnosis and management.Chest 1999; 116: 1369–76.23. Daya M, Nakamura Y. Pulmonary disease from biological agents: anthrax, plague, Q fever, and tularemia. CritCare Clin. 2005; 21(4): 747-63.24. Anonymous. Recognition of Illness Associated with the Intentional Release of a Biologic Agent. MMWR 2001;50(41): 893-7.25. Cunha BA. Anthrax, tularemia, plague, ebola or smallpox as agents of bioterrorism: recognition in the emergencyroom. Clin Microbiol Infect 2002; 8: 489-503.26. Nulens E, Voss A. Laboratory diagnosis and biosafety issues of biological warfare agents. Clin Microbiol Infect2002; 8: 455-66.2 7 . Wolfgang F, Klietmann, Kathryn L. Ruoff. Bioterrorism: Implications for the Clinical Microbiologist. Clin MicrobiolRev 2001; 14: 364-381. 2 8 . Greenfield RA, Drevets DA, Machado LJ, Voskuhl GW, Cornea P, Bronze MS. Bacterial pathogens as biologicalweapons and agents of bioterrorism. Am J Med Sci. 2002; 323(6): 299-315.29. Guarner J, Zaki SR. Histopathology and immunohistochemistry in the diagnosis of bioterrorism agents.J Histochem Cytochem. 2006; 54(1): 3-11.30. Broussard LA. Biological agents: weapons of warfare and bioterrorism. Mol Diagn 2001; 6: 323–33.31. Heller MB, Bunning ML, France ME et al. Laboratory response to anthrax bioterrorism, New York City, 2001.Emerg Infect Dis. 2002; 8(10): 1096-102.

45

KILIÇ S.


32. Firmani MA, Broussard LA. Molecular diagnostic techniques for use in response to bioterrorism. Expert Rev MolDiagn. 2003 Sep; 3(5): 605-16.33. Susan WJ, Michael ED, Stephen CF, Richard S, Crawford R. DNA Assays for Detection, Identification, andIndividualization of Select Agent Microorganisms. CMJ 2005; 46: 522-9.34. Higgins JA, MS İbrahim, Knauert FK et al. Sensitive and Rapid Identification of Biological Threat Agents. Ann.N.Y. Acad. Sci 1999; 894: 130-148.35. Bryskier A. Bacillus anthracis and antibacterial agents. Clin Microbiol Infect 2002; 8: 467-78.36. Wiener SL: Strategies for the prevention of succesful biological warfare aerosol attack. Military Medicine, 1996;161(5): 251-6.37. Titball RW, Williamson ED. Vaccine development for potential bioterrorism agents. Curr Drug Targets InfectDisord. 2003; 3(3): 255-62.3 8 . World Health Organization. Plaque manual. Epidemiology, Distribution, Surveillance and Control. 3rd Ed. WHO, 1998.39. Perry RD, Fetherston JD. Yersinia pestis-etiologic agent of plague. Clin Microbiol Rev. 1997; 10(1): 35-66.4 0 . Titball RW, Hill J, Lawton DG, Brown KA. Yersinia pestis and plague.Biochem Soc Trans. 2003; 31(Pt 1): 1 0 4 - 7 .41. Rollins SE, Rollins SM, Ryan ET. Yersinia pestis and the plague. Am J Clin Pathol. 2003 Jun;119 Suppl: 78-85.42. Human plague in 1997. Weekly Epidemiol Rec 1999; 41: 340-4.4 3 . Bossi P, Tegnell A, Baka A et al. Bichat guidelines for the clinical management of plague and bioterrorism-relatedplague. Euro Surveill. 2004; 9(12): E5-6.44. Zhou D, Han Y, Yang R. Molecular and physiological insights into plague transmission, virulence and etiology.Microbes Infect. 2006; 8(1): 273-84. 45. Titball RW, Williamson ED. Yersinia pestis (plague) vaccines. Expert Opin Biol Ther. 2004; 4(6): 965-73. 46. Jarrett CO, Sebbane F, Adamovicz JJ, Andrews GP, Hinnebusch BJ. Flea-borne transmission model toevaluate vaccine efficacy against naturally acquired bubonic plague. Infect. Immun. 2004; 72(4): 2052-56.47. Choi E. Tularemia and Q fever. Med Clin North Am ; 86(2): 393-416.48. Ellis J, Oyston PC, Green M, Titball RW. Tularemia. Clin Microbiol Rev. 2002; 15(4): 631-46.49. Oyston PC, Sjostedt A, Titball RW. Tularaemia: bioterrorism defence renews interest in Francisella tularensis.Nat Rev Microbiol. 2004 Dec;2(12):967-78.50. Cronquist SD. Tularemia: the disease and the weapon. Dermatol Clin. 2004; 22(3): 313-20.51. Bossi P, Tegnell A, Baka A et al. Bichat guidelines for the clinical management of tularaemia and bioterrorism-related tularaemia. Euro Surveill. 2004; 9(12): E9-10.52. Atkins H, Dassa E, Walker N et al. The identification and evaluation of ATP binding cassette systems in theintracellular bacterium Francisella tularensis. Res Microbiol 2006; 157 (6): 593-604.

46

Documents

BİYOLOJİK SİLAH OLARAK BAKTERİLER: “Kategori A ajanlar” · Bakteri, aerobik ortamda rutin besiyerlerinde kolayca üreyebilmektedir (6). B.anthracis, koyun kanlı agarda 2-5