BOF koncensus 2108Final - onkologi.orgonkologi.org/wp-content/uploads/2018/06/BOF-koncensus-2108Final.pdf · Nationella och internationella riktlinjer beskriver vanligen hur läkemedel

BOFs konsensus tillämpning av bröstonkologi i den kliniska vardagen

Hesselby Slott25-26/1 2018

Svensk Bröst Onkologisk Förening

The SwedishAssociation ofBreast Oncologists

Nationella och internationella riktlinjer beskriver vanligen hur läkemedel skall användas efter de indikationer där det finns starkt evidens. Många patienter faller dock utanför ramarna för riktlinjerna och det är omöjligt att täcka in alla situationer onkologer ställs inför i sin kliniska vardag.

I BOFs regi har onkologer med representation från samtliga sjukvårdsregioner sedan hösten 2014 utarbetat ett konsensusdokument som omfattar tillämpning av riktlinjer och som tar ställning till vanliga situationer där evidensgraden är svagare. Syftet är att försöka uppnå en jämlik vård i landet.

BOFs konsensusdokument uppdateras årligen i samband med BOFs årsmöte. Konsensusdokumentet återfinns på SOFs hemsida/Tumörgruppsföreningar/BOF. BOF samverkar med SweBCG kring konsensusdokumentet som ska harmonisera med det Nationella vårdprogrammet inom Bröstcancer. Svensk

Bröst Onkologisk Förening


Diagnostik



Indikation för primär metastasutredningVid neoadjuvant behandling• Lokalt avancerade tumörer • N+ (cN+/cytologiveriferat/pos SN)

Vid adjuvant behandling• Stadium III (T3 och/el ≥4 positiva lgll)

Utredningen omfattar• DT thorax + buk + överväga DT hjärna vid Her2 +/TNBC.• Ev skelettscintigrafi



Cytostatika



Adjuvant cytostatikaRegimer •I första hand sekvensbehandling inkluderande antracykliner och taxaner:• E75-90-100C x 3 • Taxaner:• Docetaxel80-100 (3v) x 31

• Paklitaxel80 (1v) x 9-12• Ett alternativ kan vara nab-paklitaxel (tex om reaktion på paklitaxel)

•CMF (äldre)•Dos-tät behandling kan ges till högriskpatienter med G-CSF-stöd.Generellt bör patientens risk avgöra val av dos och risken bör även vägas in vid eventuella dosjusteringar till följd av av toxicitet.

1Bono et al. Ann Oncol. 2009 Mar;20(3):595-6Svensk Bröst Onkologisk Förening


Adjuvant anti-HER2 behandling



Trastuzumab• Effekten av sc och iv beredning bedöms likvärdigt, men det finns

sammantaget fler fördelar för både patienter och sjukvård med sc beredning.1

• HER2+ tumörer <11 mm/N0 kan erbjudas adjuvant behandling med enbart paklitaxel 80 (1v) x 9-12 + trastuzumab (3v) x 17.3,4

• Cytostatika + trastuzumab kan även övervägas vid HER2+ tumörer <6mm/N0. Få studier har inkluderat dessa patienter men data talar för att även små HER2+ tumörer har ogynnsam prognos.2

1Jackisch C et. al. Ann Oncol. 2015 Feb;26(2):320-5; 2Ramshorst et al SABCS 2015; 3Tolaney SM et. al. NEJM. 2015 Jan 8;372(2):134-41; 4Coates AS et. al. Ann Oncol. 2015 Aug;26(8):1533-46; 5Joensuu et al. NEJM. 2006 Feb 23;354(8):809-20



Pertuzumab• Neoadjuvant vid lokalt avancerad Her2 positiv sjukdom.1

• Pertuzumab ska i dagsläget inte användas adjuvant då den kliniska betydelsen hittills bedöms som begränsad efter 3-års uppföljning.2

TLV har ej tagit ställning till indikationen.

1NT-rådets beslut Februari 2016, 2Von Minckwitz NEJM 13;377 (2):122-131



Adjuvant endokrin behandling



Adjuvant endokrin behandling• För patienter med lågrisktumörer (Luminal A) < 10 mm/N0 kan

man diskutera möjligheten avstå endokrin behandling efter diskussion med patienten då den absoluta nyttan är begränsad. • Den rekommenderade behandlingstiden är 5 år för patienter med

N0.• Patienter med N+ som är recidivfria vid 5 år och har god tolerans,

ska värderas kliniskt för förlängd endokrin behandling under ytterligare 5 år. • Aromatashämmare bör vanligen ej användas mer än 5 år. Om

förlängd behandling är angeläget kan ytterligare 2 års behandling med AI övervägas.



Fertilitetsbevarande goserelinKvinnor ≤ 40 år som har önskan om större chans till fertilitet kan erbjudas goserelin under cytostatikabehandling1. Studien inkluderade patienter med ER- tumörer. Senare metaanalys har inte visat någon negativ effekt vare sig hos ER- eller ER+ tumörer, varför det kan vara rimligt att även patienter med ER+ tumörer erbjuds detta.2

1Moore HC et. al. N Engl J Med. 2015 Mar 5;372(10):923-32; Svensk Bröst Onkologisk Förening


Adjuvant goserelin

• Baserat på resultaten från SOFT1 bör ovariell suppression som tillägg till tamoxifen erbjudas kvinnor ≤40 år där det utöver låg ålder föreligger indikation för cytostatika. För kvinnor äldre än 40 år med körtelmetastaser kan tillägg med OS övervägas.

• För kvinnor med > 4 körtelmetastaser kan behandling med AI + GNRH övervägas.2 Om oacceptabla biverkningar rekommenderas byte till TAM + GNRH.

1Francis et al. NEJM 2018 june4, 2018. DOI:10.1056/NEJMoa1803164, 2Pagai O et.al. NEJM. 2014 Jul

10;371(2):107-18;



Goserelin forts

• Hos premenopausala kvinnor som behandlas med GnRH-analog och AI bör ultrakänsligt östrogen kontrolleras var 3-6:e månad för att säkerställa fullgod ovariell suppression. 3,4

• Det finns inga data avseende förlängd endokrin behandling efter GnRH-analog + tamoxifen/AI om patienten är recidivfri efter 5 år, men det är rimligt att överväga ytterligare 5 års behandling med tamoxifen till körtelpositiva.

3 Schmid et al. JCO 2016 Jan 4. pii: JCO612259. [Epub ahead of print]; 4Papakonstantinou et al. JCO 2016 Mar 7. pii: JCO653493. [Epub ahead of print]



Adjuvant bisfosfonatbehandling



Adjuvant bisfosfonatbehandling

• Till postmenopausala patienter erbjuds Zoledronsyra 4 mg iv var 6:e månad i 3 år.

• Bör erbjudas till postmenopausala patienter med lymfkörtelmetastaserad sjukdom, men kan även erbjudas vid högrisktumör utan lymfkörtelmetastaser.1

• Calciumtillskott bör övervägas i samband med bisfosfonatbehandling.

1EBCTCG. Lancet. 2015 Oct 3;386(10001):1353-61; 2Gnant et al. SABCS 2015



Strålbehandling



Adjuvant strålbehandling

• 2,67 Gy x 15 enl START-protokollet vid bröstbevarande kirurgi, invasiv och DCIS• 2 Gy x 25 om lokoregional behandling • Strålbehandling mot parasternalkedjan (interstitium 1-3) ges 2 Gy x 25,

helst med gatingteknik• 2 Gy x 8 boost om < 40 år eller bristande radikalitet• 2 Gy x 5-8 boost om 40-50 år



Uppföljning efter neo/adjuvant behandling• Intensivuppföljning rutinmässigt med bilddiagnostik visar ingen

förbättrad sjukdomsfri eller total överlevnad.

• Om dålig klinisk/patologisk respons på neoadjuvant behandling kan ny metastasutredning övervägas postoperativt.



Palliativ behandling



EribulinKan användas som 2:a linjen eller senare till patienter som tidigare fått antracyklin och taxan adjuvant eller vid metastatisk sjukdom.1

1Cortes et. al. Lancet. 2011 Mar 12;377(9769):914-23



Pertuzumab• 1:a linjen vid metastaserad Her2 positiv sjukdom.1

• Vid progress på trastuzumab (+/- cytostatika) hos patient som inte erbjudits pertuzumab i 1:a linjen kan pertuzumab erbjudas.

1Swain SM et. al. N Engl J Med. 2015 Feb 19;372(8):724-34



Trastuzumab-Emtansin• Alternativ efter progress på anti-HER2-behandling i 2:a linjen eller

senare.1

• Kan, men endast undantagsvis, användas i 1:a linjen till patient som ej bedöms tåla konventionell cytostatikabehandling.

• 1:ahands val vid hjärnmetastaser, även efter kirurgi av solitär hjärnmetastas.

1Verma S et. al. N Engl J Med 2012; 367:1783-1791



Lapatinib

• Lapatinib + capecitabin +/- trastuzumab kan övervägas efter progress på dubbelblockad och trastuzumab-emtansin.• Lapatinib + capecitabin kan erbjudas vid progress av

hjärnmetastaser, framför allt till patienter där ytterligare möjlighet till lokal behandling saknas.

Cameron D et. al. Breast Cancer Res Treat.. 2008;112(3):533-43. Lin NU et al. Clin Cancer Res. 2009;15(4):1452-9. Sutherland S et.al. Br J Cancer. 2010;102(6):995-1002.



Everolimus

• Everolimus i kombination med exemestan är ett möjligt behandlingsalternativ efter progress på icke-steroid AI (Letrozol och Anastrozol).1

• Pneumoniter är ett observandum.

1Beaver JA et. al. Lancet. Future Oncol. 2012 Jun; 8(6): 651-657.



CDK4/6 hämmare vid ER+/Her2 neg• Patienter med kort behandlingsfritt intervall och/eller omfattande

metastasering och/eller påtagliga symtom bör erbjudas CDK4/6 + AI (alternativt cytostatika) i 1:a linjen• Patienter med recidiv under AI bör erbjudas CDK4/6 hämmare +

fulvestrant som 1:a linjens behandling• Patienter som progredierat på aromatashämmare bör erbjudas CDK4/6

hämmare + fulvestrant i 2:a linjen

• Patienter med långt behandlingsfritt intervall och/eller begränsad metastasering bör erbjudas enbart AI i 1:a linjen

*= ribociklib har ej indikation tillsammans med Faslodex i dagslägetSvensk Bröst Onkologisk Förening


Benresorptionshämmare palliativt Bör erbjudas samtliga patienter med skelettmetastaser med följande undantag:• Mycket begränsad skelettmetastasering• Pat med annan dominerade metastasering och kort förväntad

överlevnad

1 Himelstein AL. J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 9501). 2Hortobagyi GN et. Al. J Clin Oncol 32:5s, 2014 (suppl; abstr LBA9500^). 3Stopeck AH et. al. J Clin Oncol. 2010 Dec 10;28(35):5132-9



Benresorberande behandling, fortsZoledronsyra 4 mg var 3 - 12:e vecka • Det tätare intervallet vid mer omfattande skelettmetastasering• Det glesare intervallet kan användas vid asymtomatisk och

begränsad skelettmetastasering samt efter 1 års behandling med tätade dosering.

• Ibandronat 50 mg p.o 1x1 • Kan övervägas vid skelettmetastasering och måttliga symptom

vid pågående hormonell behandling• Denosumab 120 mg s.c. var 4:e vecka ges i första hand om• Progress av symtom trots bisfosfonatbehandling• Nedsatt njurfunktion



Lokal behandling av oligometastaser



Oligometastaser

• Vår definition: 1(-3) metastaser i ett organsystem• Viktigt med vävnadsprov för rätt diagnos och receptorbestämning• Möjlig indikation för lokalbehandling: • Förekomst av oligometastaser

• Aktuella organ • Lever • Lungor • Hjärna• Kutan metastasering• Begränsad ytlig körtelmetastasering• Skelett



Möjliga metoder för behandling av oligometastaser• Stereotaktisk strålbehandling (lever, lunga, hjärna, skelett, hud)

• Konventionell strålbehandling (körtlar)

• Gammaknivsbehandling (hjärna)

• Kirurgi (lever, lunga, hjärna, körtlar, hud)

• RF-behandling (lever)

• EKT (elektrokemoterapi): cutan metastasering



UppföljningSvensk Bröst Onkologisk Förening


Uppföljning av metastaserad sjukdom • DT-intervall• Standard var 3:e månad så länge det påverkar handläggning

• Ca15-3 – ca 75% har ett överuttryck• Framförallt ER+ sjukdom. • Patienten är ”sin egen referens”• Glesa ut behov av radiologi, avstår radiologi om stabilt Ca15.3• ”Förvarnar” om begynnande progress → indikation för radiologi

• PET• Selekterade fall• FDG-PET fungerar sällan på lobulär bröstcancer

• Skelettscint• Bör ej användas för responsutvärdering utan i första hand som ny

kartläggning av metastasmönster inkluderande extremiteter och kranium.Svensk Bröst Onkologisk Förening


Documents

BOF koncensus 2108Final - onkologi.orgonkologi.org/wp-content/uploads/2018/06/BOF-koncensus-2108Final.pdf · Nationella och internationella riktlinjer beskriver vanligen hur läkemedel