Болести на простатаСемејна медицина

Слободан Ристовски Универзитетска Клиника за

Хируршки Болести “Св. Нaум Охидски” Скопје

Бенигна хиперплазија на простата(БПХ)

Физаиологија на простата

1. Сперечува асцеднетна инфекција кон мочен меур

2. Обезбедува богат нутритивно-транспортен медиум за сперматозоиди за време на ејакулација

Бенигна простатична хиперплазија: дефиниција

o Патолози: клеточна пролиферација на стромални и епителни елементи

o Радиолози: елевација на база на мочниот меур на цистографија при ИВУ

o Уролози: знаци и симптоми кај мажи а во врска со стареење и зголемување на простата пратени со ЛУТС

o Пациенти: нарушен квалитет на живот заради клеточна пролиферација на простата со симптоми од долен уринарен тракт

Патологија

Хистопатолошки БПХ се карактеризира со зголемување на бројот на епителни и стромални клетки во периуретрален дел на простата и тоа е ХИПЕРПЛАЗИЈА а не хипертрофија( во стара литература)

Етиологија на Бенигна хиперплазја на простата

Хиперплазија Улога на андрогени Улога на естрогени Регулација на апоптоза- програмирана клеточна

смрт Интерреакција помеѓу строма и епител Фактор на растот(Growth Factors) Потенцијлна улога на воспаление и цитокини во

БПХ Генетски и фамилијарни фактори

Андрогени рецептори

Простатата, надворешни гениталии и секундарни полови карактеристики на мажот се развиваат под дејство на андрогени.

Простата останува зависна од андрогени во тек на целиот животот.

Андрогени рецептори

Во пенисот, андрогени рецептори се намалуваат, губат способноста за андоген-завистен растат до немерливи вредности по завршување на пубертетот.

Пенис без обзир на високо ниво на циркулирачки нивоа на андрогени, кај возрасните губи способност за андроген-завистен раст.

До колку во пенисот би се одржале високи нивоа на андрогени рецептори за време на животот, веројатно органот би растел до крај на животот.

Улога на андрогени

Андрогени не предизвикуваат БПХ, али развој на БПХ бара присуство на тестикуларни андрогени за време на развојот на простатата во пубертетот и за време на стареењето на мажи.(Marcelli and Cunningham, 1999; McConnell, 1995)

Тестостеронот (Т) дифундира во епителниот на простатаи стромална клетка. Во стромалната клетка, мнозинството од Т се конвертира во дихидротестостерон (DHT) - многу повеќе потентенДХТ произведен периферно, првенствено на кожата и црниот дроб, може да се дифундира во простатата од циркулацијата.

(Од Roehrborn CG. Патологија на бенигна простатична хиперплазија. Int J Impot Res 2008; 20 [Suppl. 3]: S11-8.)

Нормална простата:Баланс на создавање на клетки со програмирана клеточна смрт(апоптоза)

Хиперплазија на простата(EGF- епидермален фактор на растот-зголемена клеточна делба.TGFβ-трансформирачки фактор на растот β-редуцира стапка на клеточна смрт

Зоналан анатамија на простата:А.сагитален и Б. Коронарен пресек

Диjаграми на простатично ткиво кое обструира уретра создавајќи лобуси

A, Зголемување на средeн лобус. B, зголемување на латерални лобуси. C, заголемување на латерани и среден лобус. D, задна комисурална хиперплазија

Стромална и гландуларна хиперплазија

Гландуларен дел

Стромален дел

Аналитички-епидемиолошки студии и БПХ

Религија Социоекономски фактори Сексуална активност и вазектомија Цироза на црн дроб и алкохол Хипертензија Пушење Физичка активност, диета, дебелина, индекс на

телесна маса и метаболички синдром Лекови

o БПХ е најчест бенигни тумор кај маж и е во тесна поврзаност со возраста и андгрогени.

БПХ: Преваленца на аутопсија, стратифицирана према возраста кај различни

студии

Среден вкупен волумен на простата(ТПВ) и волумен на транзициона зона(ТЗВ) базиран на

серии на аутопсија

Патологија

o БПХ се развива од транзициона зона хиперпластичен процес!

o Простатична строма е составена од колеген и глатка мусклулатура доминираат алфа рецептори(АР)

Етилогија

o Генетски и расни предизпозиции, o Хередитарна компонанта~ 50% од мажи на возраст

под 60 години(ризик 4 пати поголем да заболат од БПХ)

o Етиологија е мултифактријална и ендокрино асоцирана

o Кастрација резултра со регресија на БПХo Со стреење расте нивото на естрагени кај мажи

што г стимулира АР.

Патофизиологија

o БПХ создава опструктивни симптоми(симптоми поврзани со актот на мокрење) – резултат на намалување на луменот на уретхра и вратот на мочен меур.

o Детрузор хипертрофира а во фаза на декомпензациа се истенчува, со можна појава на дивертикул те хернијација на мукоза низ мускулни влакна.

Симптоми на БПХ

Симптоми поврзани со капцитетот на мочниот меур• Многу често мокрење,

• Ноктурија,

• Итност за мокрење

• Инконтиненција заради неодложна потреба за мокрење

Симптоми поврзани со мокрење• Тешко отпочнување на мокрење,

• Слаб млаз на урина,

• Потреба за напнување при мокрење,

• Испрекинато мокрење,

• Чувство на нецелосно празнење на мочниот меур,

• Уринарна ретенција

Причини за симптомите од долен уринарен тракт кај мажи(LUTS)

Кои се првични испитувања?

Историја на болеста ИПСС прашалник Дневник за мокрење ДРП, Анализа на урина ПСА ЕХО со волмен на простата Резидуална урина

Положба на пациентот при ДРП

Ректален преглед-туше(РТ)дигито-ректална егзаминација(ДРЕ)

o Инспекција на аноректална регија;o Големина, o Конзистенција, o Сулкус, o Асиметрија, o Индурација, o Нодус

Анализа на урина

Дипстик или седимент,

Уроинфекција? ДМ? Микрохематурија? Кристалиурија?

ПСА-гликопротеин-каликреин 3

0-4 нг/ мл

Транс-абдоминална ултрасонографија на простата

ЕХО на простата

Трансректална ултрасонографија(ТРУС)

Определен волумен на простата како функција на вредностите на серум ПСА во

5-годишни интервали(40+ до 75+ год)

“Rest urinae”:

• “Остаточна урина”: количство на урина останато во мочниот меур, ведаш по завршениот акт на мокрење

• Нормално < 5(78%) < 5ml(100%)

Определување на РУ

Ултрасонографија КТ ИВУ Катетеризација Скен-радиоизотопски

Определување на бубрежната функција и морфологија

Уреа Креатинин(Гломеруларна филтрациона

стапка -ГФР) Мажи со ЛУТС ќе развијат во 11% ЦДК

Ултрасонографска евалуација:i. Хидронефроза?ii. Резидуална урина,

Урофлометријаетрија

Диференцијална дијагноза на БПХ

Состојба или болеста Историја или наод

Карцином на простата Суспектен наод на ДРП, Naod na DRP, PSA

Карцином на м. меур Хематурија, анднормален цитолошки наод

Калкулоза на м. меур Хематурија, ултрасонграфски наод

Стриктура на уретра Стесент, намален млаз на урина

Стриктура на вратот на м. меур Поранешни операција на простата, м.меур и уретра

Дисинергија на вратот на мочен

меур

Мала простата, вознемирувачки симптоми поврзаби со мокрење, отежнато мокрње

Простатитис Болна простата на ДРП

Хиперактивен м. меур Итност за мокрење и инконтиненција заради итност

Терапија на БПХ

1. Конзервативен третман:

2. Медикаментозна терапија

3. Оперативно лекување:o Минимално инвазивни процедуриo Отворена простатектомија

Конзервативен третман

Големина на простата(30g) и ПСА(1.5ng/ml)одредуваат избор на терапија

1. Следење

Благи симптоми, објаснување на пациентот за природата на болеста и годишно- основни испитувања

Хигиено диететски режим(промена во начин на живеење и диетарни

модификции)

Главни компоненти на будно следење(WW)кај мажи со ЛУТС (Yap et al., 2009):

1. Едукација и совети2. Дискутирајте за причини на ЛУТС, вклучувајќи и за

нормална функција на простата и мочниот меур.3. Дискутирајте за тек на болеста на БПХ и ЛУТС како

и за очекувани идни симтоми4. Исклучите евентуално детектибилен карцином на

простата

Внесувањее на течност

Советувајте дневен внес на 1500-2000мл течност Избегнувајте инадекватен ексцесивен внес на

течноста Советувајте рестрикција на внес на течноста во

непогодни ситуации(патувања, надвор во јавноста)

Советувајте вечерна рестрикција на течноста за превенција на ноктурија( 2 часа пред спиење)

Кофеин и Алкохол

Да се избегнува кофеин (декофеинизирано кафе или пијалоци без кофеин)

Да се избегнува кофеин, алкохол навчер.

Да се заменат пијалоци со голем волумен( кригла пиво) со пијалоци со помал волумен( вино, жесток пијалок)

Истовремено земање на лекарства

Прилагодете го времето кога се земаат лекови со ефект врз уринарниот систем за да се намалат LUTS во моменти на најголема непријатност (за време на долгите патувања или кога се во јавноста).

Замените ги антихипертензивни диуретици со алтернативи со помал ефект на уринарни патишта

Промени на навики при мокрење и тренинг на мочниот меур-1

Советувајте мажи за мокрење во два наврати(поминување на повеќе време во тоалет и обид за комплетно празнење на мочниот меур)

Советувајте молзење на уретрата за мажи со дриблинг после уринирање.

Со употреба на техники на одвлекување на вниманието (предодредено вежбање на умот, перинеален притисок или вежби за карличен под), имајте за цел да го зголемите минималното време помеѓу мокрење на 3 часа (дневно) и / или минималниот волумен помеѓу 200 и 400 mL (дневно).

Промени на навики при мокрење и тренинг на мочниот меур-2

Итен нагонот за мокрење треба да се потисне 1 минута, потоа 5 минути, потоа 10 минути и така натаму, зголемувајќи се на неделно ниво.

Останато

Избегнувајте опстипација кај мажи со ЛУТС

Конзервативен третман: заклучок

... се преферира кај пациенти со благи или умерени симптоми и без комликации од БПХ.

Активно следење(WW) се базира на едукација на пациенти, промени во начин на живеење и мониторинг на болеста.

Промени на животните навики вклучуваат соодветна дневна употреба на течности, чај, кафе, и алкохол со избегнување или рестрикција

Замена на медикаменти со влијание на уротракт со други.

Медикаментозен третман

1. α-адренергични блокери (α1-blockers),2. 5 алфа редуктаза инхибитори(5ARI), 3. Антимускарински лекарства,4. Фозфодиестераза тип 5 инхибитори(PDE5I), 5. β3- агонисти, и 6. Многобројни билни препарати- Фитотерпија

7. Комбинирана терапија на сите набројани медикаменти.

α-адренергични блокери

Механизам на дејство: а1-блокатори имаат за цел да го инхибираат ефектот на ендогено ослободен норадреналин врз мазните мускулни клетки во простатата и со тоа да го намалат тонусот на простатата.

1. alfuzosin hydrochloride (alfuzosin);2. doxazosin mesylate (doxazosin); 3. silodosin; 4. tamsulosin hydrochloride (tamsulosin); 5. terazosin hydrochloride (terazosin); and 6. naftopidil.

Класификација на алфа адренергични болокери и

препорачани дози

5АРИ: Механизам на дејствување

Андрогените ефекти врз простатата со конверзија на дихидротестостерон (DHT), од тестостерон со ензимот 5α-редуктаза, кој има две изоформи:

1. 5α-редуктаза тип 1: главна експресија и активност во кожата и црниот дроб.

2. 5α-редуктаза тип 2: главна експресија и активност во простатата.

Инхибитори на 5-алфа редуктаза(5АРИ)

Финастерид(5мг) и дутастерид(0.5мг), олеснуваат симптоми и зголемуваат проток на урина со намалување на опструкција

Ефектот е најголем кај големи простати и е спор некогаш 6м

Лекот ја намалува големина на простата, несакан ефект е ЕД!!

5АРИ го намалува ПСА за 50% по 6м. Зголемување на ПСА е индикатор за уролошка

консултација

Инхибиторите на 5α-редуктаза: Механизам на дејство

... предизвикуваат апоптоза на епителните клетки на простатата намалување на големината на простатата за 18-28% и намалување на ПСА од околу 50% по 6-12 месеци третман.

Континуиран третман ја намалува серумската концентрација на DHT за приближно 70% со финастерид и 95% со дутастерид.

Сепак, концентрацијата на DHT на простатата е намалена на слично ниво (85-90%) со двата 5-ARI.

Антагонисти на Мускарински рецептори: механизам на дејство

Детрузорот е инервиран од парасимпатички нерви чиј главен невротрансмитер е ацетилхолин, кој ги стимулира мускаринските рецептори (М-холинорецептори) на мазните мускулни клетки.

Мускаринските рецептори се присутни и на уротелијалните клетки на мочниот меур и епителните клетки на плунковните жлезди.

Од пет подтипови на мускарински рецептори, М2 и М3 се доминантни во детрузорот.

Подтипот М2 е побројен, но подтипот М3 е функционално поважен во контракциите на мочниот меур.

Антагонисти на мускарински рецептори

1. darifenacin hydrobromide (darifenacin); 2. fesoterodine fumarate (fesoterodine); 3. oxybutynin hydrochloride (oxybutynin); 4. propiverine hydrochloride (propiverine); 5. solifenacin succinate (solifenacin); 6. tolterodine tartrate (tolterodine); и7. trospium chloride.

лекување на симптоми на ОАБ / симптоми поврзани со капацитет на мочниот меур

Инхибиторите на фосфо-диестеразата-5 (PDE5I):механизам на дејство

Зголемуваат интрацелуларниот цикличен гванозин монофосфат, се намалува тонусот на мазните мускули на детрузорот, простатата и уретрата.

Азотниот оксид и PDE5I може да ги променат рефлексните патеки во 'рбетниот мозок и невротрансмисијата во уретрата, простата или мочниот меур

PDE5I ја зголемува перфузијата на крвта и оксигенацијата во ДУТ.

PDE5I го намалува хроничното воспаление во простатата и мочниот меур

Точниот механизам на PDE5I на LUTS останува нејасен!!!

PDE5I и БПХ

Еректилна дисфункција и БПХ се силно поврзани(Gacci et al., 2011);

Зголемуваат оксигенација и намалуваат вопаление на нивото на простата и така нормализираат нарушена анатомија и физиологија на простата(Morelli et al., 2013; Vignozzi et al., 2013).

Beta-3 агонист и: Механизам на дејст во

Beta-3 адренорецептори се предоминантни бета рецептори, чија експресија е од глатките мускулни клетки на детрузор.

Нивна стимулација индуцира релаксација на детрузор

Mirabegron 50 mg: beta-3 агонист за терапија на ОАБ( хиперактивен мочен меур)

Има значајен ефект на фрекфентно мокрење, ургентен нагон за мокрење.

Фитотерпија на БПХ

Serenoa Repens (Saw Palmetto Berry) Pygeum Africanum (African Plum) Hypoxis Rooperi (South African Star Grass) Urtica dioica, Cucurbita pepo, Opuntia, and Secale

cereale

Фитотерпија и БПХ

Фитотерапија

Екстракти од растенија -фитотерапија

Создадени се од лековити билки се направени од корени, семиња, полен, кора или овошје.

Постојат препарати за единечни растенија (моно-препарати) и комбинирани прапрати во форма на пилули.

Комбинирана терпија за БПХ

Тамсулосин и дутастерид(АБ+ 5АРи)

Алфа адренергични блокери и блокери на антихолинергични рецептори

Алфа адренергични блокери и β3-агонисти

Алфа адренергични блокери и ПДЕ5и(тадалафил 5 мг)

Retentio urinae acuta(АУР) и БПХ

1. Фолиев, балон, уринарен катетер

2. Перкутана цистостомија

Сет за перкутана цистостома

троакари

Катетер-цистостома

Рзадвојување на троакар по влегување во м. меур

Хируршко лекување

Оперативно лекување:

1. Минимално инвазивни процедури

2. Отворена простатектомија

Минимални инвазивни и ендоскопски процедури во лекувањето на БПХ

Врв во употреба на ТУР П е достигнат во 1987 година и потоа се намалува за 5% годишно од 1999 до 2005 год.

И покрај ова намалување помеѓу 1999 и 2005 година, имаше 44% вкупно зголемување на хируршки третман на LUTS / BPH (сите опции за третман), главно, предизвикано од 529% зголемување на термотерапија или третман со ЛАСЕР (Yu et al., 2008).

Хируршки третман: Специфични технологии

1. Не- Ласерски: Монополарна трансуретрална ресекција на

простата(мТУРП) Биполарна трансуретрална ресекција на простата

(бТУР П -користи специјални електроди) Трансуретрална микробранова терпија Трансуретрална иглена аблацијана

простата(ТУНА) Трансуретрална инцизија на простата

ТУРП

TURP

Трансуретрална инцизија на простата

Трансуретрална иглена аблација на простата

Микробранова Терапија

Transurethral microwave therapy catheter treating the transition zone of the prostate.

2.Ласерски процедури: простатектомија

Термин LASER е изведен од акроним “ Light Aplification by Stimulated Emission of Radiation.”

Третмани на простата со ласер се засниваат на интер-реакција на светлосната енергија со простатичното ткиво и конверзија во локална термичка енергија.

Laser koagulacija na BPH

Отворена простатектомија

Најстара хируршка процедура за умерени до тешки симптоми од долен уринарен тракт.

Зголемена простата се енуклеира со показалец низ мочниот меур (Freyer- ова процедура) или низ предната страна на простатична капсула (Millin- ова процедура).

Се користи кај големи простати (> 80-100 mL).

Обична простатектомија:отворена и робот-асистирана лапароскопска- апсолутни индикации

1. Ретенција на урина, инконтинеција заради преполн м. меур или резидуална урина од 300мл која се повторува.

2. Тешки симптоми кои не се намалуваат со медикаменти,

3. Големо намалување на млазот на урина (Урофлоуметриски наод)

4. Дилатација на горен уринарен тракт5. Нарушена бубрежна функција, 6. Повтoрувачки макрoскопски хематурии, 7. ИУТ, 8. Калкули во м. меур

Globus vesicae

urinariae

Retentio urinae

completa(RUC)

Отворена трансвезикална простатектомија

Отворена простатектомија

Третман после ТУРП

Рутинска уринокултура на секои 4-6 недели и порано при суспектна инфекција на УТ

Пиурија и хематрија може да се присутни и до 3 месеци после ТУРП

При бактериски раст антибиотика Стрес инконтиненција се намалува со вежби на

пелвична мускулатура во период од 1 година, Антимускарински лекови(оксибутинин,

толтеродине, фесотеродине, троспиум хлорид, солифенацин или дарифенацин)

Компликации од Бенигна хиперплазија на простата

Морталитет(<10/100.000) Калкулоза на мочен меур( осум пати почеста:3.4% вс 0.4%) Декомпензација на мочен меур(трабекулизација,

дивертикулуми, истенчување) Инконтиненција( 4-6.1%) Уринарна инфекција(5.2-12%) Хронично бубрежно оштетување 13.6%(0.3-30%) Хематурија( 2.5%) АУР( 25-30% кај пациенти што се оперирани со ТУР-П)