Upload
dhie-wibowo
View
134
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
PRESENTASI KASUSPRESENTASI KASUS
Kanker Payudara Lanjut Kanker Payudara Lanjut LokalLokal
Ooki Nico JuniorTrainee Onkologi Bedah, Kepala Leher
FK-UNPAD/RSUP.Dr.Hasan Sadikin Bandung
IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. C.Umur : 50 tahun.Status : Kawin.Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu RT.Alamat : Kampung Leuwi Bungur, RT 02/05 Kabupaten CianjurNo.Med.Rec : 08 00038108
ANAMNESISANAMNESIS
Keluhan utama : Benjolan pada payudara kanan
ANAMNESISANAMNESISSejak dua setengah tahun yang lalu pasienmengeluh timbul benjolan di payudara kanan yangmula-mula sebesar kelereng dan 4 bulan kemudian menjadi sebesar telur ayam. Benjolan tidak nyeri. Tidak ada luka atau keluar cairan dari puting susu. Kulit tidak berwarna kemerahan. Pasien tidak mengeluh demam. Benjolan di tempat lain seperti ketiak, leher atau payudara sebelah kiri disangkal.
ANAMNESISANAMNESIS
Pasien tidak mengeluh sesak nafas, nyeri tulangatau ulu hati. Pada bulan Februari 2007 pasienberobat ke RS Cianjur dan menjalani operasipengangkatan tumor oleh dokter bedah denganhasil PA : Invasive Ductal Carcinoma mammaegrade I-II. Pasien tidak menjalani tindakanlanjutan karena tidak kontrol lagi.
ANAMNESISANAMNESIS
Enam bulan yang lalu, benjolan telah tumbuhmenjadi sebesar jeruk bali, tidak ada luka diatas tumornya, dan dijumpai benjolan di ketiakkanan sebesar buah duku. Pasien kemudianmenjalani kemoterapi neo adjuvant di RSUPDr.Hasan Sadikin dengan regimen FAC.Pasien haid pertama kali pada usia 14 tahun,teratur tiap 28 hari. Satu tahun yang lalu pasiensudah tidak haid lagi.
ANAMNESISANAMNESISPasien melahirkan anak pertama pada umur19 tahun, memiliki tiga orang anak, masing-masing berumur 31, 29, dan 25 tahun, pasienmenyusui ketiga anaknya. KB dengan menggunakan pil selama 5 tahuntetapi tidak teratur sejak kelahiran anak pertama. Pasien belum pernah menderita tumor payudara atau kandungan sebelumnya.Tidak ada anggota keluarganya yang menderita sakit serupa.
PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis :Status Generalis :Keadaan umum : BaikTanda vital : TD. 140/70 mmHg N. 82x/menit RR. 20x/menit t˚. Afebris.Kepala : conjunctiva tak anemis.Leher : tidak ada pembesaran KGB.Thorax : bentuk dan gerak simetris, bunyi nafas vesikuler ki=ka, ronkhi -/-.Abdomen : datar, lemas, tak teraba hepar, bising usus (+) normal.Vertebra : nyeri ketok (-).Ekstremitas : nyeri ketok (-).
Status lokalisStatus lokalis
Regio mamma dextra :I. Benjolan pada daerah sentral, skin dimpling(-), ulcus (-), p’eau d’orange (-).P. Massa ukuran 8x8x6 cm, batas tak tegas, permukaan berbenjol benjol, konsistensi keras,mobil, nyeri tekan (-).
Status lokalis :Status lokalis :
Regio Mamma dextra :I. Retraksi nipple (+), scar operasi
(+), warna seperti kulit sekitar.P. Teraba penebalan jaringan di
kuadran lateral bawah pada bekas operasi.
Regio Axilla dextra :I. Benjolan (-).P. Tak teraba massa.
ResumeResume
Seorang wanita umur 50 tahun, kawin, post menopausedengan benjolan pada payudara kanan sejak dua setengah tahun yang lalu dengan tumor doubling time 60 hari. Dilakukan Biopsi excisi di RS. Cianjur dengan hasil PA :Invasive ductal carcinoma Mammae Grade I-II. Benjolanmembesar,terdapat benjolan pada ketiak kanan, dan pasien menerima Kemoterapi neoadjuvant di RS.Hasan Sadikin.
ResumeResume
Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalambatas normal. Pada status lokalis Mamma dextradidapatkan scar operasi pada kuadran lateral bawah, retraksi nipple, penebalan jaringan padaKuadran lateral bawah di bekas operasi. Pada axilla dan supraclavicula dextra tak terababenjolan.
DIAGNOSIS KLINIS ONKOLOGISDIAGNOSIS KLINIS ONKOLOGIS
Tumor mamma dextra suspek maligna yangbelum menginfiltrasi kulit dan dinding dada,sudah metastase ke KGB axilla dextra,metastase jauh belum diketahui (T3N2Mx),
post Biopsi excisi dengan hasil PA : InvasiveDuctal carcinoma mammae Grade I-II, danpost Kemoterapi neoadjuvant FAC.
Rencana Pemeriksaan Rencana Pemeriksaan PenunjangPenunjang
Röntgen Thorax. USG Hepar.
RRöntgen Thorax öntgen Thorax
USG HeparUSG Hepar
Hasil HistopatologiHasil Histopatologi PA No.1760007Makroskopis :Makroskopis : Sebuah jaringan mammae Sebuah jaringan mammaeUk 5x4x3 cm,Uk 5x4x3 cm, warna kekuningan, padairisan penampang nampak massa padatputih kekuningan.Mikroskopis :Mikroskopis : Sediaan biopsi mammaeberupa massa tumor dari unsur epitelial.Sel tumor bentuk bulat sampai poligonalyang tumbuh hiperplastis, berkelompokdan difus. Inti sel polimorfi,hiperkromatisdan mitosis ditemukan.Stroma tampak bersebukan sel limfosit dan telah diinvasimasif sel tumor.Pada bagian lain tampakductuli kelenjar yang dilapisi torak yanghiperplastis dengan inti dalam batas N.Kesimpulan :Kesimpulan : Invasive ductal CarcinomaInvasive ductal CarcinomaMammae grade I-II.Mammae grade I-II.
DIAGNOSIS ONKOLOGISDIAGNOSIS ONKOLOGIS
Invasive ductal carcinoma mammae dextrayang belum infiltrasi ke kulit dan dindingdada, sudah metastase ke KGB axilla dextra,belum metastase jauh (T3N2M0) post Biopsi
excisi dan Kemoterapi neoadjuvant FAC.
RENCANA TINDAKANRENCANA TINDAKAN
Modified Radical Mastectomy Kemoterapi Radioterapi ?
LaboratoriumLaboratorium
ElektrokardiografiElektrokardiografi
Tes Faal Paru Tes Faal Paru (Spirometri)(Spirometri)
Durante OperasiDurante Operasi
Durante operasi : didapatkanpenebalan pada daerah sekitarbiopsi, tidak didapatkan KGB.
HISTOPATOLOGIHISTOPATOLOGI
HISTOPATOLOGIHISTOPATOLOGI
PERMASALAHANPERMASALAHAN
Apakah perlu diberikan Radioterapi pada kasus ini ?
PEMBAHASANPEMBAHASAN
Kanker payudara lanjut lokal (Locally Advanced BreastCancer = LABC)adalah Kanker payudara tanpa adanya bukti metastasisjauh.
Di US merupakan 2 -5 % dari semua kanker payudara.
Terdiri atas 3 kelompok, yaitu : Operable disease (T3N1). Inoperable disease (T4 dan/atau N2-3). Inflamatory Breast Cancer (IBC) (T4dN0-3Mo).
Harold J.Burstein et al, Malignant Tumors of The Breast (De Vita : Principles Harold J.Burstein et al, Malignant Tumors of The Breast (De Vita : Principles & & Practise ofPractise ofOncology), 2008Oncology), 2008
2.
PEMBAHASANPEMBAHASAN Terapi LABC meliputi Kemoterapi Neoadjuvant,
Operasi, dan Radioterapi. Dengan Kemoterapi neoadjuvant 15-25% akan mengalami complete response sebelum dilakukan operasi. Survival Rate 5 th : 74 %- 100 %.
Untuk kontrol lokoregional dapat dilakukan : # Operasi dan Radioterapi post operasi. # Radioterapi saja.
Harold J.Burstein et al, Malignant Tumors of The Breast (De Vita : Principles Harold J.Burstein et al, Malignant Tumors of The Breast (De Vita : Principles & & Practise ofPractise of Oncology), 2008.Oncology), 2008. Mahmoud el Gantiry, Breast Cancer, National Cancer Institute Cairo University, 2006Mahmoud el Gantiry, Breast Cancer, National Cancer Institute Cairo University, 2006
PEMBAHASANPEMBAHASAN
Meskipun telah complete response setelah diberikan Kemoterapi neoadjuvant, tetapi angka rekurensi pada LABC masih tinggi.
→ Radioterapi post operasi.
Harold J.Burstein et al, Malignant Tumors of The Breast (De Vita : Principles Harold J.Burstein et al, Malignant Tumors of The Breast (De Vita : Principles & & Practise ofPractise ofOncology), 2008.Oncology), 2008.
PEMBAHASANPEMBAHASAN Radioterapi post operasi diberikan dengan tujuan untuk mengurangi resiko rekurensi lokoregional, dan meningkatkan angka survival jangka panjang pasien dengan nodal axilla yang positif.
Indikasi : # Empat atau lebih KGB axilla positif. # Ukuran tumor > 5 cm. # Positive margins. # Axillary dissections yang tidak adekuat.
WHO, Guidelines for management of breast cancer, 2006WHO, Guidelines for management of breast cancer, 2006
PEMBAHASANPEMBAHASAN
Mahmoud el Gantiry, Breast Cancer, National Cancer Institute Cairo University, 2006Mahmoud el Gantiry, Breast Cancer, National Cancer Institute Cairo University, 2006
PEMBAHASANPEMBAHASAN
Joseph Ragaz et al, Adjuvant Radiotherapy and Chemotherapy in Node-positiveJoseph Ragaz et al, Adjuvant Radiotherapy and Chemotherapy in Node-positive Premenopausal Women with Breast Cancer, NEJM, 1997Premenopausal Women with Breast Cancer, NEJM, 1997
PEMBAHASANPEMBAHASAN
Joseph Ragaz et al, Adjuvant Radiotherapy and Chemotherapy in Node-positiveJoseph Ragaz et al, Adjuvant Radiotherapy and Chemotherapy in Node-positivePremenopausal Women with Breast Cancer, NEJM, 1997Premenopausal Women with Breast Cancer, NEJM, 1997
PEMBAHASANPEMBAHASAN
Joseph Ragaz et al, Adjuvant Radiotherapy and Chemotherapy in Node-positiveJoseph Ragaz et al, Adjuvant Radiotherapy and Chemotherapy in Node-positivePremenopausal Women with Breast Cancer, NEJM, 1997Premenopausal Women with Breast Cancer, NEJM, 1997
PEMBAHASANPEMBAHASAN Penelitian Penelitian DBCG (Danish Breast Cancer Group) DBCG (Danish Breast Cancer Group) 82b : 82b :
1,708 wanita post MRM secara random diberikan 1,708 wanita post MRM secara random diberikan Kemoterapi CMF 9 siklus saja dan CMF 8 siklus + Kemoterapi CMF 9 siklus saja dan CMF 8 siklus + Radioterapi.Radioterapi.
Median follow up 114 bulan.Median follow up 114 bulan.
10 year locoregional recurrence rate adalah 32% vs 10 year locoregional recurrence rate adalah 32% vs 9% 9% ( P <0.01).( P <0.01).
Overall survival 45% vs. 54Overall survival 45% vs. 54% % ( P <0.01).( P <0.01).
Overgaard M, Hansen et al, Management of locally advanced breast cancer: Evolution andOvergaard M, Hansen et al, Management of locally advanced breast cancer: Evolution andcurrent practice , New England Journal of Medicine, 1997.current practice , New England Journal of Medicine, 1997.
PEMBAHASANPEMBAHASAN
Penelitian Penelitian ECOG (Eastern Cooperative OncologyECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) Group) 1997 :1997 : Pasien LABC post mastectomy yang diberikan Pasien LABC post mastectomy yang diberikan
Anthracycline-based chemotherapy Anthracycline-based chemotherapy 6 siklus, 6 siklus, pemberian Radioterapi akan menurunkan rekurensi pemberian Radioterapi akan menurunkan rekurensi lokoregional dari 24% menjadi 15%.lokoregional dari 24% menjadi 15%.
G. Franceschini et al, Update in the treatment of locally advanced breast cancer in EuropeanG. Franceschini et al, Update in the treatment of locally advanced breast cancer in EuropeanReview for Medical and Pharmacological Sciences, 2007 Review for Medical and Pharmacological Sciences, 2007
PEMBAHASANPEMBAHASAN
Penelitian oleh Clinical Centre of Montenegro, Penelitian oleh Clinical Centre of Montenegro, Oncology clinic, Yugoslavia tahun 1992-1997.Oncology clinic, Yugoslavia tahun 1992-1997.
274 pasien menjalani Mastectomy radical a/i Breast274 pasien menjalani Mastectomy radical a/i Breast cancer (cancer (median age median age 54 tahun). 125 pasien diberi 54 tahun). 125 pasien diberi
Kemoterapi dan Radioterapi +/- Terapi hormon. 122 Kemoterapi dan Radioterapi +/- Terapi hormon. 122 pasien hanya Kemoterapi +/- Terapi hormon.pasien hanya Kemoterapi +/- Terapi hormon.
DFS 5 tahun :DFS 5 tahun : 50% vs 11%. 50% vs 11%. OS 5 tahunOS 5 tahun : 66% vs 42%. : 66% vs 42%. Terdapat perbedaan bermakna adanya relaps lokal Terdapat perbedaan bermakna adanya relaps lokal
dan jauh dan jauh (p<0,01)(p<0,01)..
D. D. Šćepanović et al, The role of postoperative radiotherapy on disease control in breast cancerŠćepanović et al, The role of postoperative radiotherapy on disease control in breast cancerpatient in Archive of Surgery, 2000.patient in Archive of Surgery, 2000.
PEMBAHASANPEMBAHASAN
NSABP :NSABP : Pasien dengan BCT tanpa radioterapi, Pasien dengan BCT tanpa radioterapi, dalam 10 tahun angka rekurensi lebih dari 1/3. dalam 10 tahun angka rekurensi lebih dari 1/3.
Laporan 20 tahun terakhir :Laporan 20 tahun terakhir : angka kegagalan tanpa radioterapi adalah 39,2% angka kegagalan tanpa radioterapi adalah 39,2%
dan 14,3% bila dengan radioterapi.dan 14,3% bila dengan radioterapi.
Radiasi regional KGB masih kontroversiRadiasi regional KGB masih kontroversi
Studi dari Canadian National cancer Institute :Studi dari Canadian National cancer Institute : pasien dengan patologi KGB (+) radiasi dapat pasien dengan patologi KGB (+) radiasi dapat dilanjutkan, terutama yang KGB multipel. dilanjutkan, terutama yang KGB multipel.
RadioterapiRadioterapi
Radiasi ke KGB biasanya tidak indikasi ketika staging Radiasi ke KGB biasanya tidak indikasi ketika staging operasi axilla secara patologi (-). operasi axilla secara patologi (-).
Full Radiasi ke axilla adalah indikasi ketika staging operasi Full Radiasi ke axilla adalah indikasi ketika staging operasi axilla tak dikerjakan, ketika sentinel node (+), dan terapi axilla tak dikerjakan, ketika sentinel node (+), dan terapi sistemik tak menjadi pilihan, radiasi ke axilla tak sempurna,sistemik tak menjadi pilihan, radiasi ke axilla tak sempurna,
Diseksi axilla adalah strategi management alternatifnya .Diseksi axilla adalah strategi management alternatifnya .
ASCO memberi petunjuk: Radiasi post mastektomi adalah ASCO memberi petunjuk: Radiasi post mastektomi adalah indikasi ketika ada 4 atau lebih KGB axilla yang patologis indikasi ketika ada 4 atau lebih KGB axilla yang patologis atau ketika tumor stadium III. atau ketika tumor stadium III.
Radiasi ke KGB mamaria interna tidak rutin diberikan . Radiasi ke KGB mamaria interna tidak rutin diberikan . Yang lain merekomedasikan radiasi ke mamaria interna jika Yang lain merekomedasikan radiasi ke mamaria interna jika
KGB (+) atau tumor lokasinya di kuadran dalam atau sentral.KGB (+) atau tumor lokasinya di kuadran dalam atau sentral.
KESIMPULANKESIMPULAN
Kasus ini tidak perlu diberikan Radioterapi post operasi.
TERIMA KASIHTERIMA KASIH
Tujuan neoadjuvant terapi untuk mengurangi Tujuan neoadjuvant terapi untuk mengurangi tumor burdentumor burden sebelum sebelum diberikan terapi lokal. Penggunaan kemoterapi atau radiasi sebelumdiberikan terapi lokal. Penggunaan kemoterapi atau radiasi sebelumpembedahan mempunyai beberapa keuntungan :pembedahan mempunyai beberapa keuntungan :
1.1. Tumor yg awalnya inoperable menjadi operable.Tumor yg awalnya inoperable menjadi operable.2.2. Tumor besar yang pada awalnya akan dilakukan mastektomi, Tumor besar yang pada awalnya akan dilakukan mastektomi,
kemudian dapat dipertimbangkan untuk kandidat BCT.kemudian dapat dipertimbangkan untuk kandidat BCT.3.3. Memberikan perkembangan kosmetik dengan membatasi volume Memberikan perkembangan kosmetik dengan membatasi volume
reseksi.reseksi.4.4. Dapat mengetahui sensitifitas tumor terhadap regimen kemoterapi Dapat mengetahui sensitifitas tumor terhadap regimen kemoterapi
yg diberikan.yg diberikan.5.5. Bila kemoterapi tidak respon dapat diganti dengan regimen lain Bila kemoterapi tidak respon dapat diganti dengan regimen lain
yang lebih efektif.yang lebih efektif.
Donegan & Spratt, Cancer of the breast, 2002Donegan & Spratt, Cancer of the breast, 2002
Target regio anatomik yang penting adalah payudara Target regio anatomik yang penting adalah payudara atau dinding dada, KGB mammaria interna, axilla dan atau dinding dada, KGB mammaria interna, axilla dan regio fossa supraclavicula.regio fossa supraclavicula.
Tujuan:Tujuan: Downstaging, Downstaging, menurunkan rekurensi lokal menurunkan rekurensi lokal regional dan meningkatkan survival.regional dan meningkatkan survival.
Memperbaiki kontrol lokal regional / melindungi Memperbaiki kontrol lokal regional / melindungi payudara setelah BCT atau mastektomi payudara setelah BCT atau mastektomi
Terapi radiasi biasanya dimulai 4 minggu setelah Terapi radiasi biasanya dimulai 4 minggu setelah kemoterapi komplet, atau 2-4 minggu setelah operasi kemoterapi komplet, atau 2-4 minggu setelah operasi jika kemoterapi tak digunakan (5 hari / minggu). jika kemoterapi tak digunakan (5 hari / minggu).
Dosis : 45 – 50 Gy dalam fraksi 1,8 - 2,0 Gy. Dosis : 45 – 50 Gy dalam fraksi 1,8 - 2,0 Gy. Booster diterima tumor primer : total 60 – 66 Gy.Booster diterima tumor primer : total 60 – 66 Gy.
RadioterapiRadioterapi
RadioterapiRadioterapi
Tujuan Radioterapi : Tujuan Radioterapi : # Menurunkan staging.# Menurunkan staging. # Mematikan sisa tumor.# Mematikan sisa tumor. # Memperbaiki kontrol lokal regional.# Memperbaiki kontrol lokal regional. # Memperbaiki survival rate.# Memperbaiki survival rate.
Radiasi post mastektomi akan memperbaiki survival Radiasi post mastektomi akan memperbaiki survival rate mencapai 72%. Dan akan menurunkan resiko rate mencapai 72%. Dan akan menurunkan resiko kerusakan lokal sekitar 2/3 nyakerusakan lokal sekitar 2/3 nya.( Devita )..( Devita ).
Pada pasien ini secara pathologi sudah didapat Pada pasien ini secara pathologi sudah didapat
penyebaran ke KGB seharusnya dilakukan radiasi penyebaran ke KGB seharusnya dilakukan radiasi adjuvant.adjuvant.
RadioterapiRadioterapi
Komplikasi radioterapiKomplikasi radioterapi Edema.Edema. Brachial plexopathy.Brachial plexopathy. Penurunan mobilitas lengan/ tangan.Penurunan mobilitas lengan/ tangan. Nekrosis jaringan lunak.Nekrosis jaringan lunak. Frahtur tulang costa.Frahtur tulang costa. Pneumonitis radiasi.Pneumonitis radiasi. Carcinogenesis ( kontralateral CA mammae ).Carcinogenesis ( kontralateral CA mammae ). Sakit jantung.Sakit jantung.
Radiation TherapyRadiation Therapy
High energy X-Rays are used as a primary High energy X-Rays are used as a primary treatment to destroy early tumours, or treatment to destroy early tumours, or after surgery to prevent recurrence of after surgery to prevent recurrence of cancer.cancer.
A population-based facilityA population-based facility only available in larger citiesonly available in larger cities
linear accelerator (external radiation)linear accelerator (external radiation)
Radiation TherapyRadiation Therapy
Has been used in the treatment of breast cancer Has been used in the treatment of breast cancer since turn of the centurysince turn of the century
used commonly after breast conserving surgeryused commonly after breast conserving surgery significantly reduces the risk of local recurrence (40% significantly reduces the risk of local recurrence (40%
recurrence with no RT, 10% recurrence with RT).recurrence with no RT, 10% recurrence with RT). omission, even in carefully selected patients leads to omission, even in carefully selected patients leads to
an increased risk of local recurrence.an increased risk of local recurrence. less commonly after mastectomyless commonly after mastectomy
there is no consensus regarding the use of there is no consensus regarding the use of radiotherapy after mastectomy. Further clinical trials radiotherapy after mastectomy. Further clinical trials are needed to determine the indications for its use.are needed to determine the indications for its use.
ECOG Performance ECOG Performance Status ScaleStatus Scale
Karnofsky Performance Karnofsky Performance IndexIndex