Borrelióza a HSV infekce

M. Bojar, Univerzita Karlova v Praze,

2. lékařská fakulta, Neurologická klinika, FN Motol, Praha

M.Bojar Borrelióza. Naháč28042010 2 2

Lymeská borrelióza a neuroborrelióza (Nb)- základní údaje

NB – asi u 30% pac. s Lymeskou borreliózou (Lb).

Incidence Lb 60/100 000/rok

Nb navazuje na Erythema migrans (EM). U 60% pacientů

s manifestní

Lb je EM. PO N. VII, Bannwarth sy

EM - indikace k nasazení atb před výsledky sérol. vyš.

Multiorgánové projevy –

klouby, NS, kardiovask.syst., častěji u pacientů

bez atb.

Borrelia burgdorferi,

1982 ? -

ECM- pac. s RS – th. kortikoidy

cytostatiky

33

Postižení NS ‐ neuroborrelióza (Nb)•

Periferní

obrna lícního nervu

(PO N VII),

kran.neuritis a  meningopolyradikuloneuritis

(Bannwarthův sy) nejčastější akut. Nb.

•

Borreliová

encefalomyelopatie, radikuloneuropatie

a 

pseudoneurastenický

sy

běžné formy chron. Nb.

•

Postborreliový

sy

??

4

Borrelióza „pronásleduje“ lidstvo od r. 1883 , kdy Buchwald popsal ve Slezsku

Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)

4

5

Neuroborreliosis

or

borrelia

hysteria. Neuroborreliosis

with

bad

reputation

•

Miklossy

J. Chronic

inflammation

and

amyloidogenesis

in Alzheimer's disease

--

role of

Spirochetes.

•

Roche

Lanquetot

MO

et

al. Results

of

a prospective

standardized

study of

30 patients

with

chronic

neurological

and

cognitive

disorders

after

tick

bites.•

Hagberg

L, Dotevall

L. Neuroborreliosis

with

bad

reputation. This

is

no

mystical, difficult-to-treat

infection!•

Halperin

JJ. Prolonged

Lyme

disease

treatment: enough

is

enough.

•

Aberer

E. Neuroborreliosis

or

borrelia

hysteria. This

case

becomes

a nightmare!

•

Aalto

A

et

al. Brain

magnetic

resonance imaging

does

not contribute

to the

diagnosis

of

chronic

neuroborreliosis.

•

Agosta

F. et

al. MR imaging

assessment

of

brain

and

cervical

cord damage

in patients

with

neuroborreliosis.

•

Cameron

DJ. Insufficient

evidence to deny

antibiotic

treatment

to chronic

Lyme

disease

patients.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term="Miklossy J"[Author]&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term="Roche Lanquetot MO"[Author]&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term="Hagberg L"[Author]&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term="Dotevall L"[Author]&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term="Halperin JJ"[Author]&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term="Aberer E"[Author]&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term="Aalto A"[Author]&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term="Agosta F"[Author]&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term="Cameron DJ"[Author]&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

6

Epidemiologie akutní Lyme borreliózy a neuroborreliózy – i PB sy.

• Časná infekce cca 6-8000/rok• lokalizovaná ECM – 50%

• diseminovaná– „viróza“, pneumonie

– monopolyartritis ( gonitis, omalgie) 20%

– ME, Banwarthův sy, Kr.Nn!!!- PO N.VII !!!, 30% 2000/rok– /peri/myokarditis 1-2%

• Pozdní infekce• ACA s neuromyopat. sy

• chronická artritida, artropatie• encefalomyelopatie, MS-like“ ?

• kognitiv. dysf, depresiv.sy pseudoneurast. sy- CFS,

• Expy sy• ALS sy

• myasthen.sy• Neuroradikulopatie

• Neuroborrelióza chron. 10% ? ze všech Nb?? 200-250/rok ??

Kolik pacientů s LB vidí 1 PL?•

Počet lékařek/ů

všeobecné

praktické lékařství

5211

•

Počet lékařek/ů praktické

lékařství

pro

děti a dorost 2121•

Počet neurologů

1410

•

Počet dermatologů 841

•

Počet infektologů

140

•

Incidence borreliózy

4 - 8 000/rok v ČR.

•

Incidence KME500-700/ rok

•

Incidence Ehrlichiosy

? desítky/rok

Epidemiologická

data nejsou přesná…

7

Co vede k podezření

na neuroinfx, antropozoonózu? Klin. Projevy, anamnéza…

•

Stesky nespecifické

–

cefalea, subfebrilie, myalgie, artralgie, dyskomfort.

•

EA – zaklíštěná

oblast, přisátá

klíšťata bez či s lokál. reakcí. Vakcinace

KME byla.

•

Fyzikál.vyš. –

exantém, eflorescence, uzliny. Meningeál. syndrom. MN –

n.

facialis, N. VIII. Otoky kloubů.•

Dif.dg

–

KME , Lyme, Ehrlichiosa,

leptospirosa8

Diferenciál. diagnostika při podezření na antropozoonózu• Dif.dg – podle EA a klin. nálezu, průběhu• KME – cefalea, mening.sy. Výraznější alterace,

teplota - ad inf.odd. Nebo jako serózní ME • Lyme – je EM?, klouby, MN – PO N. VII.

Při EM nasadit atb - doxycyklin, azithromycin, cefalosporiny. Lze poslat krev na sérol. Vyš. Ale nečekat ma výsledek. Režimová opatření.

• Ehrlichiosa – celkové příznaky. Lab. Vyš.

9

10

Diferenciální diagnostika Lb. Skotomizace „jednou“ dg…

•

Klíšťová

meningoencefalitida

-

KME. •

Ehrlichióza

monocytární

či granulocytární

–

Anaplasma

phagoc., ojediněle dg. Kardiovask.syst., KO -

trombocytopénie, leukocytopénie, anémie.

Ojediněle postižení

NS -

PO N. VII, neuritis …. •

Neuroinfekce-

AIDS, herpetické

viry, chlamydie,

leptospiróza, neurolues, mycoplasma, exantémové choroby, toxoplasmosa, Whippleova

choroba.

•

revmatická

a pararevmatická, systém. on.•

Metody

: Sérol.-

ELISA, WB. PCR. Některá

agens i biopsie, kultivace, ELM. ZM –

MRI.

10

11

Borrelióza – lokál. stádium•

Počáteční

stádium

-

časná

místní

infekce - zánětlivé

změny pokožky. EM•

Navazuje lymfadenitis

spádová.

Borrelie

působí

toxicky.•

Místní

i celková

zánětlivá

reakce.

•

Klin. projevy

–

obvykle „viróza“- subfebrilie, artralgie, myalgie, únava,

cefalea… Arytmie…

CAVE –

kardiol.

12

Borrelióza – diseminované stádium• Diseminované, generalizované stádium intenzivní

artralgie, myalgie, otoky kloubů

(ramena, kolena) - susp. parainfekční fibromyalgie, revmatická artritída.

• Postižení NS. Periferní obrna N.VII, častá u dětí. Kraniální neuritida, postižení MN.

• Diagnosticky cenná, málo diagnostikovaná, borrel. meningomyeloradikuloneuritida, Bannwarth sy

• Záměna s diskog., spondylog. LI sy.

Jak diagnostikovat borreliózu v počáteč. stádiu - lokalizovaném ? Repetitio mater….

• Na základě

kožních, případně

celkových sy• Cca u 50% os. po přisátí klíštěte se do 3 týdnů

rozvine erytém (EM, ECM)…• Většinou je Eryth správně

diagnostikován. Ale –

nečekat na sérol. průkaz - v akut. stádiu nemá velkou cenu – často i IgM negativní. Přibývá pacientů, kteří měli Lb vícekrát.

• Celkové sy – „chřipka“, cefalea, lehký mening.sy. Postižení mozk. nn.- PO N.VII…

13

Jak diagnostikovat v ordinaci PL, neurologa? Jak postupovat?

• Při E či EM odebrat krev na sérol.vyš. Ale na výsledky nečekat a podat atb. Doxycyklin, azalidy, betalaktamy, cefalosporiny 2-3 týd.

• Po dobrání atb (3-4 týd.) kontrola a užít o výsledků sérol. Není-li zlepšení, známky progrese, víceorgán.

postižení – konzultace odborníků, zvážit dovyš., event. hospit.

• Při nejasnostech opakovat sérol. a s infektology a dalšími specialisty zvážit další postup

14

15

Jak zvýšit záchyt správně diagnostikovaných

a léčených případů

Lb

myelitidy-

Bannwarth. sy.?

Anamnéza – „chřipka“, nachladnutí. EA.

Týdny latence. Cefalea, CK,CB sy, lumbago. Pak „divné“

bolesti, pocity v končetinách,

radikulár./polyradik. distribuce. Noční pessima, neklidy.

Cave

obrna ! PO N. VII, vestibul. léze,

kraniál. neuritida, obrny končetin.

Cave! Připomína

kořenový sy

–

HK, DK.

16

Jak zvýšit záchyt správně diagnostikovaných

a léčených případů

Lb

myelitidy-

Bannwarth. sy.?

Sérologie-

ELISA

orientační

význam.

WB

potvrzení

a zpřesnění.

PCR

jako vysoce elektivní

metoda.

Nepostačuje vyš. krve !!! Mok .

Ale –

dynamika, záleží

na délce trvání

choroby. Řada pacientů

prodělává zprvu abortivní

oligosymptomat. fázi-

letní

viróza.

;

17

Proč

jen ojediněle ECM předchází NeuB?

•

Pacienti s erytémem

jsou dnes léčeni atb

–

PEN, AMO, AMP,

doxycyklin, azitromycin, makrolidy, - ojed. CEP -

většinou na počátku Lb

-

PL či dermatolog.•

Díky tomu je méně

orgán. forem LB ?

•

Přesto se dosti často zbytečně čeká na sérol. !!

1818

ALE –

ZÁHADA :Proč

jen zřídka ECM předchází

NeuBo?

•

Hypotéza:•

„kožní“

kmen Borrelia

afzelii

jen

ojediněle vede k Neuroborreliose. Afinita predilekční?

Role reinfekce.

• neurotropní

Borrelia

garrinii nevede zpravidla k ECM,ale k

postižení

NS.

V čem chybujeme? Příliš

diagnostikujeme vs. málo

diagnostikujeme.•

Slepá

víra –

borrelióza

vlastně

neexistuje, je

to medální, firemní, „Bůh ví

jaká“

bublina. •

Jako CFS, ptačí

či mexická

chřipka. Má

jen tužší

život…

•

Borrelióza

jako nálepka. Dg. někdy obtížná, nadužívaná

a zneužívaná. Přímý průkaz

agens ? • Treponema a borrelie jsou velcí mystifikátoři a mohou

napodobit prakticky vše… Polymorfní stesky, multiorgánovost, perzistence, rekurence, psychosomatický potenciál. Atb dlouhodobě? ID?

19

20

Přehled diagnostických možností Lymeské borreliózy

• Přímý průkaz Bb• kultivace - jednoznačná• ELM• PCR- pozit. při 10

boreliích ve vzorku• Metody přímého průkazu -

metodicky náročné a nákladné.

• Nepřímý průkaz Bb• NIF - nepřímá

fluorescence. Opuštěna.• ELISA - screening• Westernblot – citlivá,

přesná. Opravňuje ke stanovení dg. S+m, těl. tekutiny.

2121

Možnosti laboratorní diagnostiky neuroborreliózy (Nb), obzvláště

chronické

• Conditio s.q.non - vyšetření moku vč. IEF. Opakovaně, dynamika. PCR a ELM m+s

• Pouze kultivace či PCR (genom.a plasmid. DNA) odliší aktiv. Nb od

• chron. zánětu NS autoimunitní povahy. Df.dg. psychosomat. potíže, fibromyalgie, CFS -

postborrel. sy . • ELISA, WB nepostačují u susp. persistence.

22

Bellova obrna – idiopatická obrna lícního nervu.

Ničeho netřeba tu podnikati…• Prof.K. Henner -

„tzv. samostatná reumatická obrna, časté nepochybné

refrigerační momenty. • Tzv. fokální infekce.

• Též

postih vasa nervor. – persistující spasmus

při chladu“

23

Možnosti ambul.léčby Lb a neuroborreliózy.

• Nejlepší léčbou je prevence orgánové Lb! Role PL !!!

• Při EM,ECM (průměr 5 cm) neváhat a nečekat na výsledky sérologie.

• ATB –doxycyklin, azitromycin, betalaktam. Atb, cefalosporiny

• Aspoň

14 d., u orgán. sy 21 d.

24

Možnosti léčby neuroborreliózy - akut. i persistující

• Ambul. - Akut. Doxycyklin p.o.2-3 t., azithromycin 500 mg 2x3 dny, cefuroxim,

cefalosporiny.• Hospit. CEP- Ceftr,cefot,ceftiz–2 gr/den inf

• Podávat - minim. po 2 týd., ko LP • Doléčení - atb p.o. Doxycyklin 200 mg/d

.2-3 t., ev.azithromycin 500 mg 2x3 dny, cefuroxim, cefalosporiny.

25

Možnosti léčby Lb a neuroborreliózy - NCČ. Anxieta, deprese, bolesti, únava….

Symptomatika –• analgetika, NSA, vázoaktiva, steroidy??

• antidepresiva, SSRI – fluoxetin, citalopram. BZD, hypnotika.

• vitaminy, potrav. doplňky. Chondroprotektiva.

• Rhb, fysioterapie. Psychoterapie

26

Jak to tedy vlastně

s chronickou neuroborreliosou je?

•

10-20% pacientů

postihnou projevy chronického zánětlivého onemocnění s možnou persistencí infekčního agens. Duální infekce – herpet. Viry, chlamydie ….

•

Je-li pozit. průkaz borrelií – PCR, ELM, dynamika protilátek ve WB – jak se vyvarovat opakování Wirchovovy chyby?

•

Pátrat i po dalších agens? Tropheryma whipplei a prionová onemocnění (BSE)

27

Příčiny chronických průběhů

Lb a Nb a perzistence Bb. Postborreliový

sy• Porucha imunity. Dispozice k autoimunitě

– febris rheumatica,,

thyreoiditis, RS.• Rezistentní kmeny Bb. Primárně či sekundárně

podmíněná

rezistence?- iatrogenní.• Koincidence s jinou chorobou infekcí,stressem

(dysimunita, Ehrlichiósa, HSV, MEK, Neo, RS)• Pozdní léčba atb v nízké dávce při multiorg. Lb či Nb.

• Steroidy, imunosupresiva při artralgiích, PO VII bez atb.• Neuspokojivá psychosociál. situace

• Postborreliový sy – potíže po Lb bez známek aktivity choroby…

HSV 2. Herpes GF.

•

Prevalence 80-100 mil.•

30% séropozit.

•

Nejčastější

PN v ČR i JAR•

Léčeno ACV 10-20% os.

•

Záměny –

LI sy, „štěstí“-

pás. Opar.•

Akutní

medikace

–

při radiculitis.

•

Supresiviní

medikace

–

ACV, valciclovir.

29

Jak diagnostikovat postižení

NS při HV infekci? Anamnéza, aspekce,NS, lab.m.

•

Vyšetřit mok !!! Pleocytóza, lehce >

CB

Serózní

m.•

Přímé

a nepřímé

dg.metody•

N I F

-

HSV1,2,

HV3 -

kapsid.A (VCA) IgM,IgG

.

Spec.protilátky v S, M.

E L I S A - HV 4 IgM,IgG

protilátky proti nukleár.Ag

(EBNA)

Proti HV4 IgG

jsou proti časnému Ag

(EA).

30

Laboratorní

dg HV infekcí: Přímá

diagnostika v krvi, moku.

•

Izolace viru. Náročná

metoda, malá výtěžnost.

Lze typizovat.

•

Průkaz herpetické

DNA-

PCR. EU -

„zlatý

standard“. U nás zatím

elektivně.•

Využívá

se i pro dg tbc, borrelií,

HSV2 –

RS, simulace. ž. 1959, tremor, paraparesa

DKPři ACV 200 mg/d. Po vysazení

ACV

Recidiva – ‚LI‘ sy- nebrala ACV.PL již

nechtěl napsat…

33

Pravidelné

a úplné

úspěchy u nemoci tak časté...Errare

humanum

est..

( proč

stále platí

pro HZ či

HSV –2?)

•

Zbavit se pověr :•

Lokál.th.,vit. B12 -

nestačí.

•

Ne banální

infekce.Často NPN.•

Čím dříve ACV, vACV,tím lépe.

•

Při HV-3 s iritací

a ZB –

ACV, AED,AD•

Amantadin, enzymy?, Mg ?

34

HV 1 –

3 infekce a postižení

NS Léčba -

aciclovir

ACV, valaciclovir

vACV

•

Herpetická

ME -

urgent. NPN- MRI, mok, PCR

Th. ACV 5 mg/kg/8 hod. inf.•

Hospit.

•

Cave abort.HVE!!

35

HV-

3 infekce a postižení

NS Léčba -

ACV, vACV

a symptomat.

•

Myeloradikulitida

Th

a LS

-, radikulitida

a fok.sy

-

. mok, MRI míchy,

onkol

screenin•

ACV, p.o. 5-7 dnů

5-10 mg/kg

•

vACV

2x1000 mg po 7 dnů•

NSA,CBZ, neuromodul.-gabapentin, vazoaktiva,symptomatika. Fyzioterapie

36

Jak předcházet letál. herpetické encefalitidě

a PHN

?

•

Včasná

léčba antivirotiky snižuje prokazatelně

riziko

•

závažných komplikací

NS•

rozvoje demyelin.neuritidy –ZB, PHN

•

encefalitidy, myeloradikuloneuropatií, neuritid s PHN, kognit.def. a EP

sy,obrnami

37

Proč spěchat?

•

Včasné

podání

antivirotik

snižuje riziko

•

závažných komplikací

–

nekrot. ME•

rozvoje demyelinizačních

lézí

s

•

neuralg.sy•

encefalitidy, myeloradikuloneuropatií,

•

neuritidou a následnou neuralgií.

38

Herpetické

infekce-

opomíjená

příčina banálních i závažných chorob NS. •

Význam anamnézy, aspekce,

klin.nálezu.•

CAVE záměna s dg. LS sy,

meningoencefalitis. Hledat HV u akut. i rec. chr. on.

s nejasnou kož. erupcí•

Vyšetření

moku

-

kompletní

včet.agens.

39

Herpetické

infekce-

opomíjená

příčina banálních i závažných chorob NS.

•

Vyš. S i M, sérol., virol. přímý průkaz.•

Léčit kauzálně!

•

Význam symptomat. th. – gabapentin, AD, CBZ!

•

Nepodceňovat „banální“

infekce HV-1,2,3, též

4,5 !

Kdo rychle léčí, úspěšně

léčí. •

Nešetřit za každou cenu!

•

PLATÍ

PRO VĚTŠINU NEUROINFEKCÍ

Ž.1923, VAS, NIC, k ope pro listézu, opakovaně PRT. PL –

recidiva LI sy.HSV2 trpěla od 25 l.-

od 75 l. PNP sy

DK, ZP, sy

NIC.

Borrelióza a HSV infekceSnímek číslo 2Snímek číslo 3Snímek číslo 4Snímek číslo 5Snímek číslo 6Snímek číslo 7Snímek číslo 8Snímek číslo 9Snímek číslo 10Snímek číslo 11Snímek číslo 12Snímek číslo 13Snímek číslo 14Snímek číslo 15Snímek číslo 16Snímek číslo 17Snímek číslo 18Snímek číslo 19Snímek číslo 20Snímek číslo 21Snímek číslo 22Snímek číslo 23Snímek číslo 24Snímek číslo 25Snímek číslo 26Snímek číslo 27HSV 2. Herpes GF.Snímek číslo 29Snímek číslo 30HSV2 – RS, simulace.�ž. 1959, tremor, paraparesa DKSnímek číslo 32Snímek číslo 33Snímek číslo 34Snímek číslo 35Snímek číslo 36Snímek číslo 37Snímek číslo 38Snímek číslo 39Ž.1923, VAS, NIC, k ope pro listézu, opakovaně PRT. PL – recidiva LI sy.HSV2 trpěla od 25 l.- od 75 l. PNP sy DK, ZP, sy NIC.