Borang Portofolio Kasus Gawat DaruratNama Peserta : Indra Rukmana Tri Pratistha

Nama Wahana : RSD Kalisat Jember

Topik : PPOK Exacerbasi Akut

Tanggal Kasus : 04 November 2014

Nama Pasien : Tn A No RM : 08-46-73

Tanggal Presentasi : 03 Desember 2014Nama Pendamping : dr. Dani Riandi

Tempat Presentasi : Ruang dokter internship

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja DewasaLansia Bumil

Deskripsi :Laki-laki, 64 tahun, sesak, batuk berdahak, panas

Tujuan :Menangani secara tepat keluhan sesak serta mencegah terjadinya komplikasi.

Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien :Nama : Tn ANomor Registrasi : 08-46-73

Nama Klinik : Telepon :Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :Sesak, pasien mengeluh sesak sejak satu hari sebelum ke UGD, sebelumnya pasien mengeluh batuk berdahak sejak 4 hari sebelum ke UGD disertai panas.

2. Riwayat Pengobatan :Pasien tidak berobat ke dokter ataupun minum obat-obatan lainnya sebelumnya

3. Riwayat kesehatan / Penyakit :Pasien sering mengalami sesak sejak lebih dari 1 tahun, sesak muncul dan memberat biasanya didahului oleh batuk pilek dan pasien merokok sejak usia 20 tahun, setiap saat pasien memang mengeluh sesak dan memberat bila beraktivitas, tidur menggunakan 3 bantal disangkal, tiba-tiba terbangun tengah malam karena sesak disangkal, menderita batuk lama lebih dari 1 bulan dan batuk darah disangkal, menjalani pengobatan 6 bulan disangkal, riwayat alergi sebelumnya disangkal.

4. Riwayat Keluarga :Anggota keluarga lainnya tidak ada yang sakit seperti ini, alergi disangkal, batuk lama lebih dari 1 bulan disangkal.

5. Riwayat Pekerjaan :Pasien tidak bekerja semenjak sakit

8. Pemeriksaan Fisik :Kesadaran : compos mentisKeadaan Umum : tampak sakit sedangTekanan darah : 160/ 100 mmHg Nadi : 96x / menit Respiratory rate : 38 x / menit Temperatur : 38oC- Kepala/leher : a-/i-/c-/d-, oedeam palpebra (-), pembesaran KGB (-), pembesaran otot sternocleidomastoid - Mata : pupil bulat isokor 3/3 mm - Hidung : pernapasan cuping hidung (-) - Telinga: simetris, pendengaran baik - Thorax : Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi (-), sela iga melebar, barrel chest (+) Palpasi : fremitus raba simetris lemah, pengembangan paru simetris, sela iga melebar Perkusi : paru hipersonor +/+ , batas paru-hepar terdorong kebawah, batas jantung kiri di MCL sinistra Auskultasi : paru vesikuler menurun +/+, ronchy +/+, wheezing -/-, Jantung S1 S2 tunggal murmur- gallop- - Abdomen: bising usus + normal, supel - Extremitas : oedem -/-, akral hangat-kering-merah +/+

9. Pemeriksaan Penunjang : -

Daftar Pustaka :

1. Pedoman diagnosis dan terapi bag/smf ilmu Penyakit Paru Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo Surabaya edisi III 2005

2. Diagnosis dan Penatalaksanaan PPOK Perhimpunan Dokter Paru Indonesia 2011

3. -

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis PPOK Exacerbasi Akut

2. Komunikasi efektif dengan pasien dan keluarganya akan pentingnya early diagnosis dan bahaya komplikasinya

3. Pentingnya penanganan kasus secara definitif

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:1. Subyektif: pasien mengeluh sesak sejak 1 hari sebelum ke UGD yang merupakan kondisi kegawatdaruratan. Sebelumnya pasien mengeluh batuk berdahak sejak 4 hari sebelum ke UGD di sertai panas. Dahak berwarna sedikit kehijauan, kental dan semakin lama semakin bertambah, dan keluhan sesak dirasakan semakin memberat. Pasien mengaku sesak dirasakan sejak 1 tahun belakangan hilang timbul, dan sesak biasanya muncul dan memberat setelah mengalami batuk berdahak sebelumnya.2. Objektif:Hasil pemeriksaan fisik, mendukung untuk diagnosis PPOK exacerbasi akut. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan: Keluhan sesak berulang sejak 1 tahun belakangan, yang memberat bila mengalami infeksi saluran pernapasan Riwayat merokok sebelumnya Hasil pemeriksaan fisik yakni penggunaan otot bantu pernapasan, bentuk dada barrel chest, sela iga yang melebar, batas paru hepar yang terdorong kebawah, perkusi hipersonor, auskultasi suara nafas vesikuler menurun serta ditemukan ronki3. Assessment(penalaran klinis): keluhan sesak pada pasien ini diakibatkan proses inflamasi yang berlangsung lama akibat paparan rokok yang berlangsung bertahun-tahun, menyebabkan kerusakan jaringan parenkim yang mengganggu mekanisme pertahanan yang mengakibatkan fibrosis saluran nafas kecil, menyebabkan udara terperangkap dan keterbatasan aliran udara yang bersifat progresif. Memberatnya keluhan sesak merupakan suatu exacerbasi yang biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus atau polusi lingkungan. Hal ini menyebabkan meningkatnya proses inflamasi yang terjadi pada saluran pernafasan sehingga menyebabkan terperangkapnya udara, pengurangan aliran ekspirasi sehingga terjadi peningkatan sesak nafas. Kondisi seperti ini merupakan salah satu kegawatdaruratan dan harus segera mendapatkan penanganan bila tidak dapat menyebabkan komplikasi yang sangat merugikan. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik. Untuk menejemen kegawatdaruratan pertama dilakukan nebul combivent disertai pemberian O2 nasal disertai pemberian antibiotic dan terapi suportif yang membantu proses penyembuhan.

4. Plan:Diagnosis: DL, Radiologi, faal paruPengobatan: Pengobatan secara medikamentosa berupa infuse NaCl 0,9 %, Nebul combivent disertai pemberian O2 nasal untuk mengurangi keluhan sesak. Penggunaan obat lain seperti metilprednisolon, ceftriaxon, antrain diberikan untuk menekan proses inflamasi yang terjadi dan untuk pengobatan infeksi dari saluran pernapasan serta megurangi gejala simptomatik yang membantu proses penyembuhan. Selain itu diberikan juga ambroxol untuk mengurangi dahak yang dapat memperberat sesak.Rujukan: -Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan, untuk itu pasien dianjurkan perbaikan pola hidup yakni berhenti merokok, mengurangi paparan dengan polutan, menyesuaikan kebiasaan hidup dengan keterbatasan aktifitas, latihan fisik untuk meningkatkan kemampuan otot pernafasan, kebutuhan nutrisi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan energy dalam penggunaan otot pernafasan. Selain itu juga diharapkan mengetahui tanda-tanda terjadinya exacerbasi dan menghindari pencetusnya. Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis penyakit dalam atau spesialis penyakit paru dalam penanganan jangka panjang dari pasien tersebut. Kontrol: kontrol untuk memonitor perkembangan pasien.