FORM OBSERVATION OPE KELAS BESAR

(DIISI MAHASISWA)

A. TAKING HISTORY & PSYCHIATRYC EXAMINATION

ALLOANAMNESIS

I. Identitas penderita

Nama

Umur

Alamat

Pekerjaan/pendidikan

Identitas sumber informasi (keluarga, saudara, teman dekat, dll)

II. Keluhan Utama

III. Riwayat Penyakit sekarang

a. Onset

b. Kronologis

c. Keluhan dan gejalayg bs diamati oleh keluarganya

d. Faktor pencetus

e. pernah/tidak mengalami sembuh sempurna

f. pernah/tidak berusaha melukai diri sendiri/orang lain

IV. Riwayat penyakit sebelumnya

a. Psikiatrik

keluhan yg pernah dialami oleh penderita

pernah/tidak sembuh sempurna

riwayat pengobatan

b. Medis

c. Riwayat alcohol dan zat lain

V. Riwayat Pribadi

a. Prenatal dan perinatal

b. Masa anak-anak

c. Masa remaja

d. Masa dewasa

Riwayat pendidikan

Riwayat pekerjaan

Keagamaan

aktivitas social

Kebiasaan

Lainnya

e. Riwayat psikoseksual

f. Riwayat keluarga

g. Silsilah Keluarga

h. Mimpi, khalayan, nilai hidup

Autoanamnesis dan pemeriksaan psikiatri

I. Kesan Umum

a. Penampilan

b. Tatapan mata

II. Sikap

III. Tingkah Laku

IV. Orientasi

Waktu

Tempat

Orang

Situasi

V. Kesadaran

VI. Proses Pikiran

A. Bentuk fikir

B. Isi fikir

C. Progresi fikir

VII. Roman Muka

VIII. Afek

IX. Gangguan Persepsi

X. Hubungan jiwa

XI. Perhatian

XII. Gangguan memori

XIII. Gangguan intelegensia

XIV. Insight/Tilikan

ASSESSMENT/sindrom

Differential diagnosis

Diagnosis multiaksial

Axis I

Axis II

Axis III

Axis IV

Axis V

INITIAL PLANS

BIMBINGAN DENGAN PRECEPTOR

KASUS

:

HARI/TANGGAL

:

CATATAN PRECEPTOR :

TANDA TANGAN:FORM OBSERVATION OPE KELAS BESAR

(DIISI MAHASISWA)

B. TAKING HISTORY & PSYCHIATRYC EXAMINATION

ALLOANAMNESIS

J. Identitas penderita

Nama

Umur

Alamat

Pekerjaan/pendidikan

Identitas sumber informasi (keluarga, saudara, teman dekat, dll)

VI. Keluhan Utama

VII. Riwayat Penyakit sekarang

g. Onset

h. Kronologis

i. Keluhan dan gejalayg bs diamati oleh keluarganya

j. Faktor pencetus

k. pernah/tidak mengalami sembuh sempurna

l. pernah/tidak berusaha melukai diri sendiri/orang lain

VIII. Riwayat penyakit sebelumnya

d. Psikiatrik

keluhan yg pernah dialami oleh penderita

pernah/tidak sembuh sempurna

riwayat pengobatan

e. Medis

f. Riwayat alcohol dan zat lain

IX. Riwayat Pribadi

i. Prenatal dan perinatal

j. Masa anak-anak

k. Masa remaja

l. Masa dewasa

Riwayat pendidikan

Riwayat pekerjaan

Keagamaan

aktivitas social

Kebiasaan

Lainnya

m. Riwayat psikoseksual

n. Riwayat keluarga

o. Silsilah Keluarga

p. Mimpi, khalayan, nilai hidup

Autoanamnesis dan pemeriksaan psikiatri

XV. Kesan Umum

c. Penampilan

d. Tatapan mata

XVI. Sikap

XVII. Tingkah Laku

XVIII. Orientasi

Waktu

Tempat

Orang

Situasi

XIX. Kesadaran

XX. Proses Pikiran

D. Bentuk fikir

E. Isi fikir

F. Progresi fikir

XXI. Roman Muka

XXII. Afek

XXIII. Gangguan Persepsi

XXIV. Hubungan jiwa

XXV. Perhatian

XXVI. Gangguan memori

XXVII. Gangguan intelegensia

XXVIII. Insight/Tilikan

ASSESSMENT/sindrom

Differential diagnosis

Diagnosis multiaksial

Axis I

Axis II

Axis III

Axis IV

Axis V

INITIAL PLANS

BIMBINGAN DENGAN PRECEPTOR

KASUS

:

HARI/TANGGAL

:

CATATAN PRECEPTOR :

TANDA TANGAN:NAMA MAHASISWA: OPE KE :

NIM:BLOK:

KELOMPOK:CLINICIAN:

PRECEPTOR:

HARI/TANGGAL:

NAMA MAHASISWA:OPE KE :

NIM:BLOK:

KELOMPOK:CLINICIAN:

PRECEPTOR:

HARI/TANGGAL:

23