Bloqueo Av

Bloqueos auriculoventriculares

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Bloqueo AV de primer gradoCaracterísticas diagnósticasCausa de la arritmiaSignificación clínica

Bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)

Características diagnósticasCausa de la arritmiaSignificación clínica

Bloqueo AV de segundo grado tipo IICaracterísticas diagnósticasCausa de la arritmiaSignificación clínica

Bloqueos AV de segundo grado 2:1 y avanzados


Bloqueo AV de tercer grado (bloqueo AV completo)


Resumen

OBjetIVOs Tras la lectura de este capítulo, el lector debe ser capaz de:1. Definir y detallar las características diagnósticas, la causa y la significación clínica de las arritmias siguientes:

• BloqueoAVdeprimergrado• BloqueoAVdeprimergradotipoI(Wenckebach)• BloqueoAVdesegundogradotipoII• BloqueosAVdesegundogrado2:1yavanzados• BloqueoAVdetercergrado(completo)

tABlA 9-1 Características diagnósticas del bloqueo AV de primer grado

Bloqueo AV de primer grAdo

Definición clave

El bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado (fig. 9-1) es una arritmia en la que hay un retraso constante de la conducción de los impulsos eléctricos, generalmente a través del nódulo AV. Se caracteriza por intervalos PR excesivamente prolongados (>0,20 s), con una duración constante.

Característica Bloqueo AV de primer grado

Frecuencia Ritmo subyacente

Regularidad Regular

Ondas P Ascendentes(derivaciónII)

IntervalosPR >0,20 s

IntervalosP-P,R-R Iguales

Cociente de conducción 1:1

Complejos QRS Normales a menos que haya un retraso de la conducción

Zona de origen Nódulo sinusal o marcapasos auricular

Características diagnósticas (tabla 9-1)Frecuencia. La frecuencia es la del ritmo sinusal o auricular

subyacente. Las frecuencias auricular y ventricular son caracte-rísticamente las mismas. La frecuencia puede ser baja, normal o alta.

Regularidad. El ritmo es regular debido a que se origina en el nódulo sinusal o en un marcapasos auricular.

Ondas P. Las ondas P son idénticas y anteceden a cada com-plejo QRS. Son ascendentes en la derivación II y muestran una configuración y una duración normales.

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Intervalos PR. Los intervalos PR son prolongados (>0,20 s) y tienen una duración constante.

Intervalos R-R. Los intervalos R-R son los del ritmo subyacente y regular.

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Tener en cuenta: Bloqueos preexistentes intraventriculares que alteren la forma del QRS

136 capítulo 9 Bloqueosauriculoventriculares

figura 9-1 BloqueoAVdeprimergrado.

Cociente de conducción. Hay una onda P por cada complejo QRS y un complejo QRS por cada onda P; por tanto, el cociente de conducción es 1:1.

Complejos QRS. Los complejos QRS suelen ser normales, pero pueden ser anómalos debido a una alteración preexistente de la conducción intraventricular (como un bloqueo de rama).

Zona de origen. El ritmo se origina en el nódulo sinusal o en un marcapasos auricular.

Causa de la arritmiaEl bloqueo AV de primer grado representa un retraso de la conduc-ción de los impulsos eléctricos a través del nódulo AV y, por tanto,

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capítulo 9 Bloqueosauriculoventriculares 137©

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tABlA 9-2 Características del bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)

Característica Bloqueo AV de segundo grado tipo I


Regularidad Irregularidadconpatrón


IntervalosPR Progresivamente mayores hasta un complejo QRS caído

IntervalosP-P,R-R Los intervalos P-P son iguales entre sí; los intervalos R-R son desiguales (progresivamente más cortos)

Cociente de conducción Variable (a menudo, 5:4, 4:3 o 3:2)

Complejos QRS Normales hasta que aparece un retraso de la conducción


los complejos QRS son típicamente normales a menos que haya una alteración preexistente de la conducción intraventricular (como un bloqueo de rama). De manera infrecuente, el bloqueo AV puede producirse por debajo del nódulo AV (bloqueo AV infranodal), en el sistema His-Purkinje de los ventrículos (es decir, el haz de His o las ramas del haz).

A pesar de que el bloqueo AV de primer grado puede aparecer sin causa aparente, se da también en las circunstancias siguientes:

• Infartodemiocardio(IM)agudodelaparedinferiorodelventrículo derecho, debido al efecto del incremento del tono vagal (parasimpático), a la isquemia en el nódulo AV o a am-bos factores.

• Cardiopatíaisquémicaentérminosgenerales.• Tonovagal(parasimpático)inhibidorexcesivoporcualquier

causa.• Toxicidadpordigital.• Administracióndeciertosfármacoscomoamiodarona,blo-

queadores beta (p. ej., atenolol, metoprolol, propranolol) o anta-gonistas del calcio (p. ej., diltiazem, verapamilo, nifedipino).

• Desequilibrioelectrolítico(p.ej.,hiperpotasemia).• Fiebrereumáticaagudaomiocarditis.

Significación clínicaEl bloqueo AV de primer grado no origina ni signos ni síntomas, y generalmente no requiere ningún tratamiento específico. No obs-tante, si fuera posible, debe corregirse cualquier causa subyacente. Dado que puede evolucionar hacia un grado mayor, en el bloqueo AV que tiene lugar en ciertas condiciones (p. ej., la administración excesiva de bloqueadores beta o de antagonistas del calcio, o el IMagudodelaparedinferiorodelventrículoderecho)puedenrequerirse la observación del paciente y la monitorización elec-trocardiográfica(ECG).

Bloqueo AV de Segundo grAdo tipo i (WenCkeBACh)

Definición clave

ElbloqueoAVdesegundogradotipoI(Wenckebach)(fig. 9-2) es una arritmia en la que hay un retraso progresivo tras cada onda P en la conducción de los impulsos eléctricos a través del nódulo AV, hasta que la conducción queda completamente bloqueada. La arritmia se caracteriza por un alargamiento pro-gresivo de los intervalos PR hasta que el complejo QRS deja de aparecer tras una onda P. La secuencia de incremento de los intervalos PR y de ausencia de uncomplejoQRSesrepetitiva.ElbloqueoAVdesegundogradotipoItambiénsedenominabloqueoAVdesegundogradooMobitzI.

Características diagnósticas (tabla 9-2)Frecuencia. La frecuencia auricular es la del ritmo sinusal o auri-

cular subyacente. La frecuencia ventricular es inferior a la auricular debido a que hay latidos que no son conducidos.

Regularidad. El impulso del nódulo sinusal muestra un retraso progresivo en cada complejo, lo que hace que cada intervalo PR sea mayor que el anterior, hasta que se produce el bloqueo completo del

nódulo AV con caída de un complejo QRS. Esta situación da lugar a un patrón de latidos agrupados que hace que la arritmia sea irregular.

Ondas P. Las ondas P son idénticas y anteceden a los complejos QRS cuando aparecen.

Intervalos PR. La duración de los intervalos PR aumenta gra-dualmente hasta que el complejo QRS deja de aparecer tras una onda P (onda P no conducida o latido caído). Después de la pausa producida por la onda P no conducida, la secuencia se inicia de nuevo. El intervalo PR que sigue a una onda P no conducida es menor que el intervalo PR conducido previamente.

Intervalos R-R. Los intervalos R-R son desiguales entre sí. A medida que la duración de los intervalos PR aumenta gradualmente, los intervalos R-R disminuyen característicamente también de forma gradual hasta que la onda P no es conducida. Después, el ciclo se repite. La razón de la disminución progresiva de los intervalos R-R es que los intervalos PR no aumentan de duración en estos incrementos como para mantener los intervalos R-R con la misma duración que el primer intervalo inmediatamente posterior a la onda P no conducida. La reducción cíclica característica de los intervalos R-R también puede observarse en la fibrilación auricular complicada con un bloqueo de Wenckebach.

De manera infrecuente, los intervalos R-R pueden ser constantes hasta la ausencia de conducción de la onda P. En este caso, el inter-valo R-R que incluye la onda P no conducida suele ser inferior a la suma de dos intervalos R-R del ritmo subyacente.

Cociente de conducción. A menudo, el cociente de conducción AV es 5:4, 4:3 o 3:2, pero también puede ser 6:5, 7:6, etc. Por ejemplo, un cociente de conducción AV de 5:4 indica que, por cada cinco on-das P, cuatro se continúan con complejos QRS. La secuencia repeti-tiva de dos o más latidos seguidos que se continúan con un latido caído se denomina latidos agrupados. El cociente de conducción puede ser fijo o variar a lo largo del tiempo.

Complejos QRS. Los complejos QRS son característicamente normales en cuanto a su duración y configuración, pero pueden ser anómalos debido a una alteración preexistente de la conducción intraventricular (como un bloqueo de rama).

Zona de origen. El ritmo se origina en el nódulo sinusal o en un marcapasos auricular.

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figura 9-2 BloqueoAVdesegundogradotipoI(Wenckebach).


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A diferencia de lo que ocurre en el bloqueo AV avanzado, en el bloqueo AV de segundo grado tipo ii el número de ondas p

tABlA 9-3 Características del bloqueo AV de segundo grado tipo II

Característica Bloqueo AV de segundo grado tipo II


Regularidad Irregularidadconpatrón


IntervalosPR Normales o prolongados, pero constantes hasta el complejo QRS caído

IntervalosP-P,R-R Los intervalos P-P son iguales entre sí; los intervalos R-R son desiguales

Cociente de conducción Variable (a menudo, 4:3 o 3:2)

Complejos QRS Generalmente mayores de 0,12 s


Causa de la arritmiaEl bloqueo AV de segundo grado tipo I representa con mayor fre-cuencia una alteración de la conducción de los impulsos eléctricos a través del nódulo AV (bloqueo en el nódulo AV) y, por tanto, los complejos QRS son característicamente normales a menos que exista una alteración preexistente de la conducción intraventricular (como un bloqueo de rama). De forma infrecuente, el bloqueo AV puede tener lugar por debajo del nódulo AV (bloqueo AV infranodal) en el sistema His-Purkinje de los ventrículos (es decir, en el haz de His o en las ramas del haz). En esta situación, la duración del complejo QRS oscila entre 0,10 y 0,12 s, pero estos complejos pueden tener una configuración extraña.

TalcomoocurreconelbloqueoAVdeprimergrado,elbloqueoAV de segundo grado tipo I puede aparecer en las circunstancias siguientes:

• IMagudodelaparedinferiorodelventrículoderecho,debidoal efecto del incremento del tono vagal (parasimpático), a la isquemia en el nódulo AV o a ambos factores.





Significación clínicaEl bloqueo AV de segundo grado tipo I suele ser transitorio y re-versible. Aunque se acompaña de pocos síntomas o ninguno, puede evolucionar hacia un bloqueo AV de grado mayor. Por esta razón, sonnecesariaslaobservacióndelpacienteylamonitorizaciónECG.El bloqueo AV de tipo I responde a la administración de atropina en los casos en los que es necesaria para incrementar la frecuencia cardíaca.

Bloqueo AV de Segundo grAdo tipo ii

Definición clave

ElbloqueoAVdesegundogradotipoII(fig. 9-3) es una arritmia en la que hay un bloqueo completo de la conducción de los impulsos eléctricos en una de las ramas del haz junto con un bloqueo intermitente de la conducción en la otra rama. Esta situación origina: a) un bloqueo AV caracterizado por complejos QRS regular o irregularmente ausentes, a menudo con un cociente de conducción AV de 4:3 o 3:2, y b) un bloqueo de rama. El bloqueo AV de segundo grado tipo IItambiénsedenominabloqueoAVdesegundogradoMobitzII.

solamente es mayor en una unidad que el número de complejos qrS, lo cual se debe al bloqueo intermitente de la rama del haz restante que conduce el impulso eléctrico.


cular subyacente. La frecuencia ventricular es inferior a la auricular debido a que hay ondas P que no son conducidas.

Regularidad. El ritmo auricular es básicamente regular. El ritmo ventricular es irregular. Esta situación da lugar a un patrón de irre-gularidad con complejos QRS conducidos y no conducidos.

Ondas P. Las ondas P son idénticas entre sí y anteceden a los complejos QRS cuando aparecen.

Intervalos PR. Los intervalos PR pueden ser normales o estar prolongados (>0,20s).Cuandoaparecen,suduraciónesconstante.

Intervalos R-R. Los intervalos R-R son iguales entre sí excepto en lo referente a los que incluyen las ondas P no conducidas (latidos caídos); estos intervalos son iguales o ligeramente inferiores al doble del intervalo R-R del ritmo subyacente.

Cociente de conducción. A menudo, el cociente de conducción AV es 4:3 o 3:2, pero también puede ser 5:4, 6:5, 7:6, etc. De manera más específica, el número de ondas P siempre es superior en una unidad al número de complejos QRS. Por ejemplo, un cociente de conducción AV de 4:3 indica que, por cada cuatro ondas P, tres de ellas se continúan con complejos QRS. La secuencia repetitiva de dos o más latidos seguidos que se continúan con un latido caído se denomina latidos agrupados. El cociente de conducción AV puede ser fijo o variar a lo largo del tiempo.

Complejos QRS. Los complejos QRS son típicamente anómalos (>0,12 s) debido a la existencia de un bloqueo de rama. De manera infrecuente, los complejos QRS pueden ser normales (≤0,12 s) si el bloqueo AV tiene lugar en el haz de His y no hay un trastorno preexistente de la conducción intraventricular (como un bloqueo de rama).

Zona de origen. El ritmo se origina en el nódulo sinoauricular (SA) o en un marcapasos auricular.

Causa de la arritmiaEl bloqueo AV de segundo grado tipo II se origina habitualmente por debajo del haz de His, en las ramas del haz (bloqueo AV infranodal).

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figura 9-3 BloqueoAVdesegundogradotipoII.


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tABlA 9-4 Características del bloqueo AV de segundo grado 2:1 y avanzado

Característica Bloqueo AV de segundo grado 2:1 y avanzado


Regularidad Irregularidadconpatrón;regular en el cociente 2:1


IntervalosPR Normales o prolongados, pero constantes hasta el complejo QRS caído


Cociente de conducción Variable (a menudo, 2:1, 3:1, 4:1); bloqueo AV con dos o más ondas P consecutivas no conducidas



Representa un bloqueo intermitente de la conducción de los impulsos eléctricos a través de una de las ramas del haz, junto con un bloqueo completo en la otra rama. Esta situación da lugar a un bloqueo AV intermitente con complejos QRS excesivamente anchos y con una configuración extraña.

Es frecuente que el bloqueo AV de segundo grado tipo II se deba aunalesiónimportantedelasramasdelhaztrasunIMagudodelapared anterior. Raramente, el bloqueo AV tiene lugar en el haz de His. En esta situación, los complejos QRS son normales (0,10 a 0,12 s). Sin embargo, el complejo QRS presenta una configuración anómala.

Significación clínicaLos signos y los síntomas del bloqueo AV de segundo grado tipo II con frecuencias cardíacas excesivamente lentas son los mismos que los que acompañan a la bradicardia sinusal sintomática. Dado que el bloqueo AV de segundo grado tipo II es más grave que el bloqueo AV tipo I, y que a menudo evoluciona hacia un bloqueo AV de tercer grado o incluso hacia una asistolia, está indicada la colocación de un marcapasos cardíaco permanente en los pacientes asintomáticos y la estimulación cardíaca temporal inmediata en los pacientes sintomáti-cos,sobretodoenelcontextodeunIMagudodelaparedanterior.Laatropina no suele ser eficaz para revertir el bloqueo AV de tipo II.

BloqueoS AV de Segundo grAdo 2:1 y AVAnzAdoS

Definición clave

Los bloqueos AV de segundo grado 2:1 y avanzados (fig. 9-4) son arritmias causadas por la alteración de la conducción de los impulsos eléctricos a través del nódulo AV, de las ramas del haz o de ambos, con aparición de un bloqueo AV «de alto grado» caracterizado por complejos QRS regular o irregularmente ausentes. El cociente de conducción AV de 2:1, 3:1 o superior caracteriza los bloqueos AV de segundo grado 2:1 y avanzados, y los diferencia de los bloqueosdesegundogradotiposIyIIclásicos.

el bloqueo de segundo grado 2:1 puede simular el bloqueo AV de segundo grado tipo i. el bloqueo AV tipo i típico da lugar a un alargamiento progresivo del intervalo pr, de manera que el complejo qrS caído aparece al cabo de tres a seis ciclos cardíacos. Si el intervalo pr es inicialmente muy largo, el ciclo subsiguiente puede ser suficiente como para dar lugar a un bloqueo AV, con un complejo qrS caído. Si el intervalo pr es normal y el cociente de conducción es 2:1, la arritmia más probablemente sea un bloqueo de segundo grado 2:1.


cular subyacente. La frecuencia ventricular es inferior a la auricular debido a que hay ondas P que no son conducidas.

Regularidad. El ritmo auricular es básicamente regular. El ritmo ventricular puede ser regular o irregular. El ritmo ventricular es irregular cuando el bloqueo AV es intermitente, lo que da lugar a la variabilidad del cociente de conducción AV.

Ondas P. Las ondas P son idénticas y anteceden a los complejos QRS cuando aparecen.

Intervalos PR. Los intervalos PR pueden ser normales o estar prolongados (>0,20 s); son constantes.

Intervalos R-R. Los intervalos R-R pueden ser iguales o variar.Cociente de conducción. El cociente de conducción AV es 2:1, con

2:1 de segundo grado. De aquí la denominación de este problema. A menudo, los cocientes de conducción en los bloqueos AV avanzados son números pares, como 4:1, 6:1, 8:1 y así sucesivamente, pero tam-bién pueden ser impares, como 3:1 o 5:1. Por ejemplo, un cociente de conducción AV de 4:1 indica que, por cada cuatro ondas P, una se

continúa con un complejo QRS. De manera más específica, significa que hay tres ondas P consecutivas que no se continúan con complejos QRS. Esta situación indica un bloqueo AV «de alto grado». El cociente de conducción AV puede ser fijo o bien variar en cualquier derivación concreta. El bloqueo AV se identifica por el cociente de conducción AV existente (p. ej., bloqueo AV 2:1, 3:1, 4:1 o 6:1). Un bloqueo AV con un cociente de conducción AV 2:1 se denomina bloqueo AV 2:1. Un cociente de conducción AV 3:1 o superior se denomina bloqueo AV avanzado.

Complejos QRS. Los complejos QRS pueden ser normales o anó-malos debido a un bloqueo de rama. En el bloqueo de segundo grado, el retraso de la conducción secundario al bloqueo suele producirse en las ramas del haz, lo que da lugar a la aparición de complejos QRS más anchos de lo normal. Si el bloqueo ocurre en el haz de His, los complejos QRS tienen una duración de 0,10 a 0,12 s, pero muestran una configuración anómala.

Zona de origen. El ritmo se origina en el nódulo SA o en un marcapasos auricular.

Causa de la arritmiaLos bloqueos AV 2:1 y avanzados con complejos QRS estrechos (<0,12 s) suelen representar una alteración de la conducción de los impulsos eléctricos a través del nódulo AV (bloqueo del nódulo AV) y se asocian a menudo a un bloqueo AV de segundo grado tipo I. Habitualmente se deben a los factores siguientes:

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figura 9-4 BloqueosAVdesegundogrado2:1yavanzados.






Complejos QRs anchos (>0,12 s)Los bloqueos AV 2:1 y avanzados con complejos QRS anchos re-presentan generalmente una alteración de la conducción de los impulsos eléctricos a través de las ramas del haz (bloqueo AV in-franodal) y se asocian a menudo a bloqueo AV de segundo grado

tipoII.ElIMagudodelaparedanterioresenmuchoscasoslacausade estos bloqueos; los bloqueos AV 2:1 y avanzados con complejos QRS anchos también pueden deberse a una disfunción del nódulo AV, como ocurre en el bloqueo AV tipo I (bloqueo del nódulo AV), acompañados de una alteración preexistente de la conducción in-traventricular (como un bloqueo de rama).

Significación clínicaCuandolafrecuenciacardíacaesexcesivamentelentaenlosbloqueosAV de segundo grado 2:1 y avanzados, los signos y los síntomas son los mismos que los de la bradicardia sinusal sintomática. Los bloqueos AV 2:1 y avanzados con complejos QRS normales son a menudo transitorios. La atropina puede ser eficaz en el tratamiento del bloqueo AV 2:1, pero es ineficaz en el bloqueo AV avanzado.

Dado que los bloqueos AV 2:1 y avanzados con complejos QRS anchos evolucionan a menudo hacia un bloqueo AV de tercer grado e incluso hacia una asistolia, en los pacientes asintomáticos está indi-cada la colocación de un marcapasos cardíaco permanente, mientras


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que en los pacientes sintomáticos es necesaria la estimulación cardíaca temporal inmediata, sobre todo en el contexto de un síndrome coro-nario anterior agudo. La atropina no es eficaz para la reversión de los bloqueos AV 2:1 o avanzados con complejos QRS anchos.

Bloqueo AV de terCer grAdo (Bloqueo AV Completo)

Definición clave

El bloqueo AV de tercer grado (fig. 9-5) es un cuadro de ausencia completa de conducción de los impulsos eléctricos a través del nódulo AV, el haz de His o las ramas del haz, caracterizado por latidos auriculares y ventriculares independientes entre sí.

Características diagnósticas (tabla 9-5)Frecuencia. La frecuencia auricular es la del ritmo sinusal o

auricular subyacente. La frecuencia ventricular oscila típicamente entre 40 y 60 lat./min, pero puede llegar a ser tan baja como de 20 a 40 lat./min o menos. La frecuencia ventricular suele ser inferior a la frecuencia auricular.

Regularidad. El ritmo auricular puede ser regular o irregular, según el ritmo sinusal o auricular subyacente. El ritmo ventricular es básicamente regular. Los ritmos auricular y ventricular son inde-pendientes entre sí (disociación AV).

Ondas P. Pueden aparecer ondas P u ondas de flúter o fibrilación auricular.Cuandoaparecen,carecenderelaciónconloscomplejosQRS y tienen lugar de manera independiente con una frecuencia distinta de la de los complejos QRS (disociación AV).

Intervalos PR. Los intervalos PR muestran grandes variaciones debido a que las ondas P y los complejos QRS aparecen de manera independiente.

Intervalos R-R y P-P. Los intervalos R-R son generalmente iguales entre sí e independientes de los intervalos P-P.

Cociente de conducción. La frecuencia auricular y la frecuencia ventricular son independientes entre sí y, por tanto, no hay cociente de conducción.

Complejos QRS. Los complejos QRS son típicamente mayores de 0,12 s y tienen una configuración extraña si el marcapasos de

tABlA 9-5 Características del bloqueo de tercer grado

Característica Bloqueo de tercer grado


Regularidad Regular

Ondas P Ascendentes(derivaciónII);ondasfoF

IntervalosPR Variables


Cociente de conducción Ninguno; disociación AV


Zona de origen Nódulo AV o idioventricular

escape se localiza en la red de Purkinje o en los ventrículos, o bien si se localiza en la unión AV y hay una alteración preexistente de la conducción intraventricular (como un bloqueo de rama). Los complejos QRS pueden ser normales (0,12 a 0,10 s) en los casos en que el marcapasos ectópico se localiza en el haz de His o en la unión AV.

Zona de origen.Cuandoestánpresentes,lasondasPpuedenhaberse originado en el nódulo SA o en un marcapasos ectópico o de escape localizado en las aurículas. El marcapasos ectópico co-rrespondiente a los complejos QRS es un marcapasos de escape localizado en la unión AV, las ramas del haz, la red de Purkinje o el miocardio ventricular.

En general, si el bloqueo AV de tercer grado tiene lugar en el nivel del nódulo AV, el marcapasos de escape suele ser infranodal, localizado en el haz de His. Si el bloqueo AV de tercer grado tiene lugar en el nivel del haz de His o en sus ramas, el marcapasos de escape se localiza en la red de Purkinje o en los ventrículos, distalmente a la localización del bloqueo AV. Si el marcapasos de escape está situado en la unión AV (es decir, ritmo de escape de la unión), la frecuencia cardíaca es de 40 a 60 lat./min. Si el mar-capasos de escape se localiza en los ventrículos (es decir, en las ra-mas del haz, la red de Purkinje o el miocardio ventricular [ritmo de escape ventricular]), la frecuencia cardíaca es de 20-40 lat./min o menos.

Causa de la arritmiaEl bloqueo AV de tercer grado representa un bloqueo completo de la conducción de los impulsos eléctricos desde las aurículas hasta los ventrículos, en el nivel del nódulo AV (bloqueo AV nodal) o en el haz de His o sus ramas (bloqueo AV infranodal). Puede ser transitorio y reversible, o bien permanente.

El bloqueo AV de tercer grado transitorio y reversible suele aso-ciarse a complejos QRS estrechos y a una frecuencia cardíaca que oscila entre 40 y 60 lat./min (es decir, ritmo de escape de la unión). A menudo está causado por un bloqueo completo de la conducción de los impulsos eléctricos a través del nódulo AV. Puede deberse a las circunstancias siguientes:



causa.• Toxicidadpordigital.• Administracióndeciertosfármacoscomoamiodarona,

bloqueadores beta (p. ej., atenolol, metoprolol, propranolol) o antagonistas del calcio (p. ej., diltiazem, verapamilo, nife-dipino).

• Desequilibrioelectrolítico(p.ej.,hiperpotasemia).• Fiebrereumáticaagudaomiocarditis.El bloqueo AV de tercer grado permanente o crónico suele aso-

ciarse a complejos QRS anchos y a una frecuencia cardíaca de 20- 40 lat./min o menos (es decir, ritmo de escape ventricular). A menudo se debe a un bloqueo completo de la conducción de los impulsos eléctricos a través de las dos ramas del haz. Sus causas más probables son las siguientes:

• IMagudodelaparedanterior.• Enlosancianos,alteracionesdegenerativascrónicasenlas

ramas del haz.

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figura 9-5 BloqueoAVdetercergrado(bloqueoAVcompleto).


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El bloqueo AV de tercer grado permanente no suele deberse a un incremento del tono vagal (parasimpático) ni tampoco a toxicidad por fármacos.

Significación clínicaLos signos y los síntomas del bloqueo AV de tercer grado son los mis-mos que los de la bradicardia sinusal sintomática, excepto por el hecho de que en el bloqueo AV de tercer grado el cuadro clínico suele ser más grave, especialmente si se asocia a complejos QRS anchos y con una configuraciónextraña.Cuandonoapareceunritmodeescapedelaunión AV o ventricular tras el inicio súbito de un bloqueo AV de tercer grado, se produce una asistolia. El resultado es un cuadro clínico de des-mayo seguido, a los pocos segundos, de una pérdida del conocimiento y al fallecimiento del paciente si no aparece un marcapasos de escape.

figura 9-6 Determinación de

Es necesaria la estimulación cardíaca temporal inmediata en el tratamiento del bloqueo AV de tercer grado sintomático (con inde-pendencia de su causa) y también del bloqueo AV de tercer grado asintomáticoenelcontextodeunIMagudodelaparedanterior.Elbloqueo AV de tercer grado con complejos QRS estrechos responde ocasionalmentealaatropinasisedebeaunIMagudodelaparedinferior o del ventrículo derecho.

Resumen del CApítulO• Bloqueo cardíaco es el término genérico que se utiliza para des-

cribir las alteraciones de la conducción auriculoventricular (AV) y tiene lugar en las situaciones de alteración transitoria o permanente de la transmisión de los impulsos a través de la unión AV (fig. 9-6).

l grado y el tipo del bloqueo AV.

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• Laformamásleveeselbloqueo cardíaco de primer grado. En éste, el intervalo PR está uniformemente prolongado por encima de los 0,20 s.

• Elbloqueo cardíaco de segundo grado es una alteración de la conducción AV de grado intermedio en la que la transmisión de los impulsos entre las aurículas y los ventrículos falla intermiten-temente.

tABlA 9-6 Características eCG diagnósticas típicas de los bloqueos AV

Bloqueo AV Intervalos pR

BloqueoAVdeprimergrado Prolongados, constante

BloqueoAVdesegundogradotipoI(Wenckebach) Alargamiento gradual

BloqueoAVtipoII Constantes

BloqueoAV2:1 Constantes

BloqueoAVavanzado Constantes

BloqueoAVdetercergrado Sin relación con las ond

ReVIsIón del CApítulO 1. UnaarritmiaqueapareceamenudoenelIMagudodelapared

inferior debido al efecto del incremento del tono vagal (para-simpático), a la isquemia del nódulo AV o a ambos factores se denomina:A. Bloqueo AV de primer gradoB. Bloqueo AV de segundo grado tipo IIC. BloqueoAVdetercergradocrónicoD. Taquicardiaventricular

2. Una arritmia en la que, tras cada onda P, tiene lugar un retraso progresivo de la conducción de los impulsos eléctricos a través del nódulo AV hasta que queda bloqueada por completo dicha conducción, se denomina:A. Bloqueo AV de primer gradoB. Bloqueo AV de segundo grado tipo IC. BloqueoAVdesegundogradotipoIID. Bloqueo AV de tercer grado

3. El bloqueo AV de segundo grado tipo I suele ser transitorio y reversible, aunque son necesarias la observación y la monito-rización del paciente debido a que:A. Puede evolucionar hacia un bloqueo AV de grado mayorB. Puede evolucionar hacia una taquicardia ventricularC. GeneralmenteessintomáticoD. SeasociaamenudoaIManterior

4. Una arritmia en la que hay un bloqueo completo de la conduc-ción de los impulsos eléctricos en una de las ramas del haz, junto a un bloqueo intermitente de la conducción de los impulsos eléctricos en la otra rama, se denomina:A. Bloqueo AV de primer gradoB. Bloqueo AV de segundo grado tipo IC. BloqueoAVdesegundogradotipoIID. Bloqueo AV de tercer grado

• Laformamásextremadebloqueocardíacoeselbloqueo cardíaco completo o de tercer grado. En este caso, el nódulo AV no conduce ningún estímulo entre las aurículas y los ventrículos.

• Enlatabla 9-6 se resumen las características de los bloqueos cardíacos.

de primer, segundo y tercer grados

Cociente de conducción AV Complejos QRs

s 1:1 Generalmente normales

5:4, 4:3, 3:2 o 6:5, 7:6, etc. Generalmente normales

3:2, 4:3, 5:4, etc. Típicamente alterados

2:1 Normales o alterados

3:1, 4:1, 5:1, etc. Normales o alterados

as P a R Ninguno Normales o alterados

5. Si aparece un bloqueo AV de segundo grado tipo II en el con-textodeunIManteroseptalagudo,eltratamientoinmediatodelpaciente sintomático es:A. Una infusión de dopaminaB. Una infusión de isoproterenolC. AdrenalinaD. Estimulación cardíaca temporal

6. ¿Cuáldeloscocientessiguientesescongruenteconelcocientede conducción de un bloqueo AV avanzado?A. 4:3B. 3:2C. 3:1D. 1:1

7. La ausencia de conducción de impulsos eléctricos a través del nódulo AV, el haz de His o las ramas del haz, caracterizada por latidos independientes de las aurículas y los ventrículos, se denomina:A. Bloqueo AV de segundo grado tipo IB. Bloqueo AV de segundo grado tipo IIC. BloqueoAVdetercergradoD. Bloqueo AV de primer grado

8. Un marcapasos de escape localizado en la unión AV muestra una frecuencia de estimulación de _________ lat./min.A. 100 a 120B. 80 a 100C. 60a80D. 40 a 60

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9. Si no aparece un marcapasos de escape de la unión o ventricular tras el inicio súbito de un bloqueo AV de tercer grado, puede producirse una asistolia con:A. Parada cardíacaB. Bloqueo de ramaC. RitmodeescapedelauniónD. Ritmo de escape ventricular

10. La significación clínica del bloqueo AV se debe principalmente a su efecto sobre:A. La frecuencia de la respuesta auricularB. La frecuencia de la respuesta ventricularC. LavelocidaddelaconduccióndelosimpulsoseléctricosD. La fuerza de contracción del miocardio

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