Upload
noa-born
View
231
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/25/2019 Blangko Daftar Riwayat Hidup
1/6
1
Sesuai dengan Keputusan Kepala
Badan Kepegawaian Negara RI
Nomor : 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002
DAFTAR RIWAYATHIDUP
3
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Pangkat dan Golongan Ruang
4 Tempat Lahir / Tgl. Bln. Thn. Lahir
5 eni! "elamin Pria/# a nit a $ %
& ' g a m a
( )tatu! Perka*inan Bel um " a *i n/ "a*in / and a / +ud a $ %
, 'lamat Rumah
a. alan
-. "elurahan /+e!a
. "eamatan
d. "a-upaten /"ota
e Propin!i
"eterangan Badan
a. Tinggi 0m%
-. Berat Badan 0"g%
. Ram-ut
d. Bentuk uka
e #arna "ulit
. iriiri "ha!
g. aat Tu-uh
1. "egemaran 0 6o--7%
$% oret 7ang tidak perlu
Pa! Photo8kuran 3 9 4
7/25/2019 Blangko Daftar Riwayat Hidup
2/6
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
N. Tingka!Nama
Pendidikan"uru#an
$TT%&Tanda
Lulu#&I'a(a)
Ta)un
Tem*a!
Nama Ke*ala
$ekla)&Direk!ur&
Dekan&Prm!r
1 + , - / 0
1 )+
2 ) L T P
3 ) L T '
4 +.I
5 +.II
& +.III/
'kademi
( +.I:
, ).1
).2
1 ).3
11 )pe!iali! I
12 )pe!iali! II
13 Proe!i
+. Kur#u# & La!i)an di Dalam dan di Luar Negeri
N. Nama Kur#u#&La!i)an
Lamana&Tgl&
%ln&T)n #.d.
Tgl&%ln&T)n
I'a(a)&Tanda
Lulu#&$ura!Ke!erangan
Ta)un
Tem*a! Ke!erangan
1 + , - /
7/25/2019 Blangko Daftar Riwayat Hidup
3/6
III. RIWAYAT PEKER"AAN
1. Ri2aa! Ke*angka!an Glngan Ruang Pengga'ian
N. Pangka!
Gl Ruang
Pengga'ian
%erlaku
Ter)i!ung
3ulai
Tanggal
Ga'i Pkk
$ura! Ke*u!u#anPera!uran
1ang
Di'adikan
Da#arPe'a4a! Nmr Tanggal
1 + , - / 0 5 6
+. Pengalaman "a4a!an & Peker'aan
N."a4a!an &
*eker'aan
3ulai dan
$am*ai
Glngan
RuangPengga'ian
Ga'i
Pkk
$ura! Ke*u!u#an
Pe'a4a! Nmr Tanggal
1 + , - / 0 5
7/25/2019 Blangko Daftar Riwayat Hidup
4/6
I7. TANDA "A$A & PENGHARGAAN
N.Nama %in!ang & $a!a Len8ana &
Peng)argaanTa)un Perle)an
Nama Negara&In#!an#i 1ang
3em4eri
1 + , -
7. PENGALA3AN
1. Kun'ungan ke Luar Negeri
N. N e g a r aTu'uan
Kun'ungan Lamana Yang 3em4iaai
1 + , -
7I. KETERANGAN KELUARGA
1. I#!eri & $uami
N. Nama Tem*a! La)ir Tanggal La)ir Tanggal Nika) Peker'aan Ke!erangan
1 + , - / 0
+ . A n a k
N. Nama"eni#
KelaminTem*a! La)ir Tanggal la)ir Peker'aan Ke!erangan
1 + , - / 0
7/25/2019 Blangko Daftar Riwayat Hidup
5/6
,. %a*ak dan I4u
N. Nama Tgl La)ir &Umur Peker'aan Ke!erangan
1 + , -
-. %a*ak dan I4u 3er!ua
N. Nama Tgl La)ir &Umur Peker'aan Ke!erangan
1 + , -
. $audara Kandung
N. Nama"eni#
KelaminTgl. La)ir &Umur Peker'aan Ke!erangan
1 + , - /
7II. KETERANGAN ORGANI$A$I
1. $ema#a 3engiku!i Pendidikan *ada $LTA ke %a2a)
N.Nama
Organi#a#i
Kedudukan dalam
Organi#a#i
Dalam Ta)un
#&d Ta)un Tem*a!Nama Pim*inan
Organi#a#i
1 + , - /
7/25/2019 Blangko Daftar Riwayat Hidup
6/6
+. $ema#a 3engiku!i Pendidikan *ada Perguruan
N.Nama
Organi#a#i
Kedudukan dalam
Organi#a#i
Dalam Ta)un
#&d Ta)unTem*a!
Nama Pim*inan
Organi#a#i
1 + , - /
,. $e#uda) $ele#ai Pendidikan dan a!au $elama 3en'adi Pega2ai
N.Nama
Organi#a#i
Kedudukan dalam
Organi#a#i
Dalam
Ta)un #&d
Ta)unTem*a!
Nama Pim*inan
Organi#a#i
1 + , - /
7III. KETERANGAN LAIN9LAIN
N. Nama ke!erangan$ura! Ke!erangan
TanggalPe'a4a! Nmr
1 + , -
1 "eterangan Berkelakuan Baik
2 "eterangan Ber-adan )ehat
3 "eterangan Lain ;ang +ianggap Perlu
+emikian +atar Ri*a7at 6idup ini !a7a -uat dengan !e!ungguhn7a dan apa-ila di kemudian hari
terdapat keterangan 7ang tidak -enar< !a7a -er!edia dituntut di muka Pengadilan !erta -er!edia menerima
!egala tindakan 7ang diam-il oleh pemerintah.
=.=========== 2=..
;ang em-uat