Borang Portofolio Kasus Bedah

No. ID dan Nama Peserta dr. Fitrawati Nur

No. ID dan Nama WahanaRSUD Pariaman

Topik Kasus Bedah

Tanggal (kasus) 7 Juli 2014

Nama Pasien An. AMNo. RM

Tanggal Presentasi JUli 2014Pendampingdr. Yulfi Aneta

Tempat Presentasi Poli Umum RSUD Pariaman

Objektif Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

DeskripsiLaki-laki, 17 tahun, tidak BAB dalam 1 minggu, flatus tidak ada, mual muntah dalam 3 hari terakhir, disertai nyeri hilang timbul

Tujuan Mampu menegakan diagnosis ileus serta melakukan penanganan awal

Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas DiskusiPresentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data PasienAn. AMNo. Registrasi :

Nama RS : RSUD PariamanTelp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Ileus Obstruksi, keadaan umum sakit berat, BAB (-) selama 1 minggu, flatus (-), nyeri perut hilang timbul disertai muntah

Riwayat Pengobatan: Pasien pernah berobat ke RSUD pariaman dengan keluhan lecet-lecet post kecelakaan dan nyeri perut 3 hari yang lalu. Obat yang diberikan tidak diketahui

1. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : Tidak ada yang berhubungan.

1. Riwayat Keluarga : Tidak ada yang berhubungan

1. Riwayat Pekerjaan : Pelajar/ siswa

1. Riwayat kebiasaan sosial : pasien jarang mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan

1. Lain-lain : -

Daftar Pustaka : 1. De Jong, Wim & Sjamsuhidajat, R. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 2. 2003. Jakarta: EGC.2. Schwartz, Seymour. Principles of Surgery 7th edition.1999. Singapore: McGraw-Hill .3. Lange Current Surgical diagnose and therapy. 1986. Singapore: McGraw-Hill.4. Stead, Latha et al. First aid for the surgery clerkship. 2003. USA:McGraw-Hill.

Hasil Pembelajaran :

1. Menegakan diagnosis ileus serta melakukan penanganan awal

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio1. Subjektif : BAB tidak ada selama 1 minggu Perut terasa nyeri sejak 4 hari yang lalu Mual dan muntah mulai sejak 3 hari yang lalu Sakit perut hilang tibul sejak 3 hari yang lalu Flatus tidak ada BAB keras sering dialami pasien Pasien tidak suka makan sayur dan jarang mengkonsumsi buah

1. Objektif :a. Vital sign0. KU : tampak sakit berat0. Kesadaran: Compos Mentis0. Frekuensi nadi: 122 x/menit 0. Frekuensi nafas: 32 x /menit0. Suhu : 370C

b. Pemeriksaan sistemik Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+ Normal. THT :Tidak ada kelainan. Thoraks :Jantung : irama murni, teratur, bising (-) Paru: bronkhovesikuler normal, ronki(-/-), wheezing (-/-) Abdomen : Distensi (+), Hepar dan lien sulit dinilai, nyeri tekan di sekitar umbilikal, nyeri lepas (+), peristaltik meningkat. Ekstremitas: tidak ada kelainanRT: tidak dilakukan

c. PemeriksaanPenunjangLaboratorium Hb/ Leukosit/ Ht/ T/ GDR: 11,2/8. 700/ 32/ 233.000/ 106

1. Assesment (penalaran klinis) :Pasien tidak BAB selama 1 minggu, dan tidak ditemui flatus. BAB yang tidak ada selama 1 minggu menyebabkan sumbatan di usus. Sehingga akan mengganggu peristaltik usus. Pada sumbatan total akan mengakibatkan gangguan aliran darah mukosa usus sehingga akan menyebabkan rasa nyeri yang hilang timbul yang makin lama makin berat dan akan berkurang apabila usus telah mengalami dilatasi. Nyeri hilang timbul ini dan gangguan perisaltik usus ini yang menyeabkan pasien muntah. Pada kasus ini di curigai sumbatan usus usus halus karena gejala yang dominan adalah muntah. Untuk menegakan diagnosis dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen (foto posisi supine, posisi tegak abdomen atau posisi dekubitus), pada foto polos abdomen posisi dekubitus ditemukan gambaran dilatasi usus dan pada posisi supine ditemukan gambaran step-ladder sign.

1. Plan : Diagnosis klinis : Ileus obstruksi DD/ Ileus paralitikPengobatan :Th/ 02 3l/ i IVFD RL 20gtt/ iP/ NGT dekompresi Pasang kateter Konsul Ahli

Ileus Obstruktif

Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi ini dapat akut atau kronik, parsial atau total. Obstruksi usus kronik biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan perkembangannya lambat. Sebagian besar obstruksi mengenai usus halus. Obstruksi usus halus toal merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat.Terdapat 2 jenis obstruksi, yaitu ileus paralitik (adinamik) dan ileus obstruktif (mekanik). Pada ileus paralitik terjadi hambatan peristaltik usus karena toksin atau trauma yang mempengaruhi kontrol otonom pergerakan usus. Sedangkan pada ileus obstruktif terdapat rintangan fisik yang menghalangi proses pengeluaran isi usus.Pada orang dewasa,15% obstruksi usus terjadi dimana saja, tetapi yang tersering adalah di kolon sigmoid. Penyebabnya dapat berupa proses mekanik, inflamasi, atau keganasan. Diagnosa ileus obstruktuf dapat dilakukan dengan cara menetukan sifat dan letak sumbatan. Berdasarkan sifatnya, ileus obstruksi dibagi menjadi simple obstruction dan strangulated obstruction. Sedangkan berdasarkan letaknya dapat dibedakan menjadi letak tinggi, mulai gaster sampai ileum termina dan letak rendah mulai ileum terminal sampai anus. Pembagian obstruksi berdasarkan letaknya dapat juga dibedakan menjadi obstruksi pada usus halus, usus besar, duodenum dan closed-loop obstruction.

EtiologiIleus obstruktif sering dijumpai dan merupakan penyebab terbesar pembedahan pada akut abdomen. Hal ini terjadi ketika udara dan hasil sekresi tak dapat melewati lumen intestinal karena adanya sumbatan yang menghalangi. Obstruksi mekanik dari lumen intestinal biasanya disebabkan oleh tiga mekanisme ; 1. blokade intralumen (obturasi), 2. intramural atau lesi intrinsik dari dinding usus, dan 3. kompresi lumen atau konstriksi akibat lesi ekstrinsik dari intestinal. Berbagai kondisi yang menyebabkan terjadinya obstruksi intestinal biasanya terjadi melalui satu mekanisme utama. Satu pertiga dari seluruh pasien yang mengalami ileus obstruktif, ternyata dijumpai lebih dari satu faktor etiologi yang ditemukan saat dilakukan operasi. (Thompson, 2005)

Gambar 1. Penyebab ileus obstruktif

Penyebab terjadinya ileus obstruktif beragam jumlahnya berdasarkan umur dan tempat terjadinya obstruksi. Adhesi post operatif merupakan penyebab utama dari terjadinya obstruksi usus halus. Pada pasien yang tidak pernah dilakukan operasi laparotomi sebelumnya, adhesi karena inflamasi dan berbagai hal yang berkaitan dengan kasus ginekologi harus dipikirkan. Adhesi, hernia, dan malignansi merupakan 80 % penyebab dari kasus ileus obstruktif. Pada anak-anak, hanya 10 % obstruksi yang disebabkan oleh adhesi; intususepsi merupakan penyebab tersering dari ileus obstruktif yang terjadi pada anak-anak. Volvulus dan intususepsi merupakan 30 % kasus komplikasi dari kehamilan dan kelahiran. Kanker harus dipikirkan bila ileus obstruktif ini terjadi pada orang tua. Metastasis dari genitourinaria, kolon, pankreas, dan karsinoma gaster menyebabkan obstruksi lebih sering daripada tumor primer di intestinal. Malignansi, divertikel, dan volvulus merupakan penyebab tersering terjadinya obstruksi kolon, dengan karsinoma kolorektal. (Thompson, 2005).Tabel 2.1. : Beberapa Penyebab Obstruksi Mekanik dari Intestinal (Whang et al., 2005) (Thompson, 2005)

Obturasi IntraluminalLesi EkstrinsikLesi Intrinsik

Benda Asing Iatrogenik Tertelan Batu Empedu CacingAdhesiKongenital Atresia, stenosis, dan webs Divertikulum Meckel

Benda Asing

Hernia Eksternal Internal

IntususepsiMassa Anomali organ atau pembuluh darah Organomegali Akumulasi Cairan NeoplasmaInflamasi Divertikulitis Drug-induced Infeksi Coli ulcer

Pengaruh Cairan Barium Feses Meconium

Neoplasma Tumor Jinak Karsinoma Karsinoid Limpoma Sarcoma

Post Operatif

Volvulus

Trauma Intramural Hematom

PatofisiologiPada prinsipnya, mekanisme obstruksi usus dengan supai darah yang baik adalah akumulasi cairan dan gas di atas titik obstruksi serta perubahan motilitas usus yang menyebabkan gangguan sistemik. Keseimbangan cairan dalam usus tergantung dari absorpsi dan sekresi. Akumulasi cairan terjadi oleh karena penurunan absorpsi dan/atau peningkatan sekresi.Distensi usus disebabkan oleh kumpulan gas dan cairan proksimal terhadap dan di dalam segmen usus yang tersumbat. Diantara 70-80% gas dalam usus terdiri atas udara yang tertelan. Udara ini terdiri dari nitrogen (70%) yang sulit diserap dari lumen usus sehingga pengeluaran udara secara berkesinambungan melalui pengisapan lambung adalah cara yang bermanfaat dalam pengobatan distensi usus. Kumpulan cairan proksimal terhadap mekanisme obstruksi tidak hanya dihasilkan dari cairan yang diminum, air liur yang ditelan, getah lambung serta sekresi empedu dan pankreas tetapi juga dari terganggunya transport normal natrium dan air.Selama 12 sampai 24 jam obstruksi pertama, terdapat penurunan aliran natrium yang disertai dengan air, dari lumen usus ke dalam darah di bagian proksimal usus yang mengalami distensi. Setelah 24 jam, terjadi perpindahan natrium dan air ke dalam lumen usus yang dapat memeperberat distensi dan cairan yang hilang. Tekanan intraluminal meningkat dari nilai normalnya 2-4 cmH2O menjadi 8 cmH2O. Selama peristaltik, bila ada obstruksi sederhana atau closed loop, tekanan intraluminal mencapai 30-60 cmH2O.Obstrusi closed loop pada usus halus timbul bila lumen usus tersumbat pada dua tempat yaitu pada pembuluh darah aferen dan eferen. Hal ini terjadi oleh mekanisme tunggal seperti cincin hernia, yang secara bersamaan suplai darah sering terhambat. Meskipun aliran darah pada usus besar tidak terganggu selama mekanisme obstruksi, namun distensi caecum terlihat karena diameternya yang besar (hukum LaPlace) dan terganggunya aliran darahnya intramural sangat berbahaya karena dapat mengakibatkan gangrene dinding caecum, biasanya di anterior. Nekrosis usus halus dapat terjadi melalui mekanisme yang sama bila distensi sangat mencolok. Bila terjadi gangguan aliran darah, timbul invasi bakteri dan dapat berkembang peritonitis.Pada penelitian disimpulkan bahwa peningkatan sekresi merupakan penyebab utama kehilangan cairan tubuh dan distensi abdomen. Pelepasan prostaglandin sebagai respon terjadinya distensi abdomen juga meningkatkan sekresi ke lumen. Cairan dan elektrolit yang hilang dapat sangat ekstrim sehingga menimbulkan hemokonsentrasi, hipovolemi, insufisiensi ginjal, syok, dan kematian bila tidak dikoreksi.

Gambar 3. Patofisiologi Ileus Obstruktif

Gejala KlinisObstruksi mekanis usus halus ditandai dengan nyeri abdomen bagian tengah seperti kram yang bertambah berat sejalan dengan makin beratnya obstruksi. Nyeri bersifat hilang timbul. Nyeri dapat berkurang sejalan dengan bertambahnya distensi, mungkin disebabkan oleh gannguan motilitas pada usus yang membengkak. Bila terjadi strangulasi, biasanya nyeri lebih terlokalisir dan mungkin menetap. Gejala muntah paling sering ditemukan dan timbulnya lebih awal pada obstruksi usus halus. Awalnya, muntahan mengandung empedu dan mukus dan menetap bila obstruksi ususnya tinggi. Pada obstruksi letak rendah, muntahannya fekulen, yaitu berwarna coklat jingga dan berbau busuk yang disebabkan oleh pertumbuhan bakteri berlebih pada bagian proksimal tempat obstruksi. Obstipasi dan kegagalan mengeluarkan gas sering ditemukan bila obstruksinya komplit, meskipun pada awalnya terjadinya obstruksi beberapa feses dan gas dapat dikeluarkan dengan spontan atau setelah pemberian enema. Diare kadang terdapat pada obstruksi parsial. Darah dalam feses jarang ditemukan, tetapi muncul pada kasus intusepsi.Obstruksi mekanik pada usus besar sering menimbulkan nyeri kolik yang tidak terlalu hebat. Muntah tidak terlalu menonjol. Muntahan fekulen jarang terjadi. Distensi abdomen tampak jelas. Riwayat perubahan kebiasaan buang air besar dan darah dalam feses sering disebabkan oleh karsinoma dan divertikulosis. Penderita tidak dapat defekasi atau flatus, dan bila penyebabnya volvulus sigmoid, perut dapat menjadi besar sekali. Bila pada colok dubur trasa massa di rektum atau terdapat darah atau lendir, maka hal itu membantu diagnosis kemungkinan karsinoma rektum. Pada ileus adinamik, tidak ada gejala kolik dan hanya rasa tidak enak yang disebabkan distensi. Muntah dapat sering terjadi tapi jarang profuse. Muntahan biasanya terdiri dari isi lambung dan empedu serta hampir tidak pernah fekulen. Obstipasi komplit dapat atau tidak diketemukan.

Diagnosis KlinisTerdapat beberapa bentuk obstruksi usus, yang ditentukan dari bagaimana usus terobstruksi dan dimana letak obstruksinya. Pertama-tama obstruksi dapat dibedakan menjadi simple atau strangulasi.a. Simple obstruction disebabkan oleh hambatan mekanik tanpa adanya gangguan aliran darah. Penebabnya dapat berupa obstruksi dari cacing Ascaris atau adhesi. Simple obstruction dapat berkurang secara spontan. Diagnosis didasarkan 3 gejala: (1) kram abdomen di sekitar umbilicus atau epigastrium. Bila kram menjadi berat dan menetap mungkin tela terjadi strangulasi. (2) Muntah, merupakan gejala yang pertama timbul pada obstruksi usus halus. (3) Obstipasi, terjadi pada obstruksi komplit, sedangkan diare pada obstruksi parsial.b. Strangulated Obstruction. Terjadi bila ada hambatan mekanik dan adanya gangguan aliran darah. Penyebab tersering adalah hernia strangulasi dan volvulus. Dalam 6 jam setelah gangguan aliran darah, usus menjadi gangren dan bisa perforasi. Bila perforasi mencapai rongga peritoneum maka terjadi peritonitis dan bisa syok septik.Kemudian tentukan level dimana obstruksi terjadi:Obstruksi di usus halus menimbulakn pengaruh yang berbeda tergantung level dimana terjadinya. Pada obtruksi yang lebih tinggi, gejala awal berupa muntah dan dapat terjadi gangguan keseimbangan elektrolit dan jarang terjadi distensi.Obstruksi usus besar gejalanya muncul lebih lambat. Karena usus berdilatasi, maka terjadi distensi abdomen. Pada mulanya hanya terjadi dilatasi kolon, tapi kemudian katup ileosekal dapat menjadi inkompeten (pada 2/3 pasien) dan diikuti dilatasi bagian proksimal usus kecil. Gejala dehidrasi jarang berat karena kolon masih dapat mengabsorbsi cairan.Obstruksi Closed Loop dihasilkannya oleh katup ileosekal. Terjadi obstruksi di 2 tempat. Dapat terjadi pada volvulus. Dilatasi dapat menghambat aliran darah dan menimbulkan gangren dan peritonitis.

AnamnesisRiwayat NyeriPada obstruksi usus halus, dapat terjadi nyeri periumbilikal dan kolik, menjadi spasme. Muntah dapat berkurang secara bertahap. Kadang-kadang nyeri reguler dan hilang dalam interval 2-5 menit. Jika peristaltik berhenti, maka kolik juga berhenti dan merupakan tanda buruk.Obstruksi usus besar, nyeri timbul di bawah umbilikus dan menghilang dalam interval 6-10 menit. Bilatidak ada nyeri, namun terjadi gurgling dan bloating kemungkinan merupakan gejala subakut usus besar atau distal usus halus. Jika nyeri hebat dan terus menerus diduga terjadi obstruksi strangulasi. Dan bila nyeri disertai dengan demam maka diduga terjadi sepsis abdomen.MuntahPada obstruksi lebih tinggi,m muntah lebih hebat dan sering. Setelah 3 hari obstruksi komplit, muntah menjadi fekulen.KonstipasiJika usus halus obstruksi, maka kolon dalam sehari atau dua hari menjadi kosong. Tidak ada flatus.

Pemeriksaan FisikDistensi dan hiperesonasi Jika terjadi kolik dan muntah mungkin terjadi obstruksi. Distensi bukan merupakan gejala yang esensial. Tanda dini adalah daerah flank sedikit penuh atau peningkatan resonansi pada perkusi menjadi tympani. Bila meragukan antara distensi atau asites maka pada asites akan terjadi dullness.Bising ususPada auskultasi terdengar borborigmus nada tinggi bersamaan dengan nyeri kolik tetapi penemuan ini sering tidak ada beberapa waktupada obstruksi strangulasi. Visible peristaltikBila kulit tipis, maka akan terlihat gerakan peristaltik.Nyeri TekanNyeri tekan dan kekakuan biasanya minimal dan terjadi pada obstruksi usus halus dan usus besar non-strangulasi.Teraba massaBila teraba massa pada anak-anak, kemungkinan merupakan ascaris. Dan bila teraba gumpalan pada right lower quadran, kemungkinan tuberculosis ileosecal. Harus pula diperhatikan adanya pembesaran kelenjar limfe. Rectal ToucherBila ditemukan darah segar dan mucus, kemungkinan strangulasi lebih tinggi atau karsinoma usus besar, atau intusepsi. Teraba massa keras feses diduga konstipasi adalah penyebabnya.

Pemeriksaan LaboratoriumPada pemeriksaan lab dapat ditemukan peningkatan urea nitrogen darah, peningkatan kreatinin, hemokonsentrasi, hiponatremi, hipokalemi dan proteinuri. Gangguan asam basa terjadi akibat hipovolemia. Asidosis metabolik paling sering terjadi akibat dehidasi, kelaparan. Ketosis dan kehilangan basa. Alkalosis metabolik jarang terjadi dan merupakan akibat kehilangan gastric juice oleh karena muntah. Asidosis respiratorik terjadi karena distensi abdomen, yang menyebabkan diafragma terangkat sehingga terjadi retensi CO2.Leukositosis dengan sebagian shift to the left. Leukosit berjumlah 15.000-25.000/mm3 dengan predominan PMN dengan sel immatur mengindikasikan adanya strangulasi.Bisa tedapat peningkatan serum amilase oleh karena regurgitasi dari pankreas ke aliran darah karena backpressure dari duodenum.

Pemeriksaan X-RayPada posisi terlentang, akan didapatka bahwa terjadi obstruksi, derajat obstruksi dan kadang dapat menentukan penyebabnya. Harus diperhatikan bahwa tidak boleh diberikan kontras. Gas pada peritoneum dapat dilihat di bawah diafragma. Bila pada sekum tidak terlihat adanya banyangn udara, maka obstruksi terjadi di usus halus.Pada kolon yang distensi, gambarannya seperti bingkai yang meliputi rongga abdomen. Kolon dibedakan dari usus halus karena adanya gambaran haustra yang tidak melingkari seluruh lumen kolon yang distensi.Pada obstruksi strangulasi cairan peritoneum akan tampak sebagai celah yang melebar diantara loop usus yang berdekatan serta berdilatasi. Hal ini dapat ditemukan pula pada obstruksi simpel. Menghilangnya gambaran mukosa serta adanya gas dalam dinding usus atau cabang-cabang intrahepatik dari vena porta menunjukan adanya strangulasi. Adanya air fluid level di luar usus menunjukan adanya perforasi.

ManajemenObstruksi parsial usus dapat diobati secara konservatif selama masih ada keluarnya feses dan flatus. Pengobatan dengan menggunakan NGT menunjukan angka keberhasilan 90%. Operasi dibutuhkan bila obstruksi tetap ada dalam beberapa hari walaupun obstruksinya parsial.Resusitasi cairan harus segera dimulai dengan cairan isotonik dan gangguan elektrolit harus segera dikoreksi. Selain itu tanda vital dan penyakit sistemik lainnya harus dimonitor. Antibiotik harus segera diberikan terutama bila dicurigai adanya strangulasi.Obstruksi pada kolon bagian kiri sebaiknya diterapi dengan mereseksi segmen yang terobstruksi. Karena hal ini berguna untuk secepatnya membuang lesi (sering tumor ganas) daripada untuk menundanya berhari-hari atau beringgu-minggu setela sebelumnya dilakukan tindakan manuver dekompresi. Anastomosis biasanya ditunda dan end-colostomi dibuat untuk sementara.

6