Upload
cristina-dinca
View
42
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
bolile aa periferice
Citation preview
BolileBolilearterelor arterelor perifericeperiferice
SUMARUL CURSULUISUMARUL CURSULUI
I.I. Arteriopatia obliterantArteriopatia obliterantăă cronic cronicăă a a membrelor inferioaremembrelor inferioare
II.II. Ocluzia arterialOcluzia arterialăă acut acutăă periferic perifericăă
III.III. Trombangeita obliterantTrombangeita obliterantăă (Boala Bu (Boala Bueerger)rger)
IV.IV. TulburTulburăări vasculare funcri vasculare funcţţionaleionale
AnatomieAnatomie
AnatomieAnatomie
I. Arteriopatia obliterantI. Arteriopatia obliterantăă cronic cronicăă a amembrelor inferioaremembrelor inferioare
DEFINIDEFINIŢIE:ŢIE: Afecţiune arterială obstructivă care determină reducerea progresivă a lumenului vascular şi a fluxului sangvin spre membre, cauza cea mai frecventă fiind ateroscleroza
În general afectează segmentele proximale ale axelor arteriale
MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE
a) Progresia plăcii de aterom
b) Ruptura plăcii de aterom
Remodelarea arterială
Reţea de vase colaterale
I.I.Arteriopatia obliterantArteriopatia obliterantăă cronic cronicăă a amembrelor inferioaremembrelor inferioare
TABLOU CLINICTABLOU CLINIC
Claudicaţia intermitentă
localizarea durerii – sediul obstrucţiei arteriale
Dureri atipice – mai ales la diabetici
Parestezii
Senzaţie de răceală a membrelor
Deficit sexual
I.I. Arteriopatia obliterantArteriopatia obliterantăă cronic cronicăă a amembrelor inferioaremembrelor inferioare
EXAMEN CLINICEXAMEN CLINIC
General - alte determinări aterosclerotice
- anevrism de aortă
Local - leziuni peteşiale
- tegumente palide, reci
- pilozitate redusă, atrofia ţesutului subcutanat, unghii îngroşate
- ulcere ischemice
- dermatita de stază
I.I. Arteriopatia obliterantArteriopatia obliterantăă cronic cronicăă a amembrelor inferioaremembrelor inferioare
EXAMEN CLINICEXAMEN CLINIC
Examenul arterelor
- diminuarea/absenţa pulsului arterial
- locuri de elecţie pentru palpare, simetrie
- prezenţa suflurilor arteriale
- determinarea indicelui gleznă-braţ
Teste de provocare
- testul Buerger
- testul Strandness
- timpul de umplere capilară
I.I. Arteriopatia obliterantArteriopatia obliterantăă cronic cronicăă a amembrelor inferioaremembrelor inferioare
CLASIFICAREA FONTAINECLASIFICAREA FONTAINE
Stadiul IStadiul I - Absenţa simptomelor; obstrucţia vasculară - Absenţa simptomelor; obstrucţia vasculară este diagnosticată clinic sau imagisticeste diagnosticată clinic sau imagistic
Stadiul IIStadiul II - Ischemie de efort = claudicaţie intermitentă- Ischemie de efort = claudicaţie intermitentă
- A- A – Claudicaţie la – Claudicaţie la > 200m> 200m
- - BB – Claudicaţie la – Claudicaţie la < < 200m200m
Stadiul IIIStadiul III - Ischemie de repaus: dureri în decubit- Ischemie de repaus: dureri în decubit
Stadiul IVStadiul IV - Ischemie de repaus: dureri în repaus + - Ischemie de repaus: dureri în repaus + tulburări trofice (ulceraţii, necroză, gangrenă)tulburări trofice (ulceraţii, necroză, gangrenă)
EFORT FIZICNECESARCRESCUT
O2
VASODILATATIEARTERIALA
P perfuzie<
P intramusculara
STOPFLUX ARTERIAL
METABOLISMANAEROB
“DATORIE O2” CLAUDICATIE
I.I. Arteriopatia obliterantArteriopatia obliterantăă cronic cronicăă a amembrelor inferioaremembrelor inferioare
INVESTIGAINVESTIGAŢII ŢII NEINVAZIVENEINVAZIVE
Ecografia Doppler
- continuu
- pulsat
- duplex 2D + pulsat
Ecografie intravascularăEcografie intravasculară
Imagistică prin rezonanţă Imagistică prin rezonanţă magneticămagnetică
I.I. Arteriopatia obliterantArteriopatia obliterantăă cronic cronicăă a amembrelor inferioaremembrelor inferioare
INVESTIGAŢII INVAZIVEINVESTIGAŢII INVAZIVE
ArteriografiaArteriografia
I.I. Arteriopatia obliterantArteriopatia obliterantăă cronic cronicăă a amembrelor inferioaremembrelor inferioareDIAGNOSTIC DIFERENDIAGNOSTIC DIFERENŢIALŢIAL
Diagnostic etiologicDiagnostic etiologic
AterosclerozaAteroscleroza
Arterite inflamatorii (boala Buerger, boala Takayashu)Arterite inflamatorii (boala Buerger, boala Takayashu)
Leziuni congenitaleLeziuni congenitale
Arterita de iradiereArterita de iradiere
Tromboza acutăTromboza acută
SciaticaSciatica
Insuficienţă venoasă cronicăInsuficienţă venoasă cronică
Boli musculare (polimiozită, atrofii musculare, deficit motor)Boli musculare (polimiozită, atrofii musculare, deficit motor)
Boli articulareBoli articulare
I.I. Arteriopatia obliterantArteriopatia obliterantăă cronic cronicăă a amembrelor inferioaremembrelor inferioare
EVOLUŢIEEVOLUŢIE
75% evoluţie staţionară – 25% agravarea simptomatologiei75% evoluţie staţionară – 25% agravarea simptomatologiei
Factori agravanţi: diabetul zaharat, fumatulFactori agravanţi: diabetul zaharat, fumatul
Mortalitate Mortalitate
la 15 ani de 2,6 ori mai mare faţă de cei fără arteriopatiela 15 ani de 2,6 ori mai mare faţă de cei fără arteriopatie
la cei amputaţi 25-50% la 2 anila cei amputaţi 25-50% la 2 ani
I.I. Arteriopatia obliterantArteriopatia obliterantăă cronic cronicăă a amembrelor inferioaremembrelor inferioare
TRATAMENT MEDICALTRATAMENT MEDICAL
Măsuri generale: Măsuri generale: mersul pe josmersul pe jos
igiena optimă a membrelor inferioareigiena optimă a membrelor inferioare
Tratamentul factorilor de riscTratamentul factorilor de risc
fumatulfumatul
tratamentul antihipertensivtratamentul antihipertensiv
(vasodilatatoare nu betablocante)(vasodilatatoare nu betablocante)
controlul diabetuluicontrolul diabetului
tratamentul dislipidemieitratamentul dislipidemiei
I.I. Arteriopatia obliterantArteriopatia obliterantăă cronic cronicăă a amembrelor inferioaremembrelor inferioare
TRATAMENT MEDICALTRATAMENT MEDICAL
1. Pentoxifilina (oral 400mg x3/zi sau i.v 300mg/zi)1. Pentoxifilina (oral 400mg x3/zi sau i.v 300mg/zi)
! Fenomen de furt !! Fenomen de furt !
2. Prostaglandine2. Prostaglandine
3. Antiagregante plachetare3. Antiagregante plachetare
Aspirină 160-325mg/ziAspirină 160-325mg/zi
Ticlopidină 500mg/ziTiclopidină 500mg/zi
Clopidogrel 75mg/ziClopidogrel 75mg/zi
4. Analgezice4. Analgezice
1. 1. CilostazolCilostazol
- eficient la cei cu claudica’ie- eficient la cei cu claudica’ie
- ne- neîînregistratnregistrat în RO în RO
- contraindicat în insuficienţa cardiacă- contraindicat în insuficienţa cardiacă
2. Naftidrofuryl (Dusodril, Naftilong)2. Naftidrofuryl (Dusodril, Naftilong)
3. Buflomedil3. Buflomedil
- retras recent de pe piaţă- retras recent de pe piaţă
I.I. Arteriopatia obliterantArteriopatia obliterantăă cronic cronicăă a amembrelor inferioaremembrelor inferioare
TRATAMENT INTERVENŢIONAL (ANGIOPLASTIE)TRATAMENT INTERVENŢIONAL (ANGIOPLASTIE)
I.I. Arteriopatia obliterantArteriopatia obliterantăă cronic cronicăă a amembrelor inferioaremembrelor inferioare
TRATAMENT INTERVENŢIONALTRATAMENT INTERVENŢIONAL
INDICAŢIIINDICAŢII
Stenoze a. iliace necalcificate sub 3 cmStenoze a. iliace necalcificate sub 3 cm
Stenoze a. femurale superficiale sub 10cmStenoze a. femurale superficiale sub 10cm
Leziuni complexe seriateLeziuni complexe seriate
Leziuni izolate în axul femuro-popliteu sau tibio-peronierLeziuni izolate în axul femuro-popliteu sau tibio-peronier
REZULTATEREZULTATE
Scade în distalitate de la 90% (a. iliacă) la 50-60% (tibio-Scade în distalitate de la 90% (a. iliacă) la 50-60% (tibio-peronier)peronier)
I.I. Arteriopatia obliterantArteriopatia obliterantăă cronic cronicăă a amembrelor inferioaremembrelor inferioare
TRATAMENT CHIRUGICALTRATAMENT CHIRUGICAL
EndarterectomieEndarterectomie
By pass chirurgicalBy pass chirurgical
autogrefon venosautogrefon venos
proteze artificialeproteze artificiale
bioprotezebioproteze
AmputaţiaAmputaţia
Simpatectomie lombarăSimpatectomie lombară
II. Ocluzia arterialII. Ocluzia arterialăă acut acută perifericăă periferică
GENERALITĂŢIGENERALITĂŢI
Întreruperea bruscă a fluxului de sângeÎntreruperea bruscă a fluxului de sânge
Factori de severitate a ischemieiFactori de severitate a ischemiei
localizarea şi extinderea obstrucţieilocalizarea şi extinderea obstrucţiei
prezenţa şi dezvoltarea vaselor colateraleprezenţa şi dezvoltarea vaselor colaterale
CauzeCauze
EmboliaEmbolia
TrombozaTromboza
EMBOLIAEMBOLIAOrigine :Origine : cord – cord – fibrilaţia atrială acută sau cronicăfibrilaţia atrială acută sau cronică
infarct miocardic acutinfarct miocardic acutanevrismul ventricularanevrismul ventricularcardiomiopatiacardiomiopatiaendocardita infecţioasăendocardita infecţioasămixom atrialmixom atrialproteze cardiaceproteze cardiace
aortă –aortă – anevrism de aortăanevrism de aortă
plăci de ateromplăci de aterom
embolii paradoxale embolii paradoxale
Localizare de regulă la bifurcaţia unui vas mareLocalizare de regulă la bifurcaţia unui vas mare
femurală femurală > iliac> iliacă ă >> aortă aortă > > poplitee poplitee >> tibio-peronier tibio-peronier
II. Ocluzia arterialII. Ocluzia arterialăă acut acută perifericăă periferică
TROMBOZA IN SITUTROMBOZA IN SITUÎn vasele aterosclerotice, în anevrisme arteriale, la nivelul În vasele aterosclerotice, în anevrisme arteriale, la nivelul
grefoanelor de by-passgrefoanelor de by-passCauze favorizante:Cauze favorizante:
puncţii, traumatisme, plasarea de catetere, sindrom de puncţii, traumatisme, plasarea de catetere, sindrom de compresie toracică sau capcana gastrocnemianăcompresie toracică sau capcana gastrocnemiană
poliglobuliepoliglobuliestări de hipercoagulabilitatestări de hipercoagulabilitate
II. Ocluzia arterialII. Ocluzia arterialăă acut acută perifericăă periferică
II. Ocluzia arterialII. Ocluzia arterialăă acut acută perifericăă periferică
TABLOU CLINICTABLOU CLINICSimptome:Simptome: durere severdurere severăă
pparestearestezziiiiaamormorţţealealăăssenenzzaaţţie de picior receie de picior receparalizieparalizie
Obiectiv: Obiectiv: absenţa pulsurilor distal de ocluzieabsenţa pulsurilor distal de ocluzie
cianoză, paloare, tegumente marmorate, recicianoză, paloare, tegumente marmorate, recipierderea sensibilităţii cutanatepierderea sensibilităţii cutanaterigiditate musculară, ROT absenterigiditate musculară, ROT absente
Depind de circulaţia colateralăDepind de circulaţia colaterală
Diagnosticul angiografic – localizarea şi extensia obstrucţieiDiagnosticul angiografic – localizarea şi extensia obstrucţiei
II. Ocluzia arterialII. Ocluzia arterialăă acut acută perifericăă periferică
TRATAMENTTRATAMENT
Chirurgical: Chirurgical: trombembolectomie cu sonda Fogartytrombembolectomie cu sonda Fogarty
by-pass chirurgicalby-pass chirurgical
Trombolitic:Trombolitic: când intervenţia chirurgicală este contraindicatăcând intervenţia chirurgicală este contraindicată
sau embolie pe vase micisau embolie pe vase mici
SK intraarterial: bolus 25.000 – 250.000 UISK intraarterial: bolus 25.000 – 250.000 UI
apoi 5.000 – 15.000 UI/hapoi 5.000 – 15.000 UI/h
UK intraarterial: bolus 150.000 – 250.000 UIUK intraarterial: bolus 150.000 – 250.000 UI
apoi 240.000 UI/h timp de 2 oreapoi 240.000 UI/h timp de 2 ore
apoi 120.000 UI/h timp de 2 oreapoi 120.000 UI/h timp de 2 ore
apoi 60.000 UI/hapoi 60.000 UI/h
t-PAt-PA
Anticoagulant: heparină i.v. apoi warfarină oralAnticoagulant: heparină i.v. apoi warfarină oral
IIIIII. . Trombangeita obliterantăTrombangeita obliterantă((boala Buergerboala Buerger))
DEFINIŢIEDEFINIŢIE
Boală inflamatorie obstructivă segmentară ce afectează Boală inflamatorie obstructivă segmentară ce afectează arterele şi venele mici şi mijlocii ale extremităţilorarterele şi venele mici şi mijlocii ale extremităţilor
Ischemie arterială cronică + episoade recurente de tromboflebită Ischemie arterială cronică + episoade recurente de tromboflebită superficialăsuperficială
ETIOLOGIE ETIOLOGIE necunoscutănecunoscută
Factori asociaţi cu prevalenţă crescutăFactori asociaţi cu prevalenţă crescutăsex masculinsex masculin
vârsta tânără (20-40ani)vârsta tânără (20-40ani)
predispoziţie genetică (antigenele HLA-B5, HLA-A9)predispoziţie genetică (antigenele HLA-B5, HLA-A9)
tutunul (99% din fumători)tutunul (99% din fumători)
tulburări de coagularetulburări de coagulare
IIIIII. . Trombangeita obliterantăTrombangeita obliterantă((boala Buergerboala Buerger))MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE
Afectare predominant la nivelul arterelor extremităţilorAfectare predominant la nivelul arterelor extremităţilor
Debut la nivelul arterelor de calibru mic-mediu. Progresiv Debut la nivelul arterelor de calibru mic-mediu. Progresiv eventual apare afectarea vaselor marieventual apare afectarea vaselor mari
Afectarea venoasă: pe vase de calibru mediu-mic, mai Afectarea venoasă: pe vase de calibru mediu-mic, mai puţin frecventă decât cea arterialăpuţin frecventă decât cea arterială
Leziunea vasculară de tip inflamator: panarterită/panflebită Leziunea vasculară de tip inflamator: panarterită/panflebită cu tromboză asociată, cu tromboză asociată, fără necroza peretelui vascularfără necroza peretelui vascular
IIIIII. . Trombangeita obliterantăTrombangeita obliterantă((boala Buergerboala Buerger))
CLINICCLINIC
Claudicaţie intermitentă sau dureri de decubitClaudicaţie intermitentă sau dureri de decubit
Modificări de coloraţie şi temperatură cutanatăModificări de coloraţie şi temperatură cutanată
Tulburări trofice (ulceraţii, gangrenă) Tulburări trofice (ulceraţii, gangrenă)
Concomitent sindrom RaynaudConcomitent sindrom Raynaud
Flebită superficială (jumătate din cazuri, caracter migrator)Flebită superficială (jumătate din cazuri, caracter migrator)
OBIECTIVOBIECTIV
Permeabilitatea vaselor mariPermeabilitatea vaselor mari
Abolirea pulsului la arterele distaleAbolirea pulsului la arterele distale
Diagnostic diferenţial cu ateroscleroza !Diagnostic diferenţial cu ateroscleroza !
IIIIII. . Trombangeita obliterantăTrombangeita obliterantă((boala Buergerboala Buerger))
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC Bărbat, sub 40 ani, fumător, fără factori de risc pentru Bărbat, sub 40 ani, fumător, fără factori de risc pentru
aterosclerozăateroscleroză Boală arterială distală +/- tromboflebită superficialăBoală arterială distală +/- tromboflebită superficială +/- Sindrom Raynaud asociat+/- Sindrom Raynaud asociat
IIIIII. . Trombangeita obliterantăTrombangeita obliterantă((boala Buergerboala Buerger))
TRATAMENTTRATAMENT
STOP FUMATSTOP FUMAT
TRATAMENT MEDICAL: TRATAMENT MEDICAL:
acelaşi ca pentru arteriopatia periferică cronicăacelaşi ca pentru arteriopatia periferică cronică
anticoagulante anticoagulante
– – teoretic utileteoretic utile
– – în faza acută sau subacută a boliiîn faza acută sau subacută a bolii
corticosteroizi corticosteroizi ~ ~ ~ ~
TRATAMENT CHIRURGICALTRATAMENT CHIRURGICAL
simpatectomie lombarsimpatectomie lombarăă (în forme avansate)(în forme avansate)
– – la distanţă de episodul acutla distanţă de episodul acut
cura gangreneicura gangrenei
IIVV. . Tulburări vasculare funcţionaleTulburări vasculare funcţionale
SINDROMUL / BOALA RAYNAUDSINDROMUL / BOALA RAYNAUD
DEFINIŢIE:DEFINIŢIE:
Sindrom care se manifestă prin accese de paloare şi cianoză Sindrom care se manifestă prin accese de paloare şi cianoză a degetelor la frig sau emoţiia degetelor la frig sau emoţii
primară primară – boala Raynaud– boala Raynaud
secundară secundară – sindrom Raynaud– sindrom Raynaud
ETIOLOGIEETIOLOGIE
Femei 60-90% din cazuriFemei 60-90% din cazuri
Tonus neurovegetativ / tulburăTonus neurovegetativ / tulburărri endocrine i endocrine // boalboalăă de endoteliu?de endoteliu?
Hiperreactivitate la frig Hiperreactivitate la frig vasospasm arterial vasospasm arterial
IIVV. . Tulburări vasculare funcţionaleTulburări vasculare funcţionale
TABLOU CLINICTABLOU CLINIC
Ischemie paroxistică, tranzitorieIschemie paroxistică, tranzitorie
- fază sincopală – paloarea degetelor prin vasospasm- fază sincopală – paloarea degetelor prin vasospasm
NB: puls distal prezentNB: puls distal prezent
- fază asfixică – cianoză prin desaturarea Hb- fază asfixică – cianoză prin desaturarea Hb
- fază hiperemică – vasodilataţie “paralitică” indusă de - fază hiperemică – vasodilataţie “paralitică” indusă de hipoxiehipoxie
Forme incomplete !Forme incomplete !
Testul la frigTestul la frig
IIVV. . Tulburări vasculare funcţionaleTulburări vasculare funcţionale
TABLOU CLINICTABLOU CLINIC
Sindrom Raynaud :Sindrom Raynaud :Cauze locale:Cauze locale: - traume profesionale- traume profesionale
- sindrom de tunel carpian- sindrom de tunel carpian
- algodistofia reflexă- algodistofia reflexă
Cauze regionale: - sindrom de coastă cervicalăCauze regionale: - sindrom de coastă cervicală
- sindrom de defileu scalen- sindrom de defileu scalen
- sindrom de hiperabducţie- sindrom de hiperabducţie
Cauze generale: - boli de colagen–sclerodermia, LES, PARCauze generale: - boli de colagen–sclerodermia, LES, PAR
- boala Buerger- boala Buerger
- boli hematologice – crioglobulinemii, MM, macro-- boli hematologice – crioglobulinemii, MM, macro- globulinemia Waldenstrom, anemie hemolitică globulinemia Waldenstrom, anemie hemolitică
- intoxicaţie cu ergotamină, plumb, arseniu, taliu- intoxicaţie cu ergotamină, plumb, arseniu, taliu
IIVV. . Tulburări vasculare funcţionaleTulburări vasculare funcţionale
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
Anamneza + reproducerea simptomatologiei prin testul la frigAnamneza + reproducerea simptomatologiei prin testul la frig
Explorări paraclinice: hematologice, imunologice, Explorări paraclinice: hematologice, imunologice, electroforeza proteine sericeelectroforeza proteine serice
Dg dif: Dg dif: acrocianozaacrocianoza – cianoză persistentă fără paloare, – cianoză persistentă fără paloare, tegumente umede, transpirate, fără tulburări troficetegumente umede, transpirate, fără tulburări trofice
IIVV. . Tulburări vasculare funcţionaleTulburări vasculare funcţionale
PROGNOSTIC BUNPROGNOSTIC BUN
TRATAMENTTRATAMENT
Igieno dietetic: evită expunerea la frig, fumatulIgieno dietetic: evită expunerea la frig, fumatul
Blocante de calciu: diltiazem, verapamilBlocante de calciu: diltiazem, verapamil
Alfa blocante: fenoxibenzamina, tolazolina, prazosin, isoxuprinăAlfa blocante: fenoxibenzamina, tolazolina, prazosin, isoxuprină
Vasodilatatoare: nitroglicerină, prostaglandină I2, IECAVasodilatatoare: nitroglicerină, prostaglandină I2, IECA
Simpatectomia preganglionică: recidivă la 50%Simpatectomia preganglionică: recidivă la 50%
IIVV. . Tulburări vasculare funcţionaleTulburări vasculare funcţionale
LIVEDO RETICULARISLIVEDO RETICULARIS
Cianoză neomogenă ce realizează un aspect tegumentar pătatCianoză neomogenă ce realizează un aspect tegumentar pătat
+/- parestezii+/- parestezii
Intoxicaţia cu Pb, arsenic, embolii cu colesterol, LES, Intoxicaţia cu Pb, arsenic, embolii cu colesterol, LES, crioglobulinemiicrioglobulinemii
Tratament ca în RaynaudTratament ca în Raynaud