Blue Shield of California Life & Health Insurance Company ... · Ph˜n 6 – U˚ Quy˛n Ph˜n ˚y quy˛n sau đây s˙ đưˇc ký b˘i t˝t c˙ nhân viên n p đơn b o hi m v i

Chương Trình Bảo Hiểm Nhân Thọ Đơn Đăng Ký dành cho Nhân Viên Các chương trình Blue Shield dành cho 101+ nhân viên

Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life)Vui lòng lưu ý: Nếu không điền đầy đủ và rõ ràng đơn đăng ký này thì quy trình đăng ký có thể bị chậm trễ.

Lý do nộp đơn đăng ký: Tuyển dụng mới

Tuyển dụng lại ngày __________

Mất bảo hiểm ngày ____________ Đăng ký đúng hạn

Đăng ký trễ Các loại tiêu chuẩn hợp lệ khác______________________

Ngày diễn ra ____________

Phần 1 – Những hướng dẫn đăng ký quan trọng đối với bảo hiểm Quyền Lợi Chuyên Khoa

Việc đăng ký bảo hiểm nhân thọ tùy thuộc vào các quy tắc sau đây:1. Tất cả khoản tiền bảo hiểm Nhân Thọ Cơ Bản dành cho nhân viên đăng ký, khi hội đủ điều kiện đầu tiên về quyền lợi thì sẽ hoàn toàn được Đảm Bảo Chi Trả (không bắt buộc phải có Bằng

Chứng Có Bảo Hiểm). Người đăng ký trễ bắt buộc phải có Bằng Chứng Có Bảo Hiểm.2. Đối với Bảo Hiểm Nhân Thọ Tự Nguyện, Bằng Chứng Có Bảo Hiểm mang tính bắt buộc đối với tất cả các khoản được Đảm Bảo Chi Trả.3. Nhân viên phải đăng ký vào gói Bảo Hiểm Nhân Thọ Tự Nguyện/AD&D (chết & đoạn chi do tai nạn) cho vợ/chồng/bạn đời sống chung hoặc các con phụ thuộc thì mới đủ điều kiện để hưởng

gói Bảo Hiểm Nhân Thọ Tự Nguyện. Vợ/Chồng/Bạn Đời Sống Chung và/hoặc các con nếu không được bảo hiểm bằng gói Nhân Thọ Dành Cho Người Phụ Thuộc Cơ Bản thì vẫn đủ điều kiện ghi danh cho Bảo Hiểm Nhân Thọ Tự Nguyện.

Phần 2 – (Các) Chương trình Chọn (các) chương trình thích hợp.

Nhóm bảo hiểm nhân thọ cơ bản có thời hạn/AD&D Bảo hiểm nhân thọ cơ bản dành cho người phụ thuộc Bảo hiểm Nhân Thọ Tự Nguyện Bảo hiểm AD&D Tự Nguyện

Lưu Hành Nội Bộ. Không ghi vào phần này và bỏ qua đến Phần 3.

Mã phòng ban ID Nhóm ID Nhóm phụ ID Hạng Ngày hiệu lực

Phần 3 – Thông tin nhân viên

Số An Sinh Xã hội Tên của (nhóm) Chủ Lao Động

Họ Tên Tên đệm

Tình trạng công việc: Toàn thời gian Bán thời gian Nghỉ hưu Ngày tuyển dụng: __________________

Chức vụ/phân loại công việc

Địa chỉ nhà (đường, thành phố, tiểu bang, mã ZIP) Số tiền bảo hiểm nhân thọ cơ bản/AD&D:

Số tiền Bảo Hiểm Nhân Thọ Tự Nguyện:Địa chỉ gửi thư (nếu khác với địa chỉ nhà)

Số tiền Bảo Hiểm AD&D Tự Nguyện:

Số điện thoại nhà Địa chỉ thư điện tử

Quý vị muốn chúng tôi liên lạc với quý vị như thế nào? Email Thư từ thông thường Điện thoại

Ngày sinh ____________________ Giới tính Nam Nữ Tình trạng hôn nhân Độc thân Đã kết hôn Bạn đời sống chung

Ngôn ngữ ưu tiên: Tiếng Anh Tiếng Tây Ban Nha Tiếng Hoa Tiếng Việt Khác __________

Quý vị có đăng ký cho vợ/chồng/bạn đời sống chung và/hoặc các con phụ thuộc của quý vị không Có Không Nếu "có", điền đầy đủ Phần 4 trong đơn đăng ký.

Phần 4 – Thông tin của vợ/chồng/bạn đời sống chung/các con phụ thuộc Nếu quý vị, vợ/chồng/bạn đời sống chung hoặc người phụ thuộc của quý vị từ chối bảo hiểm, vui lòng điền đầy đủ và ký tên mẫu Từ Chối Bảo Hiểm Cá Nhân.

Địa chỉ của người phụ thuộc, nếu khác với địa chỉ của nhân viên – Vui lòng nêu rõ (những) người phụ thuộc nào được áp dụng:

Thông tin đăng ký cho vợ/chồng/bạn đời sống chung

Vợ/chồng Bạn đời sống

chungGiới tính: Nam Nữ

Tên: Tên đệm Họ:

Số An Sinh Xã hội: Ngày sinh (tháng/ngày/năm)

Số tiền bảo hiểm nhân thọ cơ bản:

Số tiền bảo hiểm Nhân Thọ Tự Nguyện:

Số tiền bảo hiểm AD&D Tự Nguyện:

C15390-L-VI (1/17) Đơn đăng ký dành cho nhân viên (dành cho 101+ nhân viên) Trang 1 / 3


Phần 4 – Thông tin của vợ/chồng/bạn đời sống chung/các con phụ thuộc (tiếp tục)

Thông tin đăng ký cho (các) con phụ thuộc

Giới tính: Nam Nữ















Số tiền bảo hiểm nhân thọ cơ bản: Số tiền bảo hiểm Nhân Thọ Tự Nguyện:


Phần 5 – Người thụ hưởng bảo hiểm nhân thọ

Người thụ hưởng bảo hiểm chính – Blue Shield Life sẽ thanh toán tiền thu được cho người thụ hưởng bảo hiểm chính. Nếu có trên một người được chỉ định là người thụ hưởng bảo hiểm chính, số tiền thu được sẽ được phân bổ đồng đều cho những người còn sống của người được bảo hiểm, trừ phi được cho biết khác trong ô % quyền lợi.

Tên Tên đệm Họ

Số An Sinh Xã hội Mối quan hệ % quyền lợi Ngày sinh

Địa chỉ

Thành phố Tiểu bang Mã ZIP



Địa chỉ


Người thụ hưởng thứ hai – Số tiền thu được sẽ được trả cho một người thụ hưởng thứ hai chỉ khi không có người thụ hưởng chính nào còn sống của người được bảo hiểm.



Địa chỉ


Nếu người thụ hưởng là một tổ chức tín thác hoặc công ty, vui lòng cho biết tên và ngày ký thỏa thuận tín thác và tuyên bố thành lập.

Tên của tổ chức tín thác/công ty Ngày tín thác Tuyên bố thành lập

LUẬT TÀI SẢN CHUNG TRONG HÔN NHÂN– Nếu quý vị đã kết hôn hoặc có bạn đời sống chung, cư trú ở các tiểu bang có luật về tài sản chung (Arizona, California, Idaho, Louisiana, Nevada, New Mexico, Texas, Washington, hoặc Wisconsin), và chỉ định một người không phải vợ/chồng/bạn đời sống chung của quý vị làm người thụ hưởng bảo hiểm, có thể việc thanh toán quyền lợi sẽ bị trì hoãn hoặc tranh chấp trừ phi vợ/chồng/bạn đời sống chung của quý vị cũng ký tên vào giấy chỉ định người thụ hưởng bảo hiểm.Tôi đồng ý với việc chỉ định (các) người thụ hưởng nói trên.

Tên in hoa của vợ/chồng/bạn đời sống chung:_____________________________________________________________________

Chữ ký của vợ/chồng/bạn đời sống chung:_______________________________________________________________________ Ngày:____________

Phần 6 – Uỷ Quyền Phần ủy quyền sau đây sẽ được ký bởi tất cả nhân viên nộp đơn bảo hiểm với Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (“Blue Shield Life”). Quy trình đăng ký này không thể được xử lý nếu không có chữ ký uỷ quyền của quý vị.

Tôi đồng ý: Mọi thông tin trong mẫu đơn này là chính xác và đúng sự thật với tất cả sự hiểu biết và niềm tin của tôi. Tôi hiểu rằng đây là cơ sở để có thể được bảo hiểm theo chương trình. Tôi hiểu rằng nếu tôi có hành vi gian lận hoặc cố ý trình bày sai bất kỳ sự thật quan trọng nào cùng với đơn đăng ký này, Blue Shield of California/Blue Shield Life có thể thực hiện một trong những biện pháp sau đây trong vòng 24 tháng đầu tiên kể từ khi bảo hiểm: khoản bảo hiểm của tôi có thể bị huỷ bỏ, hoặc bị bãi bỏ. Tôi hiểu rằng khoản bảo hiểm sẽ không có hiệu lực cho đến khi đơn đăng ký này và đơn đăng ký của chủ lao động của tôi được Blue Shield of California/Blue Shield Life chấp thuận.

Chữ ký của nhân viên_______________________________________________________________ Ngày ____________________________

Tên in hoa của nhân viên _____________________________________________________________________________________________

Tôi cũng uỷ quyền cho chủ lao động của tôi trích khấu trừ từ khoản thu nhập của tôi để đóng góp (nếu có) theo yêu cầu đối với chi phí của chương trình này.

Chữ ký của nhân viên ___________________________________________________________ Ngày ______________________________

Tên in hoa của nhân viên ___________________________________________________________________________________________

Tiết lộ thông tin cá nhân và thông tin y tếTại Blue Shield Life, chúng tôi hiểu được tầm quan trọng của việc bảo mật thông tin cá nhân riêng tư của quý vị, và chúng tôi lấy đó làm nghĩa vụ của mình để thực hiện nghiêm túc. Chúng tôi được yêu cầu phải duy trì sự riêng tư và bảo mật thông tin cá nhân của quý vị ở dưới bất kỳ hình thức nào - giấy, điện tử, hoặc bằng lời nói. Tuyên bố này được áp dụng cho các thông tin cá nhân về quý vị và những người phụ thuộc được bảo hiểm của quý vị mà Blue Shield thu thập được, tạo ra, và/hoặc duy trì.Trong quá trình quản lý bảo hiểm Blue Shield Life của quý vị, chúng tôi thu thập, sử dụng và tiết lộ thông tin về quý vị và những người phụ thuộc được bảo hiểm của quý vị, và chúng tôi tạo ra các hồ sơ về quý vị cũng như những dịch vụ chúng tôi cung cấp cho quý vị. Thông tin trong các hồ sơ này được gọi là thông tin sức khỏe bảo mật và bao gồm thông tin cá nhân có khả năng nhận diện, ví dụ như tên, địa chỉ, số điện thoại và số An Sinh Xã Hội, cũng như các thông tin về sức khỏe của quý vị, chẳng hạn như chẩn đoán y tế hoặc thông tin về khiếu nại.Chúng tôi lấy thông tin cá nhân của quý vị và/hoặc người phụ thuộc được bảo hiểm của quý vị từ quý vị, với sự chỉ định của quý vị, và/hoặc với sự cho phép của quý vị. Chúng tôi cũng có được thông tin này từ các nguồn khác theo sự cho phép của pháp luật, bao gồm, ví dụ, từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, công ty bảo hiểm, tổ chức hỗ trợ bảo hiểm, chương trình bảo hiểm sức khỏe, hoặc đại lý bảo hiểm của quý vị. Chúng tôi sử dụng và tiết lộ thông tin thông tin cá nhân của quý vị để quản lý bảo hiểm Blue Shield Life của quý vị và nếu không thì được phép hoặc theo yêu cầu của pháp luật. Khi làm như vậy, chúng tôi có thể tiết lộ thông tin cá nhân của quý vị cho các bên khác, bao gồm, ví dụ, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, công ty bảo hiểm, tổ chức hỗ trợ bảo hiểm, chương trình bảo hiểm sức khỏe hoặc đại lý bảo hiểm của quý vị.Blue Shield Life tuân theo Thông Báo Thực Hành Bảo Mật GLBA ("Thông Báo GLBA") mô tả quyền riêng tư của quý vị, nghĩa vụ của chúng tôi trong việc bảo vệ sự riêng tư của quý vị, và việc chúng tôi sử dụng thông tin cá nhân của quý vị như thế nào khi có và không có ủy quyền cụ thể của quý vị. Khi chúng tôi sử dụng hoặc tiết lộ thông tin cá nhân của quý vị, chúng tôi bị ràng buộc bởi các điều khoản của Thông Báo, điều được áp dụng cho tất cả các hồ sơ mà chúng tôi tạo ra, thu được, và/hoặc duy trì có chứa thông tin cá nhân của quý vị. Thông Báo GLBA của chúng tôi sẽ được cung cấp cho quý vị khi quý vị đăng ký bảo hiểm Blue Shield Life. Quý vị cũng có thể lấy một bản sao Thông Báo GLBA của chúng tôi bằng cách gọi số dịch vụ khách hàng trên thẻ ID thành viên Blue Shield của quý vị hoặc bằng cách truy cập trang web của chúng tôi tại: blueshieldca.com/bsca/about-blue-shield/privacy/GLBA_Notice_of_privacy_practices.sp.


Blue

Shi

eld

of C

alifo

rnia

is a

n in

depe

nden

t mem

ber o

f the

Blu

e Sh

ield

Ass

ocia

tion

C

1539

0-L-

VI-F

F (1

/17)

Documents

Blue Shield of California Life & Health Insurance Company ... · Ph˜n 6 – U˚ Quy˛n Ph˜n ˚y quy˛n sau đây s˙ đưˇc ký b˘i t˝t c˙ nhân viên n p đơn b o hi m v i