Brasil 2011

1

Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero

APRESENTAO

O cncer do colo do tero o segundo mais incidente na populao feminina brasileira, excetuando-se os casos de cncer de pele no melanoma. Impulsionado pelo Programa Viva Mulher, criado em 1996, o controle do cncer do colo do tero foi afirmado como prioridade na Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (INCA, 2005) e no Pacto pela Sade (BRASIL, 2006).

As diretrizes aqui apresentadas atualizam a linha de cuidados e destacam o papel e as aes do INCA no

controle do cncer do colo do tero. O objetivo oferecer aos gestores e aos profissionais de sade

subsdios para o avano do planejamento das aes de controle deste cncer, no contexto da ateno

integral sade da mulher no Brasil.

CONCEITO

O cncer do colo do tero caracterizado pela replicao desordenada do epitlio de revestimento do rgo, comprometendo o tecido subjacente (estroma) e podendo invadir estruturas e rgos contguos ou a distncia. H duas principais categorias de carcinomas invasores do colo do tero, dependendo da origem do epitlio comprometido: o carcinoma epidermoide, tipo mais incidente e que acomete o epitlio escamoso (representa cerca de 80% dos casos), e o adenocarcinoma, tipo mais raro e que acomete o epitlio glandular (10% dos casos). uma doena de desenvolvimento lento, que pode cursar sem sintomas em fase inicial e evoluir para

quadros de sangramento vaginal intermitente ou aps a relao sexual, secreo vaginal anormal e dor

abdominal associada com queixas urinrias ou intestinais nos casos mais avanados.

MAGNITUDE DA DOENA

Com aproximadamente 530 mil casos novos por ano no mundo, o cncer do colo do tero o terceiro tipo de cncer mais comum entre as mulheres, sendo responsvel pelo bito de 274 mil mulheres por ano (WHO, 2008a).

O cncer do colo do tero o segundo mais incidente na populao feminina brasileira, excetuando-se o cncer de pele no melanoma. No Brasil, no ano de 2011, so esperados 18.430 casos novos, com um risco estimado de 18 casos a cada 100 mil mulheres (INCA, 2009). Em 2007, esta neoplasia representou

* Verso revista e ampliada do Programa Viva Mulher, desmembrado em Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo

do tero e Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama (INCA, 2010), elaborado pela Diviso de Apoio Rede de

Ateno Oncolgica em abril de 2011.

2


a quarta causa de morte por cncer em mulheres (4.691 bitos), com taxa bruta de mortalidade de 4,71/100 mil mulheres (INCA. Atlas de Mortalidade).

As taxas de incidncia estimada e de mortalidade no Brasil apresentam valores intermedirios em relao aos pases em desenvolvimento, porm so elevadas quando comparadas s de pases desenvolvidos com programas de deteco precoce bem estruturados. Pases europeus, Estados Unidos, Canad, Japo e Austrlia apresentam as menores taxas, enquanto pases da Amrica Latina e, sobretudo, de regies mais pobres da frica, apresentam valores bastante elevados. Segundo o Globocan (WHO, 2008a), enquanto na Finlndia as taxas de incidncia e de mortalidade por cncer do colo do tero, padronizadas pela populao mundial, foram 3,7 e 0,9 por 100 mil mulheres, respectivamente, na Tanznia alcanaram valores de 50,9 e 37,5. Segundo a OMS, mais de 80% dos casos de cncer do colo do tero ocorrem nos pases em desenvolvimento (WHO, 2008b), que concentram 82% da populao mundial (UN Populations Divisions, 2009).

Na anlise regional no Brasil, o cncer do colo do tero se destaca como o primeiro mais incidente na regio Norte, com 23 casos por 100 mil mulheres. Nas regies Centro-Oeste e Nordeste ocupa a segunda posio, com taxas de 20/100 mil e 18/100 mil, respectivamente, e o terceiro mais incidente nas regies Sudeste (21/100 mil) e Sul (16/100 mil) (INCA, 2009).

Quanto mortalidade, tambm a regio Norte que apresenta os maiores valores do pas, com taxa padronizada pela populao mundial de 8,6 mortes por 100 mil mulheres, em 2007. Em seguida esto, neste mesmo ano, as regies Centro-Oeste (6,1/100 mil), Nordeste (5,7/100 mil), Sul (4,2/100 mil) e Sudeste (3,8/100 mil) (INCA. Atlas de Mortalidade).

As diferenas regionais se expressam de forma semelhante na mortalidade proporcional. Em 2007, na regio Norte, as mortes por cncer do colo do tero representaram cerca 15% de todos os bitos por cncer em mulheres, ocupando a primeira posio. No Nordeste ocuparam a segunda posio (9%) e no Centro-Oeste, a terceira (8,9%). Tanto no Sudeste quanto na Sul o cncer do colo do tero foi responsvel por 4,9% dos bitos por cncer, percentual correspondente quinta e sexta posio respectivamente (Brasil. Datasus/SIM).

O cncer do colo do tero raro em mulheres at 30 anos e sua incidncia aumenta progressivamente at ter seu pico na faixa de 45 a 50 anos. A mortalidade aumenta progressivamente a partir da quarta dcada de vida, com expressivas diferenas regionais (Brasil. Datasus/SIM).

FATORES DE RISCO

O cncer do colo do tero est associado infeco persistente por subtipos oncognicos do vrus HPV (Papilomavrus Humano), especialmente o HPV-16 e o HPV-18, responsveis por cerca de 70% dos cnceres cervicais (WHO. HPV Information Centre, 2010).

A infeco pelo HPV muito comum. Estima-se que cerca de 80% das mulheres sexualmente ativas iro adquiri-la ao longo de suas vidas. Aproximadamente 291 milhes de mulheres no mundo so portadoras do HPV, sendo que 32% esto infectadas pelos subtipos 16, 18 ou ambos (SANJOSE, 2007). Comparando-se esse dado com a incidncia anual de aproximadamente 500 mil casos de cncer de colo do tero (WHO. HPV Information Centre, 2010), conclui-se que o cncer um desfecho raro, mesmo na presena da infeco pelo HPV. Ou seja, a infeco pelo HPV um fator necessrio, mas no suficiente, para o desenvolvimento do cncer cervical uterino.

Na maioria das vezes a infeco cervical pelo HPV transitria e regride espontaneamente, entre seis meses a dois anos aps a exposio (IARC, 2007). No pequeno nmero de casos nos quais a infeco persiste e, especialmente, causada por um subtipo viral oncognico, pode ocorrer o desenvolvimento de leses precursoras (leso intraepitelial escamosa de alto grau e adenocarcinoma in situ), cuja

3


identificao e tratamento adequado possibilita a preveno da progresso para o cncer cervical invasivo (WHO, 2008b).

Alm de aspectos relacionados prpria infeco pelo HPV (subtipo e carga viral, infeco nica ou

mltipla), outros fatores ligados imunidade, gentica e ao comportamento sexual parecem

influenciar os mecanismos ainda incertos que determinam a regresso ou a persistncia da infeco e

tambm a progresso para leses precursoras ou cncer. Desta forma, o tabagismo, a iniciao sexual

precoce, a multiplicidade de parceiros sexuais, a multiparidade e o uso de contraceptivos orais so

considerados fatores de risco para o desenvolvimento de cncer do colo do tero (International

Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer 2006, 2007, 2009). A idade tambm

interfere nesse processo, sendo que a maioria das infeces por HPV em mulheres com menos de 30

anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistncia mais frequente (IARC,

2007).

HISTRICO DAS AES

Em 1984 foi lanado o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher, que propunha o cuidado ampliado, alm da tradicional ateno ao ciclo gravdico-puerperal. Em suas bases programticas, destacada a preveno dos cnceres do colo do tero e de mama (BRASIL, 2004).

O Programa de Oncologia do Instituto Nacional de Cncer/Ministrio da Sade (Pro-Onco) foi criado em 1986 como estrutura tcnico-administrativa da extinta Campanha Nacional de Combate ao Cncer. Em 1990, o Pro-Onco tornou-se Coordenao de Programas de Controle de Cncer. Suas linhas bsicas de trabalho eram a informao e a educao sobre os quatro tipos de cncer mais incidentes, dentre eles o do colo do tero e o de mama (ABREU, 1997).

Em setembro de 1995, o Ministrio da Sade reconheceu a necessidade de um programa de mbito nacional para o controle do cncer do colo do tero. Uma equipe de tcnicos do Ministrio da Sade, em parceria com organismos nacionais e internacionais, elaborou um estudo piloto que subsidiou a elaborao do Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero.

O projeto-piloto, denominado Viva Mulher, foi implantado entre janeiro de 1997 e junho de 1998 em seis localidades (Curitiba, Braslia, Recife, Rio de Janeiro, Belm e estado de Sergipe) e atendeu 124.440 mulheres, priorizando mulheres entre 35 e 49 anos que nunca haviam feito o exame preventivo ou que estavam sem faz-lo h mais de trs anos.

Em 21 de junho de 1998, o Ministrio da Sade instituiu o Programa Nacional de Combate ao Cncer de Colo do tero atravs da Portaria GM/MS n 3040/98. A primeira fase de intensificao ocorreu de agosto a setembro de 1998, com a adoo de estratgias para estruturao da rede assistencial, desenvolvimento de um sistema de informaes para o monitoramento das aes, estabelecimento de mecanismos para mobilizao e captao de mulheres, assim como definio das competncias nos trs nveis de governo. A coordenao do programa foi oficialmente transferida para o INCA por meio da Portaria GM/MS n 788/99, de 23 de junho de 1999. Neste mesmo ano foi institudo o Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero SISCOLO - para monitoramento e gerenciamento das aes (Portaria n 408, de 30/08/1999).

De 1999 a 2001, as aes pela oferta de servios foram ampliadas, resultando na realizao de 8 milhes de exames citopatolgicos por anos. Em 2002, o fortalecimento e a qualificao da rede de ateno bsica e a ampliao de centros de referncia possibilitou a realizao de uma segunda fase de intensificao. Nesta fase, foram examinadas mais de 3,8 milhes de mulheres.

Em 2005, o Ministrio da Sade lanou a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, que estabeleceu o controle dos cnceres do colo do tero e de mama como componente fundamental a ser previsto nos

4


planos estaduais e municipais de sade (INCA, 2005). Neste mesmo ano, o Plano de Ao para o Controle dos Cnceres de Colo e de Mama 2005-2007 props seis diretrizes estratgicas: aumento de cobertura da populao-alvo, garantia da qualidade, fortalecimento do sistema de informao, desenvolvimento de capacitaes, estratgia de mobilizao social e desenvolvimento de pesquisas. A importncia da deteco precoce dessas neoplasias foi reafirmada no Pacto pela Sade (BRASIL, 2006), por meio da incluso de indicadores e metas a serem atingidos nos estados e municpios visando melhoria do desempenho das aes prioritrias da agenda sanitria nacional.

No mbito da deteco precoce, a perspectiva atual do programa consolidar o monitoramento das aes nos trs nveis de gesto, ampliar a cobertura da populao-alvo at o patamar mnimo de 80%, aprimorar a qualidade das aes na ateno bsica e na ateno secundria sade e assegurar o adequado seguimento da mulher, com o tratamento efetivo das leses precursoras. No plano da ateno terciria, a perspectiva dar continuidade s aes de expanso do acesso ao tratamento do cncer com qualidade, conforme os objetivos da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica.

OBJETIVOS DO PROGRAMA

Diminuir a incidncia, a mortalidade e melhorar a qualidade de vida da mulher com cncer

do colo do tero.

PAPEL DO INCA

Formular polticas e propor diretrizes tcnicas para o controle do cncer.

Promover e coordenar a produo de informao epidemiolgica sobre cncer.

Prover apoio tcnico s secretarias estaduais e municipais de sade nas aes de

rastreamento e tratamento das leses precursoras.

Monitorar e avaliar as aes no nvel nacional.

Apoiar a expanso da oferta do tratamento do cncer em nvel tercirio.

Capacitar profissionais em reas estratgicas no controle do cncer.

Planejar e implementar aes de comunicao em sade.

AES DE CONTROLE

PROMOO DA SADE

Aes que atuem sobre os determinantes sociais do processo sade-doena e promovam qualidade de

vida so fundamentais para a melhoria da sade da populao e o controle das doenas e dos agravos.

Para o controle do cncer do colo do tero, o direito informao e a reduo das barreiras de acesso

aos servios de sade so questes centrais, a serem garantidas mediante aes intersetoriais que

elevem o nvel de escolaridade e a renda da populao, bem como qualifiquem o Sistema nico de

Sade (SUS).

5


O amplo acesso da populao a informaes claras, consistentes e culturalmente apropriadas a cada

territrio deve ser uma iniciativa dos servios de sade em todos os nveis. O INCA desenvolve aes de

informao e comunicao em sade, como o folheto A Informao pode Salvar Vidas e o spot de rdio,

que podem subsidiar os gestores na elaborao de iniciativas nesta rea.

O controle do tabagismo, fator de risco para o cncer do colo do tero, uma das prioridades da

Poltica Nacional de Promoo da Sade (BRASIL, 2006b). Envolve um conjunto de medidas integradas e

intersetoriais voltadas reduo da aceitao social do tabaco, preveno da iniciao, promoo de

ambientes livres da fumaa do tabaco, substituio da fumicultura e tratamento para cessao do

tabagismo.

PREVENO PRIMRIA

A preveno primria do cncer do colo do tero est relacionada diminuio do risco de contgio

pelo papilomavrus humano (HPV). A transmisso da infeco pelo HPV ocorre por via sexual,

presumidamente atravs de abrases microscpicas na mucosa ou na pele da regio anogenital.

Consequentemente, o uso de preservativos (camisinha) durante a relao sexual com penetrao

protege parcialmente do contgio pelo HPV, que tambm pode ocorrer atravs do contato com a pele

da vulva, regio perineal, perianal e bolsa escrotal.

Atualmente h duas vacinas aprovadas e comercialmente disponveis no Brasil que protegem contra os

subtipos 16 e 18 do HPV. Ambas so eficazes contra as leses precursoras do cncer cervicouterino,

principalmente se utilizadas antes do contato com o vrus, ou seja, os benefcios so mais significativos

antes do inicio da vida sexual. No h diferena de eficcia entre as duas vacinas em relao

preveno de leses intraepiteliais cervicais. Existem ainda lacunas de conhecimento sobre a

vacinao, relacionadas adeso ao esquema vacinal, durao da eficcia, eventual necessidade

de dose de reforo e proteo cruzada para outros subtipos virais. Alm disso, a adoo das vacinas

anti-HPV no substitui o rastreamento pelo exame preventivo (Papanicolaou), pois as mesmas no

oferecem proteo para 30% dos casos de cncer de colo do tero causados por outros subtipos virais

oncognicos. O Ministrio da Sade acompanha os estudos em curso e avalia o custo-efetividade da

incluso da vacinao no contexto das aes de controle.

O controle do tabagismo contribui para minimizar o risco de cncer do colo do tero. Veja mais em

http://www1.inca.gov.br/tabagismo.

DETECO PRECOCE

De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), as estratgias para a deteco precoce so o diagnstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas da doena) e o rastreamento (aplicao de um teste ou exame numa populao assintomtica, aparentemente saudvel, com objetivo de identificar leses sugestivas de cncer e encaminh-la para investigao e tratamento). O teste utilizado em rastreamento deve ser seguro, relativamente barato e de fcil aceitao pela populao, ter sensibilidade e especificidade comprovadas, alm de relao custo-efetividade favorvel (WHO, 2007).

Tanto a incidncia como a mortalidade por cncer do colo do tero podem ser reduzidas com programas organizados de rastreamento. Uma expressiva reduo na morbimortalidade pela doena foi alcanada nos pases desenvolvidos aps a implantao de programas de rastreamento de base populacional a partir de 1950 e 1960 (WHO, 2008b).

6


O rastreamento do cncer do colo do tero se baseia na histria natural da doena e no reconhecimento de que o cncer invasivo evolui a partir de leses precursoras (leses intraepiteliais escamosas de alto grau e adenocarcinoma in situ), que podem ser detectadas e tratadas adequadamente, impedindo a progresso para o cncer.

O mtodo principal e mais amplamente utilizado para rastreamento do cncer do colo do tero o teste de Papanicolaou (exame citopatolgico do colo do tero). Segundo a OMS, com uma cobertura da populao-alvo de, no mnimo, 80% e a garantia de diagnstico e tratamento adequados dos casos alterados, possvel reduzir, em mdia, de 60 a 90% a incidncia do cncer cervical invasivo (WHO, 2002). A experincia de alguns pases desenvolvidos mostra que a incidncia do cncer do colo do tero foi reduzida em torno de 80% onde o rastreamento citolgico foi implantado com qualidade, cobertura, tratamento e seguimento das mulheres (WHO, 2008b).

Diretrizes do rastreamento

O mtodo de rastreamento do cncer do colo do tero no Brasil o exame citopatolgico (exame de Papanicolaou), que deve ser oferecido s mulheres na faixa etria de 25 a 59 anos e que j tiveram atividade sexual (INCA, 2002 e 2003).

A priorizao desta faixa etria como populao-alvo do Programa justifica-se por ser a de maior ocorrncia das leses de alto grau, passveis de serem tratadas efetivamente para no evolurem para o cncer. Segundo a OMS, a incidncia deste cncer aumenta nas mulheres entre 30 e 39 anos de idade e atinge seu pico na quinta ou sexta dcadas de vida. Antes dos 25 anos prevalecem as infeces por HPV e as leses de baixo grau, que regrediro espontaneamente na maioria dos casos e, portanto, podem ser apenas acompanhadas conforme recomendaes clnicas. Aps os 60 anos, por outro lado, se a mulher tiver feito os exames preventivos regularmente, com resultados normais, o risco de desenvolvimento do cncer cervical reduzido dada a sua lenta evoluo.

A rotina recomendada para o rastreamento no Brasil a repetio do exame Papanicolaou a cada trs anos, aps dois exames normais consecutivos realizados com um intervalo de um ano. A repetio em um ano aps o primeiro teste tem como objetivo reduzir a possibilidade de um resultado falso-negativo na primeira rodada do rastreamento (INCA, 2002). A periodicidade de trs anos tem como base a recomendao da OMS e as diretrizes da maioria dos pases com programa de rastreamento organizado. Tais diretrizes justificam-se pela ausncia de evidncias de que o rastreamento anual seja significativamente mais efetivo do que se realizado em intervalo de trs anos (WHO, 2007).

O rastreamento de mulheres portadoras do vrus HIV ou imunodeprimidas constitui uma situao especial, pois, em funo da defesa imunolgica reduzida e, consequentemente, da maior vulnerabilidade para as leses precursoras do cncer do colo do tero, o exame deve ser realizado anualmente. Por outro lado, no devem ser includas no rastreamento mulheres submetidas a histerectomia total por outras razes que no o cncer do colo do tero (INCA, 2003).

O xito das aes de rastreamento depende dos seguintes pilares:

informar e mobilizar a populao e a sociedade civil organizada;

alcanar a meta de cobertura da populao-alvo;

garantir acesso a diagnstico e tratamento;

garantir a qualidade das aes;

monitorar e gerenciar continuamente as aes.

importante destacar que a priorizao de uma faixa etria no significa a impossibilidade da oferta do exame para as mulheres mais jovens ou mais velhas. Na prtica assistencial, a anamnese bem realizada e a escuta atenta para reconhecimento dos fatores de risco envolvidos e do histrico assistencial da mulher so fundamentais para a indicao do exame de rastreamento (BRASIL, 2010).

7


As mulheres diagnosticadas com leses intraepiteliais do colo do tero no rastreamento devem ser encaminhadas unidade secundria para confirmao diagnstica e tratamento, segundo as diretrizes clnicas estabelecidas (INCA, 2006).

SISCOLO - Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero

O Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero SISCOLO - foi desenvolvido pelo INCA em 1999,

em parceria com o Datasus, como ferramenta gerencial das aes do Programa Nacional de Controle

do Cncer do Colo do tero. Os dados gerados pelo sistema permitem avaliar a cobertura da

populao-alvo, a qualidade dos exames, a prevalncia das leses precursoras, a situao do

seguimento das mulheres com exames alterados, dentre outras informaes relevantes ao

acompanhamento e melhoria das aes de rastreamento, diagnstico e tratamento.

O sistema est implantado nos laboratrios que realizam o exame citopatolgico e histopatolgico do

colo do tero pelo SUS (mdulo do prestador de servio) e nas coordenaes estaduais, regionais e

municipais de deteco precoce do cncer (mdulo de coordenao).

O formulrio de requisio do exame citopatolgico est disponvel nas Unidades de Ateno Primria

Sade e nas Unidades Secundrias que tratam as leses precursoras. O formulrio de requisio

exame histopatolgico est disponvel nas Unidades Secundrias de Sade que tratam as leses

precursoras.

As orientaes bsicas para o uso do sistema pelos laboratrios e pelas coordenaes podem ser

acessadas nos manuais gerenciais, disponveis no site do Datasus (www.datasus.gov.br).

Os dados do SISCOLO esto disponveis para consulta pblica no tabnet do Sistema no site do Datasus.

Alguns indicadores selecionados esto disponveis no painel de indicadores do SISCOLO no site do INCA,

com finalidade de auxiliar os profissionais de sade e gestores no acompanhamento das aes de

rastreamento do cncer do colo do tero e, em especial, dos indicadores que fazem parte do Pacto

pela Vida (BRASIL, 2006).

Os indicadores atualmente disponveis no painel so:

Razo entre exames citopatolgicos e mulheres da populao.

Percentual de citologia anterior.

Percentual de municpios com amostra insatisfatria >5%.

Razo entre leso de alto grau e carcinoma invasivo.

Intensificao das Aes de Rastreamento na Regio Norte

Iniciado em 2009, o projeto tem o objetivo de reforar as aes para organizao do rastreamento na

regio Norte, que se destaca pela maior incidncia do cncer do colo do tero e mortalidade pela

doena no Brasil.

Gesto da Qualidade do Exame Citopatolgico

O projeto foi iniciado em 2009 com o objetivo de impulsionar o monitoramento interno e externo da

qualidade dos laboratrios de citopatologia. As aes incluem avaliao das diretrizes atuais e

construo do modelo de monitoramento para o plano de trabalho dos estados; realizao de

diagnstico situacional do monitoramento interno e externo nos prestadores de servios ao SUS e

acompanhamento das atividades em estadospiloto.

8


Implantao de Centros Qualificadores de Ginecologistas para Assistncia

Secundria s Mulheres com Leso Intraepitelial do Colo do tero

Iniciado em 2008, o projeto tem como objetivo apoiar aes de capacitao profissional de mdicos na

Ateno Secundria Sade, de forma regionalizada.

Aperfeioamento da Gesto das Aes de Deteco Precoce

Esta linha de atuao envolve apoio tcnico s coordenaes estaduais de deteco precoce do cncer

mediante as seguintes atividades: acompanhamento cotidiano das aes e projetos; realizao de

encontros nacionais para suporte tcnico ao planejamento e avaliao; e produo de boletins

informativos para acompanhar os indicadores do Pacto pela Sade e difuso de experincias e

intercmbio institucional.

TRATAMENTO

O tratamento apropriado das leses precursoras (leses intraepiteliais escamosas de alto grau na

citologia, neoplasias intraepiteliais cervicais 2 e 3 na histologia e adenocarcinoma in situ) meta

prioritria para a reduo da incidncia e mortalidade pelo cncer do colo uterino.

As diretrizes brasileiras recomendam, aps confirmao colposcpica ou histolgica, o tratamento

excisional das leses intraepiteliais escamosas de alto grau, por meio de exrese da zona de

transformao (EZT) por eletrocirurgia (INCA, 2006).

Quando a colposcopia satisfatria, com achado anormal compatvel com a citologia, restrito

ectocrvice ou at o primeiro centmetro do canal endocervical, o procedimento deve ser realizado

ambulatorialmente, nas unidades de nvel de atendimento secundrio, permitindo o tratamento

imediato das leses - prtica chamada Ver e Tratar (KATTUKARAN et al., 2002). O objetivo desta

estratgia facilitar o acesso das mulheres ao tratamento, diminuindo a ansiedade, as possibilidades

de perdas no seguimento e os custos da assistncia (SADAN et al., 2007). No caso de colposcopia

insatisfatria, ou quando a leso ultrapassa o primeiro centmetro do canal, o tratamento indicado a

conizao, realizada preferencialmente por tcnica eletrocirrgica.

O tratamento do cncer do colo do tero, conforme prev a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica,

deve ser feito nas Unidades de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) e nos Centros

de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon), que fazem parte de hospitais de nvel

tercirio. Este nvel de ateno deve estar capacitado para determinar a extenso da neoplasia

(estadiamento), tratar, cuidar e assegurar a qualidade da assistncia oncolgica.

A habilitao das Unacons e Cacons periodicamente atualizada de acordo com a necessidade e

indicao dos estados, baseadas em padres e parmetros publicados na Portaria da Secretaria de

Ateno Sade (SAS/MS) n 741, de dezembro de 2005. A mais recente atualizao foi feita pela

Portaria n 62 (SAS/MS), 11 de maro de 2009. A lista de Unacon e Cacon habilitados no SUS est

disponvel no site do INCA.

O INCA um dos responsveis pela execuo da expanso da ateno oncolgica em nvel tercirio, em

parceria com estados, municpios e hospitais pblicos ou filantrpicos. Cabe s secretarias estaduais e

municipais de sade organizar o fluxo de atendimento dos pacientes na rede assistencial,

estabelecendo a referncia dos pacientes para Unacons ou Cacons.

9


Entre os tratamentos mais comuns para o cncer do colo do tero esto a cirurgia e a radioterapia. O

tipo de tratamento depender do estadiamento da doena, tamanho do tumor e fatores pessoais, como

idade e desejo de preservao da fertilidade (INCA, 2000).

Nos estdios iniciais do cncer, os tratamentos cirrgicos conservadores, como a conizao ou

traquelectomia radical com linfadenectomia por via laparoscpica, podem ser considerados. Para

leses invasivas pequenas, menores do que 2 cm, devem ser consideradas as cirurgias mais

conservadoras, evitando-se assim as complicaes e morbidades provocadas por cirurgias mais radicais.

Para os estdios IB2 e IIA volumosos (leses maiores do que 4 cm), IIB, IIIA, IIIB e IVA, as evidncias

cientficas atuais orientam para tratamento quimioterpico combinado com radioterapia.

Informaes mais detalhadas sobre tratamento do cncer do colo do tero podem ser obtidas na

publicao Condutas Diagnstico-Teraputicas do INCA (INCA, 2000), cuja finalidade servir de

referncia para as unidades prestadoras de servios oncolgicos ao SUS, facilitar o intercmbio

tcnico-cientfico com as instituies de sade no Brasil e no exterior, alm de promover a

uniformizao dos procedimentos clnicos no INCA, de modo a contribuir para integrar o ensino e a

assistncia mdico-hospitalar oferecidos pelo Instituto.

CUIDADOS PALIATIVOS

Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), em conceito definido em 1990 e atualizado em 2002,

"Cuidados Paliativos consistem na assistncia promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva

a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doena que ameace a

vida, por meio da preveno e alvio do sofrimento, por meio de identificao precoce, avaliao

impecvel e tratamento de dor e demais sintomas fsicos, sociais, psicolgicos e espirituais" (WHO,

2002).

Os cuidados paliativos devem incluir as investigaes necessrias para o melhor entendimento e

manejo de complicaes e sintomas estressantes tanto relacionados ao tratamento quanto evoluo

da doena. Apesar da conotao negativa ou passiva do termo, a abordagem e o tratamento paliativo

devem ser eminentemente ativos, principalmente em pacientes portadores de cncer em fase

avanada, onde algumas modalidades de tratamento cirrgico e radioterpico so essenciais para

alcance do controle de sintomas. Considerando a carga devastadora de sintomas fsicos, emocionais e

psicolgicos que se avolumam no paciente com doena terminal, faz-se necessria a adoo precoce de

condutas teraputicas dinmicas e ativas, respeitando-se os limites do prprio paciente frente sua

situao de incurabilidade.

A abordagem dos cuidados paliativos para o cncer do colo do tero segue os princpios gerais dos

cuidados paliativos, que so:

Fornecer alvio para dor e outros sintomas estressantes como astenia, anorexia, dispneia e

outras emergncias oncolgicas.

Reafirmar vida e a morte como processos naturais.

Integrar os aspectos psicolgicos, sociais e espirituais ao aspecto clnico de cuidado do

paciente.

No apressar ou adiar a morte.

10


Oferecer um sistema de apoio para ajudar a famlia a lidar com a doena do paciente, em

seu prprio ambiente.

Oferecer um sistema de suporte para ajudar os pacientes a viverem o mais ativamente

possvel at sua morte.

Usar uma abordagem interdisciplinar para acessar necessidades clnicas e psicossociais dos

pacientes e suas famlias, incluindo aconselhamento e suporte ao luto.

O INCA oferece Cuidados Paliativos aos pacientes oncolgicos atendidos em suas Unidades Hospitalares

no Rio de Janeiro, por meio de Unidade Especializada denominada Hospital do Cncer IV. O HC IV

tambm espao de ensino e pesquisa sobre Cuidados Paliativos e promove debates e articulao em

rede para expanso desta rea na poltica de sade do Brasil.

LEGISLAO

GM/MS n.3040 / 1998: Institui o Programa Nacional de Combate ao Cncer de Colo Uterino.

GM/MS n.3041 / 1998: Institui, sob a superviso da Secretaria de Polticas de Sade, o Comit Executivo do Programa Nacional de Combate ao Cncer de Colo Uterino.

GM/MS n.788 / 1999: Transfere ao INCA a coordenao do Programa Nacional de Combate ao Cncer de Colo Uterino.

SAS/MS n. 287 / 2006: Estabelece fluxo para envio, avaliao e atualizao da base nacional de dados do Siscolo.

SAS/MS n. 3212 / 2007: Em vigor desde dezembro de 2007, institui um Comit Permanente para acompanhar e monitorar a implementao de aes relativas vacina contra o HPV.

MS / Portaria n.2918 / 2007: Exclui e altera procedimentos da tabela SIA/SUS e SIH/SUS relativos ao controle do cncer de colo do tero e de mama.

GM/MS n.310 / 2010: Institui Grupo de Trabalho com a finalidade de avaliar o Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero.

PUBLICAES

Documentos tcnicos do INCA e Ministrio da Sade

Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas. Recomendaes

para profissionais de sade - 2006

Caderno de Ateno Bsica n 13 - 2006

11


Folder sobre Deteco Precoce do Cncer do tero (para profissionais)- 2010

Documentos tcnicos da OMS e de outras agncias

WHO. World Health Organization. Cancer Control. Knowledge into Action. WHO Guide for Effective Programmes. Early Detection. Switzerland: WHO, 2007. Disponvel em internet: www.who.int/cancer/modules/Prevention%20Module.pdf

Screening for Cervical Cancer, Topic Page. January 2003. U.S. Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Disponvel em internet: http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspscerv.htm

Screening for Cervical Cancer: recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care, 1994. Disponvel em internet: http://www.ctfphc.org

Global Guidance For Cervical Cancer Prevention and Control. Disponvel em internet: http://www.figo.org/publications/miscellaneous_publications/global_guidance

IARC Handbooks of Cancer Prevention Volume 10 Cervix Cancer Screening. Disponvel em internet: http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/prev/handbook10/index.php

Folder sobre Cncer do tero (para a populao) - 2009

Informativo Deteco Precoce (a partir de 2010/bimestral)

Plano de Ao para Reduo da Incidncia e Mortalidade por Cncer do Colo do tero

- 2010

12


SISTEMAS DE INFORMAES

Informaes sobre a incidncia do cncer do colo do tero podem ser obtidas nos Registros Hospitalares de Cncer (RHC), nos Registros de Cncer de Base Populacional (RCBP) e nas Estimativas de Casos Novos de Cncer, publicadas pelo INCA a cada dois anos.

Informaes sobre a mortalidade do cncer do colo do tero podem ser obtidas no Atlas da Mortalidade por Cncer no site do INCA, a partir dos dados do Sistema de Informao da Mortalidade.

Alguns indicadores para avaliao das aes de deteco precoce podem ser acessados no painel de indicadores do SISCOLO. O conjunto mais amplo de informaes do SISCOLO pode ser acessado diretamente no tabnet do Sistema no site do Datasus. Dados de produo dos exames e procedimentos na linha de cuidados do cncer do colo do tero podem ser acessados tambm no site do Datasus, em informaes de sade/assistncia sade.

REFERNCIAS

ABREU, Evaldo de. Pr-Onco 10 anos. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v.43 n. 4, out./dez. 1997.

AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY. ASCO Curriculum. Cancer Prevention. Estados Unidos, 2007.

BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia integral sade da mulher: bases de ao programtica. Braslia: Ministrio da Sade, 1984. 27p.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio Descentralizao. Coordenao-Geral de Apoio Gesto Descentralizada. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Braslia, 2006a. 76p.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Promoo da Sade. Braslia: Ministrio da Sade 2006b. 60p. (Srie B. Textos bsicos de sade).

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Rastreamento. Braslia: Ministrio da Sade, [s.d.]. (Caderno de Ateno Bsica, 29). 2010. No prelo.

INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Atlas da Mortalidade. Disponvel em: http://mortalidade.inca.gov.br/Mortalidade/. Acesso em: 10 set. 2010.

INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Portaria 2439. Poltica Nacional de Ateno Oncolgica. 2005.

INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendaes para profissionais de sade. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2006c. Disponvel em: http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/Titulos/Nomenclatura_colo_do_utero.pdf. Acesso em: 10 set. 2010.

INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Estimativa 2010. Incidncia do Cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2009.

13


de Sanjos S, et al. Worldwide prevalence and genotype distribution of cervical human papillomavirus DNA in women with normal cytology: a meta-analysis. The Lancet infectious diseases, New York, v.7 n.7, p.453-459, jul. 2007.

INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Cncer do colo do tero. Revista brasileira de cancerologia, Rio de Janeiro, v.46, n. 4, p.351-354, out./dez. 2000. (Condutas do INCA/MS).

INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Periodicidade de realizao do exame preventivo do cncer do colo do tero. Revista brasileira de cancerologia, Rio de Janeiro, v. 48, n. 1, p. 13-15, jan./mar. 2002. (Normas e recomendaes do INCA)

INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Preveno do cncer do colo do tero: normas e recomendaes do INCA. Revista brasileira de cancerologia, Rio de Janeiro, v.49, n.4, p. 205. out./dez. 2003.

INTERNATIONAL AGENCY OF RESEARCH ON CANCER. Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Human papillomaviruses. Lyon: WHO; IARC, 2007. 636p. (IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, v. 90).

INTERNATIONAL COLLABORATION OF EPIDEMIOLOGICAL STUDIES OF CERVICAL CANCER. Carcinoma of the cervix and tobacco smoking: collaborative reanalysis of individual data on 13,541 women with carcinoma of the cervix and 23,017 women without carcinoma of the cervix from 23 epidemiological studies. International journal of cancer, Genve, v. 118, n.6, p. 1481-1495, mar. 2006.

INTERNATIONAL COLLABORATION OF EPIDEMIOLOGICAL STUDIES OF CERVICAL CANCER. Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for 16,573 women with cervical cancer and 35,509 women without cervical cancer from 24 epidemiological studies. The Lancet, Boston, v. 370, n. 9599, p. 1609-1621, nov. 2007.

INTERNATIONAL COLLABORATION OF EPIDEMIOLOGICAL STUDIES OF CERVICAL CANCER. Cervical carcinoma and sexual behavior: collaborative reanalysis of individual data on 15,461 women with cervical carcinoma and 29,164 women without cervical carcinoma from 21 epidemiological studies. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention, Philadelphia, v. 18, n. 4, p. 1060-1069, abr. 2009.

KATTUKARAN, A. et al. See & treat protocol for evaluation & management of cervical intraepithelial neoplasia. The Indian journal of medical research, New Delhi, v. 116, p. 106-110, set. 2002.

SADAN, O. et al. Treatment of high-grade squamous intraepithelial lesions: a see and treat versus a three-step approach. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology, Amsterdam, v. 131, n. 1, p. 73-75, mar. 2007.

UN DEPARTMENT OF ECONOMIC AND SOCIAL AFFAIRS. The world population prospects: the 2008 revision. Disponvel em: . Acesso em: 26 jun. 2010.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. 2.ed. Geneva: WHO, 2002.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer Control. Knowledge into ation. WHO gide for efective pogrammes. Switzerland: WHO, 2007. Disponvel em: . Acesso em: 2 abr. 2009.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Agency for Research on Cancer. Globocan 2008. Lyon, 2008a. Disponvel em: . Acesso em: 10 set. 2010.

14


WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Agency for Research on Cancer. World Cancer Report 2008b. Lyon: 2008b. Acesso em: 10 set. 2010.

WORLD HEALTH ORGANIZATION ; ICO Information Centre on Human Papilloma Virus (HPV) and Cervical Cancer. Human papillomavirus and related cancers in Brazil. Disponvel em: < www.who.int/hpvcentre>. Acesso em: 20 jul. 2010. (Summary Report 2010).

Documents

Brasil 2011