DRA MARIANA GUTIERREZ FRANCO R1 ANESTESIOLOGIA

BLOQUEO SUBARACNOIDEO

HISTORIA

HISTORIA• 1884 Carl Kollen, primero en

describir uso de la cocaína como anestésico para los ojos

• 1885 Leonard Corning, cocaína para anestesia espinal. Oro bisel corto en la punta

HISTORIA• 1891 Winter, describió la punción

lumbar

• Heinrich Quincke, biselada filosa y hueca

• 1898 Augustus Karl Gustav Bier y su ayudante Otto Hielebrant, calibre grande con bisel cortante largo

HISTORIA• 1899 Dudley Tait y Guido Caglieri,

sales mercúricas y yoduros.

• 1907, Arthur Barker la esterilidad, longitud media sin cánula de níquel y con bisel afilado

• 1946, Adriani y Roman-Vega bloqueo en silla de montar

HISTORIA• 1987 Whitacre

CONTRAINDICACIONES

• Rechazo del paciente

• Sepsis en el sitio de la inyección

• Hipovolemia

• Coagulopatia

• Enfermedad neurológica indeterminada

• Incremento de la presión intracraneal

• Infección en lugar diferente al sitio de la inyección

• Desconocimiento de la duración de la operación

ABSOLUTAS RELATIVAS

ANATOMIA

ANATOMIA

33 vertebras, 7 cervicales, 12 toracicas, 5 lumbares, 5 sacras, 4 segmentos coccigeos y 3 curvas, cervial y lumbar convexas

Cinco ligamentos unen la columna vertebralSupraespinosos, interespinosos, ligamento amarillo, ligamentos vertebrales comunes, posterior y anterior

MEDULA ESPINAL

PROTEGIDA POR 3 MEMBRANAS

Duramadre, aracnoides s2 y piamadre, filamento terminal.

Tres sacos protegen la medula espinal, duramadre, aracnoiddes hasta s2 y piamadre hasta el filamento terminal

La medula espinalEn el primer trimestre llega hasta el final de la columna vertebral

Al nacer en L3

Adulto L1

30% T12

10% L3

Los nervios reciben el nombre dependiendo el la vertebra de la cual salen excepto c8 que sale debajo de la 7ma vertebra

DERMATOMASUN DERMATOMA ES UN AREA DE PIEL INERVADA POR FIBRAS SENSITIVAS PROVENIENTES DE UN SOLO NERVIO ESPINAL

T10 ombligo, T6 xifoides, T4 pezones

ESTRUCTURAS QUE SE ATRAVIESAN CON UNA ANESTESIA ESPINAL VIA DE ACCESO MEDIAL

• Piel

• Grasa subcutanea

• Ligamento supraespinoso

• Ligamento interespinoso

• Ligamento amarillo

• Duramadre

• Espacio subdural

• Aracnoides

• Espacio subaracnoideo

ESTRUCTURAS QUE SE ATRAVIESAN CON UNA ANESTESIA ESPINAL VIA DE ACCESO PARAMEDIANA

• Piel

• Grasa subcutanea

• Ligamento amarillo

• Duramadre

• Espacio subdural

• Aracnoides

• Espacio subaracnoideo

FARMACOLOGIA

• Para la anestesia espinal se usan dos grupos de anestésicos locales

• Ester , procaina, clorprocaina y tetracaina

• Amida, bupivacaina, ropivacaina, etidocaina, lidocaina, mepivacaina, y prilocaina

La elección del anestésico se basa en la potencia, el inicio y la duración de la acción.• La potencia de los anestésico locales se relaciona con su

liposolubilidad

• La duración del efecto de un anestésico local depende de la unión a la proteína

• El inicio de acción se relaciona con la cantidad de anestésico disponible en forma base.

FARMACOCINETICA• LA CAPTACION DE LOS FARMACOS ESTA DADA POR 4 FACTORES

1. Concentración del anestésico ocal en el LCR

2. Área de superficie de tejido nervioso expuesto al LCR

3. Contenido lípido del tejido nervioso

4. Flujo sanguíneo hacia el tejido nervioso

Mecanismos de captación del anestésico local• Difusion del liquido

cefalorraquideo a la piamadre y ala medula espinal

• Extension hacia los espacios de Virchow – Robin

La distribución del anestésico local depende de varios factores• Propiedades de la solución del anestésico local

• Baricidad

• Dosis

• Volumen

• Peso especifico

La distribución del anestésico local depende de varios factores• Características del paciente

• Posición durante y después de la inyección

• Talla

• Características anatómicas de la columna vertebral

• Reducción del volumen del LCR (emb., Obesidad)

La distribución del anestésico local depende de varios factores• Técnica

• Sitio de inyección

• Dirección del bisel de la aguja

• Velocidad

BARICIDADES IMPORTANTE PARA DETERMINAR LA PROPAGACION DEL ANESTESICO LOCAL EN EL ESPACIO ESPINAL

ES IGUAL A LA DENSIDAD DEL LCR A 37 C.

LCR• Se produce en el cerebro a 0.35ml/min

• Llena el espacio subaracnoideo

• Es trasparente e incoloro

• El volumen aproximado es de 150ml, la mitad en el cráneo y el resto en el conducto raquídeo

ANESTESICOS LOCALES• Cocaína, fue el primero

• Lidocaína 1945, actúa a los 3-5min y dura 1 a 1.5hrs, causa síntomas neurológicos transitorios, como dolor lumbar y disestesias de la extremidades inferiores.

• Bupivacaina poca incidencia de SNT, actúa den 5-8min y dura 90ª 150min

• Tetracaina inicia 3 a 5 min, dura 70-80 min

Aditivos para los anestesicos locales• VASOCONSTRICTORES

• Adrenalina fenilefrina

• OPIOIDES

• Sus receptores están en el ganglio de la raíz dorsal, Fentanilo, sufentanilo, meperidona, morfina, efectos sec, nauseas prurito vomitos y depresionrespiratoria

• AGONISTAS ALFA2 – ADRENERGICOS

• Clonidina , induce hiperpolarizacion el asta ventral de la medula espinal y facilita la acción del anestésico local. Prolonga la duración del efecto sensitivo y motor, efec sec hipotensión bradicardia y sedación

• Dolor neuropatico resistente a tratamiento

• INHIBIDORES DE LAS ACETILCOLINESTERASAS

• Impide la desintegración de la acetilcolina, produce analgesia, nausea vomito bradicardia, ansiedad agitación y debilidad de ext,inf

FARMACODINAMIA• El flujo sanguineo hepatico y renal se conservan siempre y cuando

la PAM se conserve por arriba de 50 y lo mas cercana posible a la basal

• La hipotension y bradicardia secundarias a la desnervacionsimpatica, la altura del bloqueo determia la magnitud de los cambios cardiovasculares.

• Los principales factores de riesgo sonbloqueo alto, mayor de 40 años, obesidad, adicciones, embarazo

Efectos respiratorios• Las mediociones de los gases arteriales no cambian durante la

anestesia espinal alta en pacientes que respiran espontaneamenteal aire ambiente

• Como la anestesia espinal no suele afectar el area cervical se preserva el funcionamiento del nervio frenico y la funciondiafragmatica normal, la inspiracion practicamente no resulta afectada.

Alteraciones gastrointestinales• Debido a al bloqueo simpatico y la actividad parasimpatica sin

oposición en el bloqueo por arriba de t6

• Las secreciones aumentan

• Los esfínteres se relajan y el intestino se constriñe además de nauseas y vómitos en el 20% de los casos

• El aumento del peristaltismo conlleva a mas nauseas

• La atropina es útil para tratar las nauseas producidas por el bloque espinal alto

USO DE LA ANESTESIA ESPINAL EN OBSTETRICIA• Las embarazadas requieren menos anestésico local para alcanzar el

mismo nivel de anestesia que las no embarazada

• Para cesárea suele requerirse un nivel de T4 por tracción el peritoneo y la exteriorización del útero

• Para estos procedimientos se usan agujas punta de lápiz

• Es frecuente la hipotension

• El anestésico preferido es bupivacaina pesada 12mg

• Para mejorar la calidad del bloqueo pueden añadirse 10 o 20 mcg de fentanilo

• Una vez administrada la anestesia la paciente debe colocarse en posición supina con desplazamiento del útero hacia la izq.

• Algunas pacientitas se quejan de disnea por bloqueo abdominal e intercostal.

NIVELES DE DERMATOMAS DE ANESTESIA ESPINAL PARA PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS FRECUENTESPROCEDIMIENTO NIVEL DERMATOMA

Cirugía de la parte alta del abdomen T4

Cirugía intestinal, ginecológica, urológica T6

Resección transuretral de la próstata T10

Parto vaginal y cirugía de cadera T10

Cirugía de muslo y amputaciones de la parte baja de la pierna

L1

Cirugía de pie y tobillo L2

Cirugía perineal y anal S2 a S5

FACTORES QUE AFECTAN EL NIVEL DEL BLOQUEO ESPINAL• BARICIDAD DE LA SOLUCION ANESTESICA LOCAL

• POSICION DEL PACIENTE DURANTE Y DEPUES DE LA PUNCION

• DOSIS DEL ANESTESICO INYECTADO

Elección del anestésico local

Equipo para anestesia espinal• Equipo de reanimación,

• Fármacos

• Laringo tubo aspirador mascarilla

• Oximetría TA; EKG

AGUJAS

LA SENSACION TACTIL SIEMPRE ES MEJOR CON AGUJA PUNTA DE LAPIZ

EL BISEL DEBE DSIRIGIRSE DE MANERA LONGITUDINAL PARA DISMINUIR LA INSICENDIA DE CPP

INTRODUCTOR EVITA FRACMENTOS DE EPIDERMIS

POSICION DEL PACIENTE

Posición en decúbito lateral• Debe haber un ayudante capacitado

• La espalda parela al borde de la cama, cerca del anestesiologoconlas rodillas y el cuello flexionados

Sedente y en silla de montarAnestesia lumbar baja

Paciente obeso dificil de encontrar la linea media

Es util que el paciente mantenga los pies en un banquillo y sostenga una almohada, ademas de flexionar el cuello

Dependiendo del efecto deseado es el tiempo que el paciente permanece en esa posicion

POSICION PRONA

TECNICA1. TODO LISTO, agujas, monitereo , equipo para la vie aerea, medicamentos todo a la mano y antes de colocar al paciente

Se posiciona al paciente y se identifican los espacios

Las crestas iliacas se unen con una linea a fin de encontrar L4L5

Limpieza de la piel y colocaicon de campos esteriles

Anestesico local en la piel formando una roncha y se administra mas anestesico a lo largo de la trayectoria proyectada 2.5 a 5 cm de profundidad

VIA DE ACCESO EN LA LINEA MEDIASe palpa el espacio intervertebral deseado

Anestesico local

La aguja introductora en angulo ligero 10 a 15 grados en direccion cefalica

Recordar los elementos que atraviesa

Conforme la auja espinal atraviesa al duramadre suele oirse un chasquido

Una vez que se oye dicho chasquido se retira el estilete del introductor para verificar si hay LCR

Con aujas de pequeño calibre puede tardar 5 a 10 s en salir

Conforme la auja espinal atraviesa al duramadre suele oirse un chasquido

Una vez que se oye dicho chasquido se retira el estilete del introductor para verificar si hay LCR

Con aujas de pequeño calibre puede tardar 5 a 10 s en salir

• SI NO HAY LCR, La aguja puede estar obstruida, conviene rotarla

• O no se encuentra en posición correcta

• Si choca con hueso, observar la profundidad de la aguja y se vuelve a introducir mas cefálica. Si es necesario se verifica el lugar de la punción

• En caso de parestesias

• Una vez establecido el LCR se inyecta lentamente el anestésico local

Vía de acceso paramediana

• Después de identificar el nivel correcto para la anestesia espinal, se palpa la apófisis espinosa

• La aguja se debe insertar a un cm y 1 cm en posición inferior a dicho punto y dirigirse hacia el centro del espacio intervertebral

• El ligamento amarillo suele ser la primera resistencia identificada

VIA DE ACCESO DE TAYLOR

• La aguja debe insertarse a una distancia de 1 cm en posición medial e inferior respecto a la espina iliaca posterior superior y después dirigirse en dirección cefálica en un ángulo de 45 a 55 grados.

• Esto debe ser en posición suficientemente media como para alcanzar la línea media de la apófisis espinosa L5

• Después de insertar la aguja la primera resistencia importante que se siente es el ligamento amarillo

TECNICA CON CATETER PARA ADMINISTRACION CONTINUA• Después de insertar al aguja tuohy, se entra al espacio

subaracnoideo y se coloca el catéter 2 a 3 cm

• Si es difícil introducir el catéter se intenta rotar la aguja

• Cuidado de no trozar el catéter

Una vez aplicada la anestesia dar posición y vigilar a l paciente estrechamente por al menos 20 minutos

COMPLICACIONES• SINDROME DE LA COLA DE CABALLO

• tumor intrarraquídeo con dolor lumbar, paraparesia flácida y trastornos de esfínteres (retención urinaria y estreñimiento)

• LESION NEUROLOGICA

• MENINGITIS

• CEFALEA POST PUNCION

• ARACNOIDITIS

• ANESTESIA ESPINAL ALTS

• COLAPSO CARDIOVASCULAR

PRECAUCIONES• APLICAR ASCEPPSIA ESCRICTA DURANTE TODO EL

PROCEDIMIENTO DEL BLOQUEO ESPINAL

• ASEGURARSE DE QUE LOS PARAMETROS DE CUAGULACION ESETEN DENDRO DE LOS PARAMETROS NORMALES

• USAR LA DOSIS EFICAZ MAS BAJA DE SOLUCION DE ANESTESICO LOCAL

DUDAS…COMENTARIOS…GRACIAS