Bolest perifernih arterija kodbolesnika na hroničnoj PD-

dijagnostika i lečenje

Branka Mitid

Novi Sad 31 mart do 2 april 2017

Klinika za nefrologiju KC NišMedicinski fakultet Univerziteta u Nišu

Bolest perifernih arterija

označava aterosklerozu donjih ekstremiteta koja izaziva

progresivnu okluziju i njihovu ishemiju

Bolest perifernih arterija

bull značajan marker sistemskeateroskleroze

bull povećava smrtnost odkardiovaskularnih bolesti 4 do 5 puta

bull 2 do 3 puta je praćena većomsmrtnošću u opštoj populaciji

Faktori rizika

bull starije životno doba

bull pušenje

bull hipertenzija

bull hiperlipidemija

bull bubrežna slabost (jačina glomerulske filtracijemanja od 60mlmin173m2 )

bull pozitivna porodična namneza na aterosklerozu

bull muški pol

bull gojaznost i

bull visoke vrednosti homocisteina

bull Javlja se u oko 17-48 pacijenata u terminalnom stadijumu bubrežne slabosti

bull Prevalence kod pacijenata na peritoneumskojdijalizi je 19- 27 sa porastom do 45 kodstarijih od 70 godina

Studije pokazju da su u odnosu na opštu

populaciju nezavisni faktori rizika za razvoj

bolesti perifernih arterija kod pacijenata na

peritoneumskoj dijalizi

bull snižen nivo serumskih albumina i

bull niže rezidualne KtV vrednosti

bull povišen nivo hsCRP i

bull odnos ekstracelularne intracelularne vode

Gubitak rezidualne renalne funkcije

bull Hipervolemija

bull Anemija

bull Inflamacija

bull Malnutricija

bull peritonitis

Wang AY et al Nephrol Dial Transplant 200540396-403Han SH et alNephrol Dial Transplant 2007222653-8

Pacijenti lečeni PD pogoršavaju vremenom BPA

Razlog

bull Dnevna preopteredenost glukozom

bull Insulinska rezistencija

bull Dislipidemija

bull Metabolički sindrom

Povedana glikozilacija i lipidna oksigenacija ubrzavaju aterosklerozu

Johnson DW et al Nephrology 2007

Inflamacija može imati ključnu ulogu u prevalenci BPA kod PD pacijenta

bull Sindrom malnutricija-inflamacija-aterosklerozaje uobičajen čest nalaz kod hroničnih PD pacijenata

Lokalni medijatori inflamacije kao što su proaterogeni adhezioni molekuli hemokini i growth factor mogu indukovati sintezu proteina akutne faze (CRP) i inhibirati hepatičnu sintezu albumina

Krediet RT Balafa O Nat Rev Nephrol 2010 Liu JH et al Perit Dial Int 2009

Klinička slikabull Klaudikacija

Bol u mišidima ili grčevi u nogama ili rukama izazvani fizičkom aktivnošdu koji nestaju posle nekoliko minuta odmora i lokalizovan je u nivou suženja ili okluzije Težina bola varira od blagih do nepodnošljivog bola

Sa napredovanjem bolesti bol se može javiti u miru do intenziteta koji ometa san

Klinička slika

bull Hladni ekstremiteti ( u poređenju sa suprotnom stranom)

bull Gubitak dlakavosti

bull Sporiji rast nokta

bull ldquoSjajnardquo atrofična koža

bull Odsustvo ili oslabljen puls

bull Snižen krvni pritisak na zahvadenom ekstremitetu

bull Sistolni šum iznad mesta stenoze

bull Erektilna disfunkcija kod muškaraca

Komplikacije

bull Kritična ishemija ekstremiteta ndash povrede sa ulceracijama koje ne zarastaju dovode do gangrene i amputacije

bull Moždani i

bull Infarkt srca

Dijagnoza

bull anamneza

bull fizikalni pregled

bull merenjem pedo-brahijalnog indeksa

bull i doppler ultrasonografije

Osetljiv 90Specifičan 98

Pedo-brahijalni indeks

Dijagnoza

bull Kontrastna angiografija

bull CT i

bull MR angiografija

Rezervisane su za pacijente kod kojih je indikovana hirurška intervencija sa ciljem

preciznog određivanja lokalizacije ikvantifikacije arterijske stenoze

Epidemiološke i kliničke studije jasno pokazuju da je kod pacijenata sa terminalnom HBI bolest perifernih arterija (BPA) snažan prediktor ukupnog mortaliteta slično ved prisutnoj koronarnoj bolesti kongestivnoj srčanoj insuficijenciji i cerebrovaskularnom inzultu

Liu JH et al PeritDial Int 2009Ono K et al J Am Soc Nephrol 2003

Stack AG et al Kidney Int 2003

TerapijaRedukcija rizika od kardiovaskularnih bolesti

bull Terapija asimptomatske bolesti je usmerena ka redukciji faktora rizika

Preporuke (ACCAHA and ESC)

bull vežbe

bull Prestanak pušenja

bull Beta-blockatori (klasa I preporuka) ili

bull Inhibitori angiotensin-converting enzima (ACE) do postizanja krvnog prirska od lt14090 mm Hg ili lt13080 mm Hg za osobe sa DM ili HBI

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) trial demonstrated that ramipril (Altace) an

angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor reduced cardiovascular morbidity and mortality in

patients with PVD by 25 percent

Statin therapy to achieve a low density lipoprotein (LDL) cholesterol level lt100 mgdL or lt70 mgdL for those at very high risk for ischemic events

Terapija statinima

Terapija

Pacijenti sa dijabetesom

bull Pravilna nega stopala

bull Kontrola glikemije sa redukcijom hemoglobin A1C do lt7

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

Cilostazol (Pletal) - vazodilatator sa antiagregacionim svojstvima

produžava distancu hoda za 35 do 109 (nedovoljno stidija)

Pentoxifylline (Trental) reološka modulacija antiagregaciona

svojstva preporučen od strane US Food and Drug Administration za terapiju intermitentnih klaudikacija (zbog ograničenih dokaza o efikasnosti ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u terapiji BPA)

Klopidogrel 75 mg 1timesdan ili Tiklopidin 250 mg 2timesdan sa ili bez ASKndasha

Antiagregaciona terapija sa niskom dnevnom dozom Aspirina (75-325 mg)

Mogu u određenoj meri ublažiti simptome i produžiti hodnu distancu Značajnije je da oni utiču na aterogenezu i mogu sprečitirazvoj akutnog koronarnog sindroma i tranzitornih ishemičnih ataka

Lekovi za olakšanje klaudikacija( u fazi ispitivanja)

bull Lndasharginin (prekursor vazodilatatornog faktora zavisnog odendotela)

bull NO vazodilatatorni prostaglandini bull angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih sudova [VEGF]

bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF])bull genska terapija

Kod bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugoročnaparenteralna primena vazodilatatornih PG može umanjiti bolnost iolakšati zarastanje ulkusa

Intramuskularni genski prenos DNK koja sadrži VEGF može podstadirast kolateralnih krvnih sudova

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Bolest perifernih arterija

označava aterosklerozu donjih ekstremiteta koja izaziva

progresivnu okluziju i njihovu ishemiju

Bolest perifernih arterija

bull značajan marker sistemskeateroskleroze

bull povećava smrtnost odkardiovaskularnih bolesti 4 do 5 puta

bull 2 do 3 puta je praćena većomsmrtnošću u opštoj populaciji

Faktori rizika

bull starije životno doba

bull pušenje

bull hipertenzija

bull hiperlipidemija

bull bubrežna slabost (jačina glomerulske filtracijemanja od 60mlmin173m2 )

bull pozitivna porodična namneza na aterosklerozu

bull muški pol

bull gojaznost i

bull visoke vrednosti homocisteina

bull Javlja se u oko 17-48 pacijenata u terminalnom stadijumu bubrežne slabosti

bull Prevalence kod pacijenata na peritoneumskojdijalizi je 19- 27 sa porastom do 45 kodstarijih od 70 godina

Studije pokazju da su u odnosu na opštu

populaciju nezavisni faktori rizika za razvoj

bolesti perifernih arterija kod pacijenata na

peritoneumskoj dijalizi

bull snižen nivo serumskih albumina i

bull niže rezidualne KtV vrednosti

bull povišen nivo hsCRP i

bull odnos ekstracelularne intracelularne vode

Gubitak rezidualne renalne funkcije

bull Hipervolemija

bull Anemija

bull Inflamacija

bull Malnutricija

bull peritonitis

Wang AY et al Nephrol Dial Transplant 200540396-403Han SH et alNephrol Dial Transplant 2007222653-8

Pacijenti lečeni PD pogoršavaju vremenom BPA

Razlog

bull Dnevna preopteredenost glukozom

bull Insulinska rezistencija

bull Dislipidemija

bull Metabolički sindrom

Povedana glikozilacija i lipidna oksigenacija ubrzavaju aterosklerozu

Johnson DW et al Nephrology 2007

Inflamacija može imati ključnu ulogu u prevalenci BPA kod PD pacijenta

bull Sindrom malnutricija-inflamacija-aterosklerozaje uobičajen čest nalaz kod hroničnih PD pacijenata

Lokalni medijatori inflamacije kao što su proaterogeni adhezioni molekuli hemokini i growth factor mogu indukovati sintezu proteina akutne faze (CRP) i inhibirati hepatičnu sintezu albumina

Krediet RT Balafa O Nat Rev Nephrol 2010 Liu JH et al Perit Dial Int 2009

Klinička slikabull Klaudikacija

Bol u mišidima ili grčevi u nogama ili rukama izazvani fizičkom aktivnošdu koji nestaju posle nekoliko minuta odmora i lokalizovan je u nivou suženja ili okluzije Težina bola varira od blagih do nepodnošljivog bola

Sa napredovanjem bolesti bol se može javiti u miru do intenziteta koji ometa san

Klinička slika

bull Hladni ekstremiteti ( u poređenju sa suprotnom stranom)

bull Gubitak dlakavosti

bull Sporiji rast nokta

bull ldquoSjajnardquo atrofična koža

bull Odsustvo ili oslabljen puls

bull Snižen krvni pritisak na zahvadenom ekstremitetu

bull Sistolni šum iznad mesta stenoze

bull Erektilna disfunkcija kod muškaraca

Komplikacije

bull Kritična ishemija ekstremiteta ndash povrede sa ulceracijama koje ne zarastaju dovode do gangrene i amputacije

bull Moždani i

bull Infarkt srca

Dijagnoza

bull anamneza

bull fizikalni pregled

bull merenjem pedo-brahijalnog indeksa

bull i doppler ultrasonografije

Osetljiv 90Specifičan 98

Pedo-brahijalni indeks

Dijagnoza

bull Kontrastna angiografija

bull CT i

bull MR angiografija

Rezervisane su za pacijente kod kojih je indikovana hirurška intervencija sa ciljem

preciznog određivanja lokalizacije ikvantifikacije arterijske stenoze

Epidemiološke i kliničke studije jasno pokazuju da je kod pacijenata sa terminalnom HBI bolest perifernih arterija (BPA) snažan prediktor ukupnog mortaliteta slično ved prisutnoj koronarnoj bolesti kongestivnoj srčanoj insuficijenciji i cerebrovaskularnom inzultu

Liu JH et al PeritDial Int 2009Ono K et al J Am Soc Nephrol 2003

Stack AG et al Kidney Int 2003

TerapijaRedukcija rizika od kardiovaskularnih bolesti

bull Terapija asimptomatske bolesti je usmerena ka redukciji faktora rizika

Preporuke (ACCAHA and ESC)

bull vežbe

bull Prestanak pušenja

bull Beta-blockatori (klasa I preporuka) ili

bull Inhibitori angiotensin-converting enzima (ACE) do postizanja krvnog prirska od lt14090 mm Hg ili lt13080 mm Hg za osobe sa DM ili HBI

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) trial demonstrated that ramipril (Altace) an

angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor reduced cardiovascular morbidity and mortality in

patients with PVD by 25 percent

Statin therapy to achieve a low density lipoprotein (LDL) cholesterol level lt100 mgdL or lt70 mgdL for those at very high risk for ischemic events

Terapija statinima

Terapija

Pacijenti sa dijabetesom

bull Pravilna nega stopala

bull Kontrola glikemije sa redukcijom hemoglobin A1C do lt7

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

Cilostazol (Pletal) - vazodilatator sa antiagregacionim svojstvima

produžava distancu hoda za 35 do 109 (nedovoljno stidija)

Pentoxifylline (Trental) reološka modulacija antiagregaciona

svojstva preporučen od strane US Food and Drug Administration za terapiju intermitentnih klaudikacija (zbog ograničenih dokaza o efikasnosti ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u terapiji BPA)

Klopidogrel 75 mg 1timesdan ili Tiklopidin 250 mg 2timesdan sa ili bez ASKndasha

Antiagregaciona terapija sa niskom dnevnom dozom Aspirina (75-325 mg)

Mogu u određenoj meri ublažiti simptome i produžiti hodnu distancu Značajnije je da oni utiču na aterogenezu i mogu sprečitirazvoj akutnog koronarnog sindroma i tranzitornih ishemičnih ataka

Lekovi za olakšanje klaudikacija( u fazi ispitivanja)

bull Lndasharginin (prekursor vazodilatatornog faktora zavisnog odendotela)

bull NO vazodilatatorni prostaglandini bull angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih sudova [VEGF]

bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF])bull genska terapija

Kod bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugoročnaparenteralna primena vazodilatatornih PG može umanjiti bolnost iolakšati zarastanje ulkusa

Intramuskularni genski prenos DNK koja sadrži VEGF može podstadirast kolateralnih krvnih sudova

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Bolest perifernih arterija

bull značajan marker sistemskeateroskleroze

bull povećava smrtnost odkardiovaskularnih bolesti 4 do 5 puta

bull 2 do 3 puta je praćena većomsmrtnošću u opštoj populaciji

Faktori rizika

bull starije životno doba

bull pušenje

bull hipertenzija

bull hiperlipidemija

bull bubrežna slabost (jačina glomerulske filtracijemanja od 60mlmin173m2 )

bull pozitivna porodična namneza na aterosklerozu

bull muški pol

bull gojaznost i

bull visoke vrednosti homocisteina

bull Javlja se u oko 17-48 pacijenata u terminalnom stadijumu bubrežne slabosti

bull Prevalence kod pacijenata na peritoneumskojdijalizi je 19- 27 sa porastom do 45 kodstarijih od 70 godina

Studije pokazju da su u odnosu na opštu

populaciju nezavisni faktori rizika za razvoj

bolesti perifernih arterija kod pacijenata na

peritoneumskoj dijalizi

bull snižen nivo serumskih albumina i

bull niže rezidualne KtV vrednosti

bull povišen nivo hsCRP i

bull odnos ekstracelularne intracelularne vode

Gubitak rezidualne renalne funkcije

bull Hipervolemija

bull Anemija

bull Inflamacija

bull Malnutricija

bull peritonitis

Wang AY et al Nephrol Dial Transplant 200540396-403Han SH et alNephrol Dial Transplant 2007222653-8

Pacijenti lečeni PD pogoršavaju vremenom BPA

Razlog

bull Dnevna preopteredenost glukozom

bull Insulinska rezistencija

bull Dislipidemija

bull Metabolički sindrom

Povedana glikozilacija i lipidna oksigenacija ubrzavaju aterosklerozu

Johnson DW et al Nephrology 2007

Inflamacija može imati ključnu ulogu u prevalenci BPA kod PD pacijenta

bull Sindrom malnutricija-inflamacija-aterosklerozaje uobičajen čest nalaz kod hroničnih PD pacijenata

Lokalni medijatori inflamacije kao što su proaterogeni adhezioni molekuli hemokini i growth factor mogu indukovati sintezu proteina akutne faze (CRP) i inhibirati hepatičnu sintezu albumina

Krediet RT Balafa O Nat Rev Nephrol 2010 Liu JH et al Perit Dial Int 2009

Klinička slikabull Klaudikacija

Bol u mišidima ili grčevi u nogama ili rukama izazvani fizičkom aktivnošdu koji nestaju posle nekoliko minuta odmora i lokalizovan je u nivou suženja ili okluzije Težina bola varira od blagih do nepodnošljivog bola

Sa napredovanjem bolesti bol se može javiti u miru do intenziteta koji ometa san

Klinička slika

bull Hladni ekstremiteti ( u poređenju sa suprotnom stranom)

bull Gubitak dlakavosti

bull Sporiji rast nokta

bull ldquoSjajnardquo atrofična koža

bull Odsustvo ili oslabljen puls

bull Snižen krvni pritisak na zahvadenom ekstremitetu

bull Sistolni šum iznad mesta stenoze

bull Erektilna disfunkcija kod muškaraca

Komplikacije

bull Kritična ishemija ekstremiteta ndash povrede sa ulceracijama koje ne zarastaju dovode do gangrene i amputacije

bull Moždani i

bull Infarkt srca

Dijagnoza

bull anamneza

bull fizikalni pregled

bull merenjem pedo-brahijalnog indeksa

bull i doppler ultrasonografije

Osetljiv 90Specifičan 98

Pedo-brahijalni indeks

Dijagnoza

bull Kontrastna angiografija

bull CT i

bull MR angiografija

Rezervisane su za pacijente kod kojih je indikovana hirurška intervencija sa ciljem

preciznog određivanja lokalizacije ikvantifikacije arterijske stenoze

Epidemiološke i kliničke studije jasno pokazuju da je kod pacijenata sa terminalnom HBI bolest perifernih arterija (BPA) snažan prediktor ukupnog mortaliteta slično ved prisutnoj koronarnoj bolesti kongestivnoj srčanoj insuficijenciji i cerebrovaskularnom inzultu

Liu JH et al PeritDial Int 2009Ono K et al J Am Soc Nephrol 2003

Stack AG et al Kidney Int 2003

TerapijaRedukcija rizika od kardiovaskularnih bolesti

bull Terapija asimptomatske bolesti je usmerena ka redukciji faktora rizika

Preporuke (ACCAHA and ESC)

bull vežbe

bull Prestanak pušenja

bull Beta-blockatori (klasa I preporuka) ili

bull Inhibitori angiotensin-converting enzima (ACE) do postizanja krvnog prirska od lt14090 mm Hg ili lt13080 mm Hg za osobe sa DM ili HBI

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) trial demonstrated that ramipril (Altace) an

angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor reduced cardiovascular morbidity and mortality in

patients with PVD by 25 percent

Statin therapy to achieve a low density lipoprotein (LDL) cholesterol level lt100 mgdL or lt70 mgdL for those at very high risk for ischemic events

Terapija statinima

Terapija

Pacijenti sa dijabetesom

bull Pravilna nega stopala

bull Kontrola glikemije sa redukcijom hemoglobin A1C do lt7

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

Cilostazol (Pletal) - vazodilatator sa antiagregacionim svojstvima

produžava distancu hoda za 35 do 109 (nedovoljno stidija)

Pentoxifylline (Trental) reološka modulacija antiagregaciona

svojstva preporučen od strane US Food and Drug Administration za terapiju intermitentnih klaudikacija (zbog ograničenih dokaza o efikasnosti ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u terapiji BPA)

Klopidogrel 75 mg 1timesdan ili Tiklopidin 250 mg 2timesdan sa ili bez ASKndasha

Antiagregaciona terapija sa niskom dnevnom dozom Aspirina (75-325 mg)

Mogu u određenoj meri ublažiti simptome i produžiti hodnu distancu Značajnije je da oni utiču na aterogenezu i mogu sprečitirazvoj akutnog koronarnog sindroma i tranzitornih ishemičnih ataka

Lekovi za olakšanje klaudikacija( u fazi ispitivanja)

bull Lndasharginin (prekursor vazodilatatornog faktora zavisnog odendotela)

bull NO vazodilatatorni prostaglandini bull angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih sudova [VEGF]

bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF])bull genska terapija

Kod bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugoročnaparenteralna primena vazodilatatornih PG može umanjiti bolnost iolakšati zarastanje ulkusa

Intramuskularni genski prenos DNK koja sadrži VEGF može podstadirast kolateralnih krvnih sudova

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Faktori rizika

bull starije životno doba

bull pušenje

bull hipertenzija

bull hiperlipidemija

bull bubrežna slabost (jačina glomerulske filtracijemanja od 60mlmin173m2 )

bull pozitivna porodična namneza na aterosklerozu

bull muški pol

bull gojaznost i

bull visoke vrednosti homocisteina

bull Javlja se u oko 17-48 pacijenata u terminalnom stadijumu bubrežne slabosti

bull Prevalence kod pacijenata na peritoneumskojdijalizi je 19- 27 sa porastom do 45 kodstarijih od 70 godina

Studije pokazju da su u odnosu na opštu

populaciju nezavisni faktori rizika za razvoj

bolesti perifernih arterija kod pacijenata na

peritoneumskoj dijalizi

bull snižen nivo serumskih albumina i

bull niže rezidualne KtV vrednosti

bull povišen nivo hsCRP i

bull odnos ekstracelularne intracelularne vode

Gubitak rezidualne renalne funkcije

bull Hipervolemija

bull Anemija

bull Inflamacija

bull Malnutricija

bull peritonitis

Wang AY et al Nephrol Dial Transplant 200540396-403Han SH et alNephrol Dial Transplant 2007222653-8

Pacijenti lečeni PD pogoršavaju vremenom BPA

Razlog

bull Dnevna preopteredenost glukozom

bull Insulinska rezistencija

bull Dislipidemija

bull Metabolički sindrom

Povedana glikozilacija i lipidna oksigenacija ubrzavaju aterosklerozu

Johnson DW et al Nephrology 2007

Inflamacija može imati ključnu ulogu u prevalenci BPA kod PD pacijenta

bull Sindrom malnutricija-inflamacija-aterosklerozaje uobičajen čest nalaz kod hroničnih PD pacijenata

Lokalni medijatori inflamacije kao što su proaterogeni adhezioni molekuli hemokini i growth factor mogu indukovati sintezu proteina akutne faze (CRP) i inhibirati hepatičnu sintezu albumina

Krediet RT Balafa O Nat Rev Nephrol 2010 Liu JH et al Perit Dial Int 2009

Klinička slikabull Klaudikacija

Bol u mišidima ili grčevi u nogama ili rukama izazvani fizičkom aktivnošdu koji nestaju posle nekoliko minuta odmora i lokalizovan je u nivou suženja ili okluzije Težina bola varira od blagih do nepodnošljivog bola

Sa napredovanjem bolesti bol se može javiti u miru do intenziteta koji ometa san

Klinička slika

bull Hladni ekstremiteti ( u poređenju sa suprotnom stranom)

bull Gubitak dlakavosti

bull Sporiji rast nokta

bull ldquoSjajnardquo atrofična koža

bull Odsustvo ili oslabljen puls

bull Snižen krvni pritisak na zahvadenom ekstremitetu

bull Sistolni šum iznad mesta stenoze

bull Erektilna disfunkcija kod muškaraca

Komplikacije

bull Kritična ishemija ekstremiteta ndash povrede sa ulceracijama koje ne zarastaju dovode do gangrene i amputacije

bull Moždani i

bull Infarkt srca

Dijagnoza

bull anamneza

bull fizikalni pregled

bull merenjem pedo-brahijalnog indeksa

bull i doppler ultrasonografije

Osetljiv 90Specifičan 98

Pedo-brahijalni indeks

Dijagnoza

bull Kontrastna angiografija

bull CT i

bull MR angiografija

Rezervisane su za pacijente kod kojih je indikovana hirurška intervencija sa ciljem

preciznog određivanja lokalizacije ikvantifikacije arterijske stenoze

Epidemiološke i kliničke studije jasno pokazuju da je kod pacijenata sa terminalnom HBI bolest perifernih arterija (BPA) snažan prediktor ukupnog mortaliteta slično ved prisutnoj koronarnoj bolesti kongestivnoj srčanoj insuficijenciji i cerebrovaskularnom inzultu

Liu JH et al PeritDial Int 2009Ono K et al J Am Soc Nephrol 2003

Stack AG et al Kidney Int 2003

TerapijaRedukcija rizika od kardiovaskularnih bolesti

bull Terapija asimptomatske bolesti je usmerena ka redukciji faktora rizika

Preporuke (ACCAHA and ESC)

bull vežbe

bull Prestanak pušenja

bull Beta-blockatori (klasa I preporuka) ili

bull Inhibitori angiotensin-converting enzima (ACE) do postizanja krvnog prirska od lt14090 mm Hg ili lt13080 mm Hg za osobe sa DM ili HBI

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) trial demonstrated that ramipril (Altace) an

angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor reduced cardiovascular morbidity and mortality in

patients with PVD by 25 percent

Statin therapy to achieve a low density lipoprotein (LDL) cholesterol level lt100 mgdL or lt70 mgdL for those at very high risk for ischemic events

Terapija statinima

Terapija

Pacijenti sa dijabetesom

bull Pravilna nega stopala

bull Kontrola glikemije sa redukcijom hemoglobin A1C do lt7

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

Cilostazol (Pletal) - vazodilatator sa antiagregacionim svojstvima

produžava distancu hoda za 35 do 109 (nedovoljno stidija)

Pentoxifylline (Trental) reološka modulacija antiagregaciona

svojstva preporučen od strane US Food and Drug Administration za terapiju intermitentnih klaudikacija (zbog ograničenih dokaza o efikasnosti ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u terapiji BPA)

Klopidogrel 75 mg 1timesdan ili Tiklopidin 250 mg 2timesdan sa ili bez ASKndasha

Antiagregaciona terapija sa niskom dnevnom dozom Aspirina (75-325 mg)

Mogu u određenoj meri ublažiti simptome i produžiti hodnu distancu Značajnije je da oni utiču na aterogenezu i mogu sprečitirazvoj akutnog koronarnog sindroma i tranzitornih ishemičnih ataka

Lekovi za olakšanje klaudikacija( u fazi ispitivanja)

bull Lndasharginin (prekursor vazodilatatornog faktora zavisnog odendotela)

bull NO vazodilatatorni prostaglandini bull angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih sudova [VEGF]

bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF])bull genska terapija

Kod bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugoročnaparenteralna primena vazodilatatornih PG može umanjiti bolnost iolakšati zarastanje ulkusa

Intramuskularni genski prenos DNK koja sadrži VEGF može podstadirast kolateralnih krvnih sudova

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

bull Javlja se u oko 17-48 pacijenata u terminalnom stadijumu bubrežne slabosti

bull Prevalence kod pacijenata na peritoneumskojdijalizi je 19- 27 sa porastom do 45 kodstarijih od 70 godina

Studije pokazju da su u odnosu na opštu

populaciju nezavisni faktori rizika za razvoj

bolesti perifernih arterija kod pacijenata na

peritoneumskoj dijalizi

bull snižen nivo serumskih albumina i

bull niže rezidualne KtV vrednosti

bull povišen nivo hsCRP i

bull odnos ekstracelularne intracelularne vode

Gubitak rezidualne renalne funkcije

bull Hipervolemija

bull Anemija

bull Inflamacija

bull Malnutricija

bull peritonitis

Wang AY et al Nephrol Dial Transplant 200540396-403Han SH et alNephrol Dial Transplant 2007222653-8

Pacijenti lečeni PD pogoršavaju vremenom BPA

Razlog

bull Dnevna preopteredenost glukozom

bull Insulinska rezistencija

bull Dislipidemija

bull Metabolički sindrom

Povedana glikozilacija i lipidna oksigenacija ubrzavaju aterosklerozu

Johnson DW et al Nephrology 2007

Inflamacija može imati ključnu ulogu u prevalenci BPA kod PD pacijenta

bull Sindrom malnutricija-inflamacija-aterosklerozaje uobičajen čest nalaz kod hroničnih PD pacijenata

Lokalni medijatori inflamacije kao što su proaterogeni adhezioni molekuli hemokini i growth factor mogu indukovati sintezu proteina akutne faze (CRP) i inhibirati hepatičnu sintezu albumina

Krediet RT Balafa O Nat Rev Nephrol 2010 Liu JH et al Perit Dial Int 2009

Klinička slikabull Klaudikacija

Bol u mišidima ili grčevi u nogama ili rukama izazvani fizičkom aktivnošdu koji nestaju posle nekoliko minuta odmora i lokalizovan je u nivou suženja ili okluzije Težina bola varira od blagih do nepodnošljivog bola

Sa napredovanjem bolesti bol se može javiti u miru do intenziteta koji ometa san

Klinička slika

bull Hladni ekstremiteti ( u poređenju sa suprotnom stranom)

bull Gubitak dlakavosti

bull Sporiji rast nokta

bull ldquoSjajnardquo atrofična koža

bull Odsustvo ili oslabljen puls

bull Snižen krvni pritisak na zahvadenom ekstremitetu

bull Sistolni šum iznad mesta stenoze

bull Erektilna disfunkcija kod muškaraca

Komplikacije

bull Kritična ishemija ekstremiteta ndash povrede sa ulceracijama koje ne zarastaju dovode do gangrene i amputacije

bull Moždani i

bull Infarkt srca

Dijagnoza

bull anamneza

bull fizikalni pregled

bull merenjem pedo-brahijalnog indeksa

bull i doppler ultrasonografije

Osetljiv 90Specifičan 98

Pedo-brahijalni indeks

Dijagnoza

bull Kontrastna angiografija

bull CT i

bull MR angiografija

Rezervisane su za pacijente kod kojih je indikovana hirurška intervencija sa ciljem

preciznog određivanja lokalizacije ikvantifikacije arterijske stenoze

Epidemiološke i kliničke studije jasno pokazuju da je kod pacijenata sa terminalnom HBI bolest perifernih arterija (BPA) snažan prediktor ukupnog mortaliteta slično ved prisutnoj koronarnoj bolesti kongestivnoj srčanoj insuficijenciji i cerebrovaskularnom inzultu

Liu JH et al PeritDial Int 2009Ono K et al J Am Soc Nephrol 2003

Stack AG et al Kidney Int 2003

TerapijaRedukcija rizika od kardiovaskularnih bolesti

bull Terapija asimptomatske bolesti je usmerena ka redukciji faktora rizika

Preporuke (ACCAHA and ESC)

bull vežbe

bull Prestanak pušenja

bull Beta-blockatori (klasa I preporuka) ili

bull Inhibitori angiotensin-converting enzima (ACE) do postizanja krvnog prirska od lt14090 mm Hg ili lt13080 mm Hg za osobe sa DM ili HBI

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) trial demonstrated that ramipril (Altace) an

angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor reduced cardiovascular morbidity and mortality in

patients with PVD by 25 percent

Statin therapy to achieve a low density lipoprotein (LDL) cholesterol level lt100 mgdL or lt70 mgdL for those at very high risk for ischemic events

Terapija statinima

Terapija

Pacijenti sa dijabetesom

bull Pravilna nega stopala

bull Kontrola glikemije sa redukcijom hemoglobin A1C do lt7

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

Cilostazol (Pletal) - vazodilatator sa antiagregacionim svojstvima

produžava distancu hoda za 35 do 109 (nedovoljno stidija)

Pentoxifylline (Trental) reološka modulacija antiagregaciona

svojstva preporučen od strane US Food and Drug Administration za terapiju intermitentnih klaudikacija (zbog ograničenih dokaza o efikasnosti ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u terapiji BPA)

Klopidogrel 75 mg 1timesdan ili Tiklopidin 250 mg 2timesdan sa ili bez ASKndasha

Antiagregaciona terapija sa niskom dnevnom dozom Aspirina (75-325 mg)

Mogu u određenoj meri ublažiti simptome i produžiti hodnu distancu Značajnije je da oni utiču na aterogenezu i mogu sprečitirazvoj akutnog koronarnog sindroma i tranzitornih ishemičnih ataka

Lekovi za olakšanje klaudikacija( u fazi ispitivanja)

bull Lndasharginin (prekursor vazodilatatornog faktora zavisnog odendotela)

bull NO vazodilatatorni prostaglandini bull angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih sudova [VEGF]

bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF])bull genska terapija

Kod bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugoročnaparenteralna primena vazodilatatornih PG može umanjiti bolnost iolakšati zarastanje ulkusa

Intramuskularni genski prenos DNK koja sadrži VEGF može podstadirast kolateralnih krvnih sudova

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Studije pokazju da su u odnosu na opštu

populaciju nezavisni faktori rizika za razvoj

bolesti perifernih arterija kod pacijenata na

peritoneumskoj dijalizi

bull snižen nivo serumskih albumina i

bull niže rezidualne KtV vrednosti

bull povišen nivo hsCRP i

bull odnos ekstracelularne intracelularne vode

Gubitak rezidualne renalne funkcije

bull Hipervolemija

bull Anemija

bull Inflamacija

bull Malnutricija

bull peritonitis

Wang AY et al Nephrol Dial Transplant 200540396-403Han SH et alNephrol Dial Transplant 2007222653-8

Pacijenti lečeni PD pogoršavaju vremenom BPA

Razlog

bull Dnevna preopteredenost glukozom

bull Insulinska rezistencija

bull Dislipidemija

bull Metabolički sindrom

Povedana glikozilacija i lipidna oksigenacija ubrzavaju aterosklerozu

Johnson DW et al Nephrology 2007

Inflamacija može imati ključnu ulogu u prevalenci BPA kod PD pacijenta

bull Sindrom malnutricija-inflamacija-aterosklerozaje uobičajen čest nalaz kod hroničnih PD pacijenata

Lokalni medijatori inflamacije kao što su proaterogeni adhezioni molekuli hemokini i growth factor mogu indukovati sintezu proteina akutne faze (CRP) i inhibirati hepatičnu sintezu albumina

Krediet RT Balafa O Nat Rev Nephrol 2010 Liu JH et al Perit Dial Int 2009

Klinička slikabull Klaudikacija

Bol u mišidima ili grčevi u nogama ili rukama izazvani fizičkom aktivnošdu koji nestaju posle nekoliko minuta odmora i lokalizovan je u nivou suženja ili okluzije Težina bola varira od blagih do nepodnošljivog bola

Sa napredovanjem bolesti bol se može javiti u miru do intenziteta koji ometa san

Klinička slika

bull Hladni ekstremiteti ( u poređenju sa suprotnom stranom)

bull Gubitak dlakavosti

bull Sporiji rast nokta

bull ldquoSjajnardquo atrofična koža

bull Odsustvo ili oslabljen puls

bull Snižen krvni pritisak na zahvadenom ekstremitetu

bull Sistolni šum iznad mesta stenoze

bull Erektilna disfunkcija kod muškaraca

Komplikacije

bull Kritična ishemija ekstremiteta ndash povrede sa ulceracijama koje ne zarastaju dovode do gangrene i amputacije

bull Moždani i

bull Infarkt srca

Dijagnoza

bull anamneza

bull fizikalni pregled

bull merenjem pedo-brahijalnog indeksa

bull i doppler ultrasonografije

Osetljiv 90Specifičan 98

Pedo-brahijalni indeks

Dijagnoza

bull Kontrastna angiografija

bull CT i

bull MR angiografija

Rezervisane su za pacijente kod kojih je indikovana hirurška intervencija sa ciljem

preciznog određivanja lokalizacije ikvantifikacije arterijske stenoze

Epidemiološke i kliničke studije jasno pokazuju da je kod pacijenata sa terminalnom HBI bolest perifernih arterija (BPA) snažan prediktor ukupnog mortaliteta slično ved prisutnoj koronarnoj bolesti kongestivnoj srčanoj insuficijenciji i cerebrovaskularnom inzultu

Liu JH et al PeritDial Int 2009Ono K et al J Am Soc Nephrol 2003

Stack AG et al Kidney Int 2003

TerapijaRedukcija rizika od kardiovaskularnih bolesti

bull Terapija asimptomatske bolesti je usmerena ka redukciji faktora rizika

Preporuke (ACCAHA and ESC)

bull vežbe

bull Prestanak pušenja

bull Beta-blockatori (klasa I preporuka) ili

bull Inhibitori angiotensin-converting enzima (ACE) do postizanja krvnog prirska od lt14090 mm Hg ili lt13080 mm Hg za osobe sa DM ili HBI

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) trial demonstrated that ramipril (Altace) an

angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor reduced cardiovascular morbidity and mortality in

patients with PVD by 25 percent

Statin therapy to achieve a low density lipoprotein (LDL) cholesterol level lt100 mgdL or lt70 mgdL for those at very high risk for ischemic events

Terapija statinima

Terapija

Pacijenti sa dijabetesom

bull Pravilna nega stopala

bull Kontrola glikemije sa redukcijom hemoglobin A1C do lt7

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

Cilostazol (Pletal) - vazodilatator sa antiagregacionim svojstvima

produžava distancu hoda za 35 do 109 (nedovoljno stidija)

Pentoxifylline (Trental) reološka modulacija antiagregaciona

svojstva preporučen od strane US Food and Drug Administration za terapiju intermitentnih klaudikacija (zbog ograničenih dokaza o efikasnosti ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u terapiji BPA)

Klopidogrel 75 mg 1timesdan ili Tiklopidin 250 mg 2timesdan sa ili bez ASKndasha

Antiagregaciona terapija sa niskom dnevnom dozom Aspirina (75-325 mg)

Mogu u određenoj meri ublažiti simptome i produžiti hodnu distancu Značajnije je da oni utiču na aterogenezu i mogu sprečitirazvoj akutnog koronarnog sindroma i tranzitornih ishemičnih ataka

Lekovi za olakšanje klaudikacija( u fazi ispitivanja)

bull Lndasharginin (prekursor vazodilatatornog faktora zavisnog odendotela)

bull NO vazodilatatorni prostaglandini bull angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih sudova [VEGF]

bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF])bull genska terapija

Kod bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugoročnaparenteralna primena vazodilatatornih PG može umanjiti bolnost iolakšati zarastanje ulkusa

Intramuskularni genski prenos DNK koja sadrži VEGF može podstadirast kolateralnih krvnih sudova

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Gubitak rezidualne renalne funkcije

bull Hipervolemija

bull Anemija

bull Inflamacija

bull Malnutricija

bull peritonitis

Wang AY et al Nephrol Dial Transplant 200540396-403Han SH et alNephrol Dial Transplant 2007222653-8

Pacijenti lečeni PD pogoršavaju vremenom BPA

Razlog

bull Dnevna preopteredenost glukozom

bull Insulinska rezistencija

bull Dislipidemija

bull Metabolički sindrom

Povedana glikozilacija i lipidna oksigenacija ubrzavaju aterosklerozu

Johnson DW et al Nephrology 2007

Inflamacija može imati ključnu ulogu u prevalenci BPA kod PD pacijenta

bull Sindrom malnutricija-inflamacija-aterosklerozaje uobičajen čest nalaz kod hroničnih PD pacijenata

Lokalni medijatori inflamacije kao što su proaterogeni adhezioni molekuli hemokini i growth factor mogu indukovati sintezu proteina akutne faze (CRP) i inhibirati hepatičnu sintezu albumina

Krediet RT Balafa O Nat Rev Nephrol 2010 Liu JH et al Perit Dial Int 2009

Klinička slikabull Klaudikacija

Bol u mišidima ili grčevi u nogama ili rukama izazvani fizičkom aktivnošdu koji nestaju posle nekoliko minuta odmora i lokalizovan je u nivou suženja ili okluzije Težina bola varira od blagih do nepodnošljivog bola

Sa napredovanjem bolesti bol se može javiti u miru do intenziteta koji ometa san

Klinička slika

bull Hladni ekstremiteti ( u poređenju sa suprotnom stranom)

bull Gubitak dlakavosti

bull Sporiji rast nokta

bull ldquoSjajnardquo atrofična koža

bull Odsustvo ili oslabljen puls

bull Snižen krvni pritisak na zahvadenom ekstremitetu

bull Sistolni šum iznad mesta stenoze

bull Erektilna disfunkcija kod muškaraca

Komplikacije

bull Kritična ishemija ekstremiteta ndash povrede sa ulceracijama koje ne zarastaju dovode do gangrene i amputacije

bull Moždani i

bull Infarkt srca

Dijagnoza

bull anamneza

bull fizikalni pregled

bull merenjem pedo-brahijalnog indeksa

bull i doppler ultrasonografije

Osetljiv 90Specifičan 98

Pedo-brahijalni indeks

Dijagnoza

bull Kontrastna angiografija

bull CT i

bull MR angiografija

Rezervisane su za pacijente kod kojih je indikovana hirurška intervencija sa ciljem

preciznog određivanja lokalizacije ikvantifikacije arterijske stenoze

Epidemiološke i kliničke studije jasno pokazuju da je kod pacijenata sa terminalnom HBI bolest perifernih arterija (BPA) snažan prediktor ukupnog mortaliteta slično ved prisutnoj koronarnoj bolesti kongestivnoj srčanoj insuficijenciji i cerebrovaskularnom inzultu

Liu JH et al PeritDial Int 2009Ono K et al J Am Soc Nephrol 2003

Stack AG et al Kidney Int 2003

TerapijaRedukcija rizika od kardiovaskularnih bolesti

bull Terapija asimptomatske bolesti je usmerena ka redukciji faktora rizika

Preporuke (ACCAHA and ESC)

bull vežbe

bull Prestanak pušenja

bull Beta-blockatori (klasa I preporuka) ili

bull Inhibitori angiotensin-converting enzima (ACE) do postizanja krvnog prirska od lt14090 mm Hg ili lt13080 mm Hg za osobe sa DM ili HBI

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) trial demonstrated that ramipril (Altace) an

angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor reduced cardiovascular morbidity and mortality in

patients with PVD by 25 percent

Statin therapy to achieve a low density lipoprotein (LDL) cholesterol level lt100 mgdL or lt70 mgdL for those at very high risk for ischemic events

Terapija statinima

Terapija

Pacijenti sa dijabetesom

bull Pravilna nega stopala

bull Kontrola glikemije sa redukcijom hemoglobin A1C do lt7

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

Cilostazol (Pletal) - vazodilatator sa antiagregacionim svojstvima

produžava distancu hoda za 35 do 109 (nedovoljno stidija)

Pentoxifylline (Trental) reološka modulacija antiagregaciona

svojstva preporučen od strane US Food and Drug Administration za terapiju intermitentnih klaudikacija (zbog ograničenih dokaza o efikasnosti ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u terapiji BPA)

Klopidogrel 75 mg 1timesdan ili Tiklopidin 250 mg 2timesdan sa ili bez ASKndasha

Antiagregaciona terapija sa niskom dnevnom dozom Aspirina (75-325 mg)

Mogu u određenoj meri ublažiti simptome i produžiti hodnu distancu Značajnije je da oni utiču na aterogenezu i mogu sprečitirazvoj akutnog koronarnog sindroma i tranzitornih ishemičnih ataka

Lekovi za olakšanje klaudikacija( u fazi ispitivanja)

bull Lndasharginin (prekursor vazodilatatornog faktora zavisnog odendotela)

bull NO vazodilatatorni prostaglandini bull angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih sudova [VEGF]

bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF])bull genska terapija

Kod bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugoročnaparenteralna primena vazodilatatornih PG može umanjiti bolnost iolakšati zarastanje ulkusa

Intramuskularni genski prenos DNK koja sadrži VEGF može podstadirast kolateralnih krvnih sudova

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Pacijenti lečeni PD pogoršavaju vremenom BPA

Razlog

bull Dnevna preopteredenost glukozom

bull Insulinska rezistencija

bull Dislipidemija

bull Metabolički sindrom

Povedana glikozilacija i lipidna oksigenacija ubrzavaju aterosklerozu

Johnson DW et al Nephrology 2007

Inflamacija može imati ključnu ulogu u prevalenci BPA kod PD pacijenta

bull Sindrom malnutricija-inflamacija-aterosklerozaje uobičajen čest nalaz kod hroničnih PD pacijenata

Lokalni medijatori inflamacije kao što su proaterogeni adhezioni molekuli hemokini i growth factor mogu indukovati sintezu proteina akutne faze (CRP) i inhibirati hepatičnu sintezu albumina

Krediet RT Balafa O Nat Rev Nephrol 2010 Liu JH et al Perit Dial Int 2009

Klinička slikabull Klaudikacija

Bol u mišidima ili grčevi u nogama ili rukama izazvani fizičkom aktivnošdu koji nestaju posle nekoliko minuta odmora i lokalizovan je u nivou suženja ili okluzije Težina bola varira od blagih do nepodnošljivog bola

Sa napredovanjem bolesti bol se može javiti u miru do intenziteta koji ometa san

Klinička slika

bull Hladni ekstremiteti ( u poređenju sa suprotnom stranom)

bull Gubitak dlakavosti

bull Sporiji rast nokta

bull ldquoSjajnardquo atrofična koža

bull Odsustvo ili oslabljen puls

bull Snižen krvni pritisak na zahvadenom ekstremitetu

bull Sistolni šum iznad mesta stenoze

bull Erektilna disfunkcija kod muškaraca

Komplikacije

bull Kritična ishemija ekstremiteta ndash povrede sa ulceracijama koje ne zarastaju dovode do gangrene i amputacije

bull Moždani i

bull Infarkt srca

Dijagnoza

bull anamneza

bull fizikalni pregled

bull merenjem pedo-brahijalnog indeksa

bull i doppler ultrasonografije

Osetljiv 90Specifičan 98

Pedo-brahijalni indeks

Dijagnoza

bull Kontrastna angiografija

bull CT i

bull MR angiografija

Rezervisane su za pacijente kod kojih je indikovana hirurška intervencija sa ciljem

preciznog određivanja lokalizacije ikvantifikacije arterijske stenoze

Epidemiološke i kliničke studije jasno pokazuju da je kod pacijenata sa terminalnom HBI bolest perifernih arterija (BPA) snažan prediktor ukupnog mortaliteta slično ved prisutnoj koronarnoj bolesti kongestivnoj srčanoj insuficijenciji i cerebrovaskularnom inzultu

Liu JH et al PeritDial Int 2009Ono K et al J Am Soc Nephrol 2003

Stack AG et al Kidney Int 2003

TerapijaRedukcija rizika od kardiovaskularnih bolesti

bull Terapija asimptomatske bolesti je usmerena ka redukciji faktora rizika

Preporuke (ACCAHA and ESC)

bull vežbe

bull Prestanak pušenja

bull Beta-blockatori (klasa I preporuka) ili

bull Inhibitori angiotensin-converting enzima (ACE) do postizanja krvnog prirska od lt14090 mm Hg ili lt13080 mm Hg za osobe sa DM ili HBI

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) trial demonstrated that ramipril (Altace) an

angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor reduced cardiovascular morbidity and mortality in

patients with PVD by 25 percent

Statin therapy to achieve a low density lipoprotein (LDL) cholesterol level lt100 mgdL or lt70 mgdL for those at very high risk for ischemic events

Terapija statinima

Terapija

Pacijenti sa dijabetesom

bull Pravilna nega stopala

bull Kontrola glikemije sa redukcijom hemoglobin A1C do lt7

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

Cilostazol (Pletal) - vazodilatator sa antiagregacionim svojstvima

produžava distancu hoda za 35 do 109 (nedovoljno stidija)

Pentoxifylline (Trental) reološka modulacija antiagregaciona

svojstva preporučen od strane US Food and Drug Administration za terapiju intermitentnih klaudikacija (zbog ograničenih dokaza o efikasnosti ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u terapiji BPA)

Klopidogrel 75 mg 1timesdan ili Tiklopidin 250 mg 2timesdan sa ili bez ASKndasha

Antiagregaciona terapija sa niskom dnevnom dozom Aspirina (75-325 mg)

Mogu u određenoj meri ublažiti simptome i produžiti hodnu distancu Značajnije je da oni utiču na aterogenezu i mogu sprečitirazvoj akutnog koronarnog sindroma i tranzitornih ishemičnih ataka

Lekovi za olakšanje klaudikacija( u fazi ispitivanja)

bull Lndasharginin (prekursor vazodilatatornog faktora zavisnog odendotela)

bull NO vazodilatatorni prostaglandini bull angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih sudova [VEGF]

bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF])bull genska terapija

Kod bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugoročnaparenteralna primena vazodilatatornih PG može umanjiti bolnost iolakšati zarastanje ulkusa

Intramuskularni genski prenos DNK koja sadrži VEGF može podstadirast kolateralnih krvnih sudova

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Inflamacija može imati ključnu ulogu u prevalenci BPA kod PD pacijenta

bull Sindrom malnutricija-inflamacija-aterosklerozaje uobičajen čest nalaz kod hroničnih PD pacijenata

Lokalni medijatori inflamacije kao što su proaterogeni adhezioni molekuli hemokini i growth factor mogu indukovati sintezu proteina akutne faze (CRP) i inhibirati hepatičnu sintezu albumina

Krediet RT Balafa O Nat Rev Nephrol 2010 Liu JH et al Perit Dial Int 2009

Klinička slikabull Klaudikacija

Bol u mišidima ili grčevi u nogama ili rukama izazvani fizičkom aktivnošdu koji nestaju posle nekoliko minuta odmora i lokalizovan je u nivou suženja ili okluzije Težina bola varira od blagih do nepodnošljivog bola

Sa napredovanjem bolesti bol se može javiti u miru do intenziteta koji ometa san

Klinička slika

bull Hladni ekstremiteti ( u poređenju sa suprotnom stranom)

bull Gubitak dlakavosti

bull Sporiji rast nokta

bull ldquoSjajnardquo atrofična koža

bull Odsustvo ili oslabljen puls

bull Snižen krvni pritisak na zahvadenom ekstremitetu

bull Sistolni šum iznad mesta stenoze

bull Erektilna disfunkcija kod muškaraca

Komplikacije

bull Kritična ishemija ekstremiteta ndash povrede sa ulceracijama koje ne zarastaju dovode do gangrene i amputacije

bull Moždani i

bull Infarkt srca

Dijagnoza

bull anamneza

bull fizikalni pregled

bull merenjem pedo-brahijalnog indeksa

bull i doppler ultrasonografije

Osetljiv 90Specifičan 98

Pedo-brahijalni indeks

Dijagnoza

bull Kontrastna angiografija

bull CT i

bull MR angiografija

Rezervisane su za pacijente kod kojih je indikovana hirurška intervencija sa ciljem

preciznog određivanja lokalizacije ikvantifikacije arterijske stenoze

Epidemiološke i kliničke studije jasno pokazuju da je kod pacijenata sa terminalnom HBI bolest perifernih arterija (BPA) snažan prediktor ukupnog mortaliteta slično ved prisutnoj koronarnoj bolesti kongestivnoj srčanoj insuficijenciji i cerebrovaskularnom inzultu

Liu JH et al PeritDial Int 2009Ono K et al J Am Soc Nephrol 2003

Stack AG et al Kidney Int 2003

TerapijaRedukcija rizika od kardiovaskularnih bolesti

bull Terapija asimptomatske bolesti je usmerena ka redukciji faktora rizika

Preporuke (ACCAHA and ESC)

bull vežbe

bull Prestanak pušenja

bull Beta-blockatori (klasa I preporuka) ili

bull Inhibitori angiotensin-converting enzima (ACE) do postizanja krvnog prirska od lt14090 mm Hg ili lt13080 mm Hg za osobe sa DM ili HBI

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) trial demonstrated that ramipril (Altace) an

angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor reduced cardiovascular morbidity and mortality in

patients with PVD by 25 percent

Statin therapy to achieve a low density lipoprotein (LDL) cholesterol level lt100 mgdL or lt70 mgdL for those at very high risk for ischemic events

Terapija statinima

Terapija

Pacijenti sa dijabetesom

bull Pravilna nega stopala

bull Kontrola glikemije sa redukcijom hemoglobin A1C do lt7

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

Cilostazol (Pletal) - vazodilatator sa antiagregacionim svojstvima

produžava distancu hoda za 35 do 109 (nedovoljno stidija)

Pentoxifylline (Trental) reološka modulacija antiagregaciona

svojstva preporučen od strane US Food and Drug Administration za terapiju intermitentnih klaudikacija (zbog ograničenih dokaza o efikasnosti ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u terapiji BPA)

Klopidogrel 75 mg 1timesdan ili Tiklopidin 250 mg 2timesdan sa ili bez ASKndasha

Antiagregaciona terapija sa niskom dnevnom dozom Aspirina (75-325 mg)

Mogu u određenoj meri ublažiti simptome i produžiti hodnu distancu Značajnije je da oni utiču na aterogenezu i mogu sprečitirazvoj akutnog koronarnog sindroma i tranzitornih ishemičnih ataka

Lekovi za olakšanje klaudikacija( u fazi ispitivanja)

bull Lndasharginin (prekursor vazodilatatornog faktora zavisnog odendotela)

bull NO vazodilatatorni prostaglandini bull angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih sudova [VEGF]

bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF])bull genska terapija

Kod bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugoročnaparenteralna primena vazodilatatornih PG može umanjiti bolnost iolakšati zarastanje ulkusa

Intramuskularni genski prenos DNK koja sadrži VEGF može podstadirast kolateralnih krvnih sudova

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Klinička slikabull Klaudikacija

Bol u mišidima ili grčevi u nogama ili rukama izazvani fizičkom aktivnošdu koji nestaju posle nekoliko minuta odmora i lokalizovan je u nivou suženja ili okluzije Težina bola varira od blagih do nepodnošljivog bola

Sa napredovanjem bolesti bol se može javiti u miru do intenziteta koji ometa san

Klinička slika

bull Hladni ekstremiteti ( u poređenju sa suprotnom stranom)

bull Gubitak dlakavosti

bull Sporiji rast nokta

bull ldquoSjajnardquo atrofična koža

bull Odsustvo ili oslabljen puls

bull Snižen krvni pritisak na zahvadenom ekstremitetu

bull Sistolni šum iznad mesta stenoze

bull Erektilna disfunkcija kod muškaraca

Komplikacije

bull Kritična ishemija ekstremiteta ndash povrede sa ulceracijama koje ne zarastaju dovode do gangrene i amputacije

bull Moždani i

bull Infarkt srca

Dijagnoza

bull anamneza

bull fizikalni pregled

bull merenjem pedo-brahijalnog indeksa

bull i doppler ultrasonografije

Osetljiv 90Specifičan 98

Pedo-brahijalni indeks

Dijagnoza

bull Kontrastna angiografija

bull CT i

bull MR angiografija

Rezervisane su za pacijente kod kojih je indikovana hirurška intervencija sa ciljem

preciznog određivanja lokalizacije ikvantifikacije arterijske stenoze

Epidemiološke i kliničke studije jasno pokazuju da je kod pacijenata sa terminalnom HBI bolest perifernih arterija (BPA) snažan prediktor ukupnog mortaliteta slično ved prisutnoj koronarnoj bolesti kongestivnoj srčanoj insuficijenciji i cerebrovaskularnom inzultu

Liu JH et al PeritDial Int 2009Ono K et al J Am Soc Nephrol 2003

Stack AG et al Kidney Int 2003

TerapijaRedukcija rizika od kardiovaskularnih bolesti

bull Terapija asimptomatske bolesti je usmerena ka redukciji faktora rizika

Preporuke (ACCAHA and ESC)

bull vežbe

bull Prestanak pušenja

bull Beta-blockatori (klasa I preporuka) ili

bull Inhibitori angiotensin-converting enzima (ACE) do postizanja krvnog prirska od lt14090 mm Hg ili lt13080 mm Hg za osobe sa DM ili HBI

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) trial demonstrated that ramipril (Altace) an

angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor reduced cardiovascular morbidity and mortality in

patients with PVD by 25 percent

Statin therapy to achieve a low density lipoprotein (LDL) cholesterol level lt100 mgdL or lt70 mgdL for those at very high risk for ischemic events

Terapija statinima

Terapija

Pacijenti sa dijabetesom

bull Pravilna nega stopala

bull Kontrola glikemije sa redukcijom hemoglobin A1C do lt7

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

Cilostazol (Pletal) - vazodilatator sa antiagregacionim svojstvima

produžava distancu hoda za 35 do 109 (nedovoljno stidija)

Pentoxifylline (Trental) reološka modulacija antiagregaciona

svojstva preporučen od strane US Food and Drug Administration za terapiju intermitentnih klaudikacija (zbog ograničenih dokaza o efikasnosti ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u terapiji BPA)

Klopidogrel 75 mg 1timesdan ili Tiklopidin 250 mg 2timesdan sa ili bez ASKndasha

Antiagregaciona terapija sa niskom dnevnom dozom Aspirina (75-325 mg)

Mogu u određenoj meri ublažiti simptome i produžiti hodnu distancu Značajnije je da oni utiču na aterogenezu i mogu sprečitirazvoj akutnog koronarnog sindroma i tranzitornih ishemičnih ataka

Lekovi za olakšanje klaudikacija( u fazi ispitivanja)

bull Lndasharginin (prekursor vazodilatatornog faktora zavisnog odendotela)

bull NO vazodilatatorni prostaglandini bull angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih sudova [VEGF]

bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF])bull genska terapija

Kod bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugoročnaparenteralna primena vazodilatatornih PG može umanjiti bolnost iolakšati zarastanje ulkusa

Intramuskularni genski prenos DNK koja sadrži VEGF može podstadirast kolateralnih krvnih sudova

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Klinička slika

bull Hladni ekstremiteti ( u poređenju sa suprotnom stranom)

bull Gubitak dlakavosti

bull Sporiji rast nokta

bull ldquoSjajnardquo atrofična koža

bull Odsustvo ili oslabljen puls

bull Snižen krvni pritisak na zahvadenom ekstremitetu

bull Sistolni šum iznad mesta stenoze

bull Erektilna disfunkcija kod muškaraca

Komplikacije

bull Kritična ishemija ekstremiteta ndash povrede sa ulceracijama koje ne zarastaju dovode do gangrene i amputacije

bull Moždani i

bull Infarkt srca

Dijagnoza

bull anamneza

bull fizikalni pregled

bull merenjem pedo-brahijalnog indeksa

bull i doppler ultrasonografije

Osetljiv 90Specifičan 98

Pedo-brahijalni indeks

Dijagnoza

bull Kontrastna angiografija

bull CT i

bull MR angiografija

Rezervisane su za pacijente kod kojih je indikovana hirurška intervencija sa ciljem

preciznog određivanja lokalizacije ikvantifikacije arterijske stenoze

Epidemiološke i kliničke studije jasno pokazuju da je kod pacijenata sa terminalnom HBI bolest perifernih arterija (BPA) snažan prediktor ukupnog mortaliteta slično ved prisutnoj koronarnoj bolesti kongestivnoj srčanoj insuficijenciji i cerebrovaskularnom inzultu

Liu JH et al PeritDial Int 2009Ono K et al J Am Soc Nephrol 2003

Stack AG et al Kidney Int 2003

TerapijaRedukcija rizika od kardiovaskularnih bolesti

bull Terapija asimptomatske bolesti je usmerena ka redukciji faktora rizika

Preporuke (ACCAHA and ESC)

bull vežbe

bull Prestanak pušenja

bull Beta-blockatori (klasa I preporuka) ili

bull Inhibitori angiotensin-converting enzima (ACE) do postizanja krvnog prirska od lt14090 mm Hg ili lt13080 mm Hg za osobe sa DM ili HBI

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) trial demonstrated that ramipril (Altace) an

angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor reduced cardiovascular morbidity and mortality in

patients with PVD by 25 percent

Statin therapy to achieve a low density lipoprotein (LDL) cholesterol level lt100 mgdL or lt70 mgdL for those at very high risk for ischemic events

Terapija statinima

Terapija

Pacijenti sa dijabetesom

bull Pravilna nega stopala

bull Kontrola glikemije sa redukcijom hemoglobin A1C do lt7

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

Cilostazol (Pletal) - vazodilatator sa antiagregacionim svojstvima

produžava distancu hoda za 35 do 109 (nedovoljno stidija)

Pentoxifylline (Trental) reološka modulacija antiagregaciona

svojstva preporučen od strane US Food and Drug Administration za terapiju intermitentnih klaudikacija (zbog ograničenih dokaza o efikasnosti ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u terapiji BPA)

Klopidogrel 75 mg 1timesdan ili Tiklopidin 250 mg 2timesdan sa ili bez ASKndasha

Antiagregaciona terapija sa niskom dnevnom dozom Aspirina (75-325 mg)

Mogu u određenoj meri ublažiti simptome i produžiti hodnu distancu Značajnije je da oni utiču na aterogenezu i mogu sprečitirazvoj akutnog koronarnog sindroma i tranzitornih ishemičnih ataka

Lekovi za olakšanje klaudikacija( u fazi ispitivanja)

bull Lndasharginin (prekursor vazodilatatornog faktora zavisnog odendotela)

bull NO vazodilatatorni prostaglandini bull angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih sudova [VEGF]

bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF])bull genska terapija

Kod bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugoročnaparenteralna primena vazodilatatornih PG može umanjiti bolnost iolakšati zarastanje ulkusa

Intramuskularni genski prenos DNK koja sadrži VEGF može podstadirast kolateralnih krvnih sudova

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Komplikacije

bull Kritična ishemija ekstremiteta ndash povrede sa ulceracijama koje ne zarastaju dovode do gangrene i amputacije

bull Moždani i

bull Infarkt srca

Dijagnoza

bull anamneza

bull fizikalni pregled

bull merenjem pedo-brahijalnog indeksa

bull i doppler ultrasonografije

Osetljiv 90Specifičan 98

Pedo-brahijalni indeks

Dijagnoza

bull Kontrastna angiografija

bull CT i

bull MR angiografija

Rezervisane su za pacijente kod kojih je indikovana hirurška intervencija sa ciljem

preciznog određivanja lokalizacije ikvantifikacije arterijske stenoze

Epidemiološke i kliničke studije jasno pokazuju da je kod pacijenata sa terminalnom HBI bolest perifernih arterija (BPA) snažan prediktor ukupnog mortaliteta slično ved prisutnoj koronarnoj bolesti kongestivnoj srčanoj insuficijenciji i cerebrovaskularnom inzultu

Liu JH et al PeritDial Int 2009Ono K et al J Am Soc Nephrol 2003

Stack AG et al Kidney Int 2003

TerapijaRedukcija rizika od kardiovaskularnih bolesti

bull Terapija asimptomatske bolesti je usmerena ka redukciji faktora rizika

Preporuke (ACCAHA and ESC)

bull vežbe

bull Prestanak pušenja

bull Beta-blockatori (klasa I preporuka) ili

bull Inhibitori angiotensin-converting enzima (ACE) do postizanja krvnog prirska od lt14090 mm Hg ili lt13080 mm Hg za osobe sa DM ili HBI

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) trial demonstrated that ramipril (Altace) an

angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor reduced cardiovascular morbidity and mortality in

patients with PVD by 25 percent

Statin therapy to achieve a low density lipoprotein (LDL) cholesterol level lt100 mgdL or lt70 mgdL for those at very high risk for ischemic events

Terapija statinima

Terapija

Pacijenti sa dijabetesom

bull Pravilna nega stopala

bull Kontrola glikemije sa redukcijom hemoglobin A1C do lt7

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

Cilostazol (Pletal) - vazodilatator sa antiagregacionim svojstvima

produžava distancu hoda za 35 do 109 (nedovoljno stidija)

Pentoxifylline (Trental) reološka modulacija antiagregaciona

svojstva preporučen od strane US Food and Drug Administration za terapiju intermitentnih klaudikacija (zbog ograničenih dokaza o efikasnosti ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u terapiji BPA)

Klopidogrel 75 mg 1timesdan ili Tiklopidin 250 mg 2timesdan sa ili bez ASKndasha

Antiagregaciona terapija sa niskom dnevnom dozom Aspirina (75-325 mg)

Mogu u određenoj meri ublažiti simptome i produžiti hodnu distancu Značajnije je da oni utiču na aterogenezu i mogu sprečitirazvoj akutnog koronarnog sindroma i tranzitornih ishemičnih ataka

Lekovi za olakšanje klaudikacija( u fazi ispitivanja)

bull Lndasharginin (prekursor vazodilatatornog faktora zavisnog odendotela)

bull NO vazodilatatorni prostaglandini bull angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih sudova [VEGF]

bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF])bull genska terapija

Kod bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugoročnaparenteralna primena vazodilatatornih PG može umanjiti bolnost iolakšati zarastanje ulkusa

Intramuskularni genski prenos DNK koja sadrži VEGF može podstadirast kolateralnih krvnih sudova

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Dijagnoza

bull anamneza

bull fizikalni pregled

bull merenjem pedo-brahijalnog indeksa

bull i doppler ultrasonografije

Osetljiv 90Specifičan 98

Pedo-brahijalni indeks

Dijagnoza

bull Kontrastna angiografija

bull CT i

bull MR angiografija

Rezervisane su za pacijente kod kojih je indikovana hirurška intervencija sa ciljem

preciznog određivanja lokalizacije ikvantifikacije arterijske stenoze

Epidemiološke i kliničke studije jasno pokazuju da je kod pacijenata sa terminalnom HBI bolest perifernih arterija (BPA) snažan prediktor ukupnog mortaliteta slično ved prisutnoj koronarnoj bolesti kongestivnoj srčanoj insuficijenciji i cerebrovaskularnom inzultu

Liu JH et al PeritDial Int 2009Ono K et al J Am Soc Nephrol 2003

Stack AG et al Kidney Int 2003

TerapijaRedukcija rizika od kardiovaskularnih bolesti

bull Terapija asimptomatske bolesti je usmerena ka redukciji faktora rizika

Preporuke (ACCAHA and ESC)

bull vežbe

bull Prestanak pušenja

bull Beta-blockatori (klasa I preporuka) ili

bull Inhibitori angiotensin-converting enzima (ACE) do postizanja krvnog prirska od lt14090 mm Hg ili lt13080 mm Hg za osobe sa DM ili HBI

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) trial demonstrated that ramipril (Altace) an

angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor reduced cardiovascular morbidity and mortality in

patients with PVD by 25 percent

Statin therapy to achieve a low density lipoprotein (LDL) cholesterol level lt100 mgdL or lt70 mgdL for those at very high risk for ischemic events

Terapija statinima

Terapija

Pacijenti sa dijabetesom

bull Pravilna nega stopala

bull Kontrola glikemije sa redukcijom hemoglobin A1C do lt7

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

Cilostazol (Pletal) - vazodilatator sa antiagregacionim svojstvima

produžava distancu hoda za 35 do 109 (nedovoljno stidija)

Pentoxifylline (Trental) reološka modulacija antiagregaciona

svojstva preporučen od strane US Food and Drug Administration za terapiju intermitentnih klaudikacija (zbog ograničenih dokaza o efikasnosti ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u terapiji BPA)

Klopidogrel 75 mg 1timesdan ili Tiklopidin 250 mg 2timesdan sa ili bez ASKndasha

Antiagregaciona terapija sa niskom dnevnom dozom Aspirina (75-325 mg)

Mogu u određenoj meri ublažiti simptome i produžiti hodnu distancu Značajnije je da oni utiču na aterogenezu i mogu sprečitirazvoj akutnog koronarnog sindroma i tranzitornih ishemičnih ataka

Lekovi za olakšanje klaudikacija( u fazi ispitivanja)

bull Lndasharginin (prekursor vazodilatatornog faktora zavisnog odendotela)

bull NO vazodilatatorni prostaglandini bull angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih sudova [VEGF]

bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF])bull genska terapija

Kod bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugoročnaparenteralna primena vazodilatatornih PG može umanjiti bolnost iolakšati zarastanje ulkusa

Intramuskularni genski prenos DNK koja sadrži VEGF može podstadirast kolateralnih krvnih sudova

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Osetljiv 90Specifičan 98

Pedo-brahijalni indeks

Dijagnoza

bull Kontrastna angiografija

bull CT i

bull MR angiografija

Rezervisane su za pacijente kod kojih je indikovana hirurška intervencija sa ciljem

preciznog određivanja lokalizacije ikvantifikacije arterijske stenoze

Epidemiološke i kliničke studije jasno pokazuju da je kod pacijenata sa terminalnom HBI bolest perifernih arterija (BPA) snažan prediktor ukupnog mortaliteta slično ved prisutnoj koronarnoj bolesti kongestivnoj srčanoj insuficijenciji i cerebrovaskularnom inzultu

Liu JH et al PeritDial Int 2009Ono K et al J Am Soc Nephrol 2003

Stack AG et al Kidney Int 2003

TerapijaRedukcija rizika od kardiovaskularnih bolesti

bull Terapija asimptomatske bolesti je usmerena ka redukciji faktora rizika

Preporuke (ACCAHA and ESC)

bull vežbe

bull Prestanak pušenja

bull Beta-blockatori (klasa I preporuka) ili

bull Inhibitori angiotensin-converting enzima (ACE) do postizanja krvnog prirska od lt14090 mm Hg ili lt13080 mm Hg za osobe sa DM ili HBI

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) trial demonstrated that ramipril (Altace) an

angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor reduced cardiovascular morbidity and mortality in

patients with PVD by 25 percent

Statin therapy to achieve a low density lipoprotein (LDL) cholesterol level lt100 mgdL or lt70 mgdL for those at very high risk for ischemic events

Terapija statinima

Terapija

Pacijenti sa dijabetesom

bull Pravilna nega stopala

bull Kontrola glikemije sa redukcijom hemoglobin A1C do lt7

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

Cilostazol (Pletal) - vazodilatator sa antiagregacionim svojstvima

produžava distancu hoda za 35 do 109 (nedovoljno stidija)

Pentoxifylline (Trental) reološka modulacija antiagregaciona

svojstva preporučen od strane US Food and Drug Administration za terapiju intermitentnih klaudikacija (zbog ograničenih dokaza o efikasnosti ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u terapiji BPA)

Klopidogrel 75 mg 1timesdan ili Tiklopidin 250 mg 2timesdan sa ili bez ASKndasha

Antiagregaciona terapija sa niskom dnevnom dozom Aspirina (75-325 mg)

Mogu u određenoj meri ublažiti simptome i produžiti hodnu distancu Značajnije je da oni utiču na aterogenezu i mogu sprečitirazvoj akutnog koronarnog sindroma i tranzitornih ishemičnih ataka

Lekovi za olakšanje klaudikacija( u fazi ispitivanja)

bull Lndasharginin (prekursor vazodilatatornog faktora zavisnog odendotela)

bull NO vazodilatatorni prostaglandini bull angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih sudova [VEGF]

bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF])bull genska terapija

Kod bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugoročnaparenteralna primena vazodilatatornih PG može umanjiti bolnost iolakšati zarastanje ulkusa

Intramuskularni genski prenos DNK koja sadrži VEGF može podstadirast kolateralnih krvnih sudova

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Dijagnoza

bull Kontrastna angiografija

bull CT i

bull MR angiografija

Rezervisane su za pacijente kod kojih je indikovana hirurška intervencija sa ciljem

preciznog određivanja lokalizacije ikvantifikacije arterijske stenoze

Epidemiološke i kliničke studije jasno pokazuju da je kod pacijenata sa terminalnom HBI bolest perifernih arterija (BPA) snažan prediktor ukupnog mortaliteta slično ved prisutnoj koronarnoj bolesti kongestivnoj srčanoj insuficijenciji i cerebrovaskularnom inzultu

Liu JH et al PeritDial Int 2009Ono K et al J Am Soc Nephrol 2003

Stack AG et al Kidney Int 2003

TerapijaRedukcija rizika od kardiovaskularnih bolesti

bull Terapija asimptomatske bolesti je usmerena ka redukciji faktora rizika

Preporuke (ACCAHA and ESC)

bull vežbe

bull Prestanak pušenja

bull Beta-blockatori (klasa I preporuka) ili

bull Inhibitori angiotensin-converting enzima (ACE) do postizanja krvnog prirska od lt14090 mm Hg ili lt13080 mm Hg za osobe sa DM ili HBI

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) trial demonstrated that ramipril (Altace) an

angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor reduced cardiovascular morbidity and mortality in

patients with PVD by 25 percent

Statin therapy to achieve a low density lipoprotein (LDL) cholesterol level lt100 mgdL or lt70 mgdL for those at very high risk for ischemic events

Terapija statinima

Terapija

Pacijenti sa dijabetesom

bull Pravilna nega stopala

bull Kontrola glikemije sa redukcijom hemoglobin A1C do lt7

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

Cilostazol (Pletal) - vazodilatator sa antiagregacionim svojstvima

produžava distancu hoda za 35 do 109 (nedovoljno stidija)

Pentoxifylline (Trental) reološka modulacija antiagregaciona

svojstva preporučen od strane US Food and Drug Administration za terapiju intermitentnih klaudikacija (zbog ograničenih dokaza o efikasnosti ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u terapiji BPA)

Klopidogrel 75 mg 1timesdan ili Tiklopidin 250 mg 2timesdan sa ili bez ASKndasha

Antiagregaciona terapija sa niskom dnevnom dozom Aspirina (75-325 mg)

Mogu u određenoj meri ublažiti simptome i produžiti hodnu distancu Značajnije je da oni utiču na aterogenezu i mogu sprečitirazvoj akutnog koronarnog sindroma i tranzitornih ishemičnih ataka

Lekovi za olakšanje klaudikacija( u fazi ispitivanja)

bull Lndasharginin (prekursor vazodilatatornog faktora zavisnog odendotela)

bull NO vazodilatatorni prostaglandini bull angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih sudova [VEGF]

bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF])bull genska terapija

Kod bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugoročnaparenteralna primena vazodilatatornih PG može umanjiti bolnost iolakšati zarastanje ulkusa

Intramuskularni genski prenos DNK koja sadrži VEGF može podstadirast kolateralnih krvnih sudova

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Epidemiološke i kliničke studije jasno pokazuju da je kod pacijenata sa terminalnom HBI bolest perifernih arterija (BPA) snažan prediktor ukupnog mortaliteta slično ved prisutnoj koronarnoj bolesti kongestivnoj srčanoj insuficijenciji i cerebrovaskularnom inzultu

Liu JH et al PeritDial Int 2009Ono K et al J Am Soc Nephrol 2003

Stack AG et al Kidney Int 2003

TerapijaRedukcija rizika od kardiovaskularnih bolesti

bull Terapija asimptomatske bolesti je usmerena ka redukciji faktora rizika

Preporuke (ACCAHA and ESC)

bull vežbe

bull Prestanak pušenja

bull Beta-blockatori (klasa I preporuka) ili

bull Inhibitori angiotensin-converting enzima (ACE) do postizanja krvnog prirska od lt14090 mm Hg ili lt13080 mm Hg za osobe sa DM ili HBI

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) trial demonstrated that ramipril (Altace) an

angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor reduced cardiovascular morbidity and mortality in

patients with PVD by 25 percent

Statin therapy to achieve a low density lipoprotein (LDL) cholesterol level lt100 mgdL or lt70 mgdL for those at very high risk for ischemic events

Terapija statinima

Terapija

Pacijenti sa dijabetesom

bull Pravilna nega stopala

bull Kontrola glikemije sa redukcijom hemoglobin A1C do lt7

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

Cilostazol (Pletal) - vazodilatator sa antiagregacionim svojstvima

produžava distancu hoda za 35 do 109 (nedovoljno stidija)

Pentoxifylline (Trental) reološka modulacija antiagregaciona

svojstva preporučen od strane US Food and Drug Administration za terapiju intermitentnih klaudikacija (zbog ograničenih dokaza o efikasnosti ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u terapiji BPA)

Klopidogrel 75 mg 1timesdan ili Tiklopidin 250 mg 2timesdan sa ili bez ASKndasha

Antiagregaciona terapija sa niskom dnevnom dozom Aspirina (75-325 mg)

Mogu u određenoj meri ublažiti simptome i produžiti hodnu distancu Značajnije je da oni utiču na aterogenezu i mogu sprečitirazvoj akutnog koronarnog sindroma i tranzitornih ishemičnih ataka

Lekovi za olakšanje klaudikacija( u fazi ispitivanja)

bull Lndasharginin (prekursor vazodilatatornog faktora zavisnog odendotela)

bull NO vazodilatatorni prostaglandini bull angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih sudova [VEGF]

bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF])bull genska terapija

Kod bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugoročnaparenteralna primena vazodilatatornih PG može umanjiti bolnost iolakšati zarastanje ulkusa

Intramuskularni genski prenos DNK koja sadrži VEGF može podstadirast kolateralnih krvnih sudova

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

TerapijaRedukcija rizika od kardiovaskularnih bolesti

bull Terapija asimptomatske bolesti je usmerena ka redukciji faktora rizika

Preporuke (ACCAHA and ESC)

bull vežbe

bull Prestanak pušenja

bull Beta-blockatori (klasa I preporuka) ili

bull Inhibitori angiotensin-converting enzima (ACE) do postizanja krvnog prirska od lt14090 mm Hg ili lt13080 mm Hg za osobe sa DM ili HBI

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) trial demonstrated that ramipril (Altace) an

angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor reduced cardiovascular morbidity and mortality in

patients with PVD by 25 percent

Statin therapy to achieve a low density lipoprotein (LDL) cholesterol level lt100 mgdL or lt70 mgdL for those at very high risk for ischemic events

Terapija statinima

Terapija

Pacijenti sa dijabetesom

bull Pravilna nega stopala

bull Kontrola glikemije sa redukcijom hemoglobin A1C do lt7

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

Cilostazol (Pletal) - vazodilatator sa antiagregacionim svojstvima

produžava distancu hoda za 35 do 109 (nedovoljno stidija)

Pentoxifylline (Trental) reološka modulacija antiagregaciona

svojstva preporučen od strane US Food and Drug Administration za terapiju intermitentnih klaudikacija (zbog ograničenih dokaza o efikasnosti ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u terapiji BPA)

Klopidogrel 75 mg 1timesdan ili Tiklopidin 250 mg 2timesdan sa ili bez ASKndasha

Antiagregaciona terapija sa niskom dnevnom dozom Aspirina (75-325 mg)

Mogu u određenoj meri ublažiti simptome i produžiti hodnu distancu Značajnije je da oni utiču na aterogenezu i mogu sprečitirazvoj akutnog koronarnog sindroma i tranzitornih ishemičnih ataka

Lekovi za olakšanje klaudikacija( u fazi ispitivanja)

bull Lndasharginin (prekursor vazodilatatornog faktora zavisnog odendotela)

bull NO vazodilatatorni prostaglandini bull angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih sudova [VEGF]

bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF])bull genska terapija

Kod bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugoročnaparenteralna primena vazodilatatornih PG može umanjiti bolnost iolakšati zarastanje ulkusa

Intramuskularni genski prenos DNK koja sadrži VEGF može podstadirast kolateralnih krvnih sudova

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Statin therapy to achieve a low density lipoprotein (LDL) cholesterol level lt100 mgdL or lt70 mgdL for those at very high risk for ischemic events

Terapija statinima

Terapija

Pacijenti sa dijabetesom

bull Pravilna nega stopala

bull Kontrola glikemije sa redukcijom hemoglobin A1C do lt7

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

Cilostazol (Pletal) - vazodilatator sa antiagregacionim svojstvima

produžava distancu hoda za 35 do 109 (nedovoljno stidija)

Pentoxifylline (Trental) reološka modulacija antiagregaciona

svojstva preporučen od strane US Food and Drug Administration za terapiju intermitentnih klaudikacija (zbog ograničenih dokaza o efikasnosti ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u terapiji BPA)

Klopidogrel 75 mg 1timesdan ili Tiklopidin 250 mg 2timesdan sa ili bez ASKndasha

Antiagregaciona terapija sa niskom dnevnom dozom Aspirina (75-325 mg)

Mogu u određenoj meri ublažiti simptome i produžiti hodnu distancu Značajnije je da oni utiču na aterogenezu i mogu sprečitirazvoj akutnog koronarnog sindroma i tranzitornih ishemičnih ataka

Lekovi za olakšanje klaudikacija( u fazi ispitivanja)

bull Lndasharginin (prekursor vazodilatatornog faktora zavisnog odendotela)

bull NO vazodilatatorni prostaglandini bull angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih sudova [VEGF]

bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF])bull genska terapija

Kod bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugoročnaparenteralna primena vazodilatatornih PG može umanjiti bolnost iolakšati zarastanje ulkusa

Intramuskularni genski prenos DNK koja sadrži VEGF može podstadirast kolateralnih krvnih sudova

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Terapija

Pacijenti sa dijabetesom

bull Pravilna nega stopala

bull Kontrola glikemije sa redukcijom hemoglobin A1C do lt7

[Guideline] Hirsch AT et al Circulation 2006

[Guideline] 2011 WRITING GROUP MEMBERS 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERSACCFAHA TASK FORCE MEMBERS 2011 ACCFAHA Circulation 2011

[Guideline] European Stroke Organisation et al Eur Heart J 2011

Cilostazol (Pletal) - vazodilatator sa antiagregacionim svojstvima

produžava distancu hoda za 35 do 109 (nedovoljno stidija)

Pentoxifylline (Trental) reološka modulacija antiagregaciona

svojstva preporučen od strane US Food and Drug Administration za terapiju intermitentnih klaudikacija (zbog ograničenih dokaza o efikasnosti ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u terapiji BPA)

Klopidogrel 75 mg 1timesdan ili Tiklopidin 250 mg 2timesdan sa ili bez ASKndasha

Antiagregaciona terapija sa niskom dnevnom dozom Aspirina (75-325 mg)

Mogu u određenoj meri ublažiti simptome i produžiti hodnu distancu Značajnije je da oni utiču na aterogenezu i mogu sprečitirazvoj akutnog koronarnog sindroma i tranzitornih ishemičnih ataka

Lekovi za olakšanje klaudikacija( u fazi ispitivanja)

bull Lndasharginin (prekursor vazodilatatornog faktora zavisnog odendotela)

bull NO vazodilatatorni prostaglandini bull angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih sudova [VEGF]

bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF])bull genska terapija

Kod bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugoročnaparenteralna primena vazodilatatornih PG može umanjiti bolnost iolakšati zarastanje ulkusa

Intramuskularni genski prenos DNK koja sadrži VEGF može podstadirast kolateralnih krvnih sudova

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Cilostazol (Pletal) - vazodilatator sa antiagregacionim svojstvima

produžava distancu hoda za 35 do 109 (nedovoljno stidija)

Pentoxifylline (Trental) reološka modulacija antiagregaciona

svojstva preporučen od strane US Food and Drug Administration za terapiju intermitentnih klaudikacija (zbog ograničenih dokaza o efikasnosti ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u terapiji BPA)

Klopidogrel 75 mg 1timesdan ili Tiklopidin 250 mg 2timesdan sa ili bez ASKndasha

Antiagregaciona terapija sa niskom dnevnom dozom Aspirina (75-325 mg)

Mogu u određenoj meri ublažiti simptome i produžiti hodnu distancu Značajnije je da oni utiču na aterogenezu i mogu sprečitirazvoj akutnog koronarnog sindroma i tranzitornih ishemičnih ataka

Lekovi za olakšanje klaudikacija( u fazi ispitivanja)

bull Lndasharginin (prekursor vazodilatatornog faktora zavisnog odendotela)

bull NO vazodilatatorni prostaglandini bull angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih sudova [VEGF]

bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF])bull genska terapija

Kod bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugoročnaparenteralna primena vazodilatatornih PG može umanjiti bolnost iolakšati zarastanje ulkusa

Intramuskularni genski prenos DNK koja sadrži VEGF može podstadirast kolateralnih krvnih sudova

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Lekovi za olakšanje klaudikacija( u fazi ispitivanja)

bull Lndasharginin (prekursor vazodilatatornog faktora zavisnog odendotela)

bull NO vazodilatatorni prostaglandini bull angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih sudova [VEGF]

bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF])bull genska terapija

Kod bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugoročnaparenteralna primena vazodilatatornih PG može umanjiti bolnost iolakšati zarastanje ulkusa

Intramuskularni genski prenos DNK koja sadrži VEGF može podstadirast kolateralnih krvnih sudova

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarnanehirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzijaPTA s implantacijom stenta može održati lumen arterijeotvorenim uspešnije od balonske kompresije učestalostreokluzije je manja

bull Indikovana kod intermitentnih klaudikacija kojeonemogudavaju svakodnevne aktivnosti bolnosti u mirovanjui gangrena Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavajuprotok kratke ilijačne stenoze (lt3 cm) i kratke pojedinačne ilivišestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta Potpuneokluzije (dužine 10ndash12 cm) površinske femoralne arterijeuspješno se dilatiraju ali rezultati su bolji kad je lezija le5 cm

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA)

bull PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti okluzije dužegsegmenta i nepravilnih kalcifikovanih plakova Takve lezije sučeste kod dijabetičara

bull Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovu angiografskognalaza) uspešnost zahvata može iznositi 85ndash95 u ilijačnompodručju i 50ndash70 u području bedra i lista Učestalost recidivatj restenoze je relativno visoka (25ndash35 u periodu le3 god)

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Hirurška revaskularizacija

bull preporučuje se kod

pacijenata sa simptomima

klaudikacija koji

ograničavaju

svakodnevne aktivnosti a

ne odgovaraju na

medikamentoznu terapiji

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Cilj je ublažiti simptome olakšati zarastanje ulkusa i izbedi amputaciju

bull Tromboendarterektomija (hirurško uklanjanje okluzivnelezije)kod kratkih lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji

bull Revaskularizacija (npr femoropoplitealna premosnica) koristisintetske ili prirodne materijale (često v safenu ili druge vene) kakobi premostila okluzivna lezija

bull Simpatektomija bolesnika koji ne mogu da podnesu opsežanvaskularni hirurški zahvat a distalna okluzija uzrokuje jak ishemičnibol Hemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspešna kao ihirurška tako da se hirurška retko koristi

bull Amputacija je zahvat koji se primenjuje kad su ldquopotrošeneldquo svedruge mere kod nekontrolirane infekcije tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujude gangrene Amputaciju bi trebalo izvršiti štodistalnije čuvajudi koeno za optimalnu uporabu proteze

Zbog rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije pre operacije se mora izvršiti kardiološka obrada

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

Liječenje spoljnom kompresijom

bull Spoljna pneumatska kompresija donjeg ekstremitetakako bi se podstakao protok krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA koji nisu pogodni za hirurški zahvat

Teoretski ovom metodom se smanjuje edem poboljšava protok kroz arterije vensko vradanjekrvi isnabdevanje tkiva kiseonikom ali nedostaju podaci o njenoj uspešnosti Pneumatske manžete ili čarape se postavljaju na donji deo noge i naduvavaju se ritmično tokom dijastole sistole ili delova oba srčanaciklusa oko 1ndash2 sata nekoliko puta nedeljno

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

bull ormat Abstractbull Send tobull Perit Dial Int 2009 Jan-Feb29(1)64-71bull Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis risk factors and outcomebull Liu JH1 Lin HH Yang YF Liu YL Kuo HL Wang IK Chou CY Huang CCbull Author informationbull Abstractbull BACKGROUNDbull Peripheral artery disease (PAD) is highly prevalent among patients in end-stage renal disease The ankle-

brachial index (ABI) is believed to be highly correlated with the subclinical PAD of lower extremities but little is known about the associated risk factors and outcome for PAD and ABI in patients on peritoneal dialysis (PD)

bull METHODSbull We performed a cohort study of 153 patients from a single center receiving stable PD for more than 3

months These patients were screened for subclinical PAD using the ABI measurement The ABI was measured and a ratio of lt09 was considered abnormal Clinical outcomes included actuarial patient and technique survival in this study

bull RESULTSbull 30 patients were classified into a subclinical PAD group The prevalence of PAD (subclinical and overt) in our

PD center was 1961 (30153) Advanced age preexisting diabetes preexisting cardiovascular andor cerebrovascular disease (CVD) lower renal KtV urea lower renal creatinine clearance (WCrCl) lower serum albumin level and higher serum triglyceride level were risk factors for PAD in our PD center Bivariateanalysis showed that ABI was positively correlated with residual renal KtV urea and WCrCl but was not correlated with peritoneal KtV urea and WCrCl Patient and technique survival rates were significantly lower in the low ABI group than in the normal ABI group

bull CONCLUSIONSbull ABI is highly correlated with advanced age preexisting diabetes preexisting CVD serum albumin serum

triglyceride and residual renal clearance in PD patients Also lower ABI is independently associated with a high risk of patient mortality and PD technique failure

bull Sugerišu se dalja opsežnija ispiivanja koja bi ukazalana mogudu redukciju incidence bolesti perifernih

arterija a samim tim i kardiovaskularnog morbiditetai mortaliteta sa korekcijom malnutricije i smanjenja

rezidualne renalne funkcije kod pacijenata naperitoneumskoj dijalizi

Nažalost ne postoje podaci koji pokazuju da je ranaidentifikacija pacijenata sa PVD korisna u odnosu na

redukciju smrtnosti ili morbiditeta