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Dott. Saverio Nenna
UOC di MEDICINA INTERNAPresidioPresidio OspedalieroOspedaliero didi AndriaAndria
BPCO e Medicina Interna:BPCO e Medicina Interna:Percorsi di ContinuitPercorsi di Continuitàà AssistenzialeAssistenziale
REGIONE PUGLIAREGIONE PUGLIA
Azienda Sanitaria Locale BT
Sommario1. Malattie respiratorie croniche:
emergenza epidemiologica e sociale
2. Prevalenza e mortalità della BPCO.
3. BPCO: malattia sistemica in Medicina Interna4. Le ragioni di percorsi assistenziali condivisi per la
gestione delle patologie respiratorie croniche
5. Le fonti: Linee Guida GOLD - Progetto LIBRA
6. Le reti: ospedaliere, territoriali, regionali
7. Il ruolo del paziente e l’aderenza al trattamento
6. Il ruolo di: MMG, Distretto e specialisti territorialinella gestione delle patologie respiratorie croniche
Linee Guida Italiane su BPCO, Rinite, Asma
1. Promuovere iniziative educazionali in diversi Centri
2. Adattare le Linee Guida Internazionali sulla gestionedelle patologie respiratorie croniche (ARIA, GINA, GOLD) alle realtà locali italiane
3. Prendere in considerazione la prevalenza locale dellemalattie respiratorie croniche: Rinite, Asma, BPCO
4. Prendere in considerazione l’accessibilità ai servizispecialistici e la disponibilità economica locale (diagnostica, farmaci, vaccini, etc)
5. Adattare le Linee Guida alla Medicina Generale
� Il 75% dei pazienti non sa di essere affetto da BPCO e non ha mai eseguito una spirometria
� I sintomi tipici della malattia (tosse, difficoltà respiratoria e sibili) sono considerati un fastidioso, ma normale effetto della sigaretta.
BPCO: un’emergenza epidemiologica
e sociale sottostimata
Robert West;
Thorax, Sep. 2006
• Aumentata morbilità e invalidità nel mondo
1990 ���� 12°
2020 ���� 5°
� 2020: 3° causa di morte
(quasi completamente attribuibile alla BPCO)
Malattie respiratorie croniche:emergenza sociale
proiezioni OMS
lobal Initiative for Chronic
bstructive
ung
isease
G OLD Linee-Guida
GOLD 2010
PROGETTO MONDIALE BPCOGOLD http://www.goldcopd.com
Prevalenza BPCO
European Lung White Book, 2003
Mortalità per BPCO
European Lung White Book, 2003
20-50 morti/100.000 abitanti
20-50/100.000 abitanti
Eur Eur RespirRespir J 2003; 22:869J 2003; 22:869 --6969
Mortalità per BPCO in Europa
Cigarette Related DiseasesLeading Causes of Death Worldwide 2010
Mannino et al, RespMed, 2006
� La BPCO rappresenta l’unica malattia cronica in tutto il mondo che presenta il trend in incremento.
� Prevalenza 4,5-6% della popolazione generale.
� E’ caratterizzata da notevole sottodiagnosi, effettuata in gran parte dei casi a livelli di gravità già avanzati.
� Patologie a lenta evoluzione, che impegna grandi risorse economiche per spese dirette ed indirette.
� Nelle forme con insufficienza respiratoria, i ricoveri in Medicina Interna, strutture di tipo intensivo o semintensivo e la riabilitazione (O2 terapia, ventilazione meccanica, etc.) rendono l’impegno economico particolarmente oneroso.
L’impatto della BPCO nel mondo
Impatto economico e sociale� Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO
negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni.
� Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 5 miliardi di dollari.
� Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i costi indiretti di 14.1 miliardi di $.
� La dimensione globale della BPCO crescerà oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo.
� I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti.
Probabilità di contrarre BPCO nei 10 anni successivi all’età del soggetto, in funzione dei fattori di rischio
L’impatto della BPCO in Europa� Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicam. rilevante.
� 8.9% é la prevalenza di BPCO, sulla base di valori spirometrici.
� La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa piùdel 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni.
• La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età giovanile.
• Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni diostruzione bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzionebronchiale (Stadi GOLD I - III).
� È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.
� È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici.
� Le malattie dell’apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie).
� La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio.
� La mortalità interessa le fasce di età più avanzate.
� La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.
Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999
L’impatto della BPCO in Italia
Mannino et al, Resp. Med, 2006
L’impatto della BPCO in Italia
� In Italia la prevalenza della BPCO nei soggetti sopra i 55 anni è del 15%
� E’ la 7a causa di ospedalizzazione (5a causa - se si escludono le operazioni chirurgiche)
� BPCO ���� 18,7% della spesa farmaceutica
� BPCO+SC+Diabete ���� 49% spesa x farmaci (Ospedale)
� I dati di prevalenza e mortalità sono in costante crescita
Dal Negro R et al. rielaborata Respir Med 2003;97(Suppl.C):S43-S50.
Spesa in Italia per farmaci respiratori
226 219
112 200124
10591
82
504835
34
0
100
200
300
400
500
600
700
800
2001 2002Anno
€m
ilion
i
AltriCromoniAnticolin.TeofilliniciAnti-leuc.AntiHbeta2-ag.Associaz.ICS
BPCO in Puglia Ricoveri ospedalieri
Malattia respiratoria cronica (DRG 88)� 5^ causa di ricovero
� 12.8700 ricoveri - 1,9% di ordinari
� Degenza media: 7 giorni (andamento stabile)
BPCO (diagnosi principale)
� Senza riacutizzazione: ≈1.000 ricoveri/anno*
� Con riacutizzazione: ≈5,000 ricoveri/anno*
� M:F = 2:1
� 70% dei ricoveri: classe di età ≥65 anni
Nenna, Reda, Project work 2010
Assistenza sanitaria in Puglia
Fonte: Database flusso SDO 2008 , Laboratorio Management Sanità, Pisa
Fonte: Studio SIVEAS, Laboratorio Management Sanità, Pisa 2009
Studio SIVEASSistema nazionale Verifica e controllo Assistenza Sanitaria
BPCO in Puglia Ricoveri ospedalieri
Tasso di ospedalizzazione per BPCO/100.000 resident i
Fonte: Studio SIVEAS, Laboratorio Management Sanità, Pisa 2009
Tasso di ricovero per BPCO in Italia per 100.000 residenti 50-74 anni
Tasso di ricovero per BPCO nella ASL BT per 100.000 residenti 50-74 anni
BPCO in Puglia e nella ASL BT Ricoveri ospedalieri
I risultati negli ultimi 2 anni evidenziano:
• Grave criticità Regionale (5° quintile) nel controllo della patologia respiratoria ostruttiva cronica (specialmente nel territorio salentino) ad indicare un assoluto deficit dei servizi di pneumologia territoriale.
• La ASL BT si colloca in buona posizione (2-3° quintile) anche se ben ancora lontano dalla media nazionale (anno 2008: 282,650; anno 2009: 281,580).
• Media regionale: 350,500
• Media nazionale: 166,581 Nenna, Reda, Project work 2010
Tasso di ospedalizzazione per BPCO/100.000 resident i (50/74 aa)
Fonte: Studio SIVEAS, Laboratorio Management Sanità, Pisa 2009
Tasso di ospedalizzazione in Pugliaper BPCO/100.000 residenti (50/74 aa)
Il Piano Sanitario Nazionale
� Ha incluso le malattie respiratorie croniche tra le grandi
patologie (con malattie cardiovascolari, tumori e diabete)
� Riconosce il loro crescente peso epidemiologico e socio-
economico, determina una serie di misure di prevenzione e
di controllo e pone le basi per fornire servizi e strutture
adeguate ai reali bisogni dei pazienti.
BPCO: Definizione
� E’ una malattia respiratoria cronica prevenibile e trattabile
associata a significativi effetti sistemici e comorbidità
extrapolmonari (Malattia sistemica a preval. espressione polmonare ?!)
� Le alterazioni broncopolmonari sono costituite da una
ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a
rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema…
�…dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie
aeree, del parenchima polmonare e sistemica all’inalazione di
fumo di sigaretta o di altri inquinanti
Bronchite Cronica: diagnosi clinica
Malattia caratterizzata da Tosse produttiva persistente (abituale) con escreato per almeno 3 mesi consecutivi all’anno per almeno 2 anniconsecutivi
Enfisema: diagnosi anatomo-patologica
caratterizzata da slargamento permanente degli spazi aerei distali ai bronchioli terminali ( alveoli ) con distruzione delle loro pareti alveoli) con distruzione delle loro pareti.
Definizioni
BPCO: fattori di rischio
• Esposizione al fumo di sigaretta
• Esposizione a polveri o gas occupazionali
• Esposizione ad irritanti ambientali
• Status socio -economico basso
• Infezioni respiratorie ricorrenti
• Deficit α1-antitripsina
Le comorbidità possono essere classificate come:
1) causali(malattie con fattori di rischio comuni, es. fumo, età)
2) complicanti(effetti sistemici della BPCO)
3) concomitanti(malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO)
Tuttavia, la distinzione tra categorie non sempre è agevole.
Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006; 3:41
Le comorbidità
Comorbilità
• Scompenso cardiaco
• Diabete mellito
• Insufficienza renale
• Epatopatia cronica
PRINCIPALI COMORBILITA’
RINITEALLERGICA
BPCO ASMA
Epatopatia
Diabete Mellito
IRC
DISTURBI DELSONNO
IpertrofiaIpertrofiaIpertrofiaIpertrofiaadenoideaadenoideaadenoideaadenoidea
Obesità
Scompenso cardiaco
La BPCO é una malattia sistemica ?!
E’ solo una componente (respiratoria)
di una malattia cronica sistemica ?
Dobbiamo esaminare e trattare la
BPCO o il paziente con BPCO ?
BPCO e Medicina Interna
BPCO: malattia sistemica?COPD is associated with low-grade systemic imflammation
Gan WQ et al. Thorax, 2004,59.574-580
1. Diversi studi confermano che pazienti con BPCO presentano un aumento dei leucociti e della PCR, IL6 e TNF
2. L’intensità di questa infiammazione sistemica aumenta durante le riacutizzazioni
3. L’intensità dell’infiammazione non è influenzata dallo stato di fumatore o ex fumatore
4. E’ improbabile che il fumo di tabacco sia l'unico meccanismo che spiega l'infiammazione sistemica nella BPCO
Gan WQ et al. Thorax 2004; 59:574-580
Effetti sistemici della BPCO
� Infiammazione sistemica(aumento di PCR, IL-6, IL-8, TNF-α; cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico)
�Alterazioni nutrizionali e cachessia(aumento del dispendio energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo)
�Alterazioni muscolo-scheletriche(perdita di massa muscolare; alterazioni della struttura e funzione, ridotta tolleranza allo sforzo)
� Aspetti cardiovascolari (malattia aterosclerotica)
� Alterazioni del metabolismo osseo (osteopenia, osteoporosi)
BPCO: malattia multifattoriale su base infiammatoria cronica
DispneaRiacutizzazioni
Ridotta Qualità di Vita
Fumo, fattori irritanti, predisposizione, etc?
Infiammazionevie aeree
Disfunzionemucociliare
Rimodellamento
Bronco-costrizione
ComponenteSistemica
LimitazioneFlusso
Ventilatorio
Fabbri & Rabe,Lancet 2007
Sebbene la BPCO interessi Sebbene la BPCO interessi prevalentemente i polmoni essa prevalentemente i polmoni essa
determina significativi effetti sistemicidetermina significativi effetti sistemici
La gravità della BPCO non può piùessere valutata solo con il VEMS
Effetti sistemici della BPCO
INFIAMMAZIONE SISTEMICA
ANOMALIE NUTRIZIONALI
PERDITA DI PESO: < massa muscolare
Disfunzione della muscolatura scheletrica nella BPCO
� Sedentarietà
� Ipossia tissutale
� Alterazioni nutrizionali
� Infiammazione sistemica
� Fumo di tabacco
� Farmaci (cortisonici)
Molti pazienti affetti da BPCO interrompono
l’attività fisica a causa della fatica agli arti
inferiori, piuttosto che della dispnea
Perdita della massa muscolare
Indicatori dell’impatto clinico della BPCO
Stato di salute
Qualità di vita
Orientati alla malattia
Orientati al paziente
FEV1
Sintomi
< tolleranza allo sforzo
Ridotta attività
Percorsi Diagnostico-Terapeutici e Assistenziali (PDTA)
� I termini P.D.T.A. esprimono efficacemente il
concetto della presa in carico attiva e totale del
paziente ed in particolare del paziente respiratorio,
dalla prevenzione alla riabilitazione
� I PDTA richiedono interventi multiprofessionali e
multidisciplinari
� Rappresentano la contestualizzazione delle linee
guida nella specifica realtà organizzativa di un’azienda
sanitaria locale, tenute presenti le risorse disponibili
� Sono quindi modelli locali, strumenti che permettono
all’azienda sanitaria di delineare, rispetto ad una
patologia, il miglior percorso praticabile all’interno
della propria organizzazione
Percorsi Diagnostico-Terapeutici e Assistenziali (PDTA)
� PDTA Ospedaliero
� PDTA Territoriale
� PIC (Profilo Integrato di Cura): percorso orientato
alla continuità e alla completezza della presa in
carico, integrando la gestione ospedaliera con
quella territoriale
Percorsi Diagnostico-Terapeutici e Assistenziali (PDTA)
� Affrontare e risolvere le criticità cliniche ed
organizzative nel nostro contesto
� Garantire ai pazienti affetti da BPCO un percorso
diagnostico terapeutico, basato sulle evidenze
scientifiche e condiviso tra medici di medicina
generale e specialisti
� Facilitare l’accesso ai servizi territoriali
Percorsi Diagnostico-Terapeutici e Assistenziali (PDTA)
� Migliore assistenza sanitaria
� Miglior uso delle risorse
� Adattamento ai contesti e alle esigenze di salute
� Miglioramento continuo della qualità dei servizi (Clinical Governance)
� Integrazione e comunicazione tra le figure professionali coinvolte nel processo (Continuitàassistenziale)
Percorsi Diagnostico-Terapeutici e Assistenziali (PDTA)
Piano Sanitario Nazionale
Integrazione, comunicazione, partecipazione dei
professionisti, pur appartenenti a U. O. diverse
Percorsi clinico-assistenziali condivisi tra Territorio
ed Ospedale, che sappiano calare le linee guida
scientifiche, validate e condivise, nel peculiare
contesto locale o regionale
Uno strumento validissimo per l’integrazione della
rete viene dallo sviluppo della Telemedicina che,
portata a domicilio, facilita la de-ospedalizzazione
dei pazienti cronici…
..La rete, di cui sono parte essenziale e qualificante
le UOC di Medicina InternaUOC di Medicina Interna, gli specialisti territorialispecialisti territoriali,
ed i MMGMMG dovrà essere in grado di garantire la
continuitcontinuitàà delldell’’assistenzaassistenza, in una rigorosa linea di
appropriatezza degli interventi
..I campi nei quali l’integrazione è particolarmente
necessaria sono quelli delle patologie neoplastiche e
delle patologie croniche (patologie respiratorie,
scompenso cardiaco e diabete)
Piano Sanitario Nazionale e PDTA
� Invecchiamento della popolazione
� Aumento patologie croniche, complessità clinica e disabilità
� Riduzione delle risorse economiche disponibili
� Necessità di ridurre il disagio e migliorare la qualità di vita dei pazienti
TERRITORIOOSPEDALE
PerchPerchéé i percorsi assistenziali i percorsi assistenziali
Aderenza alla terapia inalatoria, mortalitàe ricoveri ospedalieri in pazienti con BPCO
L’aderenza alla terapia inalatoria è
significativamente associata ad una riduzione
del rischio di morte e di ricoveri ospedalieri
provocati da riacutizzazioni della BPCO
J.Vestbo et al. Thorax.2009 Nov;64(11):939-43
� Per la stessa malattia cronica il paziente rientra troppo spesso in
ospedale entro 30 gg dalla dimissione
� Il cittadino preferisce ancora “saltare” i servizi territoriali
(laddove esistenti) e ricorre al ricovero (spesso evitabile) per le
patologie croniche e neoplastiche
� Anche il MMG preferisce “saltare” i servizi sanitari territoriali,
laddove esistenti (pigrizia culturale ?!) e ricoverare i pazienti
cronici complessi (nelle cure ADI c’é un suo diretto impegno, in
ospedale NO)
� Il numero elevato di ricoveri ospedalieri indica: sia un problema
nella capacità di orientare la domanda sia un problema di
informazione rispetto ai servizi sanitari territoriali (ADI)
PerchPerchéé i percorsi assistenziali i percorsi assistenziali
� Potenziamento della rete socio-sanitaria intorno al paziente fragile
(anziani, polipatologici, neurologici, neoplastici terminali)
� Tracciare un percorso a “reti integrate” delle cure domiciliari e
territoriali offerte a questi cittadini, integrando la rete parentale e
sociale nonchè le reti di mutuo-aiuto
� Costituzione e diffusione di un valido sistema informativo integrato
tra MMG - Distretto – Ospedale (flussi-rete ADI)
� Diffusione capillare della informazione sui servizi territoriali
attivati (materiale a stampa, implementazione dei siti web della
� Individuazione di forme e “strumenti di ascolto” dei bisogni dei
cittadini sopra rappresentati (apertura di appositi sportelli gestiti da
cittadini-operatori sociali).
Proposte projectProposte project
� Creazione di un “calendario permanente” di incontri e seminari
territoriali per la diffusione ed il consolidamento della vision
� Prevedere percorsi di formazione/informazione congiunta
finalizzata alla condivisione delle informazioni e dei punti di vista
dei tecnici dei diversi soggetti a vari livelli (Regione, ARES, ASL,
Distretto, Ospedale)
Proposte projectProposte project
La diagnosi di BPCO si basa:
� sulla presenza anamnestica di fattori di rischio
� sulla documentazione di una persistente riduzione
del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi
� dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione
cronica.
Valutazione e monitoraggioDiagnosi
� La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso rappresenta il gold standard per la diagnosi e l’inquadramento della BPCO.
� Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria
senza difficoltà.
Valutazione e monitoraggioSpirometria
Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nellapopolazione generale come valutazione dell’individuo a rischio,
promuovendone l’esecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario(Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i
criteri di esecuzione ed interpretazione del test.
I soggetti con:
� fattori di rischio (congeniti e acquisiti)
� e/o dispnea cronica
� e/o progressiva intolleranza all’esercizio
� e/o con tosse cronica ed espettorato
dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo.
Valutazione e monitoraggioSpirometria - Indicazioni
BPCO: documenti di riferimento
lobal Initiative for Chronic
bstructive
ung
isease
G OLD Linee-Guida
GOLD-Italia 2010Per la Medicina
Generale
PROGETTO MONDIALE BPCOGOLD http://www.goldcopd.com
ASMAAllergeni
BPCOFumo di sigaretta
Infiammazione bronchialeLinfociti T CD4+
Eosinofili
Infiammazione bronchialeLinfociti T CD8+
Macrofagi, neutrofili
RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIOREVERSIBILE IRREVERSIBILE
Patogenesi
Comorbilità
• Scompenso cardiaco
• Diabete mellito
• Insufficienza renale
• Epatopatia cronica
PRINCIPALI COMORBILITA’
RINITEALLERGICA
BPCO ASMA
Epatopatia
Diabete Mellito
IRC
DISTURBI DELSONNO
IpertrofiaIpertrofiaIpertrofiaIpertrofiaadenoideaadenoideaadenoideaadenoidea
Obesità
Scompenso cardiaco
BPCO: Definizione
� E’ una malattia respiratoria cronica prevenibile e trattabile
associata a significativi effetti e comorbidità extrapolmonari
� Le alterazioni broncopolmonari sono costituite da una
ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a
rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema…
�…dovuti ad una abnormeabnorme rispostarisposta infiammatoriainfiammatoria delle vie
aeree, del parenchima polmonare e sistemica all’inalazione di
fumo di sigaretta o di altri inquinanti
INFIAMMAZIONE
RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO
Piccole vie aereeRimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume
Aumento delle resistenze
Parenchima polmonareDistruzione dei setti alveolari e
degli attacchi alveolariRiduzione del ritorno elastico
Patogenesi
Patologia delle vie aeree centrali
� Ipertrofia ghiandole bronchiale e metaplasia globet cells
con eccessiva produzione di muco
� Metaplasia squamosa dell’epitelio delle vie aeree con
perdita e disfunzione ciliare;
� Aumentato spessore del muscolo liscio e del connettivo
� Aumentata presenza di neutrofili nella parete
� Bronchiolite con metaplasia
squamosa e prevalenza di
neutrofili
� Aumentata deposizione di fibre
collagene e fibrosi
� Perdita di pareti alveolari e di
attacchi alveolari con
allargamento degli spazi
alveolari e collasso delle vie
aeree distali
Patologia delle vie aeree periferichee del parenchima
EmphysemaEmphysema
Irreversibili
� fibrosi della parete bronchiolare
� riduzione del ritorno elastico
� distruzione del supporto alveolare
Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO
Reversibili
� accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli
� contrazione della muscolatura liscia bronchiolare
� iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico
Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO
Age (years)
25 50 750
25
50
75
100
DyspneaExercise Intolerance
Exacerbations
Hospitalizations
FE
V1 (%
pre
dict
ed a
t age
25
year
s)
Systemic EffectsRespiratory FailurePulmonary Hypertension
Natural history of COPDNatural history of COPD
STADIO CARATTERISTICHE
I LIEVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS ≥≥≥≥ 80% del teorico
II MODERATA
III GRAVE
VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤≤≤≤ VEMS < 80%
VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤≤≤≤ VEMS < 50%
IV MOLTOGRAVE
VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico oVEMS < 50% del teorico in presenza diinsufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)
Classificazione spirometrica(*) di gravità
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
Post broncodilatatore
TEST DI REVERSIBILITÀ CRONICA
In caso di assenza di risposta significativa al broncodilatatore short-acting,
somministrare, per un periodo di 2 settimane, un corticosteroide per os (normalmente 30 mg/die di prednisone).
Successivamente, si rivaluta la funzionalitàrespiratoria.
Si considera un incremento del 12% del VEMScome risposta significativa.
Valutazione e monitoraggioMisura dei volumi polmonari e del
transfer del CO
� Misura dei Volumi polmonari: La CPT e’ necessaria per la valutazione differenziale tra pattern ostruttivo atipico e restrittivo (vedi diapositiva successiva). Puo’ essere ottenuta con metodo pletismografico o con il metodo della diluizione dell’elio in circuito chiuso (le 2 misure non sono sovrapponibili a causa della diversa tecnica impiegata, la prima misura tutta l’aria contenuta nei polmoni, la seconda solo quella contenuta nelle sezioni comunicabili con le vie aeree)
� Test del transfer del CO: per valutare il danno parenchimale e l’alterata distribuzione della ventilazione alveolare. Una riduzione del CO> 50% del teorico indica presenza di enfisema
RIACUTIZZAZIONI
RIACUTIZZAZIONI
Riacutizzazioni e impatto clinico della BPCO
Costituiscono la maggior causa di impatto clinico della BPCO in termini di:
� Visite mediche; Ricoveri ospedalieri; Mortalità
� Il 70% dei costi diretti della BPCO sono dovuti ai
ricoveri ospedalieri
� Accelerano il declino della funzione respiratoria
� Riducono l’attività fisica
� Peggiorano la qualità di vita
Diagnosi precoce e monitoraggio della BPCO
BPCO: Ventilazione non invasiva in Medicina Interna
84
Si raccomanda un maggior impiego della
spirometria nella popolazione generale come
valutazione dei soggetti a rischio, promuovendone
l’esecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario
(Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e
verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test
Progetto Mondiale GOLD-BPCO 2010
BPCO: gestione integrata
� Spirometria di base e pulsossimetria: MMG
� Approfondimento diagnostico:
esclusione di altre patologie (DLCO, 6MinWT, BODE, EGA, Markers flogosi, HRCT….)
� Follow up: MMG
� Rivalutazione specialistica
� Paziente stabilizzato: prosecuzione del trattamento
e successivi follow up del MMG
� Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
� Gravità della riduzione dell’FEV1
� Gravità della dispnea
� Gravità della riduzione alla tolleranza allo sforzo
� Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2)
� Numero e gravità delle Co-morbidità
Fattori determinanti la gravità/prognosi nella BPCO
Se VEMS si riduce del 10 %
1) Mortalità cardiovascolare > del 28 %
2) Eventi coronarici aumentano del 20 % nella BPCO
Anthonisen : Amenican J. Respir, Crit.Care Med. 2006
VEMS PIU’ IMPORTANTE
COME FATTORE INDIPENDENTE
RISPETTO AL COLESTEROLO LDL
� Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
� Gravità della riduzione dell’FEV1
� Gravità della dispnea
� Gravità della riduzione alla tolleranza allo sforzo
� Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2)
� Numero e gravità delle Co-morbidità
Fattori determinanti la gravità/prognosi nella BPCO
Sebbene la BPCO interessi Sebbene la BPCO interessi prevalentemente i polmoni essa prevalentemente i polmoni essa
determina significativi effetti sistemicidetermina significativi effetti sistemici
La gravità della BPCO non può piùessere valutata solo con il VEMS
Effetti sistemici della BPCO
INFIAMMAZIONE SISTEMICA
ANOMALIE NUTRIZIONALI
PERDITA DI PESO: < massa muscolare
Disfunzione della muscolatura
scheletrica nella BPCO� Sedentarietà
� Ipossia tissutale
� Alterazioni nutrizionali
� Infiammazione sistemica
� Fumo di tabacco
� Farmaci (cortisonici)
Molti pazienti affetti da BPCO interrompono
l’attività fisica a causa della fatica agli arti
inferiori, piuttosto che della dispnea
Perdita della massa muscolare
R CELLI ET AL. N ENGL MED 2004
B. O. D. E. INDEXB. O. D. E. INDEX
Sistema multidimensionale di misurazione con alto valorepredittivo prognostico in termini di gravità, progressionee mortalità della BPCO, con punteggio che varia da 0 a 10.
Il BODE INDEX include la valutazione dei parametri:
BMI: l’indice di massa corporea
OBSTRUCTION: ostruzione delle vie aeree ( FEV1 )
DYSPNOEA: valutata con la scala MMRC
EXERCISE: la distanza percorsa in metri valutata con il
test del cammino in 6 minuti
Role of Body-Mass-Index, Obstruction of Airflow, (FEV1) Dyspnea, and Exercise Capacity Index
(BODE) in COPD,
Vol. 350:1005-1012 (March 4 – 2004)
•• StudiareStudiare precocementeprecocemente ilil livellolivello didi ridottaridotta
tolleranzatolleranza alloallo sforzosforzo −− insiemeinsieme alloallo statostato
nutrizionalenutrizionale −− in in quantoquanto fattorefattore prognosticoprognostico
negativonegativo
•• IntervenireIntervenire precocementeprecocemente con con programmiprogrammi didi
riabilitazioneriabilitazione e e nutrizionalinutrizionali cheche migliorerebberomigliorerebbero
non solo la non solo la qualitqualitàà delladella vita vita didi questiquesti pazientipazienti, ,
ma ma ancheanche la la prognosiprognosi..
UtilitUtilitàà del B. O. D. E. INDEXdel B. O. D. E. INDEX
Weight Loss in COPD
� Weight loss in COPD is a surrogate for
� Peripheral muscle weakness1
� Diminished respiratory muscle strength2
� Increased dyspnea3
� Respiratory infections4
� Decreased quality of life5
� Increased mortality
1. Bernard S, et al. AJRCCM 1998;158:629-634; 2. Engelen MP, et al Eur Respir J1994;7:1793-1797.; 3. Sahebjami H, Sathianpitayakus AJRCCM 2000;161:886-890.;4. Wouters E. Chest 2000;117(5 Suppl 1):274S-280.; 5. Shoup R, et al. Eur Respir J 1997;10:1576-1580.
Paziente 1:58 anni
FEV1: 28 %MRC: 2/4
PaO2: 70 mmHg6MWD: 540 mt
BMI: 30
B O D E : 3Paziente 3:
69 anniFEV1: 35 %MRC: 3/4
PaO2: 66 mmHg6MWD: 230 mt
BMI: 34
B O D E : 7
Paziente 2:62 anni
FEV1: 33 %MRC: 2/4
PaO2: 57 mmHg6MWD: 400 mt
BMI: 21
B O D E : 6Paziente 4:
72 anniFEV1: 34 %MRC: 4/4
PaO2: 60 mmHg6MWD: 154 mt
BMI: 24
B O D E : 9
Eterogeneicità della BPCO
• Numero di riacutizzazioni (QoRL)•Presenza di cuore polmonare• Riduzione indice di massa magra
Landbo C. et al. AJRCCM 1999;160:1856-1861Nishimura K et al. Chest 2002;121:1434-1440
N I C E Guidelines: National Insitute for Clinical Excellence. Febbraio 2004
Oltre il B O D E…
Criteri aggiuntivi di gravità
EFFETTO DEI GLUCOCORTICOIDI SULLA BMD
� I CSI sembrano avere minor effetto dei CSO nel breve periodo
di utilizzo, ma l’uso prolungato di CSI ad alte dosi è
associato a perdita di massa ossea dal 2° anno di trattamento
� Al contrario i CSO comportano la massima perdita nei primi 6-
12 mesi, soprattutto a livello vertebrale
Scanlon et Al. AJRCCM; 2004
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO stabile:• educazionale• farmacologico• non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
Terapia della BPCO in base allo stadio
RIABILITAZIONE PNEUMOLOGICA
BPCO stabile� La terapia farmacologica regolare è importante
per ridurre le riacutizzazioni, migliorare i
sintomi, migliorare la qualità della vita,
aumentare la tolleranza allo sforzo (A) e può
aumentare la sopravvivenza (B)..
� I risultati di due grandi trial clinici
recentemente pubblicati (TORCH NEJM 2007;
UPLIFT NEJM 2008) indicano che le terapie
inalatorie attualmente disponibili possono
migliorare la prognosi nei pazienti con BPCO Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543
Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775
Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8
Obiettivi del trattamento:
1. Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni
2. Migliorare i sintomi e la qualità della vita
3. Aumentare la tolleranza allo sforzo e migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinsufflazione polmonare, lavoro respiratorio)
4. Rallentare la progressione della malattia
5. Aumentare la sopravvivenza
BPCO stabile
Categorie di terapie utilizzate:
� Beta2 agonisti e anticolinergici (A)
� Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)
� Vaccino antinfluenzale (A)
� Vaccino antipneumococcico (B)
� Teofillina (B)
� Immunomodulatori (B)
� Antiossidanti (B)
� Mucolitici (D)
BPCO stabile
� I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO.
� La via di somministrazione inalatoria è quella raccomandata.
� I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute.
� I beta2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A).
BPCO stabile:broncodilatatori
�L’aggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio.
BPCO stabile:broncodilatatori
� La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la compliance.
� L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia del trattamento (A).
BPCO stabile:broncodilatatori
� L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (della ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A).
� La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non èmotivo di interruzione del trattamento.
BPCO stabile:broncodilatatori
BPCO stabile: Terapia con anticolinergici long-acting
� Uno studio, controllato a doppio cieco contro placebo, ha valutato su
5993 pazienti la possibilità di rallentare il declino del FEV1 per effetto
dell’assunzione di tiotropio alla dose di 18 mcg die,
indipendentemente dalle terapie concomitanti.
� Erano consentiti tutti i farmaci per BPCO, esclusi anticolinergici.
� Il FEV1 medio all’inizio era pari al 48%.
� Il 46% della casistica presentava una BPCO di grado II (moderato
della classificazione GOLD).
� Al termine dello studio le differenze delle velocità di declino tra
gruppi non erano significative.
� A supporto dei precedenti studi, nei pazienti trattati con tiotropio si è
verificata riduzione significativa del rischio di riacutizzazione, di
ospedalizzazione per riacutizzazione e di insufficienza respiratoria e
un miglioramento della qualità della vita
Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543
� Una analisi post-hoc ha mostrato che nel sottogruppo di
pazienti che non assumeva LABA o ICS al momento
dell’arruolamento, il trattamento continuativo con tiotropio
rallenta va significativamente il declino funzionale (VEMS post-
broncodilatore) di 7 ml/anno.
� Inoltre l’analisi della mortalità a 4 anni ha mostrato una
significativa riduzione (13%) nei pazienti trattati con tiotropio
rispetto al placebo. Nell’analisi che ha considerato i 4 anni di
trattamento + i 30 giorni di follow up, la differenza di mortalità
fra i 2 gruppi (11%) non era statisticamente significativa
� Il trattamento per 4 anni con l’anticolinergico long actingtiotropio non ha mostrato eventi avversi maggiori e ha ridotto la morbidità cardiovascolare
BPCO stabile: Terapia con anticolinergici long- acting
Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543
� Il trattamento regolare con corticosteroidi
inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤≤≤≤ 50%
del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto
grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più
negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi
sistemici e/o antibiotici (A).
BPCO stabilizzata: Terapia con cortisonici inalatori
� Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A).
� L’ uso dei corticosteroidi inalatori va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate.
BPCO stabilizzata: Terapia con cortisonici inalatori
�Nei pazienti in cui sono indicati sia i Beta-2-
agonisti a lunga durata d'azione che i
corticosteroidi inalatori (BPCO moderato-grave,
molto grave), la somministrazione di questi farmaci
in combinazione mostra una migliore efficacia
rispetto ai singoli componenti su diversi parametri
clinico-funzionali (A).
�L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo
più fluticasone, formoterolo più budesonide) può
migliorare l'aderenza al trattamento (C).
BPCO stabile: Terapia combinata con cortisonici
inalatori+Beta2-agonisti long-acting
� In uno studio clinico prospettico randomizzato e controllato condotto su oltre 6000 pazienti, l’associazione salmeterolo/fluticasone ha ridotto la mortalità (obbiettivo primario dello studio) del 17,5%, riduzione ai limiti della significatività statistica.
� A supporto dei precedenti studi condotti su pazienti più gravi, nello stesso studio tale combinazione è risultata superiore ai singoli componenti ed al placebo su alcuni importanti parametriclinici (stato di salute, frequenza delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in pazienti con VEMS pre-broncodilatatore < 60% e senza storia di frequenti riacutizzazioni.
� I risultati supportano l’uso di questa terapia in pazienti di gravitàspirometrica minore rispetto a quelli indicati dalle linee guidaprecedenti, (VEMS pre-broncodilatatore <60%).
� Tale raccomandazione è stata approvata dall'autorità regolatoriaEuropea (EMEA) e Italiana (AIFA)
BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting
Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775
� Una analisi post-hoc di questo studio sugli effetti dei trattamenti farmacologici sul declino funzionale ha mostrato che il trattamento inalatorio continuativo rallenta significativamente il declino funzionale(VEMS) di 16ml/anno nei pazienti trattati con la associazione salmeterolo/fluticasone e di 13 ml/anno nei pazienti trattati con futicasone o salmeterolo
� Un'analisi post hoc dello studio ha rilevato che i pazienti a maggiore rischio di sviluppare polmonite, indipendentemente dal trattamento, sono i soggetti più anziani, quelli con un indice di massa corporea piùbasso (<25kg/m2) ed i pazienti affetti da una forma molto grave della malattia (FEV1<30% del teorico).
� La monoterapia con ICS era associata ad un significativo aumento di mortalità rispetto alla combinazione, (conferma la raccomandazione delle linee guida che non prevede l'uso degli ICS da soli nella BPCO).
� Il trattamento per 3 anni con il B2 agonista a lunga durata d’azione salmeterolo non ha mostrato eventi avversi maggiori
Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775
Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting
BPCO: Terapia inalatoria
Nella BPCO in fase stabile non sono state dimostrate significative differenze nel migliorare la funzione respiratoria con l’uso di broncodilatatori erogati mediante diversi inalatori: nebulizzatori, spray predosati(MDI), MDI con distanziatori, inalatori di polveri (DPI) (A), ma i nebulizzatori non sono consigliati per un trattamento prolungatoperché sono costosi e richiedono un’appropriata manutenzione.
Terapia inalatoria nella BPCO:La scelta dell’inalatore
La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione:
� L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto.
� La preferenza espressa dal paziente
� Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego
� La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento
� La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore.
� Il costo della terapia.
BPCO stabile:Altri trattamenti
� La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A).
� La vaccinazione antipneumococcica per via parenterale dovrebbe essere offerta a tutti i pazienti con BPCO. (B)
� Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori (B).
� Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso.
� Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.) l’evidenza di efficacia è scarsa. (D).
IL RUOLO DEL PAZIENTEIL RUOLO DEL PAZIENTE
La compliance alla terapia corticosteroidea è scarsa:
●●●● insufficiente utilizzo dei corticosteroidi inalatori = 69% giorni/anno
●●●● > 1/3 dei pazienti asmatici in Italia non assume tutte le terapie prescritte dal medico
La mancata adesione alla terapia è determinante
per il mancato controllo della patologia.
Cochrane G: Chest 2000, 117:542-50; Cerveri I et al: Eur Respir J 1997;10:2761-66
Cochrane G: Chest 2000, 117:542-50; Cerveri I et al: Eur Respir J 1997;10:2761-66
MOTIVI DELLA SCARSA COMPLIANCE AI CORTICOSTEROIDI
IL RUOLO DEL PAZIENTEIL RUOLO DEL PAZIENTE
INTENZIONALI
� Miglioramento dei sintomi
� Nessuna percezione dei benefici
� Timore degli effetti collaterali
� Paura di assuefazione
� Desiderio di una terapia a dosaggi minimi
� Regimi terapeutici troppo complessi
NON INTENZIONALI
� Mancata assunzione per dimenticanza
� Mancata comprensione di come seguire lo schema posologico
� Mancata comprensione di come utilizzare gli inalatori
� Incapacità di utilizzo dell’inalatore
Creer TL et al: J Asthma 1996;33:203-11Cochrane GM. Astma J 1999;4:165-70
Li JTC et al: Mayo Clin Proc 1989;64:205-10
Creer TL et al: J Asthma 1996;33:203-11Cochrane GM. Astma J 1999;4:165-70
Li JTC et al: Mayo Clin Proc 1989;64:205-10
GLI EFFETTI DELLA SCARSA COMPLIANCEGLI EFFETTI DELLA SCARSA COMPLIANCE
� Abbandono della terapia con corticosteroidi a favore
della terapia con broncodilatatori, perché da questi
ultimi si ha la sensazione di un beneficio immediato.
� Una volta migliorati i sintomi, è stato dimostrato che un
elevato numero di pazienti tende ad abbandonare la
terapia con corticosteroidi.
� L’assunzione di più farmaci con dispositivi diversi èmotivo di confusione per il paziente: assunzione di farmaci in tempi e modi non corretti.
Spector S: J Asthma 2000,37(5):381-88Pretet S et al: Eur Respir J 1989;2(4):303-7Tashkin DP et al:Chest 1995;107(5):176-83
Spector S: J Asthma 2000,37(5):381-88Pretet S et al: Eur Respir J 1989;2(4):303-7Tashkin DP et al:Chest 1995;107(5):176-83
