Upload
milovesr
View
78
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Boala Celiaca
Citation preview
Boala celiaca
(Enteropatia glutenica)
Asist. univ. dr. Teodora Atena Pop
Boala celiaca
Definitie:
Patologie autoimuna cu predispozitie genetica in care mucoasa
intestinului subtire este deteriorata din cauza consumului de
gluten si a altor proteine gasite in faina de grau (mai rar in
secara si orz).
prevalenta de aproximativ 0.5- 1 % in SUA (1 la 100-200 persoane)
Dupa absorptia la nivelul intestinului subtire, aceste proteine
interactioneaza cu celulele prezentatoare de antigen in lamina
propria si determina o reactie inflamatorie la nivelul mucoasei
intestinului subtire.
Clinic boala se poate manifesta variat de la complet
asimptomatica pana la malabsorptie cu afectarea a multiple
organe si risc crescut de malignitate.
Etiopatogeneza
Mediu:
Raspuns imun modificat la gluten (proteina din dieta)
GLIADINA –grau
SECALINA-secara
HORDEINA-orz
AVENINA-ovaz
Genetici:
Majoritatea pacientilor cu boala celiaca exprima antigenul uman
leucocitar (human leukocyte antigen -HLA)-DQ2 or HLA-DQ8,
care faciliteaza raspunsul imun la gluten
Factori genetici si agregare familiala – 70 - 75 % gemeni
monozigoti si 5 - 22 % rude de gradul I.
Infecţia virală – adenovirusul A12
Factori imunologici
Imunitate umorală
Infiltrat plasmocitar în lamina propria
Anticorpi IgM în aspiratul intestinal
Anticorpi circulanţi
Antigliadină IgA, IgG
Antitisulari: antireticulinici, antiendomisiali (IgA)
Imunitate celulară
Hipoplazia ganglionilor limfatici, atrofia splinei
Scăderea limfocitelor T circulante
Creşterea riscului pentru limfoame maligne
Mucoasa intestinală
Limfocite în lamina propria
Limfocite intraepiteliale
Etiopatogeneza
Factori de risc
Factori de risc Prevalenta
Dermatita herpetiforma 100
Rude gr. I cu boala celiaca 5 - 22
Tiroidite autoimune 2 - 14
Sindromul Down 5 - 12
Sindromul Turner 2 - 10
Diabet zaharat tip 1
Copii 3 - 8
Adulti 2 - 5
Forme clinice si variante
1. Enteropatia glutenica clasica
2. Enteropatia glutenica latenta
3. Sensibilitatea la gluten non-celiaca
Semne si Simptome
Frecvente
Diareea
Astenia
Borborisme
Durere abdominala
Scadere ponderala
Distensie abdominala
Flatulenta
Rare
Osteopenia/ osteoporoza
Teste hepatice modificate
Varsaturi
Anemia feripriva
Patologie neurologica
Constipatie
Greata
Pana la 38 % asimptomatici
Diagnosticul Diferential
Anorexia nervosa
Enteropatia autoimuna
Suprapopulare bacteriana
Sprue colagen
Boala Crohn
Giardiaza
Enteropatia HIV
Hipogammaglobulinemia
Gastroenterita
Limfom intestinal
Sindromul de intestin iritabil
Enterita ischemica
Intoleranta la lactoza
Insuficienta pancreatica
Intoleranta la proteinele din soia
Sprue tropical
Tuberculoza
Boala Whipple
Sindromul Zollinger-Ellison
Diagnostic clinic
Suspiciune clinica
Biopsia intestinala
Serologia
Evolutia favorabila dupa excluderea
glutenului din alimentatie
Boli asociate
DZ 1
Hepatopatii autoimune
Boli tiroidiene
Afte bucale
Deficit de IgA
Poliartrita reumatoida
Anemia Biermer
Vasculite cutanate
Dermatita herpetiforma
Sindromul Sjogren
Screening pentru boala celiaca
Testare obligatorie pacienti asimptomatici cu
risc inalt pentru boala celiaca care asociaza
una din urmatoarele:
Hepatita autoimuna
Sindromul Down
Debut precoce al osteoporozei
Ciroza biliara primitiva
Nivel crescut al transaminazelor de etiologie
neprecizata
Anemia feripriva de etiologie neprecizata
Recomandarile - American Gastroenterological Association Institute
Screening pentru boala celiaca
Tiroidite autoimune
Ataxia cerebeloasa
Rude de gradul I sau II
cu boala celiaca
Sindrom de intestin
iritabil
Neuropatia periferica
Migrena recurenta
Deficit de imunoglobulina A
selectiv
Deficit de crestere (la copii)
Sindromul Sjögren
Sindromul Turner
Diabet zaharat tip 1
Pubertate intarziata
Testeaza selectiv - simptomele pot fi secundare
enteropatiei glutenice:
SEROLOGIA
Anticorpi anti endomisium si anti transglutaminaza (tTG) tip IgA Se si Sp > 95%.
Testarea anticorpilor tTG este mai cost eficienta; se recomanda un
singur tes tserologic pentru screeningul bolii celiace in evaluarea primara.
Cand prevalenta este scazuta, riscul unui rezultat fals-pozitiv este
mare chiar cu un test cu precizie inalta: PPV 49.7%, NPV 99.9%
Testarea pentru anticorpi anti-gliadina nu mai este recomandata Sp si Se scazute.
Biopsia de intestin subtire
MARKERI ENDOSCOPICI
BOALA CELIACA
Reducerea sau absenta pliurilor D2 / intestin subtire
Pliuri intestinale crenelate
Aspect de mozaic al mucoasei
Biopsia de intestin subtire
Necesara pentru confirmarea diagnosticului de boala celiaca la majoritatea pacientilor
Trebuie luata in considerare la pacienti cu serologie negativa, pacienti cu risc inalt sau la care medicul are o suspiciune inalta de boala celiaca
Modificarile mucosale sunt variate: atrofie partiala sau totala, alungire subtila a criptelor sau cresterea limfocitelor epiteliale
Pentru evitarea rezultatelor fals-negative se recomanda obtinerea a cel putin 4 mostre de tesut la biopsia endoscopica.
Normal
Boala celiaca Atrofia viloasa
Vili normali
Tipuri lezionale-clasif Marsh
Tipul 0 – preinfiltrativ
struct normala,Ig M si IgA
Tipul 1 – infiltrativ
struct normala, infil de limfocite intraep mici-lez caract dermatitei
herpetiforme sau la rudele de gr I ale bolnavilor cu EG
Tipul 2 – hiperplastic
hipertrofie cripte, infil limf
Tipul 3 – plat distuctiv-mucoasa atrofica, cripte
hipertrofiate moderat,LIE
3a-atrofie vilozitara partial
3b-atrofie vilozitara subtotala
3c-atrofie vilozitara totala
Tipul 4 – hipoplastic-atrofic
-absenta hipertofiei criptelor, atrofie vilozitara, scadere
celularitate lamina propria
Histologia
Scorul Marsh modificat
Microscopie electronica
Normal Boala celiaca
Patientul prezinta simptome ale bolii celiace
Testare serologica
IgA tTG Pozitiv Negativa
Biopsia de intestin subtire Suspiciune clinica inalta?
Pozitiva Negativa
Biopsia de intestin subtire Probabilitate ↓ IgA totale
deficitul de IgA Dg confirmat
Dieta fara gluten
Dg diferential
Repeta biopsia Pozitiva Negativa
Tratament si monitorizare Boala celiaca exclusa
Cauta alte cauze Imbunatatire?
Da Nu
Dg confirmat Evalueaza posibile cauze
secundare ale simptomelor
DA NU
Evaluarea
pentru Boala
Celiaca
Complicatii
• Boala celiaca refractara:
• Tipul I
• Tipul II
• Jejuno-ileita ulcerativa
• Limfomul intestinal cu celule T (EATL)
• Adenocarcinomul intestinal
Ulceratii jejunale multiple in prezenta atrofiei vilozitare si pliuri
crestate la o pacienta de 52 de ani cu BC, cu respectarea
partiala a DFG
T Cell Intestinal Limphoma
Complicatii
Osteoporoza
Deficit in absorbtia acidului folic, vitaminei B12, vitamine
lipo-solubile, fier
Cresterea mortalitatii prin cresterea riscului de patologie
maligna
Limfom Non-Hodgkin (3-6x mai frecvent)
Adenocarcinom orofaringian, esofagian, intestin
subtire.
Tratament
Evitarea alimentelor care contin gluten.
Orezul si porumbul sunt permise
Elementul cheie pentru succesul tratamentului
motivarea pacientului si monitorizarea comorbiditatilor.
Consultarea unui nutritionist este necesara.
Boala celiaca refractara
corticosteroizi, imunosupresoare
Tratament
Glutenul este continut in grau, secara, orz
Triticale, kamut, spelt, gris, cereale, einkorn, couscous
Malt din orz
Sirop de malt, extract de malt, otet de malt
Bere, whiskey
Aditivi alimentari
Sos soia, bulion, amidon
Emulsificatori, proteine vegetale
Alimente procesate
Carnati, sosuri, dulciuri, supe, sucuri
Citirea etichetelor
Dieta in boala celiaca
Monitorizare
Markeri serologici (IgA tTG) – complianta la dieta fara gluten.
Nivelul anticorpilor se normalizeaza dupa 3-12 luni de dieta fara gluten.
Repetarea biopsieie de intestin subtire la 3-4 luni de la initierea dietei fara gluten nu este necesara daca pacientul raspunde la tratament.
Daca pacientul nu raspunde in ciuda aderentei la tratament, trebuie luate in considerare patologii care imita boala celiaca.
Boala Whipple
Lipodistrofie intestinala.
Patologie sistemica: Tractul GI 100%
Sist. C/V 55%
Sist. respirator 50%
SNC 25%
Ochiul 10%
Figure: Lancet 363: 654 (2004)
1907: Prima descriere George Hoyt Whipple.
1949: Black-Schaffer descrie coloratia PAS.
1961: Microscopia electronica deceleaza ”corpi bacilari"
1992: amplification PCR a ARN 16S ribosomal:
Genul: Tropheryma whippelli
trophe: “hrana” eryma: "Bariera"
Filogenetic - actinomicete
1997: Prima izolare in cultura raportata
Boala Whipple: Istoric
Rara: Incidenta anuala ~ 30 cazuri/an din 1980.
Predilectie pentru barbati caucazieni
8:1 B:Femei
Varsta medie 50 ani
Majoritatea cazurilor prezinta expunere ocupationala la
sol sau animale contaminate
Moos V, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011
Boala Whipple: Epidemiologie
Simptome majore
Pierdere ponderala 80- 90%
Artropatie migratorie 70- 90%
Diaree 70- 85%
Durere abdominala 50- 90%
Febra 40- 60% intermitenta
Limfadenopatie 40- 60%
Boala Whipple: Clinic
Clin Micro Rev 14: 561
Simptome rar intalnite
Cardiace 35- 65%
sufluri, frecatura pleurala, modificari EKG
SNC 20- 30 Modificari cognitive
Pierderi de memorie
Mioclonii
Oculare 5- 15% Diplopia
Uveita
Retinita
Splenomegalie 5- 10%
Boala Whipple: Clinic
Clin Micro Rev 14: 561
Situatii clinice cu grad inalt de
suspiciune pentru boala Whipple
Malabsorptie criptogenica cu afectare sistemica
Boala sistemica granulomatoasa similara sarcoidozei.
Patologie neurologica caracterizata prin mioclonii,
dementa, si oftalmoplegia supranucleara.
Uveitis criptogenica
Lancet 363: 654 (2004)
• hemoleucograma completa;
• testarea PCR (Polymerase Chain Reaction) pentru
depistarea Tropheryma whippelii
• endoscopie digestiva superioara cu biopsie de intestin
subtire
• ecografia abdominala
• radiografia toracica.
Boala Whipple: Diagnostic
Endoscopia in Boala Whipple
Lancet 363: 654 (2004) Figure: Lancet 363: 654 (2004)
Inainte de 1950, Whipple avea prognostic fatal
Initial IV (10-14 zile):
Ceftriaxona 2 gms IV BID
Streptomicina 1 gm IV QD
Apoi PO timp de 1 an:
TMP-SMX (Biseptol) 2x1 tb/zi, sau
Cefixime 400 mg PO QD
Monitorizare clinica si biopsii duodenale.
Boala Whipple: Tratament
Lancet 361: 239 (2003)
Sanford Guide (2005)
Intoleranta la lactoza
Def: incapacitatea organismului de a digera lactoza, un glucid care se gaseste in lapte si preparatele din lapte .
Afectiunea este cauzata de deficitul de lactaza, o enzima produsa la nivelul intestinului subtire si care are rolul de a transforma lactoza in glucide mai mici, glucoza si galactoza, pentru a putea trece in sange.
1. Intoleranta la lactoza de cauza primara
• inseamna secretia scazuta de cauza congenitala a lactazei;
• se manifesta dupa varsta de 2 ani si evolueaza in timp
• simptomele pot aparea insa si in adolescenta
• cercetari recente au identificat o gena responsabila pentru
predispozitia crescuta a copiilor nascuti din parinti cu
intoleranta la lactoza in a manifesta si ei afectiunea
2. Intoleranta la lactoza de cauza secundara
• are la baza o afectiune a intestinului subtire care a
determinat scaderea secretiei de lactaza;
• dintre cele mai importante cauze amintim: sindromul
diareic, boala celiaca , boala Crohn, tratamentul cu
chimioterapice, nasterea prematura, postinfectios
Pacient cu deficit de lactaza cu activitate scazuta a enzimei
Protein stained
Protein present
Lactase activity stained
Poor enzyme activity
Clinic
Simptomele
durere abdominala
balonari
diaree
greata
varsaturi
Fiziopatologia diareei si flatulentei induse
de deficitul de lactaza
Lactase-sufficient
people absorb
>80% of lactose
Lactase-deficient
people absorb
<50% of lactose
6-20 grams malabsorbed
lactose = flatus
(1 g = 44 ml H2)
>20 grams malabsorbed
lactose = flatus+diarrhea
Small
bowel
Colon
Lactose Glucose
Galactose
Lactose
CO2+H2
SCFA
lactose
glucose
galactose
FLATUS OSMOTIC DIARRHEA
Diagnostic
anamneza (discutia cu pacientul) poate sugera diagnosticul;
testul terapeutic poate contribui si el daca excluderea laptelui si
a produselor din lapte din dieta duc la o ameliorare a
simptomatologiei
testul hidrogenului in aerul expirat presupune ca pacientului sa i
se administreze o bautura cu continut controlat in lactoza si apoi
sa se masoare la intervale regulate cantitatea de hidrogen in aerul
expirat. In mod normal, aceasta este redusa.
La persoanele cu intoleranta la lactoza, valoarea hidrogenului va fi crescuta datorita
stimularii pe care lactoza nedigerata o manifesta in acest sens.
Testul poate fi influentat de consumul de tutun, diferite medicatii sau alimentatie;
testul aciditatii scaunului este recomandat nou-nascutilor si
copiilor mici. Lactoza nedigerata genereaza acid lactic, acizi grasi si glucoza care se vor regasi in
proba de scaun.
Tratament
Adaptarea dietei
Suplimente de calciu
Prebiotice/probiotice
Simptomatice (simeticona)