32750603120900041. Nomor Kartu Keluarga
IDENTITAS PESERTAVerifikasi
32750622047300112. NIK/KITAS/KITAP
ASEP MUSTAPA. ST3. Nama Lengkap
BANDUNG4. Tempat dan Tanggal Lahir
LAKI-LAKI5. Jenis Kelamin
KAWIN6. Status Pernikahan
KOMPLEK TAMAN HARAPAN BARU7. Alamat Tempat Tinggal
PEJUANGDesa/Kelurahan
MEDAN SATRIAKecamatan
KOTA BEKASIKabupaten/Kota
8. Nomor Telpon
INDONESIA9. Kewarganegaraan
59,50010. Jumlah Iuran yang dibayar
11. Nomor Passport
12. No. Polis Asuransi
13. Nama Perusahaan Asuransi
14. NPWP
[email protected]. Alamat Email
16. Nama Faskes Tingkat Pertama
17. Nama Faskes Dokter Gigi
22-04-1973
27RW01RT
17131Kode Pos
081319008555No. HP
Kode Faskes
Kode Faskes
FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTAPEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN
BUKAN PEKERJABADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor Registrasi Online : BPJS-
Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri
DIISI OLEH CALON PESERTA
Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja
Pekerja Mandiri
...................................
Investor
Pemberi Kerja
Penerima Pensiun Swasta
........................................
Mandiri
BNI
BRI
Lainnya...........................
Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening
KELAS IKelas Rawat
0000000159423 NO. KARTU : 0001255936318
NO. KARTU : 0001255936318
4 February 2014
Tanda Tangan Peserta
ASEP MUSTAPA. ST
Foto
Peserta
Ukuran 3x4 cm
Foto
Istri/Suami
Ukuran 3x4 cm
Foto
Anak ke 1
Ukuran 3x4 cm
Foto
Anak ke 2
Ukuran 3x4 cm
Foto
Anak ke 3
Ukuran 3x4 cm
KOTA BEKASI,
2/4/14 7:29 PM
