BOYUN AĞRILARI

Prof. Dr. Şansın Tüzün

Fonksiyonel Anatomi

• Boyun omurganın en hareketli kısmıdır

• Her yönde hareket yeteneği vardır

• 7 servikal vertebradan oluşur

• Anatomik ve fonksiyonel yapı bakımından 2 bölüme ayrılır;

Üst servikal bölüm=> Atlas ve aksis

Alt servikal bölüm=> Son 5 vertebra

                                                                    

Tipik Servikal Vertebranın Özellikleri

• Unkovertebral eklem (Lucshka eklem)

• Arka orta hattan çıkan spinöz çıkıntının ucu çatallıdır

• Transvers çıkıntısında foramen bulunur

Atlas• Korpus vertebrası yoktur

• Üst yüzleri oksipital kondillerle,alt yüzleri aksisin çıkıntıları ile eklem yapar

• Atlanto-odontoid eklemi oluşturur

Aksisin Özellikleri

• Korpus ortasından çıkan odontoid çıkıntı vardır

• Laminaları dardır

Spinal Hareket Segmenti

• Komşu iki vertebradan oluşan yapıdır• Her segment belli bir denge içinde bulunur• Dengeyi sağlayan stabilizatörler; Pasif=> Vertebraların,faset eklemlerinin

şekli ve yerleşimleri Aktif=> Kaslar Dinamik=> Ligament,kapsül,anulus

fibrosus Hidrodinamik=> Nukleus pulposus

turgoru

Luschka Eklemi

• Üst vertebranın alt platosunda bulunan semilunar eklem yüzü ile alttaki vertebranın unkusu birleşir Unkovertebral Eklem (Luschka) oluşur

• Gerçek eklem değildir

• Spinal kanal içeriğini disk protrüzyonundan korur

Faset Eklemi

• Artiküler çıkıntıların oluşturduğu posterior intervertebral eklemlerdir

• Gerçek sinovyal eklemlerdir

• 45 derece açıyla korpusa bakar

• Başın hareket açıklığını sağlar

Spinal Ligamentler

• Anterior ve posterior longitudinal ligamentler

• Ligamentum flavum• Fasetin kapsüler

ligamenti• İntertransvers ligament• İnterspinöz ligament• Supraspinöz ligament

İntervertebral Diskler

• Nukleus pulposus

• Anulus fibrosus

Kaslar• SKM • Skalen kaslar• Paravertebral kaslar• Longus capitis, longus colli, rectus capitis

anterior• Splenius capitis• Semispinalis capitistir

Boyun hareketleri

• Atlanto-oksipital eklemde fleksiyon-ekstansiyon hareketi yapılır, rotasyon yapılmaz

• Atlanto-oksipital eklemde nötral pozisyonda ortalama 10 derece fleksiyon ve 25 derece ekstansiyon yapılabilir

Boyun hareketleri

• Atlanto-aksial eklemde odontoid çıkıntı çevresinde 45 derecelik sağa ve sola rotasyon hareketi görülür

• Bu servikal bölgedeki rotasyon hareketinin %90’ını oluşturur

• Geri kalan kısmı ise C2-C7 arasında yapılır

• Atlanto-aksial eklem çok az fleksiyon-ekstansiyon hareketi de yapabilir

Boyun hareketleri

• C2-C3,C7-T1 en az hareketli segmentler

• C5-C6,C4-C5 en hareketli segmentler

Boyunda Ağrıya Duyarlı Yapılar

• Servikal sinirler ve sinir kökleri• Diskin dış annuler lifleri • Kaslar• Ligamanlar (flavum ve interspinöz lig hariç)• Faset eklemleri• Dura ön yüzü• Vertebral yapılar (korpus hariç)

BOYUN AĞRISI NEDENLERİ

• Mekanik• Travma (Whiplash sendromu)• Servikal sprain• Servikal strain• Servikal disk hernisi• Servikal spondiloz• Servikal stenoz • Servikal instabilite

• Romatolojik• Ankilozan spondilit• Romatoid artrit• Diffüz idiopatik skeletal

hiperostoz (DISH)• Polimiyalji romatika• Fibromiyalji • Miyofasiyal ağrı sendromu

BOYUN AĞRISI NEDENLERİ

• İnfeksiyöz• Vertebral osteomiyelit• Diskit• Epidural, intradural ve

subdural abseler• Retrofaringeal apse• Tümoral• İntradural• Ekstradural

• Endokrinolojik ve metabolik

• Osteoporoz• Osteomalazi• Paratiroid bozuklukları• Paget hastalığı• Hipofiz hastalıkları • Diğer nedenler• A-V malformasyon• Siringomiyeli

Travmatik boyun ağrıları

• Başa gelen darbeler

• Düşme

• Spor yaralanmaları

• Yumuşak doku zedelenmeleri

• Zorlu kas kontraksiyonları

• Mesleki nedenler ve postural bozukluklar

Servikal Strain ve Sprain

• Kontraktil dokuların (kaslar,tendonlar) yaralanmaları strain

• Eklem kapsülleri,ligament, bursa, kan damarları, kıkırdak ve dura yaralanmaları sprain

• Strainde germe ile oluşan bir doku incinmesi vardır

• Sprainde germe ile oluşan yaralanmada doku yırtılması ve kanama vardır

Servikal Strain ve Sprain-Klinik

• Servikal strainde sıklıkla görülen servikal lordoz düzleşmesi paravertebral kas spazmını gösterir

• Ağrı boyunda lokalizedir

• Nörolojik bulgu yoktur

Whiplash Yaralanmaları

• Travma ile başın önce fleksiyona sonra da hiperekstansiyona zorlanması ile boyun bölgesinde indirekt travma oluşmasıdır

• Ligamentler,kaslar,faset eklemleri ve bazen sinir kökleri etkilenir (fokal hemoraji veya gerilme hasarına bağlı)

• Temel klinik semptom baş ve boyun ağrısıdır

Whiplash Yaralanmaları

SERVİKAL İNSTABİLİTE

• Fizyolojik yüklenmeler sonrasında servikal kolonun stabilitesinin bozulması

• İnstabilite kararını vermede klinik yakınma, bulgular ve radyolojik verilerin birlikte değerlendirilmesi gerekir.

• X-Ray’de servikal omurlar arasında kayma görülür

SERVİKAL SPONDİLOZ

• Spondiloz:İntervertebral disk,faset ve unkovertebral eklemlerdeki dejeneratif süreç ve nörovasküler tutulum tablosu

• Dejenerasyona katkıda bulunan faktörler: Yaşlanma,mikrotravma,iş aktiviteleri genetik

• Normal yaşlanma süreci içinde gelişen dejeneratif değişim her zaman ağrı yapmaz

SERVİKAL SPONDİLOZ

Servikal Spondiloza bağlı Sendromlar;

– Radikülopati

– VBY Sendromu

– Servikal miyelopati

Radikülopati

• Radikülopati;radiküler ağrı, paresteziler yüzeyel duyu bozuklukları, derin tendon reflekslerinde değişiklikler, kas kuvveti kaybı gibi belirti ve bulgularla karşımıza çıkar

• En sık nedeni, servikal vertebral disk herniasyonu olup, ikinci sıklıkta ise servikal spondiloza bağlı görülür

Servikal Myelopati

• Spinal kanalda stenoza neden olan; osteofitler ,disk hernisi,lig.flavum ve faset eklem hipertrofisi,PLL kalınlaşması ve ossifikasyonu,Paget, gut ve yapısal özellikler servikal miyelopatiye yol açabilir

• Servikal miyelopati;radikülopatinin tersine , 1. motor nöron bulguları görülür.Yaşlı erkeklerde sıktır,yavaş ilerler. Alt extremitede spastite,ağrı parestezi olur

VBY sendromu

• C6-C2 transvers foramenden geçen vertebral arterler Luschka ve Apofizer eklemlerle yakın ilişkidedir

• Spondiloza bağlı gelişen osteofitler ve periosteofitik ödem VA’e bası yapar

• Disk aralıklarının daralması ve arterin bu yüksekliğe uyum sağlamak için kıvrıntılı hal alması da arter kan akımını azaltır

Semptomlar

• İç kulağın kanlanması,beyin sapındaki vestibüler ve kohlear çekirdeklerin beslenmesi VBS ile sağlanır

• Vertigo,drop atak,oksipital baş ağrısı, bulantı,

• Koordinasyon bozuklukları, hafıza kusuru

• Tinnitus, işitme kaybı, diplopi, hemianopsi

• Uyuşma, nistagmus, disfaji

VBY- Semptomlar

• Tüm semptomların ortak özelliği boyun hareketleri ile ilişkili olması ve aynı zamanda az-çok değişik şiddetlerde lokal veya radiküler şikayetler olmasıdır

Romatoid Artrit

• RA genellikle sinovyal dokudan zengin olan üst servikal bölgeyi etkiler

• Tutulum 3 şekilde olabilir 1.Atlanto-aksiyal tutulum 2. C1-C2 faset eklem ve atlanto-oksipital eklem

tutulumu 3. Subluksasyon ve spondilodiskiti içeren

subaksiyal tutulum

Ankilozan Spondilit

• Hareket kısıtlılığı genel olarak simetriktir

• İlk önce lateral fleksiyonlar sonra rotasyonlar kısıtlanır

• Fleksiyon ve ekstansiyon en son etkilenir (Nedeni atlanto-aksiyal eklemin korunmasıdır)

BOYUN AĞRILARINDA TANI

• Ayrıntılı öykü ve fizik muayene • Servikal grafi(4 yönlü): Disk aralıklarının daralması, endplatelerde skleroz, korpus

köşelerinde sivrileşmeler, faset eklemlerinde dejenerasyon, osteofitler

• MR:Konjenital anomalileri saptamada yararlı• EMG: Servikal sinir kökü kompresyonunun derecesini ve

ciddiyetini göstermede ve olayı diğer nörolojik problemlerden ayırmada yararlıdır

• BT: Dejeneratif,travmatik,neoplastik, infeksiyon gibi patolojilerin görüntülenmesinde yararlı

• Doppler US: Dinamik olay hakkında bilgi verir.Boyun hiperekstansiyonu ve

rotasyonu sırasında çekim yapılabilirse kan akımındaki geçici azalma saptanabilir.

Tedavi• İmmobilizasyon:Servikal

Kollar• Medikal Tedavi:NSAİİ,

analjezik, miyelorelaksanlar, kortikosteroidler, periferik vazodilatötörler,

• Fizik Tedavi: Yüzeyel-derin ısı, masaj, elektroterapi, traksiyon

• Terapötik Egzersizler:İzometrik, EHA